Slide 1 - Sesa - Estado do Paraná
Propaganda
Hipertensão e gestação Acácia Maria Lourenço Francisco Nasr Secretaria Estadual da Saúde do Paraná Centro Epidemiologia Universidade Federal do Paraná Curitiba 04 e 05 de maio de 2017 Hipertensão e gestação • • • • • • • • Introdução Epidemiologia Etiologia Fatores de risco Conceitos diagnósticos Classificação da hipertensão na gestação Diagnóstico (clínico/ laboratorial) Manejo clínico Introdução Introdução Porque Pré-eclâmpsia/eclâmpsia é importante? CMQCC, 2013 Fatores associados a alta taxa de Eclâmpsia e morbimortalidade materna nos países em denvolvimento comparado aos países desenvolvidos estão associados ao atraso para receber tratamento adequado, falta de acesso a um estabelecimento de saúde e assistência inadequada ou tratamento ineficiente por recursos escassos e tecnologia inapropriada Morbimortalidade: Pré-eclâmpsia Mortes Maternas Cada 8 casos de Mortalidade materna por Pré-eclâmpsia Morbidade Materna Near Miss 40-50X 400-500 X Complicação Materna Grave CMQCC, 2013 Introdução • Principal causa de complicações na gravidez em países em desenvolvimento (Say, 2014) • Importante causa de morbimortalidade materna e perinatal no mundo • Complicação de 6-8% dos partos no mundo (Khosravi, 2014) • Mortalidade de 14% por hipertensão no mundo e em países em desenvolvimento (Say,2014) • O prognóstico está associado ao diagnóstico e tratamento oportuno da hipertensão Epidemiologia SÉRIE HISTÓRICA DE RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA/100.000 NV E FREQUENCIA, PARANÁ, 20102016¹ De 2010 à 2016¹ houve 29% de redução da RMM Fonte : SIM/SINASC/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR (DBF 20/03/2017) Nota 1: Resultados preliminares, sujeitos a alteração Epidemiologia Mortalidade materna por Eclâmpsia/Pré-eclâmpsia, Paraná, 2012 - 2016 Fonte : SIM/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR (DBF 20/03/2017) Nota 1: Resultados preliminares, sujeitos a alteração Epidemiologia Mortalidade materna por Eclâmpsia/Pré eclâmpsia no Estado do Paraná Fonte : SIM/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR (DBF 20/03/2017) Nota 1: Resultados preliminares, sujeitos a alteração Epidemiologia Mortalidade materna por doença hipertensiva, Paraná, 2012 - 20161 Fonte : SIM/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR (DBF 20/03/2017) Nota 1: Resultados preliminares, sujeitos a alteração Epidemiologia RMM por RS no Paraná, 2012-20161 Fonte : SIM/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR (DBF 20/03/2017) Nota 1: Resultados preliminares, sujeitos a alteração Epidemiologia Fonte : SIM/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR (DBF 20/03/2017) Nota 1: Resultados preliminares, sujeitos a alteração Epidemiologia Mortalidade materna segundo faixa etária, Paraná, 2012 - 20161 Fonte : SIM/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR (DBF 20/03/2017) Nota 1: Resultados preliminares, sujeitos a alteração Epidemiologia Mortalidade materna, segundo escolaridade, 2012-20161 Fonte : SIM/DVIEP/CEPI/SVS/SESA-PR (DBF 20/03/2017) Nota 1: Resultados preliminares, sujeitos a alteração Fatores contribuintes para morte na gravidez, 2002-2004 CA-PAMR/CMQCC Morte por Pré-eclâmpsia/ Eclâmpsia 90% são AVC-H MacKay, 2001 Como as mulheres com préeclâmpsia morrem? CA-PAMR/CMQCC Etiologia Etiologia Deficiência de invasão trofoblástica 1º onda de invasão trofoblástica 1º trimestre 2º onda de invasão trofoblástica 16 – 20/22 semanas Zugaib, 2008 Fatores imunológicos Lesão endotelial e alterações inflamatórias Predisposição genética Fatores nutricionais Estresse Brosens, 1967; Sheppard & Bonnar, 1976; Zugaib, 2008 Fatores de risco para Préeclâmpsia Fatores de risco para Préeclampsia • • • • • • • • • • • Primiparidade História familiar de Pré eclâmpsia Pré-eclâmpsia em gestação pregressa Hipertensão arterial ou doença renal preexistente Obesidade Diabetes mellitus Trombofilia Lúpus eritematoso sistêmico Idade materna >40 anos Gravidez múltipla Fertilização in vitro FEBRASGO, 2011; ACOG, 2013 Conceitos Hipertensão arterial Edema Proteinúria Ácido úrico Hipertensão arterial Define-se como hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica atinge valor ≥ 140 mmHg e/ou a pressão arterial diastólica atinge valor ≥ 90 mmHg, em duas medidas com intervalo de pelo menos quatro horas FEBRASGO, 2011; ACOG, 2013 Aferição da pressão arterial • Após 5 minutos de repouso • Paciente sentada • Manguito de tamanho adequado ao braço • Braço na altura do coração. • A pressão arterial sistólica deve ser determinada na fase I de Korotkoff e a diastólica, na fase V de Korotkoff (correspondente ao desaparecimento da bulha). ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; Brasil, 2012 Proteinúria Diagnóstico: ≥ 300mg/24 horas Razão proteína/creatinina ≥ 0,3 mg/dL Amostra de urina: 1+ fita indicadora ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; Brasil, 2012 Edema • O edema generalizado é sinal de alerta para possível desenvolvimento de pré-eclâmpsia • Inchaço de mãos e face • ⬆ súbito peso (>1Kg/semana) Técnica de palpação de edema maleolar Técnica de palpação de edema lombar ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; Brasil, 2012 Ácido úrico • • • • ↑precoce ↓filtração glomerular Alterações reabsorção e excreção renal Pré-eclâmpsia grave – Ácido úrico >6mg/dL ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; Brasil, 2012 Classificação das doenças hipertensivas na gravidez Classificação das doenças hipertensivas na gravidez 1) Pré-eclampsia-eclampsia (após 20 semanas) 2) Hipertensão crônica (de qualquer causa) anterior à gravidez 3) Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta 4) Hipertensão gestacional (após 20 semanas) ACOG,2013; FEBRASGO, 2011 Pré eclâmpsia • Presença de hipertensão arterial , após a 20ª semana de gestação (ou antes, na doença trofoblástica gestacional), acompanhada de proteinúria, em gestante sem história de hipertensão arterial ACOG, 2013; FEBRASGO,2011 Pré eclâmpsia • Na ausência de proteinúria também se considera pré-eclâmpsia, quando o aumento da pressão arterial é acompanhado de sintomas como: – – – – – Cefaléia Borramento da visão Dor abdominal Rápido desenvolvimento de edema Valores anormais de testes laboratoriais; ⬇ plaquetas e ⬆enzimas hepáticas ACOG, 2013; FEBRASGO,2011 Critérios diagnósticos para Pré - Eclâmpsia Pressão arterial (PA) • Sistólica ≥ 140mmHg ou diastólica ≥ 100mmHg em duas ocasiões com intervalo de 4 horas após 20ª semana de gestação em mulher com PA prévia normal • Sistólica ≥ 160mmHg ou diastólica ≥ 110mmHg, hipertensão pode ser confirmada com curto intervalo de tempo (minutos) para facilitar o uso de terapia antihipertensiva e Proteinúria • ≥ 300mg/24h • Proteína/creatinina ≥ 0,3mg/dL • Fita indicadora:1+ (na ausência métodos quantitativos) Na ausência de proteinúria, hipertensão com aparecimento de qualquer um dos seguintes fatores: Trobocitopenia Plaquetas < 100.000/mm3 Insuficiência renal Creatinina sérica>1.1mg/dL ou o dobro se ausência de distúrbio renal Função hepática comprometida ⬆2X/normal a concentração das enzimas hepáticas Sintomas cerebrais ou visuais ACOG, 2013 Terminologia 1) A terminologia recomendada é: a) "Pré - eclampsia sem características graves" (leve) b) "Pré-eclâmpsia com características graves" (grave) 2) A proteinúria não é um requisito para o diagnóstico de pré-eclâmpsia. 3) A quantidade total de proteinúria> 5g em 24 horas foi eliminada do diagnóstico de préeclâmpsia grave. 4) O tratamento precoce da hipertensão grave é obrigatório nos limiares de 160 mm Hg sistólica ou 110 mm Hg diastólica ACOG, 2013 Pré-eclâmpsia grave (qualquer um destes achados) PA sistólica ≥ 160mmHg ou diastólica ≥ 110mmHg, em duas medidas com intervalo de pelo menos quatro horas, enquanto o paciente está em repouso no leito (a menos que a terapia anti-hipertensiva seja iniciada antes deste tempo) Trombocitopenia: plaquetas<100.000/mm3 Função hepática comprometida: ↑2X enzimas hepáticas, dor quadrante superior direito persistente grave ou dor epigástrica que não responde à medicação e não é explicada por um diagnóstico alternativo, ou ambos Insuficiência renal: creatinina sérica>1.1mg/dL ou o dobro se ausência de distúrbio renal Edema pulmonar Distúrbios visuais e cerebrais ACOG, 2013 Sinais e sintomas Hipertensão PE “leve” gestacional PE “grave” PAS 140mmHg 140mmHg 160mmHg PAD 90mmHg 90mmHg 110mmHg Proteinúria Ausente 300mg/24h ou 1+ em fita ≥2g/24h ou 3+ em fita Plaquetas Normal Normal <100.000 Enzimas hepáticas Normal Normal 2X normal Creatinina sérica Normal Normal 1,1mg/dL Edema pulmonar Não Não Sim Distúrbios cerebrais Não Não Sim Distúrbios visuais Não Não Sim Dhariwal,2017 Vigilância materna Na ausência de diagnóstico de pré-eclampsia: • Sintomas: dor de cabeça, distúrbios visuais e dor abdominal (quadrante superior direito, ou dor epigástrica) • Outros: – – – – – Restrição crescimento fetal Proteinúria ↑PAS 30mmHg ou ↑PAD15mmHg ↑ Concentração de ácido úrico Edema e ganho rápido de peso ACOG, 2013; FEBRASGO,2011 Eclâmpsia • É a manifestação de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas e/ou coma, em gestante com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia, na ausência de doenças neurológicas •Pode ocorrer na gestação, trabalho de parto e no puerpério imediato •50% dos casos acontece em gestações pré-termo •25% no puerpério tardio (> 48 horas) • Antes da 20ª semana de gestação (mola hidatiforme ou síndrome dos anticorpos antifosfolípides) ACOG 2013;FEBRASGO,2011 Síndrome HELLP H -hemólise EL - ↑enzimas hepáticas LP - plaquetopenia Sinais e Sintomas Zugaib,2008 •Acomete 0.5 - 0.9 % das gestantes (Haram,2009) • Complicação de 10 - 20 % das gestantes com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia (Haram,2009) •Elevada mortalidade materna e perinatal ACOG 2013;FEBRASGO,2011 Síndrome HELLP: critérios diagnósticos • Hemólise – – – – Anemia Desidrogenase lática > 600 UI/L Bilirrubina total > 1,2 mg% Alterações eritrócitárias (Esquizócitos) • Alterações de enzimas hepáticas – Aspartato aminotransferase > 70 UI/L – Alanina aminotransferase > 70UI/L • Plaquetopenia – Contagem de plaquetas(< 100.000/mm3) ACOG 2013;FEBRASGO,2011 Hipertensão crônica • Hipertensão arterial persistente anterior a gravidez ou que surge após a 20ª semana e que se mantém no puerpério (>12 sem) • Presente em 5% das gestantes (Seely and Ecker,2014) Classificação Pressão arterial, mmHg Sistólica Diastólica Hipertensão leve a moderada 140-159 100-109 Hipertensão severa ≥ 160 ≥ 110 ACOG 2013;FEBRASGO,2011 Classificação hipertensão crônica na gravidez Leve para moderada Hipertensão <160/110mmHg Área cardíaca normal Eletrocardiograma normal Sintomatologia leve Fundo de olho normal ou alterações mínimas Função renal normal ou clearance de creatinina > 50% Grave Hipertensão ≥ 160/110mmHg oligúria hipertrofia ventricular esquerda Sintomas frequentes: cefaléia e palpitação Exsudatos ou hemorragias no exame oftalmoscópio Função renal com clearance de creatinina de 30-50% Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia superposta Hipertensão arterial persistente anterior a gravidez ou anterior a 20 semanas •Proteinúria na segunda metade da gestação. •Piora proteinúria ou pressão arterial após a 20a semana •Trombocitopenia ou ↑enzimas hepáticas (AST, ALT) ACOG 2013;FEBRASGO,2011 Hipertensão gestacional Pressão arterial elevada após 20 semana ausência de proteinúria e sinais sistêmicos gestação e mais comumente no meio ao final terceiro trimestre sem evidência ou história hipertensão antes da gravidez. Reavaliar 12 semanas após o parto na de do de Hipertensão transitória Hipertensão crônica ACOG 2013;FEBRASGO,2011 A Tríade Mortal Pré eclâmpsia grave Síndrome HELLP Eclâmpsia •Associado a um risco aumentado de resultados adversos tal como: •Descolamento prematuro de placenta •Insuficiência renal •Hematoma hepático subcapsular •Parto pré-termo •Morte fetal ou materna •Pré-eclâmpsia recorrente ACOG,2012 Diagnóstico Clínico laboratorial Diagnóstico • Clínico – Anamnese – Exame físico Intervalo menor entre as consultas Diagnóstico Propedêutica Pré eclâmpsia /Eclâmpsia Hemograma com contagem de plaquetas Pesquisa de alterações eritrocitárias (esquizócitos) Proteinúria Ácido úrico Uréia e creatinina Bilirrubinas e frações AST, ALT DHL Fibrinogênio Diagnóstico do bem-estar fetal • • • • Ecografia - rastrear crescimento fetal restrito Cardiotocografia Volume do líquido amniótico Dopplervelocimetria Doppler das artérias uterinas de primeiro trimestre Predição de pré-eclâmpsia ? • A pesquisa de incisura bilateral nas artérias uterinas (24ª a 26ª semanas): – história familiar de doença hipertensiva na gravidez – gemelaridade – história anterior de préeclâmpsia precoce ou recorrente – presença de nefropatia – doenças autoimunes em gestantes normotensas. Pilalis,2007 Indicações para estudo dopplerfluxométrico • Doppler de artéria umbilical (28ª semana – exames quinzenais): – patologias com risco de insuficiência placentária (gestantes hipertensas), com crescimento intrauterino restrito, centralização fetal. Costa,2006; Pastore, 2003 Prevenção Prevenção primária Uso de aspirina na dose de 100mg/dia (60-150mg/dia) a partir da 12-16 sem até o parto para pacientes de risco: • Hipertensão crônica • Pré-eclampsia (eclampsia, síndrome HELLP, DPP) com resultado adverso prévio •História familiar de pré-eclâmpsia •Gravidez múltipla •Doença renal •Doença autoimune •Diabetes •Crescimento restrito sem causa • Prematuridade anterior Prevenção primária Suplementação de Cálcio elementar 1,5-2,0g/dia em populações com baixa ingestão de cálcio. Início com 20 semanas até o final gestação Evita a pré-eclâmpsia, eclâmpsia, o nascimento prematuro e o risco de a mulher morrer ou ter sérios problemas relacionados à pressão arterial elevada na gravidez. Prevenção secundária • Detectar doença precocemente enquanto o tratamento pode impedi-la de progredir – Identificar pacientes com fatores de risco Dhariwal,2017 Prevenção terciária • Cuidado clínico • Controle adequado da pressão arterial • Prevenção das formas mais graves e crises convulsivas • Controle do crescimento e vitalidade fetal • Resolução da gestação na impossibilidade de controle da doença e comprometimento da vitalidade fetal Dhariwal,2017 Manejo clínico 1 Efeito do repouso ou conselhos para reduzir a atividade física para a prevenção de Pré-eclâmpsia e suas complicações 106 mulheres normotensas com risco moderado de desenvolver eclâmpsia 32 mulheres: repouso diário de 4 h em casa em decúbito lateral esquerdo X atividade física irrestrita 74 mulheres: repouso 15 minutos 2X/dia mais suplementação nutricional X atividade física irrestrita mais placebo Conclusão: evidência insuficiente para recomendar repouso ou atividade reduzida para mulheres para prevenir a pré-eclâmpsia e suas complicações. Se as mulheres descansam durante a gravidez deve, portanto, ser uma questão de escolha pessoal Dois ensaios, com 45 mulheres: Compararam o exercício aeróbio regular de intensidade moderada x manutenção da atividade física normal durante a gravidez Conclusão: Evidência insuficiente para conclusões confiáveis sobre os efeitos do exercício sobre a prevenção da préeclâmpsia e suas complicações • Dois ensaios, com 603 mulheres. • Conselhos para reduzir a ingestão de sal na dieta X conselhos para continuar uma dieta normal Conclusão:evidência insuficiente para conclusões confiáveis sobre os efeitos do conselho para reduzir o sal dietético 99 ensaios – 4723 mulheres •29 ensaios - 3350 mulheres: uso de anti-hipertensivo X placebo /nenhum antihipertensivo •↓ 50% risco de hipertensão grave associada ao uso de fármacos antihipertensivos •Pouca evidência na diferença do risco de pré-eclâmpsia •Ausência de efeito claro sobre o risco de morte fetal, parto prematuro ou PIG •22 ensaios-1723 mulheres: uma droga anti-hipertensiva X outra •↓ do risco de desenvolver proteinúria / pré-eclâmpsia com os beta bloqueadores + bloqueadores de canais de cálcio comparados com metildopa. • Ausência de efeito na hipertensão grave e proteinúria com os fármacos individuais Conclusão: O uso de anti hipertensivo em pacientes com pré eclâmpsia leve reduz o risco de progressão para hipertensção severa, mas não afeta a incidência do desenvolvimento de eclâmpsia. Terapia farmacológica Hipotensores Dose Intervalo Efeitos colaterais 8/8h ou 12/12h Hipotensão postural, sonolência, retenção hídrica Gravidez: Categoria B Metildopa 0,5mg/dia 2,0g/dia Nifedipina (liberação lenta) 30 mg/dia 120 mg/dia 12/12h Cefaleia, fadiga, tontura, edema periférico, constipação. Gravidez: Categoria C Pindolol 10mg/dia Bradicardia, hipotensão, restrição no crescimento intra-uterino Gravidez: Categoria B 30 mg/dia 8/8h ou 12/12h Os inibidores da enzima de conversão da Angiotensina (ex.: Captopril) e os antagonistas dos receptores da Angiotensina II (ex.: Losartana) são contraindicados na gravidez devido à sua associação com restrição do crescimento fetal, oligohidrâmnio, insuficiência renal neonatal e morte neonatal. Abalos, 2014; ACOG,2013; BRASIL, 2010;ZUGAIB, 2008 Emergências hipertensivas na gestação Pressão arterial ≥160/110mmHg + cefaleia, epigastralgia, distúrbios visuais, edema agudo de pulmão... Tratamento das emergências hipertensivas na gestação Manter a paciente em decúbito lateral esquerdo e dorso elevado Manter acesso venoso com soro glicosado a 5% Hidralazina 5mg IV a cada 20 minutos Reduzir a pressão arterial em 20-30% ou até 90/100mmHg da pressão arterial diastólica Monitorização cuidadosa da pressão arterial a cada 5 minutos por 20 minutos. Cardiotocografia fetal ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; BRASIL, 2010; ZUGAIB, 2008 Crise hipertensiva Pressão arterial acima de 160/110mmHg. Admnistrar : Primeira escolha Hidralazina (1 ampola = 1 mL = 20 mg) Hidralazina (20 mg).....................................1 mL Soro glicosado a 5%...…………………….....……19 mL Administrar 5 mL, IV, a cada 20 minutos, até seis doses se necessário. Segunda escolha Nifedipina – 5 mg, VO, a cada 30 minutos até PAD 90-100 mmHg Não utilizar Nifedipina sublingual- hipotensões arteriais graves ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; BRASIL, 2010; ZUGAIB, 2008 Estudo internacional, multicêntrico, randomizado 10.141 gestantes com pré eclampsia grave, 175 hospitais, 33 países Qual o benefício do Sulfato de Magnésio para as mulheres com pré-eclâmpsia e seus fetos? 58% redução das convulsões 45% redução da mortalidade materna 33% redução de descolamento prematuro de placenta *A redução de 45% na mortalidade materna é clinicamente importante Altman, 2002 Profilaxia das convulsões na iminência de Eclâmpsia/ Eclâmpsia FEBRASGO,2011 Profilaxia das convulsões na iminência de Eclâmpsia/ Eclâmpsia FEBRASGO,2011 Profilaxia das convulsões na iminência de Eclâmpsia/ Eclâmpsia •Nível terapêutico sulfato de magnésio - 4 e 7 mEq/L •Verificar sistematicamente sinais de intoxicação pelo magnésio de hora em hora, no esquema de Zuspan, e antes da administração de cada dose de manutenção, no esquema de Pritchard •Manter diurese acima de 25ml/hora •Reflexo profundo presente (patelar) •Freqüência respiratória ≥ 16 mpm •Manter o esquema por 24 - 48 h após o desaparecimento dos sintomas ou do parto •Sinais de toxicidade Administrar 1 ampola de gluconato de cálcio a 10% (10ml =1grama) IV em 3-5 minutos FEBRASGO,2011 Repetição das Crises Convulsivas Sulfato de Magnésio 50% EV lento • 4ml(2g) a 50%+ SF16 ml=20 minutos • Após 30 minutos da dose inicial • Manutenção:1-2g/h (bomba de infusão) Pré eclâmpsia “leve” • • • • Condutas gerais: – Dieta normossódica – Referenciar ao pré –natal de alto risco – Acompanhamento da gestante semanal – Proibir álcool e tabagismo – Medir PA 1X/dia, peso diário, mobilograma – Alertar: sinais de iminência de eclâmpsia Exames Laboratoriais semanais: contagem de plaquetas e enzimas hepáticas ( hematócrito, proteinúria e função renal) Diagnóstico do bem-estar fetal (US cada 3 sem, cardiotocografia sem, US, doppler 34 sem) O parto ≥ 37 semanas e parto terapêutico: indução do trabalho de parto conforme indicação obstétrica (IG, apresentação fetal, status cervical e condição materno-fetal). ACOG, 2013 Pré eclâmpsia grave ou Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia sobreposta • Seguir protocolo para a pré-eclampsia leve • Internação enfermaria alto risco • Controle diurese e sinais vitais • Sedação • Monitorização laboratorial • Tratar emergência hipertensiva • Sulfato de magnésio • Monitorização fetal diária:MF, US cada 2 sem, cardiotocografia, PBF 2X/sem, doppler sem • Corticoterapia antenatal • Parto terapêutico ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; BRASIL, 2012 Corticosteroides • Betametasona (12mg/dia por dois dias – dose total de 24mg) • Administrados 48h antes do parto • Condições maternas e fetais estáveis • Pré-eclâmpsia grave e feto viável ≤ 33,6/7 semanas, se: – – – – – – Ruptura prematura prematura de membranas Plaquetas (<100.000/mm3) Enzimas hepáticas ≥2xnormal) Oligohidrâmnios severos (ILA <5cm) Doppler da artéria umbilical com fluxo diastólico reverso Disfunção renal crescente ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; BRASIL, 2012 Eclâmpsia Medidas gerais na eclâmpsia Manter a paciente em decúbito lateral esquerdo com dorso elevado Assegurar a permeabilidade das vias aéreas Proteger a língua com cânula de Guedel e evitar a aspiração Oxigênio por cateter nasal (5L/min) Assistência ventilatória quando necessário Instalar monitor cardíaco Acesso venoso com ringer lactato100/125ml/h Evitar administração inadequada de fluidos Colher amostra de sangue para avaliação laboratorial: Hemograma com plaquetas, coagulograma com fibrinogênio, ureia, creatinina, sódio, potássio, enzimas hepáticas, ácido úrico, bilirrubinas totais e frações, DHL, gasometria arterial, proteinúria, fundo de olho Manter sonda vesical de demora ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; BRASIL, 2010; ZUGAIB, 2008 Tratamento da Eclâmpsia PaD ≥110mmHg, 10-20 min após esquema de ataque de MgSO4 Eclâmpsia Monotitorização fetal (IG, peso e vitalidade) Tomografia cerebral Tratamento obstétrico: • Interrupção da gestação após 2-3h após estabilização do quadro clínico • Eclampsia em gestação <34 semanas conduta expectante 24-48h para administrar corticosteróides com intenso monitoramento materno fetal •Indução do parto para situações obstétricas que permitam o parto vaginal rápido. Manter sulfatação na cesárea ACOG, 2013 Eclâmpsia Convulsão autolimitada Diminuição dos reflexos laríngeos Depressão respiratória Contraindica-se Benzodiazepínico Aspiração do conteúdo gástrico Depressão neurológica Síndrome HELLP • • • Seguir protocolo para a pré-eclampsia grave: – Estabilização condições clínicas materna – Profilaxia da convulsão – Terapia anti-hipertensiva – Avaliação da vitalidade fetal Pontos inerentes a este quadro: – RL 100ml/h – Repetir exames com intervalo de no máximo de 12h – Corticosteroides anteparto : Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico a cada 12 h até o parto Conduta obstétrica: – Condição clínica e laboratorial materna, IG e vitalidade fetal – Via de parto: vaginal – Transfusão de plaquetas (se <50.000 plaquetas/mm3) – Anestesia geral: CIVD ou plaquetopenia<70.000 plaquetas/mm3 – Laparotomia infraumbilical mediana: CIVD – Vigilância rigorosa em UTI ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; BRASIL, 2012 Hipertensão crônica Leve para moderada • Condução: – – – – – – • Dieta normossódica Proibir álcool e tabagismo Se PA controlada manter prática de exercícios Consultas quinzenais até 32 semanas e semanais após esta data até o parto Avaliação laboratorial a cada trimestre Exame de fundo de olho Diagnóstico do bem-estar fetal – Ultrassonografia: rastrear crescimento fetal restrito – cardiotocografia – volume do líquido amniótico – Dopplerfluxometria • Administrar um anti-hipertensivo • O parto segue a indicação obstétrica >38semanas ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; BRASIL, 2012; Hipertensão crônica grave Grave • Além das condutas previstas para os casos não severos, devemos acrescentar: – Internação obrigatória com avaliação de vitalidade fetal diária – Rotina laboratorial cada 72 horas – Admitir o uso de diuréticos na falha dos antihipertensivos, desde que não haja possibilidade de crescimento fetal restrito ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; BRASIL, 2012 Hipertensão gestacional • Mensurar PA 2X/semana com pesquisa de proteinúria semanal ACOG,2013; Indicações de interrupção da gravidez • Idade gestacional ≥37 semanas • <34 semanas após corticóide: – Plaquetas inferiores a 100.000mm3 – Deterioração da função hepática e renal – Cefaleia, dor epigástrica persistente, náuseas, vômitos, alterações visuais significativas – Rotura prematura de membranas – Trabalho de parto espontâneo – Crescimento fetal restrito grave – Oligodrâmnio severo (<5cm) – Provas de vitalidade fetal alteradas ACOG,2013; FEBRASGO, 2011; Indicações de interrupção da gravidez • Interrupção da gestação se: – Hipertensão grave incontrolável – Eclâmpsia – Edema pulmonar – Descolamento prematuro de placenta – Coagulação intravascular disseminada – Alteração da vitalidade fetal – Óbito fetal ACOG,2013, FEBRASGO,2011 Anestesia geral: Eclâmpsia, Edema pulmonar, depressão dos níveis de consciência e edema cerebral Após o parto: Não usar drogas hipotensoras Controle da pressão arterial nas primeiras 72 horas Pressão arterial sistólica ≥ 150 mmHg e/ou diastólica ≥ 100mmHg em 2 ou mais medições com intervalo de 4 a 6 horas reintroduz-se medicação DHEG sobreposta não retirar as drogas hipotensoras Evitar anti-inflamatórios para pacientes com mais de 1 dia de hipertensão pós parto Sulfato de Magnésio se pré-eclâmpsia ou hipertensão com cefaleia ou alterações visuais persistentes Dhariwal, 2017 Dúvidas Fale agora ou Acácia Maria Lourenço Francisco Nasr [email protected]
