``Implante Mamário, do Passado ao Presente

‘’Implante Mamário, do Passado ao Presente- Revisão da
Bibliografia’’.
- Autor: Rodrigo Ribeiro Credidio*
- Orientador: Antônio Carlos vieira**
*Medico do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte – MG.
**Preceptor em Cirurgia Plástica do Hospital Santa Casa Montes Claros – MG
Resumo:
A cirurgia para inclusão de implantes de silicone nas mamas tornou- se o
procedimento cirúrgico mais realizado na área da cirurgia plástica. A colocação
do implante mamário traz uma grande satisfação às pacientes por aumentar
sua autoestima, e consequentemente, o seu poder de sedução. Devido ao
avanço da tecnologia, os implantes de silicone adquiriram um patamar de
qualidade
que
permitiu
segurança
ao
procedimento.
Nesta revisão da bibliografia, são abordadas as principais metodologias de
acordo com a literatura, quanto ao desenvolvimento dos implantes ao longo do
tempo, indicações e particularidades.
Introdução:
A cirurgia para inclusão de implantes de silicone nas mamas tornou- se o
procedimento cirúrgico mais realizado na área da cirurgia plástica. A colocação
do implante mamário traz uma grande satisfação às pacientes por aumentar
sua autoestima, e consequentemente, o seu poder de sedução. Devido ao
avanço da tecnologia, os implantes de silicone adquiriram um patamar de
qualidade que permitiu segurança ao procedimento.
Histórico:
-O uso de implantes mamários inicia- se em 1930. Através de materiais como
borracha por Dufourmentel, cristal por Schwartzmann, celulose por
Malbec.Outros ainda utilizavam álcool polivinilico ou plástico, que tinham altos
índices de complicação como fibroses, fistula, características teratogênicas e
de difícil remoção8.
-Em 1962, Gerow realizou a primeira inclusão de implante de silicone (primeira
geração). Havia a necessidade de uma grande incisão para colocação do
implante, causava muita reação fibrosa às abas de Decron, que fixavam o
implante no peitoral maior. A forma era redonda, e quanto à consistência, eram
mais duras, devido ao revestimento mais espesso, preenchido com silicone
liquido8, 10.
-Em 1965, Arion criou o implante inflável, e novas vias de acesso, com o
objetivo de diminuir a incisão, juntamente com a opção de outras vias como:
axilar, transareolar e periareolar8.
-Em 1969, Ashey aplicou poliuretano por sobre o implante (segunda geração).
Visando sua propriedade de fixação ao tecido adjacente, que impede a ptose
mamaria e reduz a formação de capsula fibrotica ao seu redor8, 10.
-Em 1970, as abas fixadoras foram retiradas, o gel de silicone ficou mais
espesso, revestimento mais delgado, porem, ainda causava muita contratura
capsular de tecido conjuntivo, e muitos casos de rompimento em 5 a 7 anos
após colocação8.
-No inicio da década de 90, consolidaram- se as principais alterações
estruturais do implante, assim como novos formatos (terceira geração). Frente
às inúmeras complicações das gerações anteriores, a capsula passou a
apresentar ate oito camadas e o silicone interno consideravelmente espesso8,
10.
-No fim da década de 90 ate 2004, aumenta- se ainda mais o numero de
camadas e o silicone com alta coesividade, assim como modelos mais
individualizados para diversas indicações (quarta geração). A consistência do
gel se tornou semelhante à gelatina, que não se espalha se houver ruptura do
revestimento do implante10.
-Em 2003 a 2006 ocorreu a quinta geração dos implantes que seguiam as
características: maior aderência, menor deslocamento e contratura, risco
mínimo de ruptura. Forma estável (mantem a forma e evita ondulações).
-Em 2007, a Food and Drug Administration, aprovou a Allergan e Mentor, por
seguir rigorosos criterios de qualidade dos implantes. Devido à qualidade dos
implantes e falta de provas em estudos sobre a relação de CA de mama e uso
das próteses, e risco de CA menor que taxa esperada8.
Anatomia:
- Definição: As mamas são as estruturas superficiais mais proeminentes na
parede anterior ao tórax. Fica apoiada sobre um leito que se estende
transversalmente a borda lateral do esterno ate a linha axilar media e
verticalmente ate a sexta costela9.
- Componentes: consiste em tecido glandular, fibroso e adiposo entre os
lóbulos e lobos de tecido glandular, juntamente com vasos sanguíneos,
linfáticos e nervos9.
-Vascularização: Arterial da mama: Ramos mamários mediais de ramos
perfurantes e de ramos intercostais anteriores da artéria torácica interna
originada da artéria subclávia. Artérias torácica lateral e toracoacromial, ramos
da artéria axilar. Artérias intercostais posteriores, ramos da aorta torácica no
segundo, terceiro e quarto espaços intercostais; Venosa da mama: Veias
axilares e torácicas internas9.
-Drenagem linfática da mama: Linfonodos axilares drena 75% da linfa dos
quadrantes laterais, linfonodos paraesternais drenam a linfa remanescente dos
quadrantes mediais, ou para a mama oposta. A linfa dos linfonodos axilares
drena para os claviculares e segue para o tronco subclávio9.
-Nervos da mama: Ramos cutâneos anteriores e laterais dos 4-6 nervos
intercostais. Os ramos dos nervos intercostais atravessam a fáscia muscular
que cobre o musculo peitoral maior para chegar à pele, incluindo a mama no
tecido subcutâneo sobre este musculo. Conduzem fibras sensitivas para a pele
da mama e fibras simpáticas para os vasos sanguíneos nas mamas e musculo
liso na pele e papila sobrejacentes. Complexo areolopapilar, ramos laterais e
anteriores 3-6 nervos intercostais, principalmente o ramo cutâneo lateral do 4
nervo intercostal (papilifero) 3,9.
Pre- Operatório:
- Historia clinica: é a parte mais importante do preparo para a realização da
cirurgia, pois avalia- se as condições físicas e psicológicas da paciente:
-
Qual a queixa da paciente e suas expectativas
Idade
Tabagismo
Doença cardiovascular
Doença pulmonar
Diabetes
Hepatite C
Portadora de HIV
Colagenoses
Medicamentos em uso
Hormônios
Gravidez
Variações ponderais
Historia pessoal e familiar de doenças mamarias8
- Exame especifico das mamas: avalia-se a saúde da mama na tentativa clinica
de descartar qualquer anormalidade nas mesmas como a presença de
retrações, nódulos e descargas papilares; Através da inspeção estática e
dinâmica das mamas, palpação das mamas, palpação axilar, e expressão
aréolo-papilar5. Avalia- se também o tipo físico constitucional das mamas pelo
volume, forma, diâmetro da base, posição e simetria do sulco infra mamário,
espessura do panículo gorduroso (pinch test), qualidade da pele.
A Indicação para colocação de implantes mamários caracteriza- se pela
presença de hipoplasia mamaria por não desenvolvimento, havendo escassez
de tecido (adiposo e glandular), e não há ptose associada; Ou hipoplasia
mamaria por involução, geralmente associada à gravidez e puerpério, onde
alem da hipoplasia, observa- se certo grau de ptose denotando uma relação
continente- conteúdo inadequada. Em ocasiões especiais, nas mamas
tuberosas podemos encontrar certo grau de ptose8.
Planejamento Cirúrgico:
-Volume do implante: O volume pretendido pela paciente não necessariamente
proporcionara bons resultados, portanto deve-se discutir com a paciente com
cuidado. O tipo físico constitucional da paciente orienta a escolha do volume, e
deve ser de forma particularizada para alcançar um resultado bastante
favorável e harmônico. Deve- se levar em consideração o contorno corporal,
altura, peso e largura do tórax da paciente. Pacientes breve líneas tendem a
receber implantes maiores por apresentar o quadril largo, ombros largos,
aspecto atarracado, membros inferiores bem desenvolvidos. Pacientes longe
líneas tendem a receber implantes menores que as breve líneas por apresentar
membros alongados e estreitos e musculatura sem volume. Ao escolher
volumes maiores, corremos o risco de maior visibilidade do implante, maior
incidência de ptose e presença de estrias8, 10.
-Tipo de implante:
-Cobertura: O implante mamário com cobertura Lisa causa ate cinco
vezes mais contratura que os texturizados, caindo em desuso.
O implante mamário Texturizado com Silicone é o mais utilizado para a
mamoplastia de aumento, possui superfície de silicone com micro-rugosidades
que visa quebrar a formação da cápsula, portanto reduzindo os índices de
contratura capsular. Como regra geral, utilizamos esses implantes em
pacientes jovens que realizam a primeira inclusão.
O implante Revestido com espuma de Poliuretano apresenta o menor índice
de contratura capsular (0,5%) entre os implantes existentes, utilizado
geralmente após contratura capsular intensa com prótese de silicone
texturizada. É mais sensível à palpação e possui maiores chances de dobras,
causa fixação ao tecido adjacente reduzindo a ptose do tecido mamário por
sobre o implante, portanto mais difícil de ser removida8, 10.
-Conteúdo: Os implantes contendo Solução Salina em seu interior são mais
utilizados nos EUA e Canadá, pois nesses países até pouco tempo ainda era
proibido o uso de silicone gel. São colocados primeiramente vazios (apenas os
invólucros) na loja confeccionada e somente depois, com solução salina será
preenchido até obtenção do tamanho de mama desejado. Possui o
inconveniente de se notar esse líquido quando em movimento, ser mais dura e
artificial ao toque e possuir o risco de vazamento da solução salina.
Os implantes mamários contendo Solução Salina com Gel de Silicone em
compartimentos separados já são parcialmente preenchidos com gel de
silicone, em diferentes proporções: 25, 50 ou 75% (Baker). E completa- se o
compartimento vazio com solução salina através de um reservatório que fica
abaixo do subcutâneo ate sua capacidade total, sendo mais utilizado para
cirurgia de reconstrução mamaria após mastectomia, funcionando como
expansor.
O Gel de Silicone é o preenchimento de implante mamário mais utilizado em
todo mundo. Os implantes mais modernos possuem gel de silicone coesivo e
não mais liquido, portanto, mesmo que ocorra uma ruptura traumática da
prótese, o silicone não irá extravasar. À palpação, esses implantes mamários
de silicone são pouco perceptíveis por apresentar densidade e textura bem
similares às do tecido mamário8, 10.
-Forma: O implante mamário de formato Redondo é o mais colocado no
Brasil, aumenta e melhora o aspecto das mamas em todas as direções,
inclusive no pólo superior, dando colo as mesmas; indicado para pacientes que
possuem tórax largo.
O implante mamário de forma Cônica esta indicado para pacientes que tem
o tórax muito estreito, porque possui a menor base e projeta a mama para
frente. Porém, sua indicação é muito rara, porque pode deixar as mamas muito
pontudas.
Os implantes mamários de formato Natural (Anatômico ou “em gota”) são
indicados para aquelas pacientes que têm mamas com formas e contornos
estéticos, com tórax estreito e pouca projeção no pólo inferior, e se deseja um
aumento proporcional das mesmas. Porém, proporciona uma projeção do colo
menor que as próteses de silicone de perfil alto. Outra grande desvantagem é o
fato dessas próteses poderem girar, gerando assimetrias, o que ocorre muito
dificilmente com as próteses redondas.
-Perfil: Baixo possui base mais larga e são mais baixas, sendo, portanto
mais indicadas quando se desejam uma maior projeção do colo mamário e
pouca projeção para frente, geralmente utilizada na Cirurgia de Reconstrução
de Mamas.
Moderado, apresenta maior projeção do que as próteses de perfil baixo,
tendo uma base um pouco menor.
Moderado Plus, Meio termo entre as próteses de perfil moderado e alto.
Alto, possui base menor e são mais altas sendo, portanto, melhor indicadas
quando se deseja maior projeção dos seios para frente sem tanta necessidade
de preenchimento do colo mamário. Os implantes de perfil alto são os mais
requisitados pela maioria das pacientes.
Super Alto, esse tipo de perfil privilegia ainda mais a projeção da mama2.
-Via de acesso: Deve ser discutidas com a paciente, todos os aspectos,
vantagens e desvantagens de cada técnica e juntos chegar a uma decisão.
-A Via de acesso Infra mamaria permite visualização direta da loja
confeccionada para o implante, proporcionando ao cirurgião uma excelente
revisão da hemostasia e das dimensões da mesma. Independente do resultado
estético da cicatriz, a mesma não pode ser vista quando a paciente esta em
posição ortostática por sua localização, na qual a mama repousa cobrindo- a
completamente. Porem as cicatrizes podem ser vistas em posição de decúbito
horizontal e quando resultar em uma cicatriz inestética, o seu tratamento pode
se tornar difícil16.
-A Via de acesso Areolar, podendo ser Peri areolar Inferior (Webster),
Transareolomamilar (Pitanguy), Peri areolar total mais horizontal esta indicada
nos casos em que deseja redução do diâmetro das aréolas, pacientes com
certo grau de involução mamaria e complexo areolopapilar grande. Não
interfere na sensibilidade das aréolas, não interfere na amamentação. Porem a
abordagem Peri areolar ou transareolar incisa o parênquima mamário e,
portanto, dificulta o diagnostico em estudos monográficos futuros por sua
formação de cicatrizes. Nos casos em que a paciente sabidamente tem uma
tendência a cicatrizes hipertróficas ou quelóides, a incisão fica visível. A
abordagem subcutânea (que contorna o parênquima) dificulta a hemostasia e
torna o procedimento menos seguro4, 11, 15,16.
-A via de acesso Axilar tem como grande vantagem evitar cicatrizes nas
mamas. Porem pode danificar segmentos da cadeia linfonodal. Devido à
dificuldade de visualização, a hemostasia é prejudicada e torna o procedimento
menos seguro. Devido ao fato dessa técnica ser tecnicamente difícil, muitos a
realizam através da videoendoscopia. Nos casos em que a paciente
sabidamente tem uma tendência a cicatrizes hipertróficas ou quelóides, a
incisão fica visível quando se movimenta o braço6, 12.
-A via de acesso umbilical não deixa cicatriz na mama, pois fica escondida
dentro do umbigo. A incisão é feita na margem do umbigo, com a ajuda de um
o endoscópio, cria-se um túnel, através da gordura subcutânea até a mama. O
implante inflável, ainda murcho, é enrolado e puxado através do túnel até a loja
confeccionada. Feito isso, o implante inflável é preenchido com soro solução
salina e posicionado corretamente, finalizando então com a sutura. Porem o
procedimento exige implantes infláveis, no caso de complicações, a incisão
umbilical não permite ser reutilizada, ou seja, o cirurgião plástico deverá fazer
nova incisão para trabalhar com os implantes.
-Plano de Inclusão:
-O plano de inclusão de implantes mamários Submuscular consiste na
colocação da prótese abaixo do músculo peitoral maior. Indicada para
pacientes que apresentam (através de "pinch test“) menos de dois cm no polo
superior da mama e menos de 0,5 cm no polo inferior e sulco infra-mamário,
devido ao grande risco de o implante ficar aparente, palpável ou mesmo
ocorrer extrusão. História positiva de câncer de mama na família,
recomendamos para facilitar o rastreamento de câncer de mama. Este fato não
contraindica a inclusão sob a glândula. Tem como vantagens a baixa
probabilidade de contratura capsular e menor interferência com a mamografia.
Oferece aspecto mais natural em pacientes muito magras e com pouca
glândula mamária para cobrir o implante de silicone, por esconder o contorno
da prótese. Possui menor taxa de lesão nervosa. Porem, a execução cirúrgica
mais prolongada com recuperação lenta e mais desconfortável. Em alguns
casos quando a paciente realiza esforço, principalmente, de abdução, a borda
inferior do músculo peitoral pode realizar uma divisão na prótese de silicone,
causando o chamado “sinal da dupla bolha” que pode ser visível nas pacientes
magras, com pouca glândula; discreta tendência à lateralização da prótese
(deslocamento) em casos de atividade muscular precoce; relatos de
reabsorção parcial óssea (costela) por compressão contínua da prótese e
contraindicação relativa à sua colocação em esportistas de alto rendimento6, 8.
-O plano de inclusão de implantes mamários Subfascial tem como
vantagem em relação à mesma via de acesso em plano retro muscular, uma
menor chance de deslocamento do implante, menor sensação dolorosa em
pós-operatório e recuperação precoce, porém tendo a desvantagem de
evidencia das dimensões do implante em pacientes que não possuem uma
cobertura cutânea adequada12.
-O plano de inclusão de implantes mamários Subglandular consiste na
colocação do implante abaixo da glândula mamária, é indicada para pessoas
com pouco tecido mamário (glandular e adiposo). É um procedimento de rápida
execução cirúrgica com recuperação mais confortável, menor dor e
complicações no pós-operatório. A dor e desconforto no pós-operatório são
mínimos e duram poucos dias; é o mais utilizado por ser o mais fácil de
descolar e por permitir uma boa hemostasia durante a cirurgia (controle do
sangramento). Porem existe maior probabilidade de contratura capsular e
interferência com a mamografia. Em pacientes com pouco tecido mamário, a
prótese pode ficar muito visível. E além do resultado poder se tornar artificial,
existe sempre à possibilidade de se formarem pequenas dobras (rippling) 8,
15,16.
-Quanto à colocação de implantes mamários em duplo plano (submuscular
e subglandular) para acomodar implantes mamários têm suas vantagens e
desvantagens. Para tentar obter o melhor de cada uma destas alternativas,
propõem-se os planos mistos, Descolamento rombo pré-fascial com descolador
simples no sentido superior para inferior e medial para lateral. Incisão da fáscia
do músculo peitoral maior com tesoura, visualizando-se o músculo, e depois
com o mesmo descolador, cria-se uma bolsa submuscular no terço superior da
loja; Hemostasia rigorosa da axila; A técnica é indicada para pacientes magras,
com pólo inferior constrito, mas pode ser usada também naquelas com tecido
glandular e gorduroso espesso e em casos de ptoses leves a moderadas. As
complicações pós-operatórias com a técnica foram semelhantes ao emprego
da técnica subfascial6. Há poucas referencias cientificas sobre essa técnica.
Complicações:
-Precoces:
-Infecções: Infrequente (1% das complicações), devido aos rigorosos
cuidados com a assepsia, antissepsia e antibioticoprofilaxia intra operatória que
cobre com eficiência estafilococos e estreptococos, consiste em Cefalotina ou
Cefazolina na indução anestésica ate 24- 48 h desse momento. Porem se
houver sinais de rubor, dor, eritema e deiscência da ferida operatória
previamente cicatrizada ou com cicatrização difícil, estamos diante de uma
infecção que deve ser tratada empiricamente com Cefalosporina (CefalexinaCefadroxila) ate o resultado do antibiograma da secreção, retirada do implante
e reinclusao após 3- 6 meses. A ausência de resposta a antibioticoterapia ou
culturas de rotina negativas, devemos suspeitar de mico bactérias e fungos7, 17.
-Hematoma: A hemostasia deve ser realizada com cautela, pois a
presença do hematoma pode aumentar em ate duas vezes a chance de
contratura capsular ou ate causar alterações hemodinâmicas no paciente. E
deve ser evacuado assim que diagnosticado8.
-Seroma: A presença do seroma pode causar extrusão do implante,
deiscência da ferida operatória, infecção e contratura. E o organismo tem uma
tendência a acumular cerca de 100 mL em cada mama nas primeiras 24h apos
colocação do implante de silicone. Quando presente seve ser drenado através
de punção aspirativa ou com colocação de dreno aspirativo. E em caso de
recidiva deve- se considerar a retirada do implante, optando- se pela reinserção
ou não do mesmo8.
-Lesões nervosas: A sensibilidade protopática é a mais primitiva e difusa, e
responde a todos os estímulos cutâneos dolorosos, ao calor e ao frio. O
indivíduo não localiza com exatidão o local do estímulo e não o discrimina. É o
primeiro tipo de sensibilidade que aparece quando ocorre regeneração de um
nervo sensitivo-cutâneo seccionado. Já na sensibilidade específica, a
discriminação é mais fina, com localização precisa, aparece mais tardiamente
em casos de regeneração do nervo e compreende sensibilidades tátil e térmica
e alterações leves de temperatura, com poder de localização e discriminação.
Podem ocorrer comprometimentos nervosos locais como hipoestesia transitória
(10% a 47%) ou, mais raramente na forma de lesão permanente (menos de
1%). O plano submuscular é associado a uma taxa menor de lesão nervosa, e
outras variáveis parece não alterar esses valores. E mesmo em cirurgias
maiores como a mamoplastia redutora, todas as pacientes submetidas a essa
cirurgia em um estudo cientifico, relataram volta da sensibilidade específica nos
quatro quadrantes um ano após a operação3, 8.
-Tardias:
-Contratura capsular é definida como a perda da elasticidade da cápsula
que envolve o implante, formada por tecido conjuntivo (fibrose) e é um
fenômeno natural, após qualquer cirurgia que envolva materiais sintéticos.
Ocorre, portanto, uma ação de defesa do organismo, onde o sistema
imunológico produz uma cicatriz interna sob a forma de várias camadas sobre
o implante. Quanto mais intensa for reação, maior é a produção de fibrose, que
incide em uma menor elasticidade desta cápsula. Em mulheres com prótese
por tempo superior a 20 anos a incidência fica próximo aos 70%, contra 5% em
mulheres com implantes há menos de cinco anos.
Existem quatro níveis de contratura capsular:
Baker I: sem sintomas locais e, ao exame físico, não há alterações como
assimetrias ou deslocamentos. As mamas são macias e não há incômodo na
palpação.
Baker II: a mama com contratura é menos elástica, podem ocorrer pequenos
incômodos e o implante é sentido na palpação. Visualmente não há alteração.
Baker III: a mama com contratura é mais dura, o implante pode ser visto e
sentido na palpação e há assimetria em relação à outra mama;
Baker IV: existem todas as alterações do III acrescido de dor e assimetria
grave, com perda do resultado.
Tratamento: Baker III e Baker IV, capsulotomia (incisões são feitas na
cápsula com o objetivo de relaxá-la) e capsulectomia (retirada total da cápsula).
O melhor resultado é obtido através da capsulectomia seguido de colocação de
implantes revestidos com esponja de poliuretano8,10.
-Ruptura: Pode ser clinicamente silenciosa devido à coesividade do gel de
silicone e a presença da capsula fibrotica que o contem. Se houver sintomas,
pode causar assimetria na mama comprometida ou dor local. Possui ocorrência
considerável de ruptura, implantes inferiores à quarta geração (cobertura
menos reforçada), quando o mesmo é perfurado no ato da sutura, ou sofre
trauma intenso. Métodos diferentes de imagem podem identificar a integridade
das próteses mamárias e também a extensão de um possível extravasamento
do silicone. Mamografia, ultra-sonografia e ressonância magnética são
comumente utilizadas para avaliar a possibilidade de ruptura de próteses em
pacientes que são sintomáticos. Com 64% de sensibilidade e 77% de
especificidade, a ressonância magnética é o método preferencial isolado a ser
utilizado para o diagnostico de ruptura de implante mamario8, 13, 14,18.
-Estrias: Atrofias lineares que aparecem devido ao rompimento das fibras
elásticas que sustentam a camada intermediária da pele, bem como quando há
comprometimento do colágeno da pele. Resultantes de estresse mecânico,
como o estiramento exagerado da pele, ou do estresse fisiológico (estimulado
por hormônios). Assim que as fibras são rompidas, estas se preenchem de
sangue e é por isso as estrias recente são avermelhadas. Com o passar do
tempo vão adquirindo uma coloração esbranquiçada, sendo estas as estrias
consideradas as mais antigas8, 10.
Imagem:
Devido à presença da prótese de silicone, o aparelho deverá exercer menor
pressão sob as mamas, e, além disso, o técnico deverá posicionar a prótese
mais para cima e para trás (Manobra de Eklund) a fim de que somente o tecido
mamário seja visualizado.
O uso do silicone pode diminuir a capacidade de diagnóstico precoce do câncer
de mama em até 30% se a via de acesso for Peri areolar ou transareolar, pois
incisa o parênquima mamário e dificulta o diagnostico por sua formação de
cicatrizes. Caso ainda reste duvida mesmo com essa manobra, o exame de
escolha passa a ser a ressonância magnética14.
Lactação:
Se o implante mamário é colocado abaixo da glândula mamária ou abaixo
do músculo, não existe interferência nenhuma na glândula nem na
amamentação, podendo essa ser realizada normalmente.
De um modo geral, a colocação da Prótese de Silicone não interfere com a
amamentação, mesmo sendo a Cirurgia realizada pela técnica Peri areolar
Inferior, pois esta preserva metade dos ductos lactíferos, que já são suficientes
para a perfeita amamentação. Além disso, passado algum tempo, ocorre uma
recanalização de boa parte daqueles ductos lactíferos que foram seccionados
na Cirurgias1, 15.
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