a ficha de inscrição

Universidade da Integração Internacional da Lusofonia AfroBrasileira – UNILAB
Pro-Reitoria de Extensão, Arte e Cultura – PROEX
Instituto de Ciências Sociais Aplicadas - ICSA
Programa de Extensão: Capacidades estatais no Maciço do Baturité: o papel dos municípios no
desenvolvimento local
F I C H A
D E
I N S C R I Ç Ã O
OBS: Preencha cuidadosamente todos os campos. Isso facilitará a emissão do certificado.
Curso: Oficina de georreferenciamento ½ - Professor Igor
Período de realização: _____ / _____ / _____
a
_____ / _____ / _____
Valor pago R$ _________ Isenção: Total (X) Parcial ( ) Mat. Aluno da UnB ______
Mat. Servidor ______
Forma de pagamento: _________________________________________________________________________
Nome
Identidade (Nº e Órgão Expedidor)
CPF
Nível de Escolaridade
Nome da Mãe
Data de Nascimento
Curso
Sexo
Nome do Pai
Naturalidade
UF
País
Nacionalidade
Endereço Completo
Cidade
UF
CEP
País
Telefone Comercial
Telefone Residencial
Qual(is) outra(s) área(s) de curso(s) que você tem interesse?
(Exemplo: Saúde, Educação, Economia, Artes, Direito...)
1)______________________
2)________________________
3)______________________
4)________________________
Data de Inscrição
_____/_____/_____
Assinatura
E-mail
Telefone Celular
Como soube do curso?
(
(
(
(
) Divulgação SECON
) Cartaz / Folder
) Internet
) Amigos
(
(
) Email
) Outros ___________
RECEBEMOS
_______________________________
OBS: O cancelamento da somente será feito até 2 dias úteis antes do início da oficina.