Pneumonia

Pneumonia
Medicina I
Drª Rita Mendes
Ana Catarina Vieira
Virginia Sousa
Definição
 Processo inflamatório agudo dos pulmões,
englobando as vias aéreas distais, os
alvéolos e o parênquima pulmonar, causado
por uma infecção
Agente patogénico deverá atingir as vias respiratórias
inferiores em número e virulência suficiente capaz de
superar as defesas do organismo
Vias de infecção
• Microaspiração
• microaspiração de secreções da orofaringe
• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza
• Aspiração
• comum em doentes com disfunção da deglutição
• anaérobios e bacilos gram • Disseminação hematogénea
• bacteriémia por endocardite, infecção por catéter IV, etc
• anaeróbios e bacilos gram• Aerossolização
• Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp, virus respiratórios e fungos
Fisiopatologia
 Infecção aguda do parênquima
Inflamação do parênquima pulmonar
Condensação pulmonar
Exsudado inflamatório nos alvéolos
Aumento peso pulmões
Alterações nas trocas gasosas
Fisiopatologia
 Implicações na função respiratória



Diminuição da compliance pulmonar
Diminuição das capacidades pulmonares
Diminuição da razão ventilação/perfusão
Hipoxémia e hipercápnia
Factores de risco para pneumonias
 Idade: atinge principalmente crianças e idosos ( <5anos e >65
anos)
 Estilo de vida: tabagismo, etanolismo, má nutrição
 Factores ambientais e ocupacionais: exposição a poluentes
e substâncias irritantes para as vias respiratórias
 Doenças crónicas ou debilitantes: DPOC, neoplasia,
diabetes mellitus, IC, entubação nasogastrica e endotraqueal,
etc
 Imunossupressão: SIDA, transplantados, etc
Situações associadas a maior predisposição para
determinados agentes
Classificação
 Local de aquisição:
Pneumonia
adquirida na
comunidade
(PAC)
Inflamação aguda do parênquima
pulmonar de origem infecciosa,
adquirida em ambulatório
Pneumonia
associadas
a serviços
de saúde ou
nosocomial
Surge ≥48 horas após internamento
e até 10 dias após alta, e que não
estava em incubação na altura da
admissão
Pneumonias adquiridas nos hospitais
Pneumonia associada ao ventilador
Pneumonia associada a cuidados de saúde
Classificação
Etiologia
Bacteriana
Viral
Fúngica
Patologia
Parasitária
Pneumonia lobar
Broncopneumonia
Estado imunitário
Pneumonia do
imunocomprometido
Pneumonia intersticial
Pneumonia miliar
Pneumonia Adquirida na Comunidade
Etiologia
Streptococcus pneumoniae (+50% PAC)
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamidia, C. psittaci, C. trachomatis
Moraxella catarrhalis
Legionella pneumophila
Staphylococcus aureus
Agentes etiológicos não são
identificados em 40 a 60%
dos doentes
Pseudomonas aeruginosa
Coxiella burnetti
Mycobacterium tuberculosis
Vírus (VSR, Metapneumovirus, Rhinovirus, Influenza A e B,
Parainfluenza, Adenovirus 3, 4 e 7 e Enterovirus)
Epidemiologia
 Vários estudos realizados em diferentes países apontam para
uma incidência anual entre 5 a 11 casos por 1000 adultos
 Incidência real de PAC é desconhecida em Portugal
Admite-se que possam ocorrer entre
50000 a 100000 mil casos anualmente
De 1997 a 2000 a PAC foi responsável por 2,27 a 3,12% do
total de internamentos de adultos
A maioria das pneumonias são tratadas em ambulatório
Pneumonia atípica – Conceito em desuso!
 Infecção por um conjunto de agentes patogénicos
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia psittaci
Chlamydia pneumoniae
Coxiella burnetti
Género Legionella
Bordetella pertussis
Pneumocystis carinii
Toxoplasma gondii
Vírus
•Crescimento intracelular
•Dificuldade de diagnóstico por meios
de rotina
•Resitência aos β-lactâmicos
15 a 30% das
PAC
Diagnóstico clínico
A PAC tem um diagnóstico clínico de elevada probabilidade na
presença de:
 Tosse (obrigatoriamente)
 Toracalgia, taquipneia ou dispneia (pelo menos 1)
 Febre, sudorese, arrepios ou mialgias, leucocitose, expectoração
purulenta (pelo menos 1)
 Alterações focais identificadas de novo no exame objectivo do tórax
 Idosos com PAC podem não apresentar febre e ter sinais e
sintomas inespecíficos como confusão, dores abdominais,
incontinência urinária e descompensação de patologia associada
Infiltrado no RX Tórax
Diagnóstico clínico
Exame objectivo
Inspecção
Taquipneia, eventualmente tiragem,
cianose, pieira e adejo nasal
Palpação
Aumento da percepção das vibrações vocais
Percussão
Sinais de macicez
Auscultação
Fervores crepitante ou sub-crepitantes
Egofonia
Pectoriloquia
Sibilos
Roncos
Diagnóstico Imagiológico
O diagnóstico da pneumonia é confirmado
por uma radiografia torácica
 Avaliação radiológica permite:
 confirmar a pneumonia
 localizar e observar a sua extensão
 acompanhar a evolução do quadro
 detectar complicações
 avaliar se a evolução se fez para a cura ou se ficaram
sequelas
Diagnóstico Imagiológico
Podem ser distinguidos 4 padrões:

Lobar ou alveolar

Intersticial

Segmentar

Miliar
Padrão Lobar ou Alveolar
 Condensação homogénea
 Bordos bem delimitados
 Broncograma aéreo
 Ausência de perda de volume
 Normalmente tem origem bacteriana.
 Microorganismos responsávies mais
comuns:Streptococcus pneumoniae
e Klebsiella pneumoniae.
 Não costuma ocorrer em infecções
virais.
Opacidade em “toalha” da metade inferior
do pulmão direito, delimitada superiormente
pela pequena cisura com ligeiro
repuxamento superior do diafragma
homolateral
Padrão Intersticial
 Opacidades
lineo/micronodulares dispersas
 Multi-segmentar
 Pluri-lobar
 Não há variação de volume
Expressão radiológica das
“pneumonias atípicas” (M. pneumoniae)
e vírus.
Psitacose – padrao reticulo-micro
nodular
Padrão segmentar
 Múltiplos focos de condensação
de distribuição segmentar (difusa),
com aspecto algodonoso.
 Pode estar associado a patologia
pulmonar prévia (bronquite crónica
ou bronquiectasias), onde o
processo inflamatório foi
exacerbado pela infecção
 Pode existir redução do volume
(atelectasias subsegmentares)
 Não existe broncograma aéreo
Associado a infecção normalmente por H.
influenzae, S. Aureus e, eventualmente, L.
pneumophila.
Broncopneumonia
Padrão Miliar
 Opacidades micronodulares
dispersas
 Ocorre na disseminação
broncogénica como na
tuberculose
 Dependendo do grau de
imunocomprometimento pode
haver formação de
granulomas, necrose caseosa
e focos de necrose.
Staphylococcus tendem a causar necrose e abcessos
pulmonares;
Bacilos gram – (klebsiella) também podem originar
abcessos;
Streptococcus pneumoniae quase nunca causam
abcessos.
Referenciação ao S.U., ambulatório e
internamento
Estudos identificaram um conjunto de factores
de risco associados a um aumento de
morbilidade e mortalidade
História clínica detalhada e observação cuidadosa do
doente são fundamentais para identificar factores de
gravidade





Febre elevada ou hipotermia
Fácies tóxico
Hipotensão arterial
Perturbações do estado de consciência
Taquipneia, cianose, adejo nasal, tiragem, utilização dos
músculos acessórios da respiração
falência respiratória
estabelecida ou iminente
Referenciação ao S.U., ambulatório e
internamento
Referenciação do doente a um
Serviço de Urgência
 Presença de um ou mais dos seguintes critérios:

História de co-morbilidade susceptível de descompensação ou de
evolução menos favorável;

Suspeita de aspiração;

Aparecimento de alteração do estado de consciência;

Temperatura < 35º ou ≥ 40º Celsius;

Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto;

Frequência cardíaca ≥ 125/minuto;

TA sistólica < 90 mm Hg ou TA diastólica ≤ 60 mm Hg;

Todas as situações
inadequado.
de
previsível
tratamento
ambulatório
Referenciação ao S.U., ambulatório e
internamento
Serviço de Urgência
 Radiografia do tórax póstero-anterior e perfil
 Gasometria arterial/oximetria de pulso:


Doentes com doença respiratória crónica ou com sinais de
sofrimento respiratório.
Doentes sem doença respiratória prévia, poder-se-á optar pela
oximetria de pulso, fazendo-se apenas gasometria arterial nos que
apresentem saturação de O2 ≤ 95%.
 Exames laboratoriais de avaliação geral:

Hemograma, estudo da coagulação, ionograma, glicemia, perfil
hepático, índices de função renal e Proteína C Reactiva (PCR).
Confirmação do diagnóstico
Caracterização da doença (gravidade, complicações)
Escolha do local de tratamento
Referenciação ao S.U., ambulatório e
internamento
Doente de Ambulatório
 Deve efectuar radiografia do tórax (póstero-anterior e perfil)
para confirmação diagnóstica.
 Não há necessidade de esclarecimento etiológico.
 Reavaliação médica urgente em caso de agravamento ou após
48h a 72h se não houver melhoria da sintomatologia.
 Recomenda-se reavaliação de todos os doentes entre a 6ª e 8ª
semana.
 Radiografia torácica
doentes com idade superior a 50
anos, sobretudo se fumadores, devido ao risco acrescido de
neoplasia.
Referenciação ao S.U., ambulatório e
internamento
Doente referenciado ao
Internamento
 Um dos critérios é motivo de ponderação
do internamento, fortemente recomendado
na presença de dois












Alteração do estado de consciência;
Temperatura < 35º ou ≥ 40ºC;
Frequência respiratória ≥ 30 ciclos por minuto;
Frequência cardíaca ≥ 125/minuto;
TA sistólica < 90 mm Hg ou TA diastólica ≤ 60 mm
Hg.
Leucócitos < 4.000/mm3 ou > 20.000/mm3;
Hemoglobina < 9,0 g/dl ou hematócrito < 30%;
Ureia ≥ 60 mg/dl;
Acidémia (pH < 7,35);
PaO2 < 60 mm Hg ou PaCO2 > 45 mm Hg
Alterações da coagulação sugerindo CID;
Envolvimento multilobar na radiografia de tórax,
cavitação ou derrame pleural.
Referenciação ao S.U., ambulatório e
internamento
Quando subsistem dúvidas sobre a decisão de
internamento
Modelos preditivos de mortalidade
Pneumonia Severity Index (PSI)
Sistema de pontuação atribuído com base em factores
demográficos, presença de co-morbilidades e achados do exame
objectivo, laboratoriais e radiológicos
Doentes são estratificados em cinco classes de risco (I a V)
A cada classe corresponde um valor esperado de mortalidade a
30 dias.
Pneumonia Severity Index (PSI)
Pneumonia Severity Index (PSI)

Limitações na aplicação ao doente individual




Peso excessivo da idade
Não valorização de factores sociais
Outras condições
Assim:


Todos os doentes com hipoxémia (PaO2 < 60 mm Hg e/ou saturação periférica
de oxigénio < 90%, a respirar ar ambiente)
instabilidade hemodinâmica grave
Internamento
Referenciação ao S.U., ambulatório
e internamento
 Enfermaria
Doente no Internamento
 UCI

1 critério major
Ventilação mecânica
Choque séptico

2 critérios minor
TA sistólica ≤ 90 mm Hg,
Envolvimento multilobar
PaO2/FiO2 < 250).
 Reavaliados com frequência nas primeiras 24 a 48 horas até
estabilização ou melhoria
 Efectuar exames de investigação etiológica adequados à
gravidade da doença
Complicações
Complicações relacionadas com alterações da
função pulmonar
 Insuficiência respiratória
Ocupação dos alvéolos pelo
exsudado inflamatório
Alteração da
V-Q
Hipoxémia
 Atelectasia
Ocupação dos alvéolos pelo
exsudado inflamatório
Retenção de secreções e obstrução
brônquica
 Broncospasmo
Infecção
Hiperreactividade brônquica
secundária
Complicações
Complicações da evolução da pneumonia em si
 Derrame pleural
- É consequência do processo inflamatório pleural;
- A sua resolução é, normalmente, espontânea;
- É bastante comum (≈40% dos doentes internados).
 Empiema
-Corresponde à presença de líquido purulento na cavidade pleural;
-Realizar tratamento com agentes líticos intrapleurais.
 Necrose e abcesso pulmonar
-Zona onde há destruição do parênquima pulmonar;
-Pouco frequente (excepto nos casos de origem estafilocócica).
Complicações
Complicações secundárias à bacteriémia
 Shock séptico
 Coagulação intravascular disseminada
 Lesão de outros órgãos
Terapêutica
 Antibioterapia
 Prioritária a sua instituição precoce, considerada como
factor prognóstico da evolução da doença
 Terapêutica de suporte





Correcção de alterações do equilíbrio hidro-electrolítico e
metabólicas.
Nutrição
Hipoxémia
Hiperpirexia
Oxigénio
Terapêutica
 Abordagem terapeutica:







Local de tratamento
Presença de factores modificadores
(condicionando o risco de infecção por
microrganismos específicos)
Prevalência dos agentes microbianos
Padrões de resistência susceptíveis de estarem
presentes
Comodidade posológica
Frequência e gravidade dos efeitos adversos
Custo da medicação
Terapêutica
Tratamento em
Ambulatório
 Indivíduos sem qualquer factor modificador, susceptível de
favorecer a infecção por estirpes de SPRA ou bactérias Gram
negativas.
1ª opção:
Macrólido
2ª opção:
Doxiciclina
Fluoroquinolona
Nos macrólidos, a Azitromicina e a Claritromicina apresentam
vantagem em relação à Eritromicina, pela comodidade posológica
(uma ou duas vezes por dia) e pelo menor Nº de efeitos
secundários (gastrintestinais), factores que podem favorecer a
adesão à terapêutica.
 Doentes com factores modificadores
1ª opção:
Β-lactâmico + Macrólido/ Fuoroquinolona
2ª opção:
Β-lactâmico + Doxiciclina
(amoxicilina/amoxicilina+clavulanato/
ceftriaxone) + (Azitromicina/Claritromicina)
Terapêutica
Tratamento em
Internamento
 Agentes mais frequentes: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, agentes atípicos, vírus e, por vezes,
Gram negativos entéricos, estes últimos, sobretudo perante a
existência de factores modificadores
1ª opção:
ß-lactâmico + macrólido ou Fluoroquinolona
2ª opção:
Β-lactâmico + Doxiciclina
(Amoxicilina/clavulanato,
ceftriaxone e cefotaxima)
Terapêutica
Unidade de Cuidados
Intensivos
 Sem factores de risco para Pseudomonas
aeruginosa
ß-lactâmico/inibidor de β-lactamases ou
cefalosporinas de 3ª geração + Macrólido ou
Fluoroquinolona
 Com factores de risco para Pseudomonas
aeruginosa
ß-lactâmico/inibidor de β-lactamases ou
cefalosporinas de 3ª/4ª geração ou
Carbapenem + Macrólido ou Fluoroquinolona
(+aminoglicosídeo)
Terapêutica
A duração da terapêutica deve contemplar aspectos como a
presença de co-morbilidades, bacteriémia, gravidade inicial
e evolução da doença e características específicas dos
fármacos utilizados
 Doente tratado em ambulatório: 7-10 dias
 Doente internado em enfermaria: 10-14 dias
 Doentes internados em UCI ou com pneumonias nosocomiais:
pode chegar a 21 dias
Pneumonias Nosocomiais
 Segunda infecção nosocomial mais frequente
 Pneumonia intra-hospitalar
Surge ≥48 horas após internamento e até 10 dias após alta, e
que não estava em incubação na altura da admissão
 Pneumonia associada ao ventilador
 48-72 horas após entubação endotraqueal

 Pneumonia associada a cuidados de saúde

Internamento superior a 2dias e 90 dias precedentes,
residente em instituição de cuidados prolongados,
submetido a quimioterapia, terapêutica antibiótica ev
Elevado risco de infecção por microorganismos
multiresistentes como MRSA, Pseudomonas
aeruginosa, bacilos entéricos gram - , Acinetobacter
baumannii
Bibliografia
•
•
•
•
•
Kasper et al.; Harrison’s Principles of Internal Medicine, Mc
Graw Hill, 16th Edition, 2005
Recomendações de Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da
Pneumonia da Comunidade em Adultos Imunocompetentes (
Sociedade Portuguesa de Pneumologia, 2003)
Documento de Consenso sobre Pneumonia Nosocomial Revista Portuguesa de Pneumologia, vol. 13: n.º 3, 2007
Bickley et al; Bates’ Propedêutica Médica; Guanabara Koogan;
8º edição; 2003
Pisco et al; Noções Fundamentais de Imagiologia; Lidel; 1ª
edição; 1998