dengue clássico e dengue hemorrágico
Propaganda
DENGUE CLÁSSICO E HEMORRÁGICO José Wilson Zangirolami Infectologista do GVE XXI (Presidente Prudente) Professor de infectologia da faculdade de medicina da UNOESTE DENGUE etiologia – RNA vírus, esférico, 40-50 nm – Proteínas estruturais e não estruturais – Família: Flaviviridae – Gênero: Flavivírus – Sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 e DEN-5 (imunidade permanente específica e imunidade cruzada em curto prazo) – Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais – Variação genética dentro de cada sorotipo – Algumas variantes genéticas dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior potencial epidêmico DENGUE transmissão • Reservatório: homem • vetor: Aedes aegypti – hábitos urbanos – pequeno raio de vôo – criadouro em coleções de água DENGUE transmissão Mosquito pica / Transmite vírus Mosquito pica / Adquire vírus Período de incubação extrínseco Período de incubação intrínseco Viremia Viremia 0 5 Doença Ser humano 1 8 12 16 20 DIAS Ser humano 2 24 Doença 28 DENGUE situação epidemiológica • Sazonalidade ( período das chuvas de dezembro a abril) • Circulação do sorotipo varia de ano/ano • Incidência variada nos últimos anos • Forma hemorrágica ocorrem em meio as formas clássicas • Casos importados – Litoral paulista, MS e MT • Retorno das férias • Viagens de carnaval • Casos autóctones DENGUE situação epidemiológica • Dengue no mundo – Metade da população mundial sob risco – Endêmica em mais de 100 paises – 100 milhões de casos por ano – 500.000 casos de febre hemorrágica por ano – Letalidade variando de 1 a 20% Apresentação clínica Infecção pelo vírus DEN 10.000 Assintomática Sintomática 9.000 Indiferenciada 500 1.000 Febre do Dengue Febre Hemorrágica do Dengue 400 100 sem hemorragia com hemorragia sem choque com choque 1-2 Dengue é uma doença só SUBCLÍNICA Febre Dengue clássico FHD DENGUE Formas clínicas • Oligossintomática • inespecífica • geralmente em crianças • clássica • com plaquetas normais • com plaquetopenia e/ou sangramento • hemorrágica ( DH/SCD) • graus I, II, III e IV • formas com complicação • Cardite, Hepatite, Pancreatite, Encefalite, Neurite, Mielite • Leucopenia grave ( < 1.000 leucócitos) DENGUE Formas clínicas • Dengue sem gravidade • Dengue com sinal de alerta • Dengue grave DENGUE Suspeita clínica • febre entre 2 e 7 dias e 2 sintomas abaixo – artralgia, mialgia, dor retrocular, cefaléia, exantema, náusea e vômitos, leucopenia, petéquias ou prova do laço positiva, prostração. • evidência epidemiológica – Vive ou esteve nos últimos 14 dias área de tx ou Aedes • Criança com febre entre 2 e 7 dias com evidência epidemiológica e sem foco infeccioso aparente DENGUE COM ALERTA Suspeita de dengue e defervescência da febre – Dor abdominal intensa e contínua, expontânea ou à palapação – Vômitos persistentes – Acumulação de líquidos • Ascite, derrame pleural ou pericárdico – – – – – – Sangramento mucosas ou sem repercussão Letargia ou irritabilidade Hipotensão postural Hepatomegalia > 2 cm Aumento progressivo do hematócrito Queda abrupta das plaquetas DENGUE GRAVE • Choque por extravasamento de plasma – Taquicardia, extremidades frias, pulso débil, enchimento capilar > 3”, diferencial PA < 20 mm Hg, hipotensão arterial, edema de pulmão • Sangramento grave – Hematêmese, melena, metrorragia, SNC • Comprometimento de orgãos – Hepatite ( ALT > 1.000), miocardite, alteração da consciência DENGUE Formas clínicas • Suspeito • Confirmado – Laboratorial: ( nos casos iniciais e graves) • ELISA IgM, NS1, teste rápido +, isolamento viral, PCR, imunohistoquímica – Clínico-epidemiológico • Após se atingir a incidência de corte estabelecida para cada município em uma epidemia – Surtos • Casos que mesmo não investigados possuam vínculo com caso confirmado DENGUE Formas clínicas • Óbitos – Suspeitos ou confirmados que morreram durante o curso da doença – Co-mórbidos com morte durante o curso da doença considerar dengue a causa principal – Os óbitos por dengue devem ser investigados exaustivamente e revisados por comissão interdisciplinar Dengue em criança SÍNDROME DENGUE DO CHOQUE SÍNDROME SÍNDROME SÍNDROME FEBRIL EXANTEMÁTICA HEMORRÁGICA • IVAS • RUBÉOLA • MENINGOCOCCEMIA • ROTAVIROSE • SARAMPO • SEPTICEMIA • INFLUENZA • ESCARLATINA • • LEPTOSPIROSE • MONONUCLEOSE S. HENOCHSHONLEIN • MENINGITE • • PTI • OUTRAS AFECÇÕES INFECCIOSAS AGUDAS EXANTEMA SÚBITO • FEBRE AMARELA • ENTEROVIROSES • MALÁRIA GRAVE • ALERGIAS • LEPTOSPIROSE • MAYARO • HANTAVIROSE Isolamento Viral Sorologia Diagnóstico de Dengue Detecção antígeno Detecção Genoma Quadro clínico Dados epidemiológicos DENGUE proposta da OMS, OPAS e MS de sistematização do atendimento • Objetivos primários • Detecção precoce dos casos de dengue com potencial de evolução grave • Intervenção terapêutica dirigida para a redução da mortalidade • Determinação de critérios claros para a internação hospitalar e em UTI Suspeita de dengue? Avaliação clínica Anamnese Exame físico: Pesquisar SINAIS DE ALERTA Ectoscopia (edema, hidratação, sangramento) • Temperatura, peso, pressão arterial 2 posições, pulso, perfusão periférica, FR • Hepatomegalia, derrames cavitários • Alteração neurológica • Prova do laço Diagnóstico diferencial Hemograma completo com plaquetas Marcar sorologia para o sexto dia COMO FAZER A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO • Aferir PA em duas posições • Pesquisar sinais de alerta • Procurar sangramentos, incluindo prova do laço • Solicitar hemograma Somente quatro perguntas para classificar o paciente: QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? GRUPO A Caso suspeito Prova do laço negativa Ausência de manifestações hemorrágicas Ausência de sinais de alerta Conduta - GRUPO A • Exame específico: isolamento viral ( 1º-3º d), sorologia ( > 6º d) • Exame inespecífico: hemograma com resultado em 24 h – Se possível em em todos os casos • Hidratação oral 60-80 ml/Kg/dia, 1/3 com SRO, 2/3 líquidos caseiros • Sintomáticos (anti térmico, analgésico, antiemético, antihistamínico) • Não usar: salicilatos, AINH • Fornecer o cartão dengue • Orientação: seguimento ambulatorial (nas primeiras 48 horas) retorno imediato ao identificar Sinais de alerta informação e educação do paciente e seus familiares QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? Tem sangramento ? Estadiamento GRUPO B Caso suspeito Prova do laço positiva ou Manifestações hemorrágicas sem repercussão hemodinâmica ou Situações especiais Ausência de sinais de alerta Prova do laço Conduta - GRUPO B • Acrescentar situações especiais: comorbidades como cardiopatas, diabéticos, DPOC, hipertensos, renais cr, falciformes, dispépticos, d. auto-imune e Gestantes, Idosos e lactentes (<2 anos) • Hemograma obrigatório mesmo dia • Sintomáticos (anti térmico, analgésico, antiemético, antihistamínico) • HMG normal: – Hidratação oral conforme grupo A – Reavaliação diária com hemograma e pesquisa dos sinais de alerta • Se Ht > 20% do basal Vá para grupo c GRUPO B – hemorragias induzidas ou espontâneas sem repercussão hemodinâmica e sem sinais de alerta • Leito de observação • Aumento Ht < 20% do basal ou, na ausência destes, os seguintes valores: – criança: </= 42% – mulher: </= 44% – homem: </= 50% • Hidratação parenteral e/ou oral 60-80 ml/kg/dia (1/3 solução salina nas primeiras 4-6 horas) Supervisionada • Sintomáticos • Reavaliação clínica e de Ht após a 1a etapa hidratação • Melhora ? – Sim - Retornar a conduta anterior (grupo A) – Não - conduta do grupo C QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? Tem sangramento ? Apresenta sinais de alerta ? Estadiamento GRUPO C Caso suspeito Presença de sinais de alerta ou gravidade Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes Ausência de sinais de choque Sinais de Alerta ou Gravidade • Dor abdominal • Vômitos persistente • Hipotensão postural • Hepatomegalia dolorosa • Sangramento de mucosas • Agitação e/ou letargia • Hematócrito • Plaquetas • Desconforto respiratório (OMS/MS) Conduta - GRUPO C • Exames: hemograma, tipagem sangüínea, albumina, RX tórax, outros • Iniciar Hidratação parenteral independente do local de atendimento Expansão - 25ml/Kg em 4h solução fisiológica ou ringer (3X) Manutenção – 25ml/Kg 8h e 12h • Controle: PA 2h, Ht 4h, diurese/h, Plaq 12h • providenciar transferência para internação ou leito de observação por no mínimo 48 hs QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? Tem sangramento ? Apresenta sinais de alerta ? Está em choque ? GRUPO D hipotensão arterial OU estreitamento de PA OU sinais de choque OU desconforto respiratório OU disfunção grave de orgãos Entre os sinais de choque: mais precoce é o pinçamento da PA (< 20 mm Hg) tem relação com a queda abrupta de temperatura precede os outros sinais: extremidades frias, retardo do enchimento capilar ou cianose mais hipotensão tardia: arterial, taquicardia, taquipnéia SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE -PRESSÃO ARTERIAL 160 140 120 PA 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Dias Sistólica Diastólica Conduta - GRUPO D • Exames: hemograma, tipagem sangüínea, albumina, RX tórax, outros • Internação em serviço de referência com UTI • Hidratação parenteral iniciada imediatamente enquanto aguarda a transferência Expansão - 20ml/Kg em 20 min a 1 h solução fisiológica (3X) Manutenção – 25ml/Kg 8h e 12h • Controle: reavaliação clínica 15 – 30 min, Ht 2h, diurese, Plaq 12h • As soluções cristalóides são as de escolha no tratamento de choque por DENGUE • Transfusão de plaquetas, concentrado de hemácias e colóides em circunstâncias especiais Critérios de internação • Sinais de alerta • Sinais de choque • Desconforto respiratório • Recusa de ingesta hídrica • Plaquetas < 20 mil, mesmo que sem sangramento • Co-morbidade, em particular ICC e IRC • Cianose, que sempre indica gravidade • Pessoas que moram sozinhas • Outras situações a critério médico Critérios de alta • Ausência de febre por 48 horas • Estabilidade hemodinâmica • Hematócrito estável há 24 horas • Plaquetas em elevação e acima de 50.000/ mm3 • Regressão de derrames cavitários quando presentes • Melhora visível do quadro clínico SUSPEITA DE DENGUE SINAL DE ALERTA OU DE CHOQUE SIM NÃO Sangramento espontâneo, prova do laço +, co-morbidades, risco social NÃO Sinal de alerta Sinal de choque SIM Iniciar hidratação de imediato, VO ou IV de acordo com a classificação de risco, enquanto se aguarda os exames Grupo A Ambulatorial não prioritário Grupo B Observação até exames Grupo C Internação por > 48 h Grupo D Leito de UTI
