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Revista FACUNICAMPS Ciência
Área de concentração: Saúde
EFEITO DA MANOBRA DE EMPILHAMENTO DE AR COM AUXÍLIO DO AMBU
SOBRE A MECÂNICA RESPIRATÓRIA DE UMA PACIENTE VÍTIMA DE
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
EFFECT OF AIR STACKING MANEUVER WITH THE AID OF AMBU ON
RESPIRATORY MECHANICS OF A PATIENT VICTIM OF STROKE
Adriana Ferreira Campos1 ; Giulliano Gardenghi2
RESUMO
Objetivo: Avaliar a efetividade do empilhamento de ar com auxílio do AMBU, sobre a
mecânica respiratória de uma paciente vítima de acidente vascular encefálico (AVE), intubada
e sob ventilação mecânica, internada em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Método:
Estudo de caso de uma paciente com diagnóstico clínico de AVE, 71 anos de idade. Foi
submetida à aplicação da técnica de empilhamento de ar com auxílio do ressuscitador manual
(AMBU). A seguir, avaliou-se a mecânica respiratória em quatro momentos distintos através
do cálculo da complacência estática (CEST) e resistência do sistema respiratório (RAW).
Resultados: Houve melhora da função respiratória em relação à resistência das vias aéreas,
caracterizada pela sua diminuição, de 9.09 para 4.54. A complacência não se alterou de
maneira significante, uma vez que seu valor passou de 88.33 para 66.25 (ainda se manteve
dentro dos limites da normalidade). Conclusão: O empilhamento de ar com auxílio do
AMBU melhorou a função respiratória da paciente estudada em relação à resistência das vias
aéreas, sendo considerado um método positivo de terapia de higiene brônquica aplicada a
indivíduos vítimas de AVE e intubados. Em relação à complacência estática pulmonar, houve
um pequeno decréscimo no valor final encontrado, que pode ser explicado pelo fato da
paciente ter sido desconectada da ventilação mecânica no momento da realização da técnica.
Faltam ainda evidências científicas quanto à efetividade da técnica proposta, fazendo-se
necessário a realização de mais estudos na área, com número maior de casos.
Palavras-chave: Acidente Cerebral Vascular, Reabilitação, Tosse, Insuflação, Pico do Fluxo
Expiratório.
1
- Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Hospitalar pela PUC-Goiás.
2
- Fisioterapeuta. Doutor em Ciências pela FMUSP. Professor da FACUNICAMPS; Coordenador Científico do
Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE; Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação; Fisiologista do
Hospital do Coração Anis Rassi.
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Introdução
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença crônico-degenerativa causada
por uma diminuição ou interrupção do fluxo sanguíneo em uma determinada região
encefálica, com duração dos sintomas maior que 24 horas e/ou presença de lesão cerebral
pelos exames de imagem. As características clínicas são determinadas pela localização e
extensão do prejuízo cerebral (VALENTE et al., 2006; VELOSO et al., 2007).
O AVE é classificado de dois tipos: AVE isquêmico (83%) e hemorrágico (17%). Os
principais mecanismos do AVE isquêmico são as lesões trombóticas (31%), as embólicas
(32%) e as lacunares (20%). O AVE trombótico decorre, na grande maioria dos casos, da
presença de lesões ateromatosas. O AVE embólico tem origem vascular ou cardíaca e o
lacunar ocorre devido
ao comprometimento de pequenas
artérias ou arteríolas
cerebrovasculares, determinando lesões de pequeno tamanho. Já o AVE hemorrágico pode se
apresentar como uma hemorragia intraparenquimatosa (10%) ou uma hemorragia
subaracnóide (7%). As principais causas do sangramento são por aneurismas, má formação
artério-venosa (MAV), distúrbios de coagulação, uso de drogas ou traumatismos. (CITIN AMIB, 2006).
O AVE é a maior causa de morbidade em grande parte dos países ocidentais
(MENEGHETTI et al., 2010). É um dos eventos mais temidos na área médica, sendo a
principal causa de incapacitação e a terceira causa mais frequente de mortalidade nos EUA,
onde ocorrem mais de 700.000 casos/ano (TARBINE et al., 2005). O número de mortes vem
diminuindo nas últimas décadas, devido a um melhor controle da hipertensão e devido a um
tratamento rápido e especializado. Dos que sobrevivem, até 30% tornam-se dependentes e
improdutivos. A grande incidência e as extensas sequelas produzidas determinam um alto
custo desses pacientes para a sociedade (CITIN – AMIB, 2006).
O paciente portador de lesão neurológica grave requer um tratamento minuncioso. O
resultado positivo depende de uma série de detalhes. Os cuidados básicos com o paciente
neurológico constituem parte fundamental do tratamento. A equipe de atendimento deve estar
preparada para receber o paciente. Os cuidados básicos começam na sala de emergência com
a adoção das diretrizes e recomendações do ATLS, ACLS e FCCS. Merecem destaque
especial a manutenção das vias aéreas, a ventilação e oxigenação, e o acesso venoso e
controle de sangramentos (CITIN - AMIB, 2006).
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A internação hospitalar deve ser indicada nos casos de AVE transitório ou
permanente, com menos de 72 horas do início dos sintomas. Os critérios para admissão na
UTI são a alteração do nível de consciência (Glasgow < 9), sinais de hipertensão
intracraniana, íctus em evolução, episódios embólicos múltiplos, êmbolos sépticos,
emergência hipertensiva, uso de trombolítico e condições clínicas com indicação de
tratamento intensivo (CITIN – AMIB, 2006).
A ventilação mecânica é sempre indicada na presença de insuficiência respiratória
(PaO₂ < 60 mmHg ou PaCO₂ > 50 mmHg) ou risco evidente de aspiração, independente de
um valor específico de escore da Escala de Coma de Glasgow, e faz parte dos cuidados
básicos ao paciente neurológico na emergência (CITIN – AMIB, 2006). O manuseio imediato
das vias aéreas ocorre através da intubação orotraqueal (IOT). Apesar da ventilação mecânica
ser uma alternativa comumente empregada nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), sua
utilização predispõe riscos aos pacientes. A ventilação mecânica após AVE está associada
com alta mortalidade por complicações pulmonares, porém estas são frequentemente tratáveis
(RABINSTEIN et al., 2004; TOUFEN Jr. et al., 2007).
As complicações relacionadas ao uso da ventilação mecânica incluem lesão traqueal,
barotrauma e/ou volutrauma, diminuição do débito cardíaco e toxicidade pelo uso do oxigênio
(ROSA et al., 2007). Além disso, a presença de via aérea artificial, o efeito de agentes
paralisantes, as lesões da mucosa traqueobrônquica induzidas pela aspiração traqueal e a
umidificação inadequada parecem ser os principais determinantes das alterações da função
muco-ciliar em pacientes ventilados mecanicamente.
Pacientes em ventilação mecânica tendem a acumular secreções respiratórias devido à
tosse ineficaz, em detrimento do não fechamento da glote e prejuízo no transporte do muco
pela presença do tubo traqueal. A produção excessiva de muco predispõe a infecção
pulmonar, ou pneumonia associada ao ventilador, e desenvolvimento de atelectasia por
obstrução. A atelectasia é complicação comum em pacientes intubados, podendo levar à
hipoxemia e fibrose, caso não seja solucionada, além de redução progressiva da complacência
pulmonar (ROSA et al., 2007).
Segundo Egan, a complacência pulmonar está relacionada ao tecido pulmonar e sua
capacidade ventilatória, e seu valor normal varia de 60 a 100 ml/cmH2O, sendo que os
principais fatores que podem alterá-la são as doenças relacionadas ao parênquima pulmonar,
como a pneumonia, o edema pulmonar e qualquer doença crônica que cause fibrose. As
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alterações agudas, como a atelectasia ou a compressão pulmonar causada por pneumotórax,
causam queda rápida da complacência. A resistência das vias aéreas é determinada pela razão
entre a variação de pressão (máxima e mínina) e seu correspondente fluxo, desde que
constante. O seu valor normal varia de aproximadamente 0,5 a 2,5 cmH2O/l/seg. Em um
indivíduo adulto, sem doença pulmonar prévia, intubado com um tubo de 8,0 mm, espera-se
uma resistência de 4 a 6 cmH2O, em decorrência da resistência adicional imposta pelo tubo.
Outras situações que causam aumento de resistência são o broncoespasmo, presença de
secreção e edema de mucosa (SCANLAN et al., 2000).
Neste contexto, os procedimentos de fisioterapia respiratória são realizados
rotineiramente no tratamento de pacientes em ventilação mecânica internados nas unidades de
terapia intensiva, objetivando diminuir a retenção de secreção pulmonar, prevenir
complicações pulmonares, melhorar a oxigenação e promover a expansão de atelectasias
(JERRE et al., 2007). Acredita-se que a higiene brônquica proporciona melhora na mecânica
respiratória através do aumento da complacência pulmonar (CEST) e diminuição da
resistência do sistema respiratório (RAW) (ROSA et al., 2007).
Recentemente, John R. Bach descreveu técnicas de suporte respiratório e de prevenção
de acúmulo de secreções, cuja eficiência tem demonstrado em muitas publicações. Segundo
Bach, para que ocorra uma limpeza eficaz das vias aéreas é necessário que ocorra a tosse. E
para que a tosse ocorra, os músculos inspiratórios devem promover uma insuflação pulmonar
de até 85-90% da capacidade pulmonar total. Então, acontece a seguir uma contração da
musculatura expiratória (músculos intercostais e abdominais), gerando pressões intrapleurais
de até 140 mmHg. Segue-se a abertura súbita da glote gerando picos de fluxo de tosse de
(PFT) de 360 a 1.200 L/min (PASCHOAL, 2009).
O volume expirado durante a tosse é de 2,3 ± 0,5 L. Um volume corrente de pelo
menos 1,5 L deve ter sido inspirado previamente para que se produza uma tosse minimamente
efetiva. É crucial para a geração de um pico de fluxo de tosse (PFT) adequado, em pacientes
com capacidade vital forçada (CVF) baixa, a realização de uma insuflação profunda com o
ventilador em uso ou então que se proceda à manobra do empilhamento de ar (do inglês air
stacking) com auxílio do ressuscitador manual (AMBU) (PASCHOAL, 2009).
A manobra de empilhamento de ar permite o acúmulo de volume suficiente dentro dos
pulmões para gerar um pico de fluxo de tosse aceitável. Ela começa com a tomada de uma
inspiração profunda (espontânea ou auxiliada por ventilador ou por ressuscitador manual). Em
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seguida, o paciente recebe volumes repetidos do ventilador ou do ressuscitador manual,
abrindo a glote para receber o novo volume e fechando-a logo a seguir (PASCHOAL, 2009).
O objetivo do empilhamento de ar é atingir a capacidade máxima de insuflação, ou
seja, o volume de ar que pode ser inflado ativamente nos pulmões. A capacidade máxima de
insuflação é um indicador indireto da complacência pulmonar. As técnicas para atingir a
capacidade máxima de insuflação levam a um aumento do volume pulmonar, redução das
microatelectasias, aumento da complacência pulmonar e melhora da efetividade da tosse
(BRITO et al., 2009).
Desta forma, o objetivo do estudo foi avaliar a efetividade da técnica de empilhamento
de ar com auxílio do AMBU sobre a mecânica respiratória de uma paciente vítima de AVE,
intubada e sob ventilação mecânica. Tendo em vista que pacientes vítimas de AVE
apresentam grande incidência de complicações pulmonares após a intubação e instituição da
ventilação mecânica, a fisioterapia atua no intuito de manter ou melhorar a capacidade
ventilatória dessa população no ambiente de terapia intensiva.
Método
Relato de caso
Tratou-se de um estudo de caso que obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade São Judas Tadeu, sob o parecer número 13/10.
Participou do estudo a paciente A.M.S., sexo feminino, 71 anos de idade, Glasgow 6,
admitida na UTI do Instituto de Neurologia de Goiânia (ING) em decorrência de AVE,
internada há 33 dias, em ventilação mecânica invasiva por tubo orotraqueal (TOT – número
8,0), através do ventilador SERVO VENTILATOR 300 (SIEMENS). O exame de imagem
(TC crânio) evidenciou uma hemorragia talâmica à esquerda com extensão lateral e efeito de
massa, e inundação de ventrículos.
Antes de iniciar os procedimentos, os familiares ou responsáveis pela paciente
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O estudo foi realizado na
UTI do ING, tendo sido aprovado pelo diretor técnico da instituição, mediante carta assinada.
Primeiramente, foi realizada a coleta de dados pessoais e medidas terapêuticas. As
variáveis estudadas consistiram em dados da mecânica pulmonar e cardiorrespiratórios, sendo
eles: volume corrente (VT), frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC), pressão
arterial (PA) e saturação periférica de oxigênio (SpO₂). Os dados cardiorrespiratórios foram
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mensurados antes e após a realização das manobras, sendo que as variáveis foram aferidas
através do monitor conectado ao paciente e os dados de VT através do ventilador mecânico
Servo Ventilator 300. As variáveis estudadas foram registradas em quatro momentos
distintos: antes da aplicação da técnica (10 minutos após a aspiração), imediatamente após a
técnica (no primeiro minuto), 5 e 30 minutos após.
A mecânica pulmonar foi avaliada mediante o cálculo da complacência estática
(CEST) e da resistência do sistema respiratório (RAW). Para realizar o cálculo da CEST e da
RAW a paciente estava no modo ventilatório volume-controlado (VCV), em VT ideal de 265
ml e fluxo 40 l/min (0.66 l/s)
Para o cálculo do volume corrente (VT) ideal deve-se primeiro achar o peso ideal do
paciente através da fórmula que se segue:
Peso ideal = altura (cm) - 100
(-10%) Homens
(-15%) Mulheres
Ao achar o peso ideal deve-se multiplicá-lo pelo volume corrente desejado, instituído
de seis (6) (ml/kg), sendo então encontrado o VT ideal do paciente.
VT ideal = Peso ideal (kg) x 6 ml/kg
Para realizar o cálculo da complacência (CEST) e da resistência pulmonar (RAW)
foram utilizadas as fórmulas que se seguem:
CEST =
VT ideal (ml)
Pplatô-PEEP (mmHg)
RAW = Ppico – Pplatô (mmHg)
fluxo (l/s)
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Se o paciente apresentar drive ventilatório no momento do cálculo da mecânica pode
ser realizado o “over drive”, que consiste em promover uma hiperventilação momentânea,
para que o drive ventilatório seja inibido e então possa ser realizado o cálculo desejado. Isso
ocorre porque o centro respiratório deixa de ser temporariamente estimulado, devido a baixas
concentrações de PaCO₂.
O “over drive” pode ser feito seguindo três procedimentos: primeiro aumenta-se a
freqüência respiratória (FR), depois o fluxo e por último o volume corrente (VT). O
procedimento é encerrado quando o paciente deixa de ter drive momentaneamente. Se o
paciente não se entrega à ventilação controlada após o aumento do VT (último passo) não é
possível realizar o cálculo da mecânica.
Descrição da Técnica
Após a coleta inicial dos dados foram realizados os procedimentos terapêuticos,
obedecendo uma sequência, como mostra a Tabela 1. Primeiramente, foi realizado um
procedimento de aspiração, conforme descrito na tabela, sendo que após 10 minutos foi
realizado o primeiro momento do cálculo da mecânica (CEST e RAW). Logo a seguir foi
aplicada a técnica de empilhamento de ar com auxílio do AMBU (ver tabela 1), sendo que no
1, 5 e 30 minutos após foi novamente realizado o cálculo da mecânica, mediante obtenção dos
valores referentes à Pressão de Pico (Ppico) (mmHg), Pressão Platô (Pplatô) (mmHg), PEEP
(cmH₂O), VT ideal (ml) e Fluxo (l/s).
Tabela 1. Descrição e seqüência das técnicas realizadas com a paciente.
Técnica
Aspiração
Momento
Descrição
Imediatamente no
Foi instituída uma FiO₂ de 100% por um (1) minuto
início, antes da
antes do início da aspiração. Foram realizadas de 3 a
aplicação da
5 aspirações com duração de 10 segundos, e
técnica
intervalo de 1 minuto entre elas, onde a paciente era
voltada ao ventilador durante o intervalo
Cálculo da
complacência
(CEST) e resistência
10 minutos após a
A paciente foi colocada no modo VCV para
aspiração; 1, 5 e 30
obtenção dos valores referentes à Pressão de Pico
minutos após a
(Ppico) (mmHg) e Pressão Platô (Pplatô) (mmHg).
aplicação da
Sendo que a PEEP (6 cmH₂O), o VT ideal (265 ml)
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pulmonar (RAW)
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técnica
e o Fluxo (0,66 l/s) eram valores fixos
A paciente foi desconectada da VM e imediatamente
Empilhamento de ar
após era conectada ao AMBU, onde eram realizadas
com AMBU
3 insuflações manuais, ocluindo a válvula exalatória.
Essa técnica era realizada de 3 a 5 vezes, com
intervalo de 1 minuto entre elas
Resultados
Houve melhora da mecânica respiratória da paciente após a aplicação da técnica de
empilhamento de ar com auxílio do AMBU em relação à resistência das vias aéreas,
caracterizada pela sua diminuição, de 9.09 para 4.54. Espera-se que o valor da resistência seja
de 4 a 6 cm H2O, em decorrência da resistência adicional imposta pelo tubo. Porém a
complacência não melhorou, uma vez que diminuiu de 88.33 para 66.25, mas ainda se
manteve dentro dos limites da normalidade (60 a 100 ml/cmH2O) (ver Tabela 2).
Tabela 2. Variáveis cardiorrespiratórias estudadas em quatro momentos distintos: antes da
aplicação da técnica (10 minutos após a aspiração), imediatamente após a técnica (no primeiro
minuto, 5 e 30 minutos após).
Momentos
FC
VT
PA
SpO2
Ppico
Pplato
CEST
RAW
1º
momento
10 min
67
313
149x96
98
15
9
88.33
9.09
2º
momento
1 min
67
268
156x96
98
15
10
66.25
7.57
3º
momento
5 min
65
269
145x94
98
15
10
66.25
7.57
4º
momento
30 min
63
319
138x98
98
13
10
66.25
4.54
Obs.: Valores fixos para cálculo de mecânica: Modo (VCV); VT i (265 ml); PEEP (6 cm
H2O)
Discussão
Nesse estudo foram utilizados os dados da mecânica respiratória (CEST e RAW),
obtidos mediante cálculo, para avaliar a função respiratória após a aplicação da técnica de
empilhamento de ar. Este é um procedimento corrente na UTI do Instituto de Neurologia de
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Goiânia, realizado pela equipe de fisioterapia, sendo esta habilitada para tal procedimento. Os
cálculos são relativamente simples e de fácil aplicação, além de não necessitar de nenhum
equipamento extra.
De maneira geral, observou-se nos itens avaliados (FC, VT, PA, SpO2, Ppico, Pplato)
que não houveram mudanças significativas após aplicação da técnica de empilhamento de ar.
Ou seja, a técnica não impõe riscos à função cardiorrespiratória. Na avaliação da mecânica
respiratória (CEST e RAW), observou-se que a CEST diminuiu de 88.33 para 66.25 (ver
Tabela 2). Isso sugere que a técnica seja feita com cautela, pois a desconexão do ventilador
mecânico pode levar ao desrrecrutamento alveolar pela ausência da PEEP, diminuindo o valor
da complacência pulmonar. Já o valor da Raw diminuiu de 9.09 para 4.54, logo a técnica foi
eficaz para a higiene brônquica, e se mostra como uma boa opção terapêutica.
Em estudo realizado em 2008 por J. Bach e colaboradores, com pacientes portadores
de doença neuromuscular, foi visto que a insuflação pode distender os pulmões. Neste estudo,
pelo contrário, após a técnica a complacência diminuiu um pouco, sendo que o volume
corrente manteve-se constante. Talvez pelo fato do empilhamento ter sido feito com
dispositivo externo, o AMBU, sendo necessário desconectar o paciente do ventilador
mecânico.
A técnica de empilhamento de ar com auxílio do ressuscitador manual (AMBU),
também conhecida por air stcaking, é uma técnica de higiene brônquica que aumenta a
efetividade da tosse por aumentar o volume corrente e o pico de fluxo de tosse, e apresenta
como vantagens o baixo custo e a fácil aplicabilidade. Diversos autores a defendem,
principalmente nos pacientes com doença neuromuscular, como por exemplo Gaulg L.M.
(2009), Ishikawa et al. (2008), Geiseler J. e Karg O. (2008), Homnick D. N. (2007), Perrin C.
(2006), Kang S.W. e Bach J.R. (2000). Estes destacaram a melhora do pico de fluxo de tosse
após a aplicação da técnica.
No estudo de Bach e colaboradores (2007), com pacientes que apresentavam Distrofia
Muscular de Duchenne, o empilhamento de ar com reanimador manual (AMBU) foi eficaz
em aumentar os volumes pulmonares e, consequentemente, o pico de fluxo de tosse. Logo,
concluíram que, ele pode ser usado em muitos casos e favorece a diminuição do uso de
ventiladores durante o dia.
Recentemente, o ‘The Journal of Spinal Cord Medicine’ publicou um estudo de Crew
et al. (2010) sobre a prescrição do dispositivo de insuflação-desinsuflação mecânica, ou seja,
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do AMBU, para pacientes tetraplégicos com a finalidade melhorar a efetividade da tosse e
reduzir o risco de pneumonia e as internações hospitalares. Eles concluíram que o uso do
dispositivo pode reduzir as internações hospitalares, e se mostrou uma boa opção terapêutica
para a mobilização de secreção, podendo ser usada em pacientes sem tosse eficaz.
Estudos apontam que a prática constante de técnicas que melhorem a desobstrução
brônquica, dentre elas o empilhamento de ar, podem melhorar o prognóstico de pacientes com
doença neuromuscular, por diminuir o risco de complicações pulmonares (Schmidt, 2008). O
estudo de Geiseler e Karg (2008) revela que, embora não haja elevado grau de evidência,
acredita-se que a morbidade e a mortalidade possivelmente podem ser afetados de forma
positiva.
Conclusão
Neste estudo a técnica de empilhamento de ar com AMBU, aplicada como terapia de
higiene brônquica, se mostrou eficaz quanto à melhora da resistência (RAW), podendo ser
uma boa opção terapêutica para pacientes vítimas de AVE, intubados e sob ventilação
mecânica. Não houve melhora da complacência (CEST), uma vez que seus valores se
mantiveram dentro dos limites da normalidade. Não foram encontrados na literatura estudos
sobre a aplicação desta técnica em pacientes comatosos, intubados e sob ventilação mecânica,
fazendo-se necessária a realização de mais estudos na área, para validação do método.
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ABSTRACT
Objective: To evaluate the effectiveness of the air stacking with the aid of an AMBU bag on
the respiratory mechanics of a patient victim of stroke, intubated and on mechanical
ventilation, admitted to an intensive care unit. Method: Case study of a patient with clinical
diagnosis of stroke, 71 years old. The patient was submitted to the application of the
technique of air stacking with the aid of manual resuscitator (AMBU bag). Next, we evaluated
the respiratory mechanics in four different moments by calculating static compliance (CEST)
and respiratory system resistance (RAW). Results. There was improvement in the respiratory
function in relation to airway resistance, characterized by a decrease, from 9.09 to 4.54.
Complacency has not improved since its value has chamged from 88.33 to 66.25 (still
remained within normal limits). Conclusion: The air stacking with the aid of AMBU
improved respiratory function of patients studied in relation to airway resistance, and is
considered a positive method of bronchial hygiene therapy applied to individual victims of
strokes and intubated. For the static lung compliance, there was a small decrease in the final
value found, which can be explained by the fact that the patient was disconnected from
mechanical ventilation at the time of the technique. Therefore, it lacks of scientific evidence
regarding the effectiveness of the proposed technique still remains, making it necessary
further studies in the area, with more cases.
Keywords: Stroke, Rehabilitation, Cough, Insufflation, Peak Expiratory Flow Rate
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Volume 5, Agosto de 2013
Revista FACUNICAMPS Ciência
Área de concentração: Saúde
Endereço para correspondência
Giulliano Gardenghi
Rua 05, número 432, apto: 602, Setor Oeste – Goiânia – GO
CEP: 74115-060 - endereço eletrônico: [email protected]
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