Declaro estar ciente dos termos das normas regulamentares

Anexo II da Portaria nº de ______ de ___________ de 2008
MINISTÉRIO DA CULTURA / INSTITUTO DO PATRIMÔNIO
HISTÓRICO E ARTÍSTICO NACIONAL
DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO E
ADMINISTRAÇÃO/COORDENAÇÃO DE RECURSOS HUMANOS
DIVISÃO DE CAPACITAÇÃO E DESENVOLVIMENTO
FORMULÁRIO PARA PEDIDO DE INSCRIÇÃO EM EVENTOS EXTERNOS DE CAPACITAÇÃO
1. DADOS DO SERVIDOR
Nome Completo:
Matrícula SIAPE:
Nº do CPF:
Nº da Identidade:
Órgão Expedidor:
Data da Expedição:
Forma e Data de Ingresso no Serviço Público Federal:
Concursado
Requisitado
Sem vínculo
Outros Data do ingresso no IPHAN:
Órgão:
Unidade de Lotação:
UF:
Cargo Efetivo:
Função:
CEP:
UF:
Endereço do Trabalho ( Logradouro, Edifício, Sala):
Telefone do Trabalho:
Telefone Residencial:
Telefone Celular:
Cidade:
CEP:
Fax:
UF:
CEP:
E-mail:
Breve descrição das atribuições do servidor:
2. DADOS DE ESCOLARIDADE
1º Grau
2º Grau
Pós-Graduação: Área:
3º Grau Curso:
3. DADOS DO EVENTO DE CAPACITAÇÃO
Título da Ação:
Objetivos: (Desnecessário o preenchimento se estas informações constarem claramente do Programa da ação):
Divisão de Capacitação e Desenvolvimento/ DICAD – Setor Bancário Norte, quadra 2, Edifício Central Brasília, 5º andar, sala
508  Telefones: (61) 3414-6260  3414-6191 Fax: 3414-6181 – CEP: 70040-640 - Brasília - DF.
Anexo II da Portaria nº _______ de ____ de _____________ de 2008 – Continuação.
Período de Realização:
Horário:
Carga Horária:
Local de Realização: (nome do local, sala, auditório):
Endereço: (citar a rua ou av. ou quadra, bl., nome do edifício, sala):
UF:
Cidade:
Valor da Inscrição em moeda corrente nacional (Não incluir valores adicionais, como pacotes relativos a transporte, hospedagem e alimentação):
4. DADOS DA EMPRESA OU INSTITUIÇÃO PROMOTORA DO EVENTO
Nome ou Razão Social:
CNPJ:
Endereço: (citar a rua ou av. ou quadra, bl., nome do edifício, sala):
Bairro:
Cidade:
UF:
CEP:
Telefones:
Fax:
E-mail:
N.º e nome do Estabelecimento Bancário:
N.º e nome da Agência:
N.º da Conta Corrente / DV:
5. LOCAL, DATA E ASSINATURA DO SERVIDOR INTERESSADO:
Declaro estar ciente dos termos das normas regulamentares (Portaria IPHAN nº _______/2008.)
de
de
____________________________________
Assinatura
6. AUTORIZAÇÃO DA CHEFIA:
Justificativa da Necessidade de Participação do Servidor no Evento:
Nome da Chefia Imediata do Servidor:
Cargo Função:
Telefone:
Assinatura e carimbo da chefia imediata:
Brasília
de
de
Assinatura do dirigente máximo da Unidade
Setor Bancário Norte, Quadra 02, Edifício Central Brasília, 6º andar, sala 508 Tel.: (61) 3414-6260 / 3414-6191/ Fax:3414-6181
CEP: 70200-640 - Brasília - DF.
Obs.:
Para assinalar este quadrado
no computador, basta posicionar o cursor na sua lateral ou selecioná-lo, dar dois cliques,
assinalar a opção “Selecionada” e, por último, clicar em “OK”.
Montar um processo contendo a seguinte documentação:
 Memorando
da chefia do órgão/unidade, dirigido à CGGP,
solicitando a inscrição do(s) servidor(es) no evento.
 Requerimento
do servidor para inscrição em evento externo
(formulário acima).
 Termo
de Compromisso e Responsabilidade devidamente
preenchido e assinado (Anexo III da Portaria IPHAN nº ___ de
______ de 2008).
 Programa/conteúdo
programático do evento expedido pela
instituição promotora.
 Ficha
de Inscrição expedida pela instituição promotora da
ação, devidamente preenchida.
Em caso dos cursos de Pós-Graduação lato sensu ou
stricto sensu, anexar ainda:
 Cópia da proposta de estudo do servidor;
 Documento da Instituição no qual conste a aceitação do
candidato como aluno;
 Projeto de estudo do servidor no curso;
 Plano de Aplicação.
Em caso de capacitação fora do país, apresentar programa
do evento, traduzido.
Divisão de Capacitação e Desenvolvimento/ DICAD – Setor Bancário Norte, quadra 2, Edifício Central Brasília, 5º andar, sala
508  Telefones: (61) 3414-6260  3414-6191 Fax: 3414-6181 – CEP: 70040-640 - Brasília - DF.