Ficha de inscriação para exame de seleção seriado

Universidade Federal de São Carlos
Centro de Educação e Ciências Humanas
Programa de Pós Graduação em Antropologia Social
Uso da Secretaria
Inscr. Nº __________
Data: ____/____/____
FICHA DE INSCRIÇÃO PARA EXAME DE SELEÇÃO SERIADO
IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Título do Pré-Projeto
Indicação de possível orientação (a indicação não garante a efetivação da orientação, uma vez que as
vagas disponíveis para cada docente podem variar).:
(
) Profa. Dra. Anna Catarina Morawska Vianna
(
) Prof. Dr. Felipe Ferreira Vander Velden
(
) Profa. Dra. Clarice Cohn
(
) Prof. Dr. Igor José Renó de Machado
(
) Prof. Dr. Geraldo Luciano Andrello
(
) Prof. Dr. Luiz Henrique de Toledo
(
) Prof. Dr. Jorge Mattar Villela
(
) Prof. Dr. Edgar Teodoro da Cunha (UNESP) *
(
) Prof. Dr. Marcos Pazzanese Duarte Lanna
(
) Prof. Dr. Paulo José Brando Santilli (UNESP) *
(
) Prof. Dr. Edmundo Antonio Peggion (UNESP) *
(
) Prof. Piero de Camargo Leirner
Filiação:
Pai:
Mãe:
Data de nascimento:
Cidade-UF
Estado Civil:
Sexo:
RG/RNE:
Masculino: ( )
CPF (para
brasileiros):
Órgão Exp:
ENDEREÇO RESIDENCIAL
Rua/Av.
Bairro:
Cidade-UF:
E-mail:
Fone / celular:
CEP:
Feminino: ( )
Universidade Federal de São Carlos
Centro de Educação e Ciências Humanas
Programa de Pós Graduação em Antropologia Social
FORMAÇÃO ACADÊMICA
Nível
Nome do Curso
Instituição
Ano de
Conclusão
Graduação
Mestrado
Outro
ATIVIDADE PROFISSIONAL ATUAL
Vínculo:
Instituição/Empresa
Fone:
( ) Declaro que não possuo relações e vínculos de a) de parentesco - por consanguinidade ou afinidade, na linha
reta ou colateral - até o 3º grau, b) de amizade, c) de inimizade, d) profissionais ou e) acadêmicas com qualquer
dos componentes da Banca
Em caso de possuir algum desses vínculos, declarar abaixo que tipo de vínculo e com qual dos docentes em
específico.
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,
CIDADE
de
DIA
de
MÊS
ANO
Declaro ter ciência de que não há bolsas CNPq e CAPES disponíveis.
Assinatura:_________________________________________