Gestão em Clínica de Dor
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO CURSO DE EXTENSÃO EM TRATAMENTO DA DOR Tereza Cristina Lourenço Fisioterapeuta Tópicos da Aula Gestão em Clínica de Dor Gestão = Administração Controle e ações propostas envolvendo um conjunto que pode ser composto por pessoas, empresa, produtos, serviços, clientes.... Gerir é conseguir controlar com eficiência, ou buscar sempre isso. Gestão de Clínica de Dor - Administração de Serviço de Saúde Administração de Serviço de Saúde Papel crucial do elemento humano no contexto de serviços Serviços de saúde: Serviço de alto contato - Qualidade técnica: aplicação da ciência e da tecnologia – cuidar da doença. - Qualidade interpessoal: administração da interação social e psicológica entre o cliente e os profissionais de saúde - cuidar do paciente. Ambiente em que se dão os serviços de saúde: - Processo de trabalho: necessidade de trabalho em equipe; - Ambiente de sofrimento e de dor; - Organizações de saúde: “burocracias profissionais” (Mintzberg, 1995) – poder na base da organização – com os profissionais; Os quatro “mundos” que compõem as organizações de saúde COMUNIDADE Entidades externas CONTROLE Gerentes Governo, Órgãos Reguladores, Planos de Saúde CURA Médicos CUIDADOS Equipe de saúde Fonte: Adaptado de Glouberman e Mintzberg (2001) Conceito de “Clínica de Dor” Surgiu pela primeira vez durante a Segunda Guerra Mundial 1950 - o anestesista John Bonica propõe a abordagem do portador de dor rônica em equipe multi-profissional, humanizando seu tratamento. Em 1960, Bonica desenvolveu em conjunto com White e Crowley, o primeiro “Centro Multidisciplinar de Dor”, na Universidade de Washington (EUA), sistema que atualmente é modelo no atendimento a indivíduos com dor. Recomendações para a Gestão de Serviços de Tratamento da Dor IASP - International Association for the Study of Pain Faz uma distinção entre: Centro Multidisciplinar de Dor Clínica de Dor Multidisciplinar Profissional de Saúde em Dor com prática não-multidisciplinar 1 - Centro de Dor Multidisciplinar Distingue-se pela ampla gama de seu corpo clínico, serviços de atendimento ao paciente, as condições de tratamento da dor, e atividades educativas e de pesquisa. Deve ser parte ou associada a uma instituição de ensino superior e / ou instituição de pesquisa. Ser capaz de tratar qualquer tipo de problema de dor, assim, deve haver um sistema de atendimento conforme a necessidade de médicos e profissionais de outras especialidades. Recursos Humanos - Diretor clínico com experiência no tratamento da dor - Médicos de diferentes especialidades - Enfermeiros - Profissionais de Saúde Mental - Psicólogos e Psiquiatras - Profissionais de Reabilitação Física – Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais Todos os profissionais do centro devem ter experiência no tratamento da dor e estar devidamente qualificados e licenciados em sua especialidade. Os profissionais de diferentes especialidades trabalham juntos no mesmo espaço e se comunicam uns com os outros em uma reunião freqüente e programada sobre os pacientes, as políticas do centro de dor e procedimentos e as terapias oferecidas pelo centro de dor. O cuidado é programado e coordenado, centrado no paciente, atualizado, baseado em evidências e seguro. Deve servir como um modelo de excelência para a estrutura, processos e resultados que são essenciais para a gestão de alta qualidade a dor. Avaliação do paciente e o tratamento devem ser multidisciplinar, envolvendo especialistas, quando necessário, para garantir uma gestão otimizada de todos os aspectos biomédicos e psicológicos dos problemas de dor. O tratamento deve ter por objetivo melhorar a dor e / ou manejo da dor, e também para melhorar o funcionamento do papel do paciente física, psicológica e de trabalho e social. Os clínicos devem estar familiarizados com todas as diretrizes de tratamento relevantes, e estes devem ser considerados no planejamento das atividades clínicas. Os funcionários do centro devem rotineiramente coletar e resumir os dados sobre as características e os resultados (incluindo a intensidade da dor, sofrimento psicológico, a função e a qualidade de vida) dos pacientes avaliados e tratados, e devem participar nos esforços de melhoria contínua da qualidade. 2 - Clínica de Dor Multidisciplinar Uma Clínica de Dor Multidisciplinar difere de um Centro de Dor Multidisciplinar só em atividades de investigação e ensino acadêmico que não estão necessariamente incluídos em seus programas regulares. 2.1 - Clínica de Dor Multidisciplinar Específica Centros médicos ou clínicas projetadas para atender as necessidades de um grupo etário específico, como pediatras, adolescentes, idosos ou doentes. Devem ser capazes de demonstrar a sua liderança por especialistas qualificados na área relacionada à idade (pediatria, gerontologia), e envolvem com experiência e formação específica com a população-alvo. Os clínicos nesses estabelecimentos deverão ter um conhecimento profundo das relacionadas com a idade influencia sobre os problemas da dor. 3 - Profissional de Saúde em Dor com prática não-multidisciplinar. Ser é licenciado em sua especialidade ter concluído a formação ou equivalente, ser certificado no manejo da dor pela organização adequada locais ou nacionais de credenciamento. Ser bem informados sobre as contribuições de fatores biológicos, psicológicos e fatores sociais e ambientais para os problemas da dor. Deve possuir haver um sistema de marcação de consulta conforme a necessidade dos serviços de saúde de outras especialidades. Em questões mais complexadas, o profissional deverá encaminhar pacientes para uma clínica ou um centro multidisciplinar de dor, sempre que houver diagnóstico ou proposta terapêutica que ultrapassem as capacidades do prestador. Ministério da Saúde Portaria n.º 1.319/GM - 23 de julho de 2002 Art. 1º Criar, no âmbito do Sistema Único de Saúde, os Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica. Parágrafo único. Entende-se por Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica aqueles hospitais cadastrados pela Secretaria de Assistência à Saúde como Centro de Alta Complexidade em Oncologia de Tipo I, II ou III e ainda aqueles hospitais gerais que, devidamente cadastrados como tal, disponham de ambulatório para tratamento da dor crônica e de condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos específicos e adequados para a prestação de assistência aos portadores de dor crônica de forma integral e integrada e tenham capacidade de se constituir em referência para a rede assistencial do estado na área de tratamento da dor crônica. Exigências para Cadastramento de Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica 2.1 - Exigências Gerais Para ser cadastrado como Centro de Referência em Tratamento da Dor Crônica, o hospital deverá cumprir as seguintes exigências gerais: a - Ser Centro de Alta Complexidade em Oncologia de Tipo I, II ou III devidamente cadastrado como tal pela Secretaria de Assistência à Saúde; b - Ser Hospital Geral, cadastrado pelo Sistema Único de Saúde que tenha instalado e em funcionamento, no mínimo, o seguinte: - Centro Cirúrgico; - Farmácia Hospitalar; - Serviço de Anestesiologia; - Serviço de Neurologia; - Serviço de Estatística e Arquivo Médico; - Enfermarias de Clínica Médica ou Pediátrica; - Enfermarias de Clinica Cirúrgica; - Ambulatório para avaliação e acompanhamento dos pacientes em tratamento da dor crônica. 2.2 - Exigências Específicas 2.2.1 - Instalações Físicas “...se enquadrar nos critérios e normas estabelecidos pela legislação em vigor...” a - Resolução nº 50, de 21 de fevereiro de 2002 - Regulamento Técnico para Planejamento, Programação, Elaboração e Avaliação de projetos Físicos de Estabelecimentos de Assistência à Saúde, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA; b - Resolução nº 05, de 05 de agosto de 1993, do CONAMA – Conselho Nacional de Meio Ambiente. 2.2.2 Ambulatório Especializado em Tratamento da Dor O Centro deve possuir um Ambulatório Especializado em Tratamento da Dor com atendimento por equipe multiprofissional e interdisciplinar. A existência deste Ambulatório deverá ser informada no processo de cadastramento do Centro de Referência. 2.2.3 - Recursos Humanos O Centro deve contar com equipe interdisciplinar e multiprofissional de assistência ao portador de dor crônica, devidamente capacitada para esta modalidade de atenção. Entende-se por equipe multiprofissional e interdisciplinar, uma combinação de profissionais (de diferentes profissões e/ou especialistas de uma mesma profissão) que trabalham em um mesmo local com uma finalidade comum, atuando de maneira interdependente, isto é, interagindo formal e informalmente. Eles podem realizar avaliações isoladas, mas as informações destas são trocadas sistematicamente, isto é, trabalham de maneira combinada, tanto no planejamento como na implementação de cuidados ao paciente. O Centro deverá contar com: a - Responsável Técnico O Centro deve ter um responsável técnico pelo Ambulatório Especializado em Tratamento da Dor, que pode ser um médico clínico geral, pediatra, fisiatra, reumatologista, oncologista, anestesiologista, neurologista ou neurocirurgião, com seu respectivo título de especialização registrado no Conselho Federal de Medicina; b - Especialidades Médicas: clínico geral, pediatra, anestesiologista, psiquiatra, neurocirurgião e/ou neurologista; c - Profissionais de Enfermagem - O Centro deve dispor de Enfermeiro e auxiliar/técnico de enfermagem destinado(s) especificamente para o Ambulatório de Tratamento da Dor; d - Outros profissionais: - O Centro deve dispor de equipe multiprofissional composta por, no mínimo: farmacêutico, fisioterapeuta, psicólogo e assistente social. 2.2.4 - Materiais e Equipamentos O Centro deve possuir todos os materiais/equipamentos necessários, em perfeito estado de conservação e funcionamento, para assegurar a qualidade da assistência aos portadores de dor crônica, que possibilitem o diagnóstico, tratamento, acompanhamento médico, de enfermagem e fisioterapêutico. 2.2.5 – Recursos Diagnósticos e Terapêuticos São requeridos , no mínimo, os seguinte recursos: - Laboratório de Análise Clínicas - Unidade de Imagenologia: RX, ultrassonografia; - Anatomia Patológica - Atendimento de Intercorrências: o Hospital deve contar com serviço de médicos e enfermeiros plantonistas nas 24 horas do dia para atendimento das intercorrências 2.2.6 - Rotinas de Funcionamento e Atendimento O Centro de Referência deve possuir: - Rotinas de Funcionamento e Atendimento escritas, atualizadas a cada 04 anos e assinadas pelo Responsável Técnico pelo Centro. As Rotinas devem conter, no mínimo, os seguintes itens: a - Critérios de avaliação dos pacientes e de indicação do tratamento analgésico – classificação da dor moderada/intensa ou muito/intensa e sua respectiva inclusão em um dos Degraus da Escala Analgésica para os quais a Organização Mundial da Saúde – OMS recomenda o uso de opiáceo; b - Critérios de prescrição de opiáceos; c - Fluxos de atendimento dos pacientes; d - Fluxos de solicitação, recebimento, dispensação e devolução de opiáceos e seu controle; e - Procedimentos médicos e de enfermagem 2.2.7 - Registro de Pacientes O Centro deve cadastrar os pacientes em tratamento da dor crônica com uso de opiáceos. Este cadastro deverá ser aberto no próprio Centro sendo que, desta forma, os pacientes passarão a participar do Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos, do Sistema Único de Saúde2.2.8 – Dispensação de Opiáceos O Centro de Referência que for Unidade Dispensadora de Opiáceos deverá observar o estabelecido no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Uso de Opiáceos no Alívio da Dor Crônica, publicado pelo Ministério da Saúde e, ainda, o estabelecido na Resolução de Diretoria Colegiada da ANVISA nº 202, de 18 de julho de julho de 2002, e na Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998. Portaria SVS/MS Nº 344, DE 12 DE MAIO DE 1998 Instrumento legal sanitário que Aprova o Regulamento Técnico e define atualmente as diretrizes de uso das substâncias e medicamentos sujeitos ao controle especial no Brasil. Possui *110 artigos. Opióides para o Tratamento da Dor ANEXO I LISTA - A2 LISTA DAS SUBSTÂNCIAS ENTORPECENTES DE USO PERMITIDO SOMENTE EM CONCENTRAÇÕES ESPECIAIS Sujeitas a Notificação de Receita "A" 2. CODEÍNA 14. TRAMADOL ADENDO: 2) Preparações de acetildiidrocodeína, CODEÍNA, diidrocodeína, etilmorfina, folcodina, nocodicodina, noecodeina e TRAMADOL associadas a um ou mais componentes, em que a quantidade de entorpecentes não exceda 100 miligramas por unidade posológica, e em que a concentração não ultrapasse a 2,5% nas preparações de formas indivisíveis ficam sujeitas prescrição da Receita de Controle Especial, em 2 (duas) vias e os dizeres de rotulagem e bula deverão apresentar a seguinte frase: "VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA "; Art. 37 A Notificação de Receita conforme o anexo IX (modelo de talonário oficial "A", para as listas "A1", "A2" e "A3"), deverá conter os itens referentes as alíneas a, b e c devidamente impressos e apresentando as seguintes características: CAPÍTULO V - DA PRESCRIÇÃO - DA NOTIFICAÇÃO DE RECEITA Art. 37 § 2º Em caso de emergência, poderá ser aviada a receita de medicamentos sujeitos a Notificação de Receita a base de substâncias constante das listas deste Regulamento e de suas atualizações, em papel não oficial, devendo conter obrigatoriamente: o diagnóstico ou CID, a justificativa do caráter emergencial do atendimento, data, inscrição no Conselho Regional e assinatura devidamente identificada. O estabelecimento que aviar a referida receita deverá anotar a identificação do comprador e apresentá-la à Autoridade Sanitária local dentro de 72 (setenta e duas) horas, para "visto". Art. 38 Será suspenso o fornecimento do talonário da Notificação de Receita "A" (listas "A1" e "A2" - entorpecentes e "A3" - psicotrópicas) e/ou seqüência numérica da Notificação de Receita "B" (listas "B1" e "B2" -psicotrópicas) e da Notificação de Receita Especial (listas: "C2" - retinóicas de uso sistêmico e "C3" imunossupressoras), quando for apurado seu uso indevido pelo profissional ou pela instituição, devendo o fato ser comunicado ao órgão de classe e as demais autoridades competentes. Art. 41 A Notificação de Receita "A", ...de cor amarela, será impressa, as expensas da Autoridade Sanitária Estadual ou do Distrito Federal,...., contendo 20 (vinte) folhas em cada talonário. Será fornecida gratuitamente pela Autoridade Sanitária competente do Estado, Município ou Distrito Federal, aos profissionais e instituições devidamente cadastrados. § 1º Na solicitação do primeiro talonário de Notificação de Receita "A" o profissional ou o portador poderá dirigir-se, pessoalmente, ao Serviço de Vigilância Sanitária para o cadastramento ou encaminhar ficha cadastral devidamente preenchida com sua assinatura reconhecida em cartório. § 2º Para o recebimento do talonário, o profissional ou o portador deverá estar munido do respectivo carimbo, que será aposto na presença da Autoridade Sanitária, em todas as folhas do talonário no campo "Identificação do Emitente". ANEXO VIII Timbre da Autoridade Sanitária Local FICHA CADASTRAL Governo do Estado __________ Secretaria de Estado da Saúde Nome do Órgão de Vigilância Sanitária Nome:_______________________________________________________________ Nome do Diretor Clínico :_______________________________________________ PROFISSIONAL OU INSTITUIÇÃO Especialidade:_________________________________________________________ Endereço:________________________________________________ Nº:__________ Bairro:_________________________________ Cidade:________________________ Inscrição no Conselho Regional de: Nº________________UF: _________________ UFCadastro na Vigilância Sanitária Nº:_____________________________________ Telefones para Contato:__________________________________________________ Obs: Colocar endereço do Consultório, clínica ou instituição onde o médico trabalha: _________________________________________________________ Assinatura e Carimbo do Médico Art. 40 Nos casos de roubo, furto ou extravio de parte ou de todo o talonário da Notificação de Receita, fica obrigado o responsável a informar, imediatamente, à Autoridade Sanitária local, apresentando o respectivo Boletim de Ocorrência Policial (B.O.). Art. 42 A Notificação de Receita "A" será válida por 30 (trinta) dias a contar da data de sua emissão em todo o Território Nacional, sendo necessário que seja acompanhada da receita médica com justificativa do uso, quando para aquisição em outra Unidade Federativa. Art. 44 A Notificação de Receita "A" poderá conter no máximo de 5 (cinco) ampolas e para as demais formas farmacêuticas de apresentação, poderá conter a quantidade correspondente no máximo a 30 (trinta) dias de tratamento. § 1º Acima das quantidades previstas neste Regulamento, o prescritor deverá apresentar, juntamente com a notificação, uma justificativa em forma de CID ou diagnóstico e posologia, datando e assinando a mesma. A notificação receberá "visto prévio" da Autoridade Sanitária da localidade do prescritor, para ser aviada em estabelecimento farmacêutico. CAPÍTULO V - DA RECEITA Art. 53 O formulário da Receita de Controle Especial (ANEXO XVII), válido em todo o Território Nacional, deverá ser preenchido em 2 (duas) vias, manuscrito, datilografado ou informatizado, apresentando, obrigatoriamente, em destaque em cada uma das vias os dizeres: "1ª via - Retenção da Farmácia ou Drogaria" e "2ª via - Orientação ao Paciente". LISTA - A2 ADENDO: 2) Preparações de acetildiidrocodeína, CODEÍNA, diidrocodeína, etilmorfina, folcodina, nocodicodina, noecodeina e TRAMADOL associadas a um ou mais componentes em que a quantidade de entorpecentes NÃO EXCEDA 100 MILIGRAMAS POR UNIDADE POSOLÓGICA, e em que a concentração não ultrapasse a 2,5% nas preparações de formas indivisíveis ficam sujeitas prescrição da Receita de Controle Especial, em 2 (duas) vias e os dizeres de rotulagem e bula deverão apresentar a seguinte frase: "VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA "; Resolução RDC nº 171 - 17 de junho de 2002 Considerando: proposição da Câmara Técnica de Medicamentos – CATEME “ Preparações medicamentosas na forma farmacêutica de comprimidos de liberação controlada à base de OXICODONA, contendo não mais que 40 miligramas dessa substância, por unidade posológica, passam a ser comercializadas com RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL em 2 (duas) vias.” Portaria nº 859 - 12 de Novembro de 2002. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICA USO DE OPIÁCEOS NO ALÍVIO DA DOR CRÔNICA - Codeína, Morfina, Metadona Considerando a necessidade de estabelecer Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Uso de Opiáceos no Alívio da Dor Crônica, que contenha critérios de diagnóstico e tratamento, observando ética e tecnicamente a prescrição médica, racionalize a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento, regulamente suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleça mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz; Art. 1º - Aprovar o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS – USO DE OPIÁCEOS NO ALÍVIO DA DOR CRÔNICA – Codeína, Morfina, Metadona , na forma do Anexo desta Portaria. § 1º - Este Protocolo, que contém o conceito geral da doença, os critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento, critérios de diagnóstico, esquema terapêutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e avaliação deste tratamento, é de caráter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos. § 2º - As Secretarias de Saúde que já tenham definido Protocolo próprio com a mesma finalidade, deverão adequá-lo de forma a observar a totalidade dos critérios técnicos estabelecidos no Protocolo aprovado pela presente Portaria; § 3º - É obrigatória a observância deste Protocolo para fins de dispensação dos medicamentos nele previstos;.. § 4º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o alívio da Dor Crônica, o que deverá ser formalizado através da assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, de acordo com o medicamento utilizado, conforme os modelos integrantes do Protocolo. Logística da Aquisição, Prescrição e Dispensação de Opiáceos: 8.1 - Aquisição:A aquisição dos opiáceos previstos neste Protocolo é de responsabilidade das Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal, em conformidade com o Programa de Medicamentos Excepcionais. 8.2 - Prescrição: O diagnóstico, tratamento, possível prescrição de opiáceos e acompanhamento dos pacientes portadores de Dor Crônica em que seja requerido o uso de opiáceos deverá se dar num dos seguintes serviços: a - Centros de Alta Complexidade em Oncologia - CACON, dos Tipos I, II ou III devidamente cadastrados como tal pela Secretaria de Assistência à Saúde; b - Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica devidamente cadastrados como tal pela Secretaria de Assistência à Saúde, em conformidade com a Norma de cadastramento destes Centros aprovada pelo Ministério da Saúde. A prescrição dos opiáceos constantes do presente Protocolo emitida pelos Centros acima identificados, se fará, de acordo com o estabelecido na Resolução ANVISA - RDC nº 202, de 18 de julho de 2002, em Receita de Controle Especial em 2 (duas) vias, (ANEXO XVII da Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998). A receita deverá conter o quantitativo de opiáceos necessário para o tratamento do paciente por um período máximo de 30 (trinta dias) e estar de acordo com o preconizado no presente Protocolo. PROJETO DOR – 5° SINAL VITAL 2000 - EUA - Proposta de Avaliação da Dor Projeto Dor - 5º Sinal Vital OMS - Organização Mundial de Saúde - Política voltada para controle da dor - Difusão de conhecimentos - Acessibilidade e uso cada vez maior e melhor de opióides International Association for the Study of Pain – IASP American Pain Society – APS American Academy of Pain Medicine – ACPM 2001 - Critérios para Acreditação Hospitalar JCAHO- Joint Comission on Accreditation for Healthcare Organizations Brasil - CBA Consórcio Brasileiro de Acreditação Projeto Dor - 5º Sinal Vital Diretrizes para Implantação Adotar e documentar uma rotina de avaliação de ocorrência e intensidade da dor para todos os pacientes usando uma escala visual analógica (EVA); Deve ser integrada à prática clínica, com uma abordagem dinâmica e multidisciplinar Deverão se manter avaliações constantes, educação continuada e manutenção dos princípios de qualidade total Documentar as intervenções planejadas para o tratamento e controle da dor, bem como o período determinado para reavaliação. Critérios - JCAHO- Joint Comission on Accreditation for - CBA - Consórcio Brasileiro de Acreditação Healthcare Organizations Treinamento Instrumento de avaliação Reuniões de reavaliações Fase de monitoramento e intervenção Autonomia Resultados esperados Melhor valorização e tratamento de uma condição que impõem tanto sofrimento e redução de qualidade de vida, promovendo, assim, um atendimento mais digno. “Nada é mais difícil de assumir, mais perigoso para conduzir, do que tomar a iniciativa na introdução de uma nova ordem de coisas, pois a inovação tem como inimigos todos os que se saíram bem sob as antigas condições e têm defensores tímidos nos que, talvez, possam se sair bem sob as novas.” Machiavel
