CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO Pediatra Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira de Pediatria Membro do Departamento de Bioética da Sociedade de Pediatria de São Paulo Conselheiro Vice-Corregedor do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo Doutorando em Bioética da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto – Portugal – FMUP/CFM III CONGRESSO DE BIOÉTICA DE RIBEIRÃO PRETO 08.10.2010 MESA REDONDA “A vontade humana frente à morte” CRIANÇA E ADOLESCENTE “Aspectos éticos e legais no atendimento do paciente pediátrico fora de possibilidade terapêutica” ... Fora de possibilidade terapêutica?! .... A expressão é adequada? O paciente não é máquina avariada que requer reparos É um ser humano completo desde a concepção Avanços da Medicina Aumento de sobrevida de crianças gravemente doentes e RN extremamente pequenos ou imaturos MAS Aumentou o número de pacientes com sequelas, “beneficiados” pelo tratamento intensivo A luta contra a morte é importante, mas há a necessidade de equilíbrio em que os médicos estejam preparados para possibilitar um processo de morrer com dignidade CONSTITUIÇÃO Art. 227 - É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. Ressuscitação cardiopulmonar Decisão de não reanimar DNR PERMITIR A MORTE NATURAL Ressuscitação cardiopulmonar Decisão de não reanimar PMN A RCP é procedimento para o qual os consentimentos da família e do paciente são presumidos e universalmente aceitos, mas nem sempre atendem aos melhores interesses do paciente. Ressuscitação cardiopulmonar Decisão de não reanimar PMN • Em situação irrecuperável, a atenção do médico e de toda a equipe multiprofissional: Conforto físico Conforto afetivo Conforto emocional Conforto espiritual DO PACIENTE E DA FAMÍLIA Ressuscitação cardiopulmonar Decisão de não reanimar PMN • participação da equipe multiprofissional. • outras opiniões profissionais se houver incertezas. Registrar e fundamentar no prontuário do paciente. Ressuscitação cardiopulmonar Decisão de não reanimar PMN • Explicações claras à família. • Considerar a participação da criança ou do adolescente na decisão. ASSENTIMENTO Ressuscitação cardiopulmonar Decisão de não reanimar PMN • quando a família não aceita a decisão de não reanimar. exigência categórica de realizar a RCP. reconsiderar, posteriormente, informações e esclarecimentos. novas Ressuscitação cardiopulmonar Decisão de não reanimar PMN • situações em que os responsáveis estão conflitantes. manobras devem ser realizadas reconsiderar informações Comissão de Ética ou Bioética local Decisão Judicial? Ressuscitação cardiopulmonar Decisão de não reanimar • Decisão adotada em conjunto pela equipe e responsáveis, significando consentimento livre e esclarecido; deve ser registrado no prontuário e não requer documento assinado por familiares. Dilemas éticos em Neonatologia Considerar: •Ponto de vista dos pais •Equipes de obstetrícia •Equipes de neonatologia •Geneticístas Tal discussão deve ocorrer bem antes da data provável do parto •Prematuridade extrema •Malformação incompatível com a vida •Asfixia perinatal grave A Sala de Parto não é o local apropriado para decisões conflitantes. O RN, ali, tem direito ao “benefício da dúvida” e então, de ser reanimado ADOLESCENTE •Autonomia crescente •Consentimento •Assentimento “Ciência e tecnologia deram à razão um poder desmedido, mas fizeram isso numa condição de profundo vazio ético.” Hans Jonas (“Princípio da Responsabilidade“) “Houve um tempo em que nosso poder perante a morte era muito pequeno. E por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, nosso poder aumentou, a morte foi definida como inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque. Com isso, nós nos tornamos surdos às lições que ela pode nos ensinar.” Rubem Alves-”O médico”,Campinas,Papirus,2002 Tomada de decisões em condição de terminalidade • VIDA SALVÁVEL • MORTE INEVITÁVEL • Preservação da vida/alívio do sofrimento • Alívio de sofrimento/preservação da vida • Beneficência/Nãomaleficência • Nãomaleficência/Beneficência Piva e Carvalho,Bioética,1;2,1993 “CUIDAR é dar lugar dentro de mim ao sofrimento do outro.” DONALD WOODS WINNICOTT “morremos de morte igual, mesma morte severina: que é a morte que se morre de velhice antes dos trinta, de emboscada antes dos vinte, de fome um pouco por dia (de fraqueza e de doença é que a morte severina ataca em qualquer idade, e até gente não nascida).” “MORTE E VIDA SEVERINA” João Cabral de Melo Neto Reconhecer o processo de morrer Equipe de emergência Nascimento RCP Morte A morte é um processo dinâmico O doente, a família e a equipe de emergência podem e devem tentar reconhecer ,precocemente, o morrer Deve-se aprender a viver durante toda a vida e, por mais que isso espante, a vida toda é um aprender a morrer. Séneca (4 a.C.- 65 d.C.) Kübler-Ross “ Sobre a Morte e o Morrer” Negação Raiva Barganha 5 fases do luto Defesa Contra tudo e todos Recompensa pelas boas ações Depressão Sentimento de perda Aceitação Resignação O profissional da saúde Graduação Vivência profissional preparados para lidar com a vida confrontados com a necessidade de cuidar daquele que está morrendo Independentemente da função, estar inserido num contexto de assistência à saúde faz com que o profissional receba a visita da morte com mais constância. O que dizer à criança ou o adolescente que vão morrer? e às famílias? e às crianças que ficam? Na realidade “Como dizer” e não tanto “o que” dizer Estar alerta para “pista” verbais e não verbais Todos os pacientes têm o direito de saber, nem todos têm a necessidade de saber Cada criança ou adolescente e cada situação são diferentes Nenhuma palavra se sobrepõe ao valor de uma escuta afinada oferecida ao paciente, mesmo que seja para ouvir o seu silêncio. Tio... Morrer dói? MN, 6 anos, menina ... é parecido com dormir; quando você dorme, dói? _ Não tio. _ Então, é isso. _ Ah, tá bom. Não há nada de errado em morrer, desde que de forma natural. O ato de morrer é solitário. Ninguém pode fazê-lo por outro. MAS O cuidado e a presença do outro são sempre bem-vindos. afastamento Não evitar Quando perdemos uma pessoa, choramos por ela ou choramos por nós? ...E o olhar de minha mãe, na porta, eu deixei chorando A me abençoar... Zezé Di Camargo e Luciano Composição: Joel Marques POLÍTICAS OBRIGADO PÚBLICAS E DOENTES Clóvis Francisco Constantino TERMINAIS, DISPONIBILIDADES E ESCASSEZ DE RECURSOS Agosto/2008