AVE Hemorrágico - Luzimar Teixeira

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
AVE Hemorrágico
DANIELA SILVA DE AMORIM
Diplomanda em Medicina da Faculdade de Medicina de Teresópolis, Fundação Educacional Serra dos Órgãos.
NELSON LUIS DE-MARIA-MOREIRA
Diplomado em Medicina da Faculdade de Medicina de Teresópolis, Fundação Educacional Serra dos Órgãos.
Daniela Silva de Amorim
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Introdução
O Acidente vascular encefálico (AVE) ou doença cérebro vascular é causa importante de morte
nos paises desenvolvidos ocupando a terceira posição no ranking de mortes.
Além disso determina incapacitações que acabam por deteriorar a qualidade de vida do paciente
deixando seqüelas permanentes e causando um grande impacto na sociedade.
Atualmente, a tendência é que ocorra a redução pela disponibilidade de um bom esquema
terapêutico e pelo desenvolvimento tecnológica que possibilita diagnóstico precoce.
Desta forma pode-se inferir a importância da compreensão desta patologia em todos os seus
aspectos para que o paciente possa ser beneficiado e que se obtenha melhores resultados
terapêuticos e se reduza ao máximo as incapacidades.
Aspectos gerais
O acidente vascular cerebral é uma doença caracterizada pelo início agudo de um déficit
neurológico (diminuição da função) que persiste por pelo menos 24 horas, refletindo
envolvimento focal do sistema nervoso central como resultado de um distúrbio na circulação
cerebral; começa abruptamente, sendo o déficit neurológico máximo no seu início podendo
progredir ao longo do tempo.
O termo ataque isquêmico transitório (AIT) refere-se ao déficit neurológico transitório com
duração de menos de 24 horas até total retorno à normalidade; quando o déficit dura além de 24
horas, com retorno ao normal é dito como um déficit neurológico isquêmico reversível (DNIR).
Classificação
A doença cerebrovascular apresenta várias modalidades e cabe ao médico, frente a paciente
com essa suspeita, diferenciá-las, já que apresentam diferentes tratamentos e prognósticos
Assim temos
a)- Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI), que muitos denominam Acidente
encéfalovascular isquêmico (pelo fato de, do ponto de vista anatômico, o encéfalo incluir não só
as estruturas acima da tenda do cerebelo, mas também as estruturas na fossa posterior, a
saber, tronco encefálico e cerebelo); O acidente vascular isquêmico consiste na oclusão de um
vaso sangüíneo que interrompe o fluxo de sangue a uma região específica do cérebro,
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interferindo com as funções neurológicas dependentes daquela região afetada, produzindo uma
sintomatologia ou déficits característicos. Isso pode ocorrer seja pela obstrução de um vaso
arterial por coágulo (trombose), seja pelo fato de que um fragmento de uma placa de
aterosclerose na parede arterial cair na circulação e se deslocando junto com a corrente
sanguínea , obstruir um vaso à distância. Às vêzes, este episódio, que é denominado de
embolia, se deve a trombos da própria parede do coração, como por exemplo após infarto
b)- Acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH), no qual existe ruptura de vasos no interior
do parênquima encefálico No acidente vascular hemorrágico existe hemorragia (sangramento)
local, com outros fatores complicadores tais como aumento da pressão intracraniana, edema
(inchaço) cerebral, entre outros, levando a sinais nem sempre focais
c)- Hemorragia subaracnóidea espontânea (HSA), devida à ruptura de malformações vasculares
(aneurismas e malformações arteriovenosas) na grande maioria dos casos
d)- Trombose venosa e de grandes seios venosos cerebrais, que determinam a ocorrência de
áreas de infarto isquêmico ou hemorrágico no parênquima cerebral, mas que pelas
peculiaridades de seu tratamento merecem destaque especial
e)- Encefalopatia hipertensiva, entidade bastante rara, em que subida abrupta de pressão
arterial, desencadeia quadro de cefaléia intensa, náuseas, vômitos, transtornos visuais,
confusão mental, desorientação temporo-espacial, obnubilação, sinais uni ou multifocais, crises
epilépticas focais ou generalizadas, retinopatia incluindo papiledema. Tem inicio gradual, porem
com piora rapidamente progressiva. Devemos frisar que o encontro de doença cerebrovascular e
hipertensão arterial normalmente representam alguma outra modalidade acima referida
O que caracteriza o quadro vascular é a súbita instalação de uma queixa neurológica.
Normalmente representa uma disfunção em algum sistema de controle feito pelo sistema
nervoso central (controle motor, controle sensitivo, controle de consciência, controle de algum
sistema ligado aos nervos cranianos). Porem no caso da hemorragia subaracnóidea e nas
tromboses venosas a única queixa pode ser a cefaléia, acompanhada de náuseas e vômitos.
Epidemiologia
O AVC atinge todas as faixas etárias, sendo raro na infância. É mais freqüente nas pessoas
acima de 45 anos. Há isquemias relacionadas com os pacientes que têm diabetes e hipertensão
arterial, mas existem outros fatores de risco que são comuns em pacientes mais jovens, como
os sangramentos cerebrais por aneurisma, que podem acontecer entre a terceira e quarta
décadas da vida. Há também casos de AVC causados por uso de pílula anticoncepcional ou
consumo de drogas.
O acidente vascular cerebral representa a terceira maior causa de morbidade e mortalidade na
grande maioria dos paises desenvolvidos, sendo superado apenas pela doença coronária e pelo
câncer. Existem 5 modalidades básicas: Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI), Acidente
vascular cerebral hemorrágico (AVCH), Hemorragia subaracnóidea espontânea (HSA),
Trombose venosa e de grandes seios venosos cerebrais e a Encefalopatia hipertensiva. A
primeira modalidade é a mais prevalente.
Fatores de risco
Vários fatores de risco são descritos e estão comprovados na origem do acidente vascular
cerebral, entre eles estão: a hipertensão arterial, doença cardíaca, fibrilação atrial, diabete,
tabagismo, hiperlipidemia. Outros fatores que podemos citar são: o uso de pílulas
anticoncepcionais, álcool, ou outras doenças que acarretem aumento no estado de
coagulabilidade (coagulação do sangue) do indivíduo.
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Manifestações clínicas
O início agudo de uma fraqueza em um dos membros (braço, perna) ou face é o sintoma mais
comum dos acidentes vasculares cerebrais. Pode significar a isquemia de todo um hemisfério
cerebral ou apenas de uma pequena e específica área. Podem ocorrer de diferentes formas
apresentando-se por fraqueza maior na face e no braço que na perna; ou fraqueza maior na
perna que no braço ou na face; ou ainda a fraqueza pode se acompanhar de outros sintomas.
Estas diferenças dependem da localização da isquemia, da extensão e da circulação cerebral
acometida.
A perda da visão em um dos olhos, principalmente aguda, alarma os pacientes e geralmente os
leva a procurar avaliação médica. O paciente pode ter uma sensação de "sombra'' ou "cortina"
ao enxergar ou ainda pode apresentar cegueira transitória (amaurose fugaz).
A dormência ocorre mais comumente junto com a diminuição de força (fraqueza), confundindo o
paciente; a sensibilidade é subjetiva.
É comum os pacientes apresentarem alterações de linguagem e fala; assim alguns pacientes
apresentam fala curta e com esforço, acarretando muita frustração (consciência do esforço e
dificuldade para falar); alguns pacientes apresentam uma outra alteração de linguagem, falando
frases longas, fluentes, fazendo pouco sentido, com grande dificuldade para compreensão da
linguagem. Familiares e amigos podem descrever ao médico este sintoma como um ataque de
confusão ou estresse.
Nos casos da hemorragia intracerebral, do acidente vascular dito hemorrágico, os sintomas
podem se manifestar como os já descritos acima, geralmente mais graves e de rápida evolução.
Pode acontecer uma hemiparesia (diminuição de força do lado oposto ao sangramento) , além
de desvio do olhar. O hematoma pode crescer, causar edema (inchaço), atingindo outras
estruturas adjacentes, levando a pessoa ao coma. Os sintomas podem desenvolver-se
rapidamente em questão de minutos.
Seqüelas
O AVC, em geral, deixa seqüelas que são mais ou menos graves, dependendo da área do
cérebro afetada e do tempo que o paciente levou para ser atendido. As mais comuns são
paralisia total ou parcial (de um lado do corpo, pode ser esquerdo ou direito); a alteração da fala,
tanto no que diz respeito a expressão, quanto na compreensão; alterações visuais, dificuldades
que podem atingir um lado do campo esquerdo ou direito e alterações de memória.
Diagnóstico
A história e o exame físico dão subsídios para uma possibilidade de doença vascular cerebral
como causa da sintomatologia do paciente.Entretanto, o início agudo de sintomas neurológicos
focais deve sugerir uma doença vascular em qualquer idade, mesmo sem fatores de risco
associados. A avaliação laboratorial inclui análises sangüíneas e estudos de imagem (tomografia
computadorizada de encéfalo ou ressonância nuclear magnética). Outros estudos: ultrassom de
carótidas e vertebrais, ecocardiografia e angiografia podem ser feitos
Tratamento
O fato mais importante, na atualidade , no que concerne ao tratamento dos pacientes que
sofrem de acidente vascular cerebral é que, para que as drogas que podem ser usadas tenham
algum êxito, elas têm que ser empregadas nas primeiras horas após a instalação do processo.
O tratamento inclui a identificação e controle dos fatores de risco, o uso de terapia antitrombótica
(contra a coagulação do sangue) e endarterectomia (cirurgia para retirada do coágulo de dentro
da artéria) de carótida em alguns casos selecionados. A avaliação e o acompanhamento
neurológicos regulares são componentes do tratamento preventivo bem como o controle da
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hipertensão, da diabete, a suspensão do tabagismo e o uso de determinadas drogas
(anticoagulantes) que contribuem para a diminuição da incidência de acidentes vasculares
cerebrais.
O acidente vascular cerebral em evolução constitui uma emergência, devendo ser tratado em
ambiente hospitalar.
O uso de terapia antitrombótica é importante para evitar recorrências. Além disso, deve-se
controlar outras complicações, principalmente em pacientes acamados (pneumonias,
tromboembolismo, infecções, úlceras de pele) onde a instituição de fisioterapia previne e tem
papel importante na recuperação funcional do paciente.
As medidas iniciais para o acidente vascular hemorrágico são semelhantes, devendo-se obter
leito em uma unidade de terapia intensiva (UTI) para o rigoroso controle da pressão. Em alguns
casos a cirurgia é mandatória com o objetivo de se tentar a retirada do coágulo e fazer o controle
da pressão intracraniana.
A reabilitação de quem sofre AVC é importante no tratamento, passado o momento agudo do
acidente. Existem várias formas de reabilitação e sua aplicação vai depender do tipo de
comprometimento neurológico que a pessoa tiver. Por exemplo, no comprometimento motor, há
intervenções fisioterápicas de várias naturezas. Se o paciente tiver alteração na fala, a
Fonoaudiologia pode ser recomendada. Outros tipos de distúrbios neuropsicológicos, por
exemplo, distúrbio de atenção, podem ser reabilitados com tratamentos neuropsicológicos.
Existem recursos e reabilitação em várias esferas. Somente um especialista pode prescrever o
melhor tratamento e a reabilitação adequados para cada caso.
Bibliografia recomendada
1- BILLER J - Medical management of acute cerebral ischemia. Neurologic Clinics 1992; 10
(1):63-85.
2- MORGENSTERN LB – Stroke. Neurologic Clinics 2000; 18 (2):273-516
3- RABELLO GD - Tratamento da fase aguda do acidente cerebro-vascular isquêmico. In Nitrini
R (ed): Condutas em Neurologia 1989/1990. Clinica Neurológica HC/FMUSP. S.Paulo, p 89-92,
1989.
4- RABELLO GD - Conduta na fase aguda dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos do
território vértebro-basilar. In Nitrini R (ed): Condutas em Neurologia 1991. Clinica Neurológica
HC/FMUSP. S.Paulo, p 5-10, 1991.
5- ASPESI NV & Gobbato PL – Acidente Vascular Cerebral. ABC da Saúde.
Sites recomendados:
http://www.neurologiaonline.com.br/zerati/neuro/avc.htm
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