Anatomia- Estômago e intestino

Anatomia- Estômago e intestino
Professor Vieira – 11/06/2007
[Transcrito por Mariana Santos]
Nós vimos até a aula passada o
estudo do tubo digestivo até o esôfago.
Hoje, a gente entra na porção infradiafragmática e para isso é necessário
vermos também o peritônio, uma das
serosas do corpo humano. Vocês sabem o
que significa serosa? Membrana que
reveste externamente um órgão. Mas todos
os órgãos? Não. Órgãos ditos vitais, como
tubo digestivo, pulmão, coração. Então,
esses órgãos são ditos órgãos vitais. O
intestino delgado é vital. Os pulmões são
vitais. O coração é um órgão vital. Então,
são essas membranas ditas serosas.
Nós estamos aqui na região da
cavidade abdominal, onde a princípio foi
dado um corte de secção transversa.
Estamos vendo no período embrionário,
onde as estruturas não se desenvolveram.
Então nós vamos ver aqui em branco a
parede
da
cavidade
abdominal.
Obviamente que essa parede abdominal
engloba a cavidade abdominal. Só que
internamente à parede dessa cavidade
abdominal, tem acoplado a ela uma
membrana, que está aqui desenhado em
uma camada colunar única,basal, que
constitui este peritônio. Camada celular
única com uma membrana basal que,
obviamente, por estar intimamente aderida,
vai limitar a cavidade peritonial. Ou seja,
praticamente a cavidade abdominal é do
mesmo
tamanho
da
cavidade
abdominal(acho que ele quis dizer
peritonial) e vice-versa, porque o único
limite é a membrana da camada serosa do
peritônio. No interior da cavidade peritonial,
é produzido o líquido peritonial, que a gente
chama de líquido intersticial lá no adulto,
onde vai deslizar uma víscera sobre a
outra. Obviamente, essas vísceras são
revestidas pelo peritônio. Entretanto,
nenhuma víscera abdominal vai se
desenvolver dentro da cavidade peritonial.
Toda víscera, sem exceção, sem exceção
nenhuma vai desenvolver-se entre a
parede abdominal e o peritônio, ou seja, no
espaço
extra-peritonial.
Jamais
na
cavidade intra-peritonial. No espaço extraperitonial se desenvolve toda e qualquer
víscera desta cavidade abdominal. Quando
uma víscera começa a se desenvolver,
obviamente que vai impulsionar, empurrar
toda a membrana do peritônio para dentro
da cavidade. Ao mesmo tempo que está
impulsionando, levando esse peritônio para
dentro da cavidade, essa membrana
começa a ficar aderida à parede da
víscera, aderida a tal ponto dessa parede
fazer parte da constituição desse órgão,
sendo uma das suas camadas. À medida
que os órgãos vão crescendo vai nos dar a
impressão que a víscera vai estar dentro da
cavidade peritonial. Entretanto, a gente via,
se eu puxar os folhetos, que qualquer
dessas duas vísceras vai estar realmente
por fora da cavidade peritonial. E a gente
vai
observar,
mesmo
com
o
desenvolvimento das vísceras, seja de
qualquer região que for, nós vamos ter uma
membrana única do peritônio, não importa.
A membrana peritonial é única, fechando a
cavidade peritonial e deixando espaço
extra-peritonial. Vamos ver que uma parte
desse folheto do peritônio está aderida à
parede do abdômen e por isso é chamado
de folheto parietal do peritônio. Uma parte,
na seqüência, vai estar aderida à parede
da víscera, o que nós vamos chamar de
folheto visceral do peritônio. Então nós
temos o folheto parietal e o folheto visceral
do peritônio. Agora, na seqüência, a gente
via que na parte de transição entre parede
e víscera, tem a parte do peritônio quem
nem está aderida à parede, nem está
aderida à víscera, está se interpondo entre
os dois folhetos; bem como de víscera para
víscera, também encontramos parte da
continuidade do peritônio que nem se
adere nem a um, nem a outro órgão. Essas
porções de peritônio que nem estão
aderidas à parede nem estão aderidas à
víscera, nós vamos chamar de ligamentos,
mesos e omentos.
O que vem ser um ligamento? O
que vem ser um meso? O que vem ser um
omento? Num adulto, são regiões de
peritônio que estão prendendo uma víscera
a uma outra região. Então, os meios de
fixação como nós vamos ver, já que
praticamente esse espaço peritonial é um
espaço virtual. Imagine que as vísceras
cresceram de tal modo que uma víscera vai
estar sempre juntinha da outra dentro da
cavidade abdominal.
Primeiro vamos definir o que vem
ser um ligamento, o que vem ser meso e o
que vem ser omento. O omento também é
chamado de epiplon. Nós vamos chamar
de ligamento qualquer parte do peritônio
que esteja prendendo uma víscera maciça
à parede do abdômen. Víscera maciça: o
fígado, o baço. Então, isso são vísceras
maciças. Então, qualquer dependência do
peritônio que prenda uma víscera maciça à
parede, nós vamos chamar de ligamento. O
interessante é que quando nós chamarmos
de ligamentos, essas dependências do
peritônio entre os dois folhetos, no espaço
entre os dois aqui, entre os dois folhetos
que formam o ligamento, não vão passar
entre elas vasos sanguíneos. Não existe
vaso sanguíneo nem nervos e, por isso,
esses folhetos se colabam, ficam bem
juntinhos em determinadas regiões; e em
outras não, e se fibrosam, formando
verdadeiros
fibrosamentos
que
nos
lembram
verdadeiros
ligamentos,
prendendo uma víscera maciça à parede
do abdômen. Daí nós temos, no fígado, por
exemplo, o ligamento coronário, o
ligamento falciforme do fígado. Então,
ligamento prende uma víscera maciça à
parede do abdômen, sem que no seu
interior corram vasos sanguíneos e nervos.
Então, isso nós chamamos de ligamento.
Vamos imaginar aqui agora, essa mesma
víscera, sendo uma víscera oca. Por
exemplo, o intestino, o estômago, qualquer
víscera oca da cavidade abdominal.
Quando nós tivermos uma víscera oca e
uma dependência do peritônio, ligando esta
víscera oca à parede do abdômen, nós
chamamos de meso. Meso porque liga uma
víscera oca à parede do abdômen. O
interessante é que diferente do ligamento,
nesse meso, entre os dois folhetos, vão
caminhar os vasos e nervos para a víscera,
vasos sanguíneos e nervos, porque é o
local onde vai chegar a nutrição, vai ocorrer
a drenagem dessa víscera e os nervos vão
passar por aí. Os nervos não vão perfurar a
superfície do peritônio. Eles escolhem um
cantinho, onde tenha dois folhetos, para ele
correr no meio. Vamos chamar isso de
meso. Agora, omento ou epiplon é qualquer
prega do peritônio que liga duas vísceras.
Uniu duas vísceras, omento ou epiplon.
Então nós vamos ver alguns
omentos, alguns epiplons. A gente vai ver
no próximo slide e no decorrer do estudo
do estômago e do intestino. Nós vamos ver
hoje.
Alguém faz uma pergunta. O
professor responde: “ Meso é uma prega
de peritônio que liga uma víscera oca`a
parede do abdômen”.
A gente imagina aqui um corte de
secção sagital mediano. Nesse corte de
secção sagital mediano, esse peritônio é
uma saco hermeticamente fechado(só vai
ser aberto na mulher). Como vocês vão ver
lá com o professor Romeu, é aberto graças
às tubas uterinas que se abrem no interior
para captar o óvulo. Mas nessa visão aqui,
de onde a gente partia, a gente tem um
saco hermeticamente fechado, que vai
fazer com que todo o peritônio se continue.
Não importa onde ele esteja, de onde ele
partir, ele vai se continuar. É um saco
fechado. No seu interior, o líquido
peritonial, que é produzido por essa
membrana e absorvido na mesma
quantidade.
As vísceras cresceram. No caso
aqui, o fígado. Então, a gente vê uma
cavidade praticamente virtual, uma alça
está juntinha da outra. Não importa como
sejam as alças intestinais repousam sobre
o fundo do útero. Se não for mulher,
repousam no fundo da bexiga urinária. É
um espaço praticamente virtual, que uma
víscera com o seu peritônio está colabado
com o outro e apenas separado por uma
pequena quantidade de líquido para o seu
deslizamento. Uma coisa parecida com o
pericárdio seroso, com a pleura dos
pulmões. Então, existe uma pequena
quantidade de líquido. Alguém faz uma
pergunta e o professor responde: “É o
líquido peritonial, que a gente chama agora
de intersticial.”
À medida que eu tiver uma víscera
maciça, como é o caso do fígado, cujo
folheto parietal do peritônio passa pelo
diafragma que ainda é folheto parietal,
reflete-se para recobrir e aderir ao fígado,
que é agora folheto visceral do peritônio.
Essa reflexão forma o que nós chamamos
de ligamento coronário do fígado, cujos
dois folhetos são visíveis. Um folheto
anterior e um folheto posterior. Nesse caso,
c/ uma grande distância, o que nos mostra,
dessa maneira, que nós vamos encontrar
uma área do fígado que nós chamamos de
área nua do fígado. Porque área nua?
Porque é uma área que não está revestida
pelo peritônio. Mas nós vamos encontrar
esse ligamento coronário do fígado e
outros ligamentos.
À medida em que eu tenho todo
jejuno-íleo, com suas alças, esse jejunoíleo medindo algo em torno de 2,5m no
vivo, eles são presos na parede (todos eles
sem exceção) por um único folheto na
parede posterior, que é o mesentério.
Então, o mesentério é um meso que
prende todo o jejuno-íleo à parede posterior
do abdômen. E se vocês observarem, está
aqui a artéria aorta, imediatamente atrás.
Então, ela aproveita o espaço entre os dois
folhetos para o sangue atingir a parede da
víscera. Obviamente, os nervos também
vão acompanhar esses vasos sanguíneos,
como também os capilares linfáticos. Tudo
aproveita o espaço deixado por esses dois
folhetos.
Agora, ligando duas vísceras, não
importa se a víscera é oca ou é maciça:
uniu duas vísceras, é omento. Então,
ligando o fígado ao estômago, temos aqui
uma prega, chamada de omento hepatogástrico. Omento hepato-gástrico porque
liga o fígado ao estômago. Na seqüência, o
folheto anterior passa pela face anterior do
estômago, chega a ir até lá embaixo, até o
nível da pelve, e volta. Quando ele volta,
ele se prende no colo transverso do
intestino grosso. E formou outro omento,
porque está ligando o estômago ao
intestino grosso, ao colo. Então, é chamado
de omento gastro-cólico. Então, fígado ao
estomago: hepato-gástrico. Estômago ao
colo tranverso: omento gastro-cólico. Dá
uma olhada no tamanho do omento hepatogástrico e olha o omento gastro-cólico.
Qual dos dois é o maior? É o gastro-cólico.
Por causa disso, o omento hepato-gástrico
é chamado de omento menor, enquanto
que o omento gastro-cólico é chamado de
omento maior.
[Transcrito por Polyana Marinho]
Do mesmo jeito que existe o
mesentério, existe também o mesocolo
transverso, é meso porque é uma prega de
peritônio que liga uma víscera oca a parede
do abdome,então prende o colo transverso
a parede posterior do abdome e dentro
dele passa vasos sanguíneos para a
víscera.
O omento menor vai da face
inferior do fígado até a margem direita do
estômago, é um trajeto muito curto daí o
seu nome; enquanto o omento maior vai da
grande curvatura do estômago, margem
esquerda, desce até a pelve, depois volta
pra se inserir no colo transverso. É tudo
uma continuidade, lembrando que o
peritônio tem a propriedade de aderir a
víscera e ele é muito fino, então ele está
aderido à víscera, sendo muito difícil de
visualizá – lo.
O omento está ligado a vários
folhetos viscerais, enquanto o ligamento
meso é a continuação entre o folheto
visceral e o parietal.
As
vísceras
quando
se
desenvolvem não é de forma retilínea, ela
sofre rotação. Dentre essas rotações a
formação de duas cavidades, uma anterior
na qual os órgãos vão se projetar, e outra
posterior, onde não vai haver correlação
com os órgãos e é chamada de bolsa
omental.Esta bolsa está presente por trás
do estômago, por baixo do fígado e por
cima do mesocolo transverso. Por trás do
omento menor, mas precisamente do
pedículo hepático, tem – se um orifício
chamado de forame epiplóico (epiplo =
omento), ele é o único meio de
comunicação entre a bolsa omental e a
cavidade peritonial propriamente dita.
Relações do forame epiploico:
superiormente tem o lobo quadrado e
caudado do fígado, inferiormente tem o
duodeno,
anteriormente
o
pedículo
hepático e posteriormente a veia cava
inferior.
O peritônio que envolve o ovário
apresenta um processo degenerativo para
que o óvulo possa ser liberado, por isso
que pode haver gravidez abdominal.
Apenas nesse lugar o peritônio sofre
degeneração.
[Transcrito por Lara Biller]
O peritônio vem aderindo às
vísceras, mas a gente não consegue vê-lo
porque ele adere bastante. Dá para ver o
omento menor e o forame omental por trás.
A gente percebe que o estômago é junto do
colo transverso, mas o peritônio não passa
daqui pra aqui, ele passa direto, vai até a
???? e volta, e se prende no colo
transverso.
Estômago: é a parte do tubo digestivo que
mais se dilata, apresentando variações de
indivíduo para indivíduo. A capacidade
também varia do homem para a mulher – a
mulher tem em torno de 200ml a menos
que o homem. O estômago do homem
suporta de 800ml a 1,4 kg. Normalmente,
nas pessoas mais longilíneas, o estômago
tem a forma de J; os brevilíneos têm o
estômago em forma de uma grande bolsa.
Há duas regiões de transição: a 1ª superior
(esôfago-gástrica)
e
a
2ª
inferior
(gastroduodenal).
No
estômago
do
brevilíneo essa região de transição
gastroduodenal será oblíqua; enquanto que
nos longilíneos o ângulo é agudo. Isso vai
favorecer que o alimento demore mais
tempo no estômago dos longilíneos e, nos
brevilíneos, o alimento passe mais
rapidamente. O estômago, em forma de J,
vai se limitar da 11ª vértebra torácica até a
1ª lombar; mas todo estômago em seu eixo
maior vai vir aproximadamente de T10 a
L2, medindo em torno de 18 a 22 cm. O
estômago tem duas faces: anterior e
posterior. A face posterior vai fazer parte da
parede anterior da bolsa omental (que está
por trás do estômago). Tem duas margens:
uma direita ou pequena curvatura, onde se
prende o omento hepatogástrico; e uma
margem esquerda ou grande curvatura. Há
também duas reentrâncias ou incisuras,
uma à esquerda do esôfago, onde o
esôfago se continua no estômago, ela é
chamada de incisura cárdica ou cardíaca. A
segunda reentrância é onde o estômago
deixa de ser vertical para ser horizontal,
onde forma um ângulo aproximado de 90º:
a incisura angular. Nessas incisuras, se
passarmos linhas, poderemos dividir o
estômago em 3 regiões: o fundo, o corpo e
a porção pilórica do estômago. A primeira
linha horizontal passa ao fundo da incisura
cárdica e deve ser perpendicular à
superfície, delimitando assim o fundo
gástrico. Ao passar a linha pela incisura
angular, esta linha deve ser oblíqua,
porque tem que ser perpendicular às
margens; separando-se o corpo da porção
pilórica. A porção pilórica ainda tem uma
segunda linha que divide o antro pilórico do
canal pilórico. Isso quer dizer que temos
duas regiões bem distintas, graças à
camada muscular, que vai formar nessa
área do canal pilórico uma grande
concentração
de
fibras
musculares
circulares, estreitando essa região – a
porção do antro não tem (é mais dilatada).
Há dois óstios: cárdico ou esofagogástrico
e o pilórico, formado por essa grande
concentração
de
fibras
musculares
circulares. OBS: piloro é diferente de
esfíncter.
O
esfíncter
regula
a
passagem,tanto para ir como para voltar; já
o piloro permite a passagem do quimo
constantemente para o duodeno, mas
impede a volta para o estômago – sentido
unidirecional. O piloro é um protetor de
diferença de pH. Pode ser chamado de
“esfíncter” piloro. O controle de pressão
intraluminal entre o estômago e o esôfago
é feito a nível do músculo diafragma; é o
estreitamento diafragmático que impede a
passagem do fluxo gástrico para o esôfago,
mantendo as diferenças de pH. Caso
ocorra o refluxo, há uma esofagite,
podendo evoluir para uma faringite,
laringite, bronquite, até uma pneumonia,
graças a uma falha no mecanismo.
Tem gente que pode ter um estômago
hipertônico, com uma camada muscular
mto espessa, ou hipotônico. O hipertônico
pode formar um estômago bífido, até
tríplice
(vulgarmente:
estômago
de
camelo). Em algumas regiões há uma
grande concentração de fibras musculares
circulares que faz uma constrição. O
processo digestivo é péssimo, a pessoa é
raquítica, é baixa, não se desenvolve, com
muitos problemas de saúde.
[Transcrito por Larissa Miranda]
Olhando a camada muscular
externa é longitudinal, depois vem a
circular interna porque é comum a todo
tubo digestivo. Agora numa determinada
região do estômago, de cima para baixo e
diminuindo de intensidade, ainda há uma
terceira camada mais interna ainda que é
chamada de oblíqua que não existir em
todo estômago. A medida que a camada
muscular vai si dirigindo para o duodeno
ela vai se espessando e isso é que forma
aquele canal pilórico até chegar no óstio de
maior constricção que é o óstio pilórico
onde forma o piloro. O piloro é toda a
concentração
de
fibras
musculares
circulares que é muito intensa na região
gastroduodenal.
A mucosa, camada mais interna do
estômago, apresenta pregas. As pregas do
fundo se dirigem em todas as direções, as
do corpo são longitudinais e mais finas e
rasas próxima a pequena curvatura que
aumenta de espessura a medida que nos
dirigimos para a margem esquerda do
estômago na grande curvatura. Isso se
continua no interior do antro da porção
pilórica, apenas será transversa pela
obliqüidade existente aqui, mas são tão
longitudinais que é uma continuação da
região do corpo.
Quando almoçamos e ficamos de
pé o alimento irá para a porção do corpo e
antro pilórico porque isso aqui é um órgão
tubular de tal maneira onde está sendo
lançado o suco gástrico e vocês sabem q
está sendo lançado também o ácido
clorídrico, então imaginem o ácido é uma
substância química que exala vapor. Esses
gases irão se acumular no fundo,
geralmente na pessoa em pé esse fundo
do estômago estará cheio de ar. O fundo
constantemente está cheio de ar porque é
a região do vapor de gases que querem
sair, não irá sair do estômago porque há o
esfíncter lá no diafragma fechando e assim
esses gases não atingem áreas superiores.
Mas se você deita o alimento se distribuirá
de forma uniforme, o gás irá de dirigir para
a parede anterior.
Na mucosa além das pregas que
são projeções macroscópicas também há
as projeções microscópicas que formam
toda uma vilosidade na superfície do
estômago aumentando a sua superfície de
contato. Serão encontradas entre elas
ligeiras aberturas (orifícios), estes óstios
são chamadas de foveolas gástricas.
Encontraremos estes mesmos orifícios,
estas mesmas depressões no intestino
delgado, porém lá são chamadas de
criptas. Lembrando que fossetas são as
depressões enquanto que as foveolas são
os orifícios. Na profundidade das foveolas
encontramos células que produzem os
elementos que formam o suco gástrico.
Junto ao óstio são células de revestimento
mucoso, logo, produzirão muco (substância
que lubrifica a parede).
A medida que a gente se aprofunda
vamos encontrar as células parietais que
irão produzir o ácido clorídrico. Mais
profundamente nos vamos encontrar as
células principais que produzem o
pepsinogênio (primeira fase da quebra das
proteínas), então tudo isso forma o suco
gástrico e vai favorecer uma grande
mulcificação dos alimentos, ou seja,
transformar os alimentos em uma pasta. Já
tem as vilosidades e isso vai favorecer a
uma maior área de contato e fazendo com
que este estômago já tenha uma
capacidade absorvitiva, tem glândulas que
quebram e vilos que absorvem a isto
chamamos de processo digestivo.
Quando a gente chega na porção
do antro e do canal pilórico, nos vamos ver
nstas foveolas gástricas na glândula
entérica, que faz parte do sistema
endócrino,
vamos
encontrar
na
profundidade dessas glândulas um outro
tipo de célula chamada de célula G. Ela faz
parte do sistema imunoendócrino que é
para favorecer o movimento de contração
do estômago. A gastrina estomacal cai na
corrente sanguínea e vai favorecer o
peristaltismo na célula alvo.
O peristaltismo são ondas rítmicas
que se propagam do esôfago para o
duodeno, isto impulsiona o bolo alimentar
para o interior do duodeno, se a contração
fosse forte provocaria dores fortíssimas. A
gastrite é uma contração um pouco mais
acentuada e por isso doe. Peristaltismo
forte implica numa maior liberação de ácido
clorídrico e isto corroe a mucosa, o que não
é adequado, tem um número limitado de
produção e controle daí o nome de controle
hormonal da produção do suco gástrico,
para que não se quebre nada antes do
necessário.
Muita coisa não se quebra,
principalmente gordura, que não quebra em
hora nenhuma, passa direto para o
duodeno. Existe a lipase gástrica, mas é
muito pouco a quebra praticamente passa
livre, é tipo uma quebra preliminar para
uma posterior quebra definitiva.
Depois vem a camada submucosa,
é a camada do leito vascular. Teremos
artérias veias com a função de nutrir a
parede do estômago e o intestino e as
veias que vão drenar tudo aquilo que as
células não absorvem leva para o fígado
através da veia porta para a purificação do
sangue, aquilo que as veias não trazem é
devolvido ao sistema nervoso pelo sistema
linfático.
Dentro de um vilo acompanham
uma arteríola (sangue rico em oxigênio
para nutrir a parede da célula) e uma
vênula (drena a parte do sangue venoso e
também nutrientes que foram absorvidos
por esta célula). O vaso capilar está no
meio dessa arteríola e dessa vênula, de
fundo cego e drena tudo para o coletor final
que é o ducto torácico.
[Transcrito por Larissa Vieira]
Ducto linfático direito da junção do
lado direito (??? Não sei se ele falou isso!).
Mas tudo começa em fundo cego, diferente
de artérias e veias em que ocorre
anastomose a nível capilar. Essa
vascularização que vem para a parede do
estômago é totalmente proveniente do
tronco celíaco. Esse tronco celíaco
promove não só a irrigação do estômago,
como também do fígado, baço, pâncreas e
duodeno.
Agora vamos ver exclusivamente a
vascularização do estômago. O tronco
celíaco emite a artéria gástrica esquerda,
que se dirige para a pequena curvatura do
estômago, na região juntinha ao esôfago.
Daí emite outro ramo chamado de A.
esofágica inferior. Esse tronco celíaco
também emite a artéria hepática comum,
que forma dois ramos, a gastroduodenal ou
pancreática duodenal superior e a hepática
própria. Essa hepática própria geralmente
(não quer dizer sempre) emite a artéria
gástrica direita (que pode ser ramo da
hepática comum) que também vai pra
pequena curvatura do estômago, e se une
com a gástrica esquerda, formando um
arco de junção com a gástrica esquerda na
região da pequena curvatura do estômago.
Enquanto que na grande curvatura do
estômago chegam as artérias gastroepiplóicas direita e esquerda. A esquerda é
um dos ramos terminais da artéria
esplênica, que vem do tronco celíaco. A
direita é ramo da artéria gastroduodenal,
pois além de ir pro estômago vai pro
duodeno. Ela é ramo da hepática comum,
todos ramos do tronco celíaco, e se
anastomosa ponta a ponta com a artéria
gastro-epiplóica esquerda. A partir daí é
que tem vários ramos tanto para a parede
anterior como posterior do estômago,
dando uma grande rede anastomótica em
torno de todo o estômago. Só daí? Não! O
estômago tem uma parte do peritônio que
prende a porção posterior de seu fundo ao
músculo diafragma, que é um meso; o
meso gástrico, ou feno-gástrico ou gastrofrênico.
Entre
eles
passa
vasos
sangüíneos. Lembra que tinha uma artéria
que irriga a porção inferior do músculo
diafragma: a artéria frênica inferior? Se tem
um meso do fundo do estômago pro
diafragma, vêm artérias fúndicas, que vêm
da artéria frênica inferior. Então o sangue
recebe uma pequena fonte de nutrição da
artéria frênica inferior. As veias correm em
sentido contrário por veias satélites,
homônimas, que nos finalmentes drenam
para a veia porta, que entra no fígado para
que o sangue seja purificado.
Agora vou falar das relações do
estômago. O estômago está localiza num
compartimento
chamado
de
supramesocólico, ou seja, acima do mesocólon,
que se liga à parede posterior do cólon
transverso do intestino. Nessa região
supra-mesocólica temos estômago, baço, o
rim que está aqui atrás, o fígado em cima,
pâncreas, veia cava inferior, artéria aorta
aqui de lado. Então, quando eu olho o
estômago quem vai estar por cima dele? O
lobo esquerdo do fígado, também o
músculo diafragma. Ao mesmo tempo que
o fígado está por cima, está também por
diante do estômago. O baço está lateral e
posterior. O pâncreas, posterior. A
cavidade por trás que é a bolsa omental, o
rim esquerdo, o pedículo renal esquerdo, a
artéria aorta e a VCI também estão por
trás. Por diante, está a parede abdominal.
É a última vez que falo de relações, as
outras vocês terão de ler e estudar.
Do mesmo jeito que temos as
artérias, também temos suas veias
homônimas. Na região esôfago-gátrica,
vamos encontrar uma anastomose das
artérias gástrica esquerda com as artérias
esofágicas, que aqui eu chamei de
esofágicas inferiores, mas que vão lá pra
cima, se
anastomosando
com
as
esofágicas médias. A mesma coisa
acontece com as veias, quetambém se
anastomosam e terminam desembocando
na veia ázigos, para drenar todo o sangue
para a veia cava superior. Então vai existir
uma circulação colateral da veia porta com
a veia cava, formada por uma anastomose
porto-cava. Imagine que eu tenho uma
cirrose hepática aqui, então o sangue não
pode passar por dentro do fígado e volta e
promove verdadeiras varizes muito fortes
nas veias esofágicas, dilata essas veias,
para voltar pelo VCS. Isso causa
transtornos funcionais terríveis. Primeiro,
que o sangue ao não passar pelo fígado,
fica carregado de toxinas, que são
encaminhadas para o cérebro, provocando
alucinações. Você não pode, então,
permitir que esses pacientes comam
toxinas porque eles não têm como purificar
essas toxinas. Ele não pode, por exemplo,
comer carne vermelha, pois contêm muitas
toxinas, ou determinados legumes em
grandes quantidades. Então precisa agora
de um nutricionista acompanhando esse
paciente.
Ele
precisará
de
um
acompanhamento médico e de um
nutricionista.
[Transcrito por Lívia Carneiro]
O Duodeno é a porção do tubo
digestivo que se segue imediatamente ao
estomago. É uma das porções do intestino
delgado, é a primeira delas e também a
menor. Mede algo em torno de 20-24 cm
de comprimento. Tem esse nome de
duodeno
porque
tem
o
tamanho
aproximado de 12 dedos deitados, daí o
seu nome: duodeno. Este tubo que se
segue ao estomago é inteiramente
colabado à posterior parede do abdômen
(na verdade ele disse “duodeno”, mas pra
mim não faz sentido), porque o peritônio
não da uma volta em torno do duodeno, ou
seja, o peritônio simplesmente reveste por
cima. Então na parede anterior existe
peritônio, na parede posterior não há
presença de peritônio. Por causa disso, o
peritônio é chamado de uma estrutura
RETRO-PERITONEAL, ou seja, esta
localizado por trás do peritônio. E, por
conseguinte, é uma estrutura fixa, porque
esta colabada à parede posterior. Enquanto
que o estomago, da região de transição
gastroduodenal e esofagogástrico são
fixos, toda a parte intermediaria é móvel, o
que permite o grande peristaltismo do
estomago. Já o duodeno não, ele é mais
fixo, o seu peristaltismo é mais deficitário,
não é tão “forte” como em qualquer outra
parte do tubo digestivo.
A maior parte do duodeno é
colocada à direita da coluna vertebral, se
estendendo desde (a nível) a 1ª vértebra
lombar ate a 3ª, no sentido crânio-caudal.
Apresenta uma concavidade voltada para a
esquerda, onde se encaixa o pâncreas, a
porção mais dilatada desse pâncreas,
chamada de cabaça do pâncreas. Então,
na concavidade do duodeno, nos
encontramos a cabeça do pâncreas. E na
medida em que esse duodeno percorre
margeando a cabeça do pâncreas, forma ai
nesse caso (?) as quatro porções do
duodeno: uma porção dita superior, uma
porção -de cima pra baixo- descendente, a
transversa e a ascendente. Obviamente
que cada porção dessa vai apresentar uma
angulação
interna,
dessa
maneira
separando uma porção da outra. Essa
porção mais superior do duodeno é uma
porção bem dilatada, que nos chamamos
de bulbo do duodeno. Quando chega na
porção final, ascendente, vai apresentar
uma grande angulação com o restante do
tubo digestivo, que é já porção do jejuno,
aquela segunda porção do intestino
delgado. E nos encontramos ai uma
condensação de peritônio, de fibras
musculares, de tecido colágeno, que vai se
projetar entre o duodeno e o jejuno, para a
parede posterior do abdômen, lá no
músculo diafragma. Essa condensação é
chamada
de
ligamento
suspensor
duodenojejunal, antigamente chamado de
ligamento suspensor de ???? (foi o cara
que descobriu isso). O interessante é que,
no momento que ocorre esse ligamento
jejunal, isso aqui forma o que nos
chamamos agora de duodeno (acho que
ele quis dizer jejuno..). Por que a partir daí
passamos a chamar de jejuno? Por uma
razão muito simples, porque a partir desse
ponto, o peritônio começa a envolver o tubo
digestivo e vai deixar, a partir desse ponto
do ligamento suspensor, o intestino móvel.
Toda a porção fixada: duodeno. A porção
que já começou a ficar móvel: jejuno. Então
nos temos um limite que é bem nítido,
daquilo que é duodeno pra aquilo que é
jejuno. Enquanto o peritônio ta passando
so por uma parte ele (tubo digestivo) é
colabado, no momento que ele envolve o
tubo todinho e tem o meso, que é o inicio
do mesentério, ai você tem a parte móvel.
Ai diferencia de duodeno para jejuno.
É claro que temos que ver as
relações. DEEM UMA LIDA NISSO. So vou
dizer uma coisa, pensando no todo, a
cabeça do pâncreas esta encravada dentro
da
concavidade
do
duodeno
(externamente),
isso
é
intimamente
aderido, não tem como fugir; então, por
baixo da porção superior eu tenho cabeça
do pâncreas, medialmente a porção
descendente eu tenho a cabeça do
pâncreas, acima da porção transversa eu
tenho a cabeça do pâncreas, lateralmente
a porção ascendente eu tenho a cabeça do
pâncreas...então pelo geral você já tira as
outras porções. É claro que vai ter mais
alguns detalhes de localização, mas isso ai
com um pouquinho mais de atenção a
gente chega lá.
Do mesmo jeito que a gente viu
para o estomago, o duodeno apresenta as
mesmas camadas: externamente, serosa; a
camada muscular com duas trajetórias,
externa longitudinal e circular interna; a
submucosa e a mucosa. Só que a mucosa,
diferentemente
do
estomago,
vão
apresentar as pregas circulares. Essas
pregas são circulares porque elas
conseguem dar uma volta em torno da luz
do duodeno e elas também são chamadas
de válvulas coniventes. Pregas circulares
ou válvula conivente são sinônimos. Na
parede posterior, póstero-medial, nos
vamos encontrar duas dilatações, na
parede póstero-lateral (gente, ele disse as
duas coisas mesmo, mas acho que da
segunda vez ele tava retificando...foi mal,
mas como não estudei ainda esse assunto,
não sei qual é...vocês vêem ai. ;P). essas
dilatações são chamadas de papilas
duodenais, uma de maior tamanho e outra
pequenininha, que nas nossas peças
dificilmente será vista essa pequena, que
são respectivamente, a papila duodenal
maior e a papila duodenal menor.
A papila duodenal maior é inferior
enquanto que a menor é superior, algo em
torno de 2 cm. Essa papila duodenal maior
é local de desembocadura do ducto
pancreatico principal e do ducto colédoco,
esse ducto colédoco trás a bile do fígado,
enquanto que o ducto pancreático principal,
como o nome diz, trás o suco pancreático
pra a quebra de proteínas e gorduras. Em
cima, na papila duodenal menor, vem o
ducto pancreático acessório, e a gente vai
ver na quinta feira que essa drenagem é
feita principalmente na cabeça do
pâncreas. Quando o ducto colédoco se une
com o pancreático principal, forma o que
nos chamamos de ducto biliopancreatico,
que da passagem pra bile e pro suco
pancreático. A dilatação externa que nos
vemos dentro da mucosa do duodeno, na
parede postero-medial, dentro da papila, é
chamado de ampola biliopancreatica.
Ampola: dilatação interna. Papila: dilatação
externa. Em outras palavras, o “calombo”
por fora é a papila, a cavidade oca interna,
a ampola.
O intestino delgado, na parte que
se continua ao duodeno, que também é
intestino delgado, vai se concentrar na
região infra-mesocolica. Ta aqui o intestino
grosso, o mesocolon transverso aqui. Todo
o restante do intestino delgado, embaixo,
na região chamada infra-mesocolica, que ta
embaixo do colon transverso. O intestino
começa a fazer varias dobras sobre si
mesmo, essas dobras estão ai presentes
para que o intestino jejuno-ileo caiba dentro
da cavidade abdominal. Imaginem 2,5m de
intestino aqui dentro. Tem que dar dobras,
senão não vai caber. E cada dobra dessa é
chamada de alça intestinal. Todo o
intestino delgado jejuno-ileo apresenta
dobras para caber na cavidade abdominal.
Eu não posso externamente dizer quem é
jejuno e quem é íleo, então em anatomia,
nos chamamos tudo de jejuno-ileo. Agora,
quando a gente vai para os extremos.....
[Transcrito por Maria Gabriela]
Relações anatômicas:



Por trás: coluna vertebral, artéria
aorta, veia cava inferior;
À direita: colo ascendente;
À diante: parede abdominal,
omento maior (que sai do
estômago, vai até a pelve e volta).
Aqui, pegamos as alças intestinais
e jogamos todas para a direita. Então, nós
podemos ver o início do jejuno. Ele mostra
um fibrosamento que vai para a parede
posterior. Então aqui a gente vê o peritônio.
Temos o início do mesentério. Então, toda
a prega do peritônio, que prende as alças
intestinais (jejuno-íleo) à parede posterior,
que vai se estender até a porção final do
íleo. O interessante é isso aqui: como o
peritônio vai revestir as alças intestinais, a
região do mesentério que está presa à
parede posterior, que se reflete com o
peritônio parietal, atinge uma região que vai
do espaço da segunda vértebra lombar, à
esquerda da coluna vertebral, até a
circulação sacro-ilíaca, à direita (que é
onde se inicia o ceco – intestino grosso). A
gente tem aqui um tamanho de
aproximadamente 18 a 25 cm, formando o
que nós chamamos de raiz do mesentério
(parte do mesentério que chega à parede
posterior). Só que este mesentério também
tem uma margem intestinal, que se
continua no jejuno e no íleo. Quantos
metros
têm
o
jejuno-íleo?
Aproximadamente
2,5
m.
Podemos
imaginar esse mesentério como um leque
que se abre: aonde tiver jejuno-íleo, ele se
dobra. Então, a margem da raiz é curtinha.
Mas, a margem intestinal é muito ampla
(tem o tamanho do jejuno-íleo). Então,
numa prática, eu posso colocar o alfinete e
pedir a raiz do mesentério. Também posso
pedir a vocês a margem intestinal desse
mesentério.
São
duas
coisas
diferentes....Aqui dentro estão correndo os
vasos
sangüíneos,
como
artéria
mesentérica superior, veia mesentérica
superior, veia mesentérica inferior. Ta tudo
por aí por dentro.
Estratigrafia:
*Serosa;
*Camada muscular longitudinal
externa;
*Camada muscular circular interna;
*Submucosa (leito vascular – rede
de
vasos sangüíneos paralelos
à
superfície). Dessa rede vascular, saem os
capilares para atingir os vilos no seu
interior. Tem um vaso capilar central e
artéria e veia margeando esse capilar
linfático, para drenar tudo o que foi
absorvido pelo tubo digestivo.
Agora imaginem que o jejuno é
muito mais absorvitivo de que o estômago,
por ele ser bem mais absorvitivo, imaginem
agora que esses vasos têm um leito
vascular muito mais intenso que é para
poder drenar mais, tanto é verdade que
seus vilos apresentam projeções bem
maiores do que a parede do estômago.
Maior área de contato maior poder de
absorção.
Do mesmo jeito que no estômago
encontramos orfícios espalhados na
profundidade desses vilos chamamos de
criptas, lembrando que no estômago
chamamos de fovéolas, variando apenas
no tipo de célula na profundidade dessas
glândulas (a morfologia é a mesma).
Gente, essa parte quem fez pra
mim foi Lari, pq eu tava com problemas no
computador. Como é bom ter uma amiga
de verdade! Te amo, loucaaaaaaaa
A vascularização desse jejuno-íleo
é
feita
inteiramente
pela
artéria
mesentérica superior, a sua drenagem é
feita pela veia mesentérica superior que
drena todo o sangue do jejuno-íleo para a
veia porta. A artéria mesentérica superior
emite vários ramos, ela não só irriga o
jejuno-íleo mais também até a metade do
cólon transverso do intestino grosso, com
os seguintes ramos: as artérias que surgem
do tronco principal da artéria mesentérica
superior são chamadas de artérias jejunoileais que vão para as alças intestinais;
outro ramo se dirige para a porção final do
íleo, para o ceco e para o colo ascendente,
então esta artéria é chamada de
ileocecocólica; a artéria o ramo cecal se
bifurca em artéria cecal anterior e artéria
cecal posterior que para abraçar e formar
uma rede anostomósica no ceco. Da artéria
cecal posterior sai um ramo chamado de
artéria apendicular que irá irrigar o
apêndice vermiforme, além disso, manda a
artéria cólica direita e manda ramos que é
artéria cólica média. Isto vai favorecer toda
a vascularização do lado direito do intestino
grosso.
A artéria mesentérica passa por
dentro do mesentério.
Todo o intestino grosso tem um
tamanho aproximado de 1,5 m de
comprimento. Na sua trajetória percorre
toda a periferia da cavidade abdominal, ele
está colabado. Dirige-se para o fígado onde
promove uma inclinação para a esquerda
(inclinação do fígado), onde desce até a
abertura superior da pelve no lado
esquerdo na asa do íleo onde promove
uma grande curvatura e entra na cavidade
pélvica. Com isso ele forma porções em
todo o intestino grosso cuja porção inicial
até o limite da entrada do íleo é chamada
de ceco e se trata da porção mais dilatada
do intestino grosso. A partir daí surge o
cólon ascendente que possui o tamanho
aproximado de 14 a 16 cm, tem pessoas
que é até mais curto pelo volume do fígado
do lado direito. Ao chegar à face inferior do
fígado, na porção mais posterior, forma
uma angulação para a esquerda que nós
chamamos de ângulo cólico direito ou
então ângulo (ou flexura) hepático que se
dirige para a esquerda até o baço formando
o cólon transverso que tem um tamanho
aproximado de 0,5 m.O cólon transverso a
medida que vai do lado direito para o
esquerdo forma uma curvatura para baixo
que em alguns indivíduos pode atingir até a
pelve.
[Transcrito por Mariana Arroxelas]
Haja meso aí dentro né? Mas faz
essa curva, mas não é nada anormal.
Lembrem-se
das
variações
anatômicas...desde que isso não cause
transtorno funcional, é dito normal. É só
uma variação anatômica. Pois bem.
Chegou na flexura hepática, ou ângulo
hepático, ou no ângulo cólico esquerdo,
isso se dirige pra baixo até a entrada da
pelve com um tamanho de 20 a 25cm,
onde fica sinuoso, formando o colo
sigmóide (imagine uma curvatura em 2
“S”), e entra até indo até o nível da terceira
vértebra sacral, onde a partir daí, se
continua com o nome de reto. (O prof. tinha
confundido âgulo hepático com esplênico...
pequena discussão... resumindo: lado
direito – ângulo hepático, lado esquerdo –
ângulo esplênico). Sabemos agora quais
são as porções de cada porção desse
intestino grosso. O reto, vcs dariam qual
tamanho
a
ele
aproximadamente?
(Chutes...) Tem um tamanho que varia de
11 a 14cm. Vamos ver que é dividido em
duas porções. (Perguntam se pode-se dizer
que existem alças intestinais no intestino
delgado. Resposta do prof: não, gente...
alças intestinais só existem no intestino
delgado, ok?).
Vejam aqui: a gente pode
facilmente jogar o jejuno-ílio, por causa do
mesentério, é bem móvel. O intestino
grosso, pode ver que a gente puxou
todinho, mas ele ficou. Então, a porção
inicial do intestino grosso é toda
retroperitoneal, então é uma região não
muito móvel, bem como o ceco. Quando
chega aqui no ângulo hepático, que é o
ângulo direito, o peritônio aumenta de
quantidade pra formar o mesocolon
transverso, não existe meso no colon
ascendente, porque ele é retroperitoneal,
que fica móvel, daí poder fazer aquela
curvatura pra baixo, deixando esse
intestino grosso aqui, a nível de colon
transverso, bastante móvel, e na parte do
ângulo esplênico, existe um fibrosamento,
que nós chamamos de ligamento do ângulo
cólico esquerdo, e há também o ligamento
do ângulo cólico direito, que vão fazer com
que tanto o colon ascendente como o colon
descendente
sejam
posteriores,
retroperitoniais, e fixos por esses dois
ligamentos, que dá pra ver na peça, são
pregas do peritônio.
Pois bem. Como saber identificar o
ceco nessa região? Na medida em que o
ílio penetrar nesse intestino grosso. Do ílio
pra baixo: ceco. Do ílio pra cima: colon
ascendente. O apêndice vermiforme está
no ceco. Geralmente o ceco é formado por
uma única bolsa dilatada, às vezes tem
duas, mas é raro. Quando olhamos por
fora, vemos o que chamamos de junção
ílio-cecal. Se na prova prática eu colocar
um alfinete aqui por fora, eu to mostrando
pra vcs a junção ílio-cecal. Por dentro: óstio
ílio-cecal. Óstio é um buraco de
comunicação né? Então fora: junção,
dentro: óstio. A gente observa que a
parede do ceco, como a de todo o restanto
do intestino grosso, é formada com a
musculatura do resto do tubo digestivo:
peritônio
fora,
camada
muscular
longitudinal, camada muscular circular. A
camada longitudinal externa vai se
condensar em regiões e formou três fitas
que nós chamamos de tênias: tênia
omental, tênia mesocólica e tênia livre. Por
que esses nomes? Tênia omental: lembram
do omento maior? Que sai da grande
curvatura do estômago se dirige e se
prende no colo transverso? Aquele omento
se prende nessa tênia omental. Não vai pra
parede posterior? Na parede posterior sai
uma prega de peritônio e vai para a parede
do abdome: então tênia mesocólica, porque
é onde se prende o meso. E a outra é livre
porque não tem nada se prendendo nela. A
nível do ceco, as três tênias confluem para
a região do apêndice vermiforme, que tá na
parede posterior do ceco, daí aquela a.
retal posterior que dá a a. apendicular,
porque ele ta na parede posterior. Agora,
esse apêndice, em alguns casos, tem um
comprimento muito maior que o próprio
ceco. Cirurgia de apêndice: a pessoa pode
ser obesa como for: o médico pega uma
tênia e segue, porque qualquer tênia vai
dar no apêndice. Então o médico sabe
identificar o apêndice, é muito fácil.
Vamos agora imaginar que peguei
todo o intestino grosso. Ele é um tubo.
Imaginem que eu cortei, e agora eu vou
abrir isso aqui. Então vou abrir esse tubo
digestivo todinho e vou deixar num plano.
Vou ver as três tênias aqui. Sabemos que
na camada muscular, temos a camada
circular. A camada longitudinal deveria,
quando chega na entrada do ílio, que é
tudo longitudinal, isso quando entra aqui
faz isso, ó. (mostrando o slide... era uma
figura que mostrava a junção ílio-cecal,
dava pra ver as direções das fibras
musculares). Só que acontece uma coisa
interessante. A medida que entra, de
acordo com a região que ela vai ocupando,
isso aqui fica só no cantinho, e forma o que
nós chamamos de tênias. (ele começa a
falar vários “isso aqui”, “lá”, e etc,
mostrando no slide... resumindo: as tênias
são as fibras da camada muscular
longitudinal condensadas, e existem três
condensações dessas). A gente não vai ter
camada longitudinal a não ser nas tênias. A
não ser umas poucas fibras que possam
ficar sem se condensar. Mas o
espessamento da longitudinal, que se
condensou em uma região, formou essa
tênia. (Pergunta: professor, existe alguma
função fisiológica pra essas tênias?
Resposta: que eu saiba, não. A não ser
pelo movimento em massa, que é preciso
um grande encurtamento, talvez essas
tênias venham favorecer isso, porque na
hora da defecação o movimento é em
massa. Quando chega no reto, essas
tênias desaparecem. Deveria ter né? No
entanto, não tem. Quando eu tenho a
entrada do ílio no intestino grosso, tenho o
óstio ílio-cecal por dentro e a junção íliocecal por fora. A gente observa que quando
o ílio se projeta pra dentro do intestino
grosso, há um espessamento da camada
muscular. Isso provoca uma projeção pra
dentro da luz do intestino grosso, e forma
duas pregas músculo-membranosas, uma
em cima outra embaixo, que nós
chamamos de válvulas do óstio ílio-cecal.
Funcionam igual ao piloro: permite
constantemente a passagem do bolo fecal
pro intestino grosso, mas impede o retorno.
[Transcrito por Mariana Arruda]
Na parede posterior e inferior do
ceco, encontramos o óstio de abertura do
apêndice vermiforme. Vocês já escutaram,
direto, até dos pais de vocês: “Não coma
muito caroço de goiaba menino, não coma
semente de tomate, tire porque isso
provoca apendicite... Isso é que provoca
apendicite.” Pode até ser, mas não porque
entrou aqui. A apendicite é provocada pela
falha do mecanismo de contração do
apêndice vermiforme; constantemente tá
entrando fezes aqui, só que o apêndice
contrai, não tem movimento peristáltico?
Contraiu, bota pra fora. Agora, por alguma
razão, esse mecanismo falha... Quando
pára esse movimento peristáltico do
apêndice, as fezes vão entrar e não vão
mais sair, e vão apodrecer, as bactérias
começam a atuar aqui, e isso inflama ,
apodrece. Chega até um ponto de inchar
tanto por ação bacteriana, que estoura, é o
que se chama de hérnia estrangulada. Isso
provoca uma infecção na cavidade
peritonial, onde a membrana do peritônio
tem um grande poder absorvitivo, e com
um grande poder absorvitivo, dissemina
rapidamente uma infecção generalizada, e
isso mata rapidamente. Não é à toa que
pessoas que têm problemas de apendicite
estrangulada, estourada, passam meses
dentro de um hospital, porque é uma
infecção muito grave, muito grave mesmo.
Então diagnosticou rapidamente, cirurgiar
também rapidamente, não tem o que fazer:
cirurgia nele.
Agora, dizem que é uma estrutura
que não tem função, no entanto é uma
estrutura importantíssima: a parede do
apêndice é cheia de tecido linfóide, cheia
de tecido para defesa orgânica. Combate
contra fungos, bactérias e vírus, então é
uma estrutura que ao fazer isso vai dar um
controle da flora intestinal. Agora, tirando
ele por que não tem problema? Porque a
parede do tubo digestivo do intestino
grosso é cheia de tecido linfóide, placas de
tecido linfóide, formando a placa de Paier,
por exemplo, é cheia de tecido linfóide,
então continua defendendo. O apêndice
vermiforme é mais uma estrutura que vai
favorecer a esse combate às infecções.
[Pergunta]- Por que em cirurgias existem
cortes que são na horizontal, e em outros
casos são na vertical?
É... O que é que isso implica, né?
Isso implica... Você já viu como é a cicatriz
das pessoas que tem cortes oblíquos?
Como fica? Verticais, como fica? ABERTA,
fica mais saliente, bem mais visível, porque
não se respeita as linhas de tensão da
pele. A nossa pele, nessa região, as linhas
de tensão máxima, que são fibras
colágenas, são nesse sentido... Se eu faço
isso aqui, as linhas se contraem. Se eu
faço oblíquo, eu estou respeitando essa
anatomia, a tensão vai ser nesse sentido,
aí vai juntar. Agora, por que o médico faz
assim, ou faz oblíquo? De acordo com a
localização desse apêndice, infelizmente.
Tem gente que tá na região anatômica
correta, mas esse apêndice vermiforme
pode se localizar em qualquer lugar, tem
apêndice que está na região pélvica, lá
dentro, juntinho da bexiga urinária; tem
apêndice, acredite de quiser, que está
juntinho do fígado, por causa do
desenvolvimento embrionário, então pode
estar em qualquer quadrante da cavidade
abdominal.
[Pergunta]
Sempre no ceco, o ceco é que vai estar
deslocado.
[Pergunta]- Qual a relação do apêndice
com o peritônio?
Ótimo... A relação do apêndice com o
peritônio: com muita incidência, vai existir
uma prega de peritônio que une esse
apêndice ao ceco, então é um omento
(prega de peritônio ligando duas vísceras é
um omento). Então existe um omento
apêndico-cecal... Às vezes existe um meso,
por que? Porque essa prega vai se prender
à parede posterior, então é um meso,
víscera oca.
[Pergunta]
Com um omento ou um meso, em geral.
[Pergunta]
Simples... O intestino grosso não tá aqui?
Ele é grosso porque tem um diâmetro muito
maior do que o delgado, correto? Tá preso,
de um lado o ascendente e o
descendente... As alças intestinais, que são
revestidas por peritônio, são tão móveis,
que ficam roçando ora medialmente ora por
cima, desse cólon ascendente e do cólon
descendente, jamais acontece isso com o
cólon transverso, por que não acontece?
Por que as alças intestinais não vão passar
por cima do cólon transverso? Porque
ainda tem o mesocólon, o mesocólon
transverso, que não cai feito um avental?
Encobre tudo, então as alças intestinais
não podem passar por baixo da margem
livre pra passar pra cima, diferente das
porções laterais, tá? Então é tão próximo
um do outro que um escorrega no outro,
peritônio com peritônio... O peritônio faz
isso, o mesentério revestiu, intestino
delgado escorrega por causa do líquido
peritonial. O líquido é que lubrifica, fazendo
com que uma víscera escorregue na outra,
só isso... Então é uma relação que vai
variar muito, tanto é que eu fiz questão de
nem falar muito dessas relações, porque
como o intestino delgado é muito móvel, as
relações também são variadas, vai
depender do estado de mobilidade de cada
um. Não tem a válvula íleo-cecal? De cada
lado da junção das duas válvulas, nós
temos o freio da válvula, tanto anterior
quanto posterior, tem um freio anterior, tem
um freio posterior, que faz isso: de diante
pra trás. Então freio anterior e freio
posterior, prendendo cada válvula no
momento de sua junção.
Agora melhorou... Vem o cólon
ascendente, vem o cólon transverso,
descendente... (Vieira pede pra passar pro
próximo slide) Por que eu estou fazendo
isso? Porque agora ficou muito fácil!
Sabemos que as tênias estão
presentes tanto no ceco, quanto no cólon
ascendente, quanto no transverso, quanto
no descendente e no sigmóide. Quando
chega no cólon sigmóide, na área de
transição pro reto, olha só o que vai
acontecer: eu não falei que as musculares
se condensavam? Chega agora aqui, as
tênias começam a se espalhar de novo, se
espalham e formam uma camada
longitudinal externa contínua, íntegra,
diferente dos cólons, onde a camada
muscular longitudinal externa só está nas
tênias. Então se espalha de novo, formou a
camada longitudinal externa, só a nível do
reto.
[Pergunta]
Também... Longitudinal externa, circular
interna (no reto). Do esôfago até o reto é
nesse sentido, só que quando chega no
intestino grosso, a camada externa se
condensa em 3 fitas, formando as tênias, tá
OK? Chegou no reto, volta para o padrão
de antes.
Agora eu tenho aqui um pedacinho
do intestino... Exemplificando qualquer
cólon ou ceco, sabemos que tem tênias e
vamos ver constantemente uma série de
dilatações seguidas de estreitamentos:
dilatação dilatação dilatação, estreitamento,
estreitamento. Constante, isso é todo o
intestino grosso; isso forma o que nós
chamamos de háustros, que também
podem ser chamados de boceladura (acho
que é isso), quer dizer: pequenas bolsas.
Háustro ou boceladura. O que é háustro? É
uma dilatação seguida de uma constricção:
háustro; outra dilatação, estreitamento:
outro háustro. É assim...
Na mucosa do intestino grosso, é
diferente do intestino delgado... Nós vimos
que as pregas da mucosa formam as
válvulas circulares, não foi isso? Porque
circunda tudo... Quando a gente chega no
intestino grosso, por causa da presença
das tênias, que são visíveis também
internamente, as válvulas só são presentes
entre uma tênia e outra. Então essas
válvulas não são chamadas mais de
circulares, e sim de semicirculares, porque
elas são interrompidas a nível das tênias,
só isso... Então passa a se chamar de
válvulas semicirculares.
Isso aqui é só um esquema
mostrando a diferença desde o esôfago até
o intestino grosso da camada mucosa...
Olha o que acontece com as pregas,
principalmente da porção do jejuno: as
pregas são bem maiores... Isso quer dizer,
que quanto maior o tamanho dessas
pregas for, maior poder absorvitivo essa
região vai ter, porque vai ter uma maior
área de contato, tranqüilo?
Pois bem, chegamos agora no
reto... O reto que, na verdade, não é reto.
O reto só tem o nome de reto, porque na
verdade o reto é curvo: ele tem curvaturas
laterais e curvaturas ântero-posterior.
Ântero-posterior
acompanhando
a
curvatura do sacro, com concavidade pra
frente, e a curvatura do cox, que é dirigida
para trás. Então eu tenho concavidade
sacral-anterior,
concavidade
coxigícaposterior, e curvatura de lateralidade (acho
que é isso), que coincide com pregas no
interior do reto, que são as pregas retais,
sendo 3: prega retal superior, prega retal
inferior e prega retal média, que também
podem ser chamadas de válvulas retais:
superior, média e inferior, sendo a superior
e a inferior à esquerda, e a média na
direita... E que coincide com as
concavidades das curvaturas externas, isso
pra favorecer ao encaixe dessas válvulas,
ou dessas pregas, e com isso, no estado
de relaxamento, essas pregas se
interpõem, as paredes são colabadas, e
com isso sustentam o bolo fecal a nível do
cólon sigmóide, que eu esqueci de dizer
que também tem um meso ?????????
Então as fezes estão retidas no cólon
sigmóide,
no
cólon
descendente,
preparados para a defecação... E por que o
reto tem esse nome? O reto tem esse
nome porque no momento da defecação
ele fica reto. Imagine: o períneo vai baixar,
eu puxo tudo pra baixo, então eu estico,
desfaço as curvaturas ântero-posterior e as
curvaturas laterais, ele fica reto... Aí eu
costumo dizer brincando: se o reto fosse
reto agora, vocês estariam
agora
defecando (k k k
k k). Então o reto
tem que estar nas suas curvaturas, que é
pra segurar o bolo fecal, né? Como por
exemplo no mecanismo da diarréia, na
afecção da diarréia não segura, primeiro
que tá liquefeito. Como tá liquefeito, o
períneo relaxa que é pra liberar... O
períneo desce, vai deixar o reto reto. Já tá
liquefeito, tá cheio de água, e o períneo
ainda desce, haja músculo esfíncter
externo do ânus, ele é o único que vai
segurar, tá? Então naquele momento
pense: eu posso controlar, mas corra, corra
que não vai dar tempo, tá?