ANEXO 6F - MODELO DE DECLARAÇÃO A SER ENCAMINHADA

ANEXO 6F - MODELO DE DECLARAÇÃO A SER ENCAMINHADA PELA UNIDADE
DE GERENCIAMENTO DE LODO DE ESGOTO OU PRODUTO
DERIVADO - UGL AO PROPRIETÁRIO E AO ARRENDATÁRIO OU
ADMINISTRADOR DA ÁREA DE APLICAÇÃO DO LODO DE ESGOTO
OU PRODUTO DERIVADO
O interessado deverá apresentar, ao órgão ambiental, a declaração a seguir
devidamente preenchida e assinada pelo representante da UGL e pelo proprietário,
arrendatário ou administrador da área de aplicação.
Modelo de declaração
Parte 1: (a ser preenchida pela Unidade de Gerenciamento de Lodo - UGL)
- Nome da UGL
- Endereço - Método utilizado para redução de patógenos do lodo de esgoto ou
produto derivado
- Processo utilizado para a redução de vetores
- Teor de umidade do lodo de esgoto ou produto derivado (%)
- Concentração de substâncias inorgânicas e agentes patogênicos
Unidade
Arsênio
Bário
Cádmio
Cromo
Cobre
Chumbo
Mercúrio
Molibdênio
Níquel
Selênio
Zinco
Coliformes termotolerantes
Vírus entéricos
Ovos viáveis de helmintos
Concentração
(base seca)
Data
análise
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
mg/kg
NMP/g MS
UFP/4g ou UFF/4g MS
Nº de ovos viáveis/4g MS
- Concentração de N disponível no lodo de esgoto ou produto derivado, em mg/ kg
(base seca), calculado conforme Anexo III:
data das análises: _________________ N disponível:_________________
- Taxa de Aplicação
de
- Tipo de cultura na qual será aplicado o lodo de esgoto ou produto derivado
- Denominação da área de aplicação
- Endereço do local de aplicação
- Campo/Parcela - Área de aplicação (hectares)
- Quantidade aplicada (m³ ou kg) - Método de aplicação
- Método usado em campo para redução de atração de vetores (se aplicável)
Obs: Em caso de diferentes culturas ou modos de aplicação, deverão ser
preenchidas declarações correspondentes.
Estou ciente que, no caso de falsidade das declarações aqui prestadas, poderei ser
responsabilizado, administrativa, civil e penalmente, conforme legislação pertinente
em vigência.
Nome e assinatura do responsável pela UGL: ____________________________
Data: __________________
Parte 2: (a ser preenchida pelo proprietário, arrendatário ou administrador)
Eu, ____________________________, RG nº ________________________,
proprietário da (sítio, fazenda, etc.) ____________________________, localizada
(endereço) _______________, coordenadas geográficas (UTM) _____________,
concordo com a aplicação de lodo de esgoto ou produto derivado em minha
propriedade, comprometendo-me a seguir as orientações constantes do projeto
elaborado pela UGL.
Nome e assinatura do proprietário: ___________________________________
Data: ___________________