form-ficha-inscricao_PIBIC_FAPESB_CNPq

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
COORDENAÇÃO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA
PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BOLSA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA
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FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
PIBIC / FAPESB / CNPq
DADOS PESSOAIS
Nome:
Sexo:
( ) Masculino
Data de Nascimento:
Naturalidade:
CPF:
Curso:
RG:
Departamento:
Nº.:
Programa:
CEP:
(
) PIBIC
Telefone (residencial e celular):
(
) PIBIC AF
(
) Feminino
Órgão e Data de Expedição:
Nº. de Matrícula:
Endereço:
Cidade – Estado:
(
Bairro:
E-mail:
) PROBIC
(
) FAPESB
DADOS SOBRE O(A) ORIENTADOR(A)
Nome:
Maior Titulação:
CPF:
Bolsa Pesquisador CNPq
Categoria:
Departamento:
Ramal do(a) Pesquisador(a):
Endereço:
Nº.:
Cidade – Estado:
CEP:
Nº. de Matrícula:
Telefone Residencial:
Bairro:
E-mail:
DADOS SOBRE O PROJETO
Nome da Área de Conhecimento do Projeto do CNPq:
Nome da Subárea de Conhecimento do Projeto do CNPq:
Projeto vinculado a Grupo de Pesquisa cadastrado no CNPq:
( ) Sim
( ) Não
Projeto financiado?
( ) Sim
( ) Não
TÍTULO DO PROJETO DO(A) ORIENTADOR(A):
PALAVRAS-CHAVE:
Órgão de financiamento:
Áreas da CAPES – triênio 2007/2009
( ) Administração, Ciências Contábeis e Turismo
( ) Antropologia/Arqueologia
( ) Arquitetura e Urbanismo
( ) Artes/Música
( ) Astronomia/Física
( ) Biotecnologia
( ) Ciências da Computação
( ) Ciências de Alimentos
( ) Ciências Políticas e Relações Internacionais
( ) Ciências Agrárias I
( ) Ciências Biológicas I (Biologia Geral, Botânica, Genética, Oceonografia Biológica e Zoologia)
( ) Ciências Biológicas II (aguardando análises do CTC-ES)
( ) Ciências Biológicas III (Imunologia, Microbiologia e Parasitologia)
( ) Ciências Sociais Aplicadas
( ) Direito
( ) Ecologia e Meio Ambiente
( ) Economia
( ) Educação
( ) Educação Física
( ) Enfermagem
( ) Engenharias I (Civil, de Construção Civil, de Estruturas, Geotécnica, de Recursos Hídricos, Sanitária e Ambiental, de
Transportes e Urbana)
( ) Engenharias II (Química, Nuclear, de Materiais, Metalúrgica e de Minas)
( ) Engenharias III (Mecânica, de Produção, Aeroespacial, Naval e Oceânica)
( ) Engenharias IV (Biomédica e Elétrica)
( ) Ensino de Ciências e Matemática
( ) Farmácia
( ) Filosofia/Teologia
( ) Geociências
( ) Geografia
( ) História
( ) Interdisciplinar
( ) Letras/Lingüística
( ) Matemática/Probabilidade e Estatística
( ) Materiais
( ) Medicina I (Ciências Médicas, Ciências da Saúde, Clínica Médica)
( ) Medicina II (Infectologia, Parasitologia, Pediatria, Saúde da Criança e do Adolescente, Nutrição, Neurologia/Neurociências,
Psiquiatria/Saúde Mental, Radiologia, Hematologia, Reumatologia, Alergia e Imunopatologia)
( ) Medicina III (Cirurgia Geral e Cirurgia Especializada)
( ) Odontologia
( ) Planejamento Urbano e Regional/Demografia
( ) Psicologia
( ) Química
( ) Saúde Coletiva
( ) Serviço Social
( ) Sociologia
( ) Zootecnia/Recursos Pesqueiros
Aceite do(a) Orientador(a) em: _____/_____/_____
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Assinatura
Aceite do(a) Candidato(a) em: _____/_____/_____
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Assinatura