Aula Gravada – Cirurgia Abdominal nº. 06 Assunto: Doenças Proctológicas Benignas Prof.: Maria Ivna Vanderley Data: 22/05/07 Transcrita por: Ana Maria São várias as doenças proctológicas benignas e como o tempo é curto a gente vai tentar falar mais ou menos de alguns pontos: Anatomia Exame proctológico Hemorróidas Fissuras Abscessos Fístulas DST Cisto pilonidal Prurido Constipação Hemorragia reto-anal Ela fala dos livros q vai tirar xerox p emprestar p gente... Resumindo o q vamos abordar hj: É bom dizer que todo mundo tem hemorróida pq ela é uma estrutura normal do corpo da gente, mas nem todos possuem a doença hemorroidária. As outras doenças bem comuns são os abscessos, as fissuras, fístulas e DSTs (condiloma principalmente). O cisto pilonidal é uma doença q não tem nada relacionado ao sistema proctológico, mas todos os livros de cirurgia geral colocam o cisto pilonidal como uma doença q faz parte da proctologia. E por fim a gente tem as três queixas mais freqüentes na proctologia q são o prurido, a constipação e a hemorragia reto-anal. Para entendermos direito esse assunto precisamos lembrar da anatomia... FIM Cirurgia Abdominal 7 Doenças Proctológicas benignas Transcritor: André Felipe Começa com o pessoal gritando: “Vai, Márcia!!” (pra ela explicar a anatomia) Dps de muito blábláblá com Márcia a fita começa assim ... aqui ta o esfíncter interno e aqui o esfíncter externo (ela tenda explicar com a mão esses esfincteres)... A Linha Pectinea, ela delimita o que? Fazendo uma analogia com o sistema ginecológico, quemé a linha pectinea? R- A JEC (junção escamo-colunar). Então, pra cima é mucosa (colunar) e pra baixo é escamoso (pele). No canal anal a gente tem os 2 tipos de epitélio. Então, partindo dessa informação, que tipos de tumores a gente pode ter no canal anal? R- Os carcinomas que vão estar nessa porção superior e os epidermóides na porção inferior. (um problema na fita e...) os tumores de células transicionais. (Bem, essa parte de tumores será a próxima aula dela). O que q essa linha também delimita em termos de inervação? Abaixo da linha pectinea: Doloroso. Qualquer patologia aqui é extremamente dolorosa. Acima da linha pectinea: Indolor. Daqui pra cima não existe esse tipo de terminação nervosa. Nada aqui dói, eu posso arrancar, amarrar... vocês vão entender a partir disso uma serie de tratamentos proctologicos. Hemorróida, a alguém já ouviu falar? (Ela pergunta a Thais e não dá pra ouvir nada). È um coxim vascularm de sinusóides. E eles formam como uma esponja e constituem um mecanismo de contenção das fezes também. Quando se faz força eles se entumecem e com isso eles ajudam a conter ainda mais as fezes. É normal, todo mundo tem coxim hemorroidal. Com alguns fatores predisponentes e desencadeantes, a gente vai ter as alterações desses coxins. Então, eles vão hipertrofiar, vão se soltar dessa musculatura e vão começar a prolabar, podem ser lesados, podem sangrar, podem inflamar e ai vão dar a doença, que é a doença Hemorroidal. Existem dois grupos que são as hemorróidas que estão pra cima da linha pectinea (interna) e tem a hemorroida externa q esta abaixo da linha pectinea. Então, hemorroida interna não dói (pq não tem terminação nervosa dolorosa) e a externa dói. Quando um individuo tem uma hemorroida apenas interna, ele não sente dor. O máximo que pode acontecer é ele sentir um peso, fezes não evacuadas, crises de tenesmo. Entre os dois esfíncteres, existem umas glândulas que produzem uma secreção que vão desembocar nas criptas na linha pectinea. E quando existem inflamação dessas criptas, há uma retenção de secreção nessas glândulas e que dá origem aos abscessos típicos de margem anal de origem criptoglandular. ... a intima relação do reto com as estruturas da pelve. No sexo feminino, o colo uterino, no sexo masculino, a próstata, são mt facilmente tocados pelo exame digital. Essa linha que limita o canal anal aqui em cima e outra aqui em baixo, essa de cima é a linha anuretal e a que limita o ânus da pele, anucutânea. Isso limita oq é o canal anal. Vascularização: O que a gente quer realmente é o reto inferior e o canal anal. Lembrar a vcs q essa vascularização vem tanto do sistema porta como do sistema cava. Isso aqui tudo a gente já falou (???) mas simpatico e parassimpático indo para o internoe pudendo que vai para o externo. Junto de vascularização é importante a gente saber esses dois tipos de drenagem que acompanham a linfática junto com a vascular(?) pq essas _____ de canal anal, tanto vão para o sistema porta como para o sistema cava. Então, tumores dessa região, abscessos dessa região, tanto podem ir para o sistema porta como para o sistema cava. Eu peguei um detalhe de cada uma das doenças para poder fixar melhor ainda. Bem, eu disse q vcs q daqui pra cima (linha pectinea) temos a sensação dolorosa e daqui pra baixo não temos. Então, lembrem-se disso aqui qd for tratar hemorróidas internas ou externas. Fissura – é outra patologia muito freqüente na prática do proctologista. Qual o problema da fissura: Dor! A fissura é encontrada entre a linha pectinea e a linha anucutânea. A primeira coisa q acontece é um lesão nesse tegumento por várias causas, principalmente pelas fezes endurecidas. Ele sente as fezes rasgando, furando, dói ao evacuar. Pode sangrar por causa do coxim vascular, mas a característica principal é a dor. O sangue é vermelho-vivo, raios de sangue nas fezes. Tratamento: anestésico(tem q ter cuidado pq o anestésico retarda a cicatrização), a gente precisa amolecer essas fezes mas sem torna-las diarréicas (contra-indicado laxante pois a mudança de pH vai piorar a situação) indicado a ingesta de fibras, relaxar o esfíncter interno ( droga que tem ação na musculatura lisa). (Ela mostra a estruturas das glândulas). Quando eu tenho uma obstrução nesse orifício, a secreção vai se acumular e eu vou ter um abscesso interesfincteriano. Então, a origem criptoglandular é o passo inicial da origem de abscessos de margem anal que é fase aguda e, por conseguinte, a fase crônica que são as fístulas. Respondendo a uma pergunta: a causa da obstrução é multifatorial. Então, vcs vão ter vários tipos de abscessos e todos vão ter origem do abscesso interesfincteriano. Fora essa origem criptoglandular existe uma outra entidade que são abscessos por outras causas. Um freqüente, mas não tão freqüente (hehehehe), é pela ingesta acidental de __________, tipo: espinhas de peixe e ossículos de galinha. Parece que é coisa de outra mundo, que é coisa de novela mas não, ta cheio na prática clínica. Tem também os abscessos iatrogênicos como cirurgias ginecológicas e obstétricas. Abscesso é a fase aguda e fístula a fase crônica. O tratamento das fístulas é cirúrgica. E uma das principais complicações é a incontinência fecal e isso da processos na justiça. Fim. Aula Gravada de Cirurgia Abdominal Nº 08 Assunto: Doenças proctológicas benignas Data: 22/05/07 Professora: Ivna Vanderley Transcritor: André Lafayette “Pessoal, eu não achei o power-point da aula no e-mail, então escrevi do jeito que ela falou, pois pode ajudar quem estava na aula ou caso ela mande o PPT para o e-mail. Desculpem por a aula ter ficado grande por que coloquei umas coisas extras (as figuras e o que está em negrito) para facilitar o entendimento”. O que eu queria chamar a atenção de vocês, também, é sobre o exame proctológico. É um exame muito simples que, praticamente, não requer nenhum tipo de aparelhagem. Em qualquer situação, você tem um examinado, um examinador, uma mesa simples, uma luz, que pode até ser uma luz quente, externa, vocês podem fazer sem nenhum problema. Nas emergências daqui se faz o diagnóstico de grande maioria das patologias orificiais. Como proceder esse exame: a primeira coisa ter é uma conversa com seu paciente para ele saber que aquilo ali não é nada do outro mundo e que o exame proctológico, inclusive, não é doloroso, a não ser que o paciente já tenha uma patologia que cause dor, mas o exame por si só não traz dor. Por exemplo, se o paciente que estava com uma fissura chega para você e diz que acabou de evacuar e que está com uma dor imensa e não consegue nem se sentar. Nesse caso você vai fazer o exame proctológico completo? Não. Você não vai tocar numa ferida que já está doendo espontaneamente. Então, é preciso saber que doente a gente vai examinar. “A professora fala do problema que existe hoje na medicina, pois os médicos não conversam mais com os pacientes, já que tem que correr de um emprego para outro para ter uma vida digna e decente, já que os convênios pagam muito pouco”. Mas na proctologia, a gente tem que ter um pouquinho de cuidado, tem que conversar um mínimo com o paciente para que ele possa se sentir à vontade. Existe muito pudor e preconceito com o exame proctológico, é como se fosse a parte mais íntima do indivíduo, que ele não quer mostrar de jeito nenhum. Então, um pouquinho de tempo para explicar a ele, dizer que não é nada demais, que não é doloroso. É fundamental o paciente permitir que o exame ocorra. Vejam só! A gente viu que o esfíncter interno repousa contraindo, então quando for examinar, ele está em repouso e contraído. Imagine se o paciente estiver com medo, inconscientemente ele vai contrair mais ainda o esfíncter. Então, eu vou conseguir fazer o exame proctológico? Nunca! Pois o paciente tem que permitir que a gente faça o exame, senão conseguir com que ele relaxe, pode ser necessário fazer um bloqueio anestésico para conseguir examiná-lo. Depois a gente tem que posicionar o paciente. “A professora mostra duas posições no power point: a primeira, literalmente de quatro com as nádegas para cima (em prece maometana ou genupeitoral) e a segunda em decúbito lateral esquerdo com as pernas e as coxas semi-flexionadas (não é kama sutra não viu! É da aula mesmo)”. Vocês têm dúvida de qual posição é menos constrangedora para o paciente? Nenhuma dúvida. Mesmo assim, era muito comum no passado se examinar na posição de prece maometana ou genupeitoral. Hoje em dia, a maioria dos proctologistas, pelo menos aqui no HC, examinam em decúbito lateral esquerdo com as pernas semifletidas que é a posição de Sims, o que dá menos constrangimento para o paciente. Posição Genupeitoral - Representação esquemática da posição para a realização do exame proctológico em genuflexão sobre os joelhos. O que é o exame proctológico? Muita gente acha é um exame digital ou um toque retal. O exame proctológico não é só isso, é um exame que vai desde a inspeção, olhar a região perianal, palpar a região perianal, palpar com o paciente sem fazer esforço, fazendo esforço de evacuação. Vocês lembram que eu disse a vocês que a primeira coisa que ocorre quando a pessoa vai evacuar é o relaxamento do esfíncter interno. Então você pede para o paciente fazer “esforço de evacuação”. Não é fácil não. Imagine o paciente constrangido, despido, diante de uma pessoa que ele nunca viu e ainda fazer esforço de evacuação. Mas com cuidado, às vezes, a gente consegue isso. Então a gente pede a ele para fazer esforço para evacuar. Nessa hora, esfíncter interno vai se entreabrir, pois é a primeira coisa que ocorre no ato de evacuar. Com essa manobra que a gente chama de inspeção dinâmica, a gente vai palpar a região e fazer o toque retal, o exame digital (estranho ela ter dito se tratar de inspeção dinâmica e depois falar em palpação, mas foi isso que ela disse). Sempre proteger as mãos com luvas, pois vai se entrar em contato com secreção e mucosa, mas não precisa ser luva estéril. Quando você for fazer a palpação, fique com a mão junto da região perianal e nessa hora peça para o paciente fazer o esforço de evacuação, por que se pedir para o paciente fazer o esforço de evacuar e em seguida você procede ao toque, sem o dedo estar previamente na região perianal, ele vai se assustar e contrair de novo. O certo no toque retal é colocar o dedo na região perianal e deslizar suavemente. E aí você vai ter todo o pertuito do canal anal, que é de 3 a 4 cm, quando vai avaliar se o esfíncter anal está hipotônico, normotônico, ou hipertônico. Quando ele está hipotônico, você já nota o esfíncter entreaberto, o que é muito comum nas pessoas de mais idade ou nos pacientes que tiveram um trauma de esfíncter, é o paciente incotinente. Você avalia o esfíncter anal como um todo, não dá para diferenciar pelo toque o esfíncter interno do externo, só se consegue avaliar separadamente através da manometria ano-retal. A manometria ano retal é um importante método de avaliar a continência anal através do estudo do mecanismo esfincteriano. A avaliação manométrica é capaz de fornecer dados objetivos da pressão de repouso e de contração voluntária do canal anal, a zona de alta pressão, o registro do reflexo da tosse e o tempo de contração voluntária do esfincter anal externo. Técnicas adjuvantes usando um balão intra retal permitem estudar o reflexo inibitório reto anal, a sensibilidade retal, assim como também sua capacidade e complacência. Estas informações são de grande valor no diagnóstico da constipação intestinal crônica e da incontinência anal. A manometria ano retal é também considerada um bom método de avaliar pré operatoriamente pacientes que irão ser submetidos a cirurgia abdominal ou ano retal, nos quais o "Status" da continência fecal deve ser conhecido antes da execução do procedimento. Inspeção Estática - A pele das regiões glúteas e anal é observada passivamente à procura de lesões visíveis e afasta-se firmemente as nádegas para a exposição do ânus e região. Inspeção Dinâmica - Mantém-se as nádegas afastadas e pede-se ao paciente que produza a manobra de Valsalva (esforço como se fosse evacuar). Toque Retal - O dedo indicador deve ser lubrificado. Afasta-se uma das nádegas expondo o ânus e exerce-se pressão firme, embora delicada sobre o ânus, até que a resistência do esfíncter seja vencida. A região perianal também deve ser palpada previamente ao toque retal e o dedo examinador enluvado, ao ser retirado do paciente, é examinado à procura de evidências de anormalidades (muco, sangue, pus, etc.). A anuscopia e a retossigmoidoscopia são realizadas com aparelhos diferentes. Os dois exames são indolores e realizados no consultório, a menos que a afecção anal ou retal seja do tipo inflamatória ou infecciosa que, por si só, é causa de muita dor. Nessa circunstância, o exame deve ser feito sob anestesia. A anuscopia - exame do canal anal - é realizada com este tubo ao lado, rígido, curto e de calibre um pouco mais grosso, chamado de anuscópio. Material descartável A retossigmoidoscopia - exame do reto e sigmoide distal - é realizado, também com um tubo rígido, porém de clibre menor que o do anuscópio e com 25 cm de comprimento. Material permanente O 1º grande mito diz respeito à possibilidade de se sentir dor por ocasião do exame. Podemos afirmar que o exame proctológico não é doloroso (pode ser desconfortável, mas não doloroso). Quando o paciente procura o proctologista na vigência de uma crise, o exame se resume à simples inspecção da região ano-retal e o tratamento medicamentoso é imediatamente instaurado até que, fora da crise, o exame possa ser feito de uma maneira mais confortável. Outro grande mito a cerca do exame proctológico diz respeito à posição adotada pelo paciente durante o exame. Os proctologistas mais antigos tinham por hábito examinar seus pacientes em posição genu-peitoral (o paciente ficava de joelhos numa posição reconhecidamente vexatória). Hoje entretanto o paciente é examinado em posição de Sims (deitado de lado, com os joelhos fletidos em direção ao abdomem). O exame proctológico pode sofrer influências da constituição física do paciente. Num indivíduo muito obeso, você, dificilmente, vai conseguir ultrapassar toda a musculatura. Você vai até 10 cm da margem anal (não sei se é no caso do obeso ou de pacientes de constituição física “normal”), com isso você avalia a ampola retal, se tem tumorações, se tem lesões elevadas e por último você olha como está a secreção no dedo da luva, se tem sangue, pus, o que já vai orientar você no passo seguinte que é a anuscopia. Além do exame proctológico simples que é isso que eu acabei de falar para vocês, a gente pode ainda fazer a endoscopia, que vocês já viram para o trato gastrintestinal alto. Isso é um molde de plástico de um cólon gigante que é utilizado na campanha de prevenção do câncer de cólon. Essas são as imagens reais do cólon. Um pólipo sendo retirado, um outro pólipo, uma lesão estenosante com câncer, uma pequena lesão sendo biopsiada. Isso não é uma lesão neoplásica, é simplesmente uma hiperplasia linfóide num jovem. Plexo hemorroidário é o conjunto dos de arteríolas e vênulas que se localizam na submucosa do canal anal, formando um coxim vascular que ajuda na continência. A doença hemorroidária é uma alteração desse coxim, o qual é normal. Ou ele prolaba, ou ele inflama, edemacia, ou ele sangra. O que a gente vai fazer com um paciente que tenha plexo hemorroidário? Nada, pois todo mundo tem. As hemorróidas internas, aquelas que estão acima da linha pectínea, são classificadas de acordo com o prolapso delas em 4 graus. A classificação é unicamente baseada no tipo do prolapso ou na ausência dele. 1º Grau – não prolaba. O doente nem sabe que tem a doença, ela não prolaba, ela está lá dentro, você só a vê quando faz a anuscopia. Ela pode sangrar, mas ela não vai prolabar. 2º Grau – ela prolaba, mas volta espontaneamente após o esforço evacuatório. O paciente refere ao paciente que quando vai evacuar, sente uma coisa saindo do ânus, mas que quando está fazendo a higiene, ela volta para o lugar espontaneamente. 3º Grau – ocorre prolapso espontâneo ou ao esforço, necessitando de redução manual. O paciente diz que quando ela prolaba quando evacua e que precisa ajudar com a mão para que ela volte para o lugar. 4º Grau – está exteriorizada para sempre, ela não volta, mesmo com ajuda manual. Como se vai diferenciar uma hemorróida interna de 4º grau de uma hemorróida externa, já que as duas estão do lado de fora? A interna tem revestimento mucoso e a externo é revestida por pele. Isso é pele, hemorróida externa, na verdade isso aqui é o que a gente chama de clipoma, que é a cicatriz das crises de edema. Mas ela é recoberta por pele, diferente da outra que é mucosa exteriorizada. Nessa daqui, ele está fazendo força e ela prolaba. Então eu só posso dizer se 3º ou 4º se o doente disser que ela reduziu com a ajuda manual ou não. Essa, provavelmente, é uma hemorróida externa agudizada. Se eu disser a vocês que este paciente é este paciente depois da fase aguda, vocês acreditam? A turma responde: NÃO! Acreditem, pelo amor de Deus, pois é verdade. Há doentes que têm hemorróidas de 4º grau a vida inteira e não se incomodam com isso. É muito comum você pegar um “vôzinho” ou um “vózinha” que viveu a vida inteira, teve lá as crises dele, sangrou e ele foi se virando, tomando chazinho e tal. Com 85 anos teve um AVC e cama. Aí quando a família for fazer a higiene e vê a hemorróida, manda chamar um proctologista achando que ele está com um tumor e o “vôzinho” ainda lúcido diz não sentir, não incomodar nada. Nesse caso você vai mexer? Não. Você vai mexer na hemorróida ou no sintoma que ela causa? Outras vezes, tem o paciente que tem isso aqui e diz que não pode conviver com isso, é muito feio. E o paciente pode não sentir nada, não sangrar, não prolabar, a hemorróida fica lá sozinha. Então, você vai mexer em quê? Vai depender muito do sintoma. É aquela diferença que eu quero que vocês saibam. Todo mundo tem coxim, uma grande parte da população tem a doença de 1º grau e você não vai fazer nada, pois a hemorróida está controlada, não sangra, não dói e você só a visualiza pela endoscopia, então não tem razão para mexer. Tem também aquele paciente que tem a hemorróida, a qual está incomodando, por causa da parte estética, por estar sangrando, por estar doendo ou por estar prolabando. A hemorróida interna fica acima da linha pectínea. Se ela for de 1º ou 2º grau, eu posso fazer qualquer tratamento.... (interrompe o raciocínio). Se vocês pegarem o livro, vão ver vários tratamentos: ou você amarra, ou esclerosa, ou faz infravermelho, ou faz ultrasson, cada coisa bem mais mirabolante e mais cara. O mais simples, mais barato e que dá resultados razoáveis é a ligadura elástica. É um procedimento extremamente simples, que se faz ao nível ambulatorial. Só que eu amarro a hemorróida e eu só posso amarrá-la se ela estiver onde? Da linha pectínea para cima. Então, 1º e 2º grau, por que a de 3º grau, geralmente já está comprometendo, também, a linha pectínea, mas às vezes a gente consegue com a de 3º grau. Já a de 4º jamais, por que ela vai estar com tudo, você não pode fazer nenhum desses tratamentos nela. Se a gente quiser tratar esses pacientes com hemorróida de 4º grau de uma maneira definitiva, tem que ser por procedimento cirúrgico. A cirurgia consiste em tirar o bloco hipertrofiado, prolabado. Imaginem o pós-operatório desse procedimento. É extremamente doloroso. Ninguém morre disso, mas você tem que avisar o doente que ele vai ter esse tipo de pós – operatório e aí ele decide. Em um paciente que sangra muito, mesmo não sendo uma hemorróida tão grande, como uma de 2º grau, você vai ter que fazer uma ligadura elástica e se esta não resolver, aí você parte para um procedimento cirúrgico. Em outro caso que você precisa agir é na fase aguda. É difícil você tratar cirurgicamente um paciente na fase aguda, então você vai tentar o tratamento clínico com analgésicos, antiinflamatórios, já o uso de antibióticos é discutível, por que se o doente está hígido, sem complicações sépticas, não tem bacteremia, não por que se fazer antibiótico. Banhos de assento com água gelada (não gelo direto, pois este queima) nos primeiros três dias para evitar a formação de edema, por ser este que causa a dor por distensão. Depois de 3/4 o processo de inflamação já se estabeleceu, então você vai querer a reabsorção do edema residual, daí usa-se água morna. Segue abaixo tabela descritiva dos procedimentos não-cirúrgicos: PROCEDIMENTO HISTÓRICO INDICAÇÃO RESULTADOS ESCLEROSE COM Referências desde o Hemorróidas SOLUÇÃO DE FENOL A início da década de 1930. sintomáticas Graus I e II 5% Rápido e eficaz. Recidiva pode ocorrer LIGADURA ELÁSTICA Hemorróidas Referências desde o final sintomáticas Graus I e II. da década de 1950. Alguns casos de hemorróidas grau III. Satisfatórios. Deve ser evitada em pacientes imunodeprimidos devido a uma possível sepsis. CRIOCIRURGIA Referências desde o final Hemorróidas Graus I, II e da década de 1970. III. Bons. Incoveniente: aumento de plicomas residuais. COAGULAÇÃO POR RAIOS INFRAVERMELHOS Desde o final da década de 1980. Hemorróidas Graus I e II. Semelhantes a esclerose e ligadura elástica a longo prazo. RAIOS LASER Década de 1990. Hemorróidas Graus I, II e III. Encorajadores Mais situações de hemorróida (power point). Nessa situação, existem dois caos de trombose externa. Nessa situação, é um trombo só e muito recente, então há quem sugira fazer a trombectomia, que você pode fazer até 2 a 3 dias da instalação do processo. Na trombectomia, você faz a incisão e o trombo “pare”, a gente diz que o trombo “pariu”. Nessa outra situação, o paciente já está com muito mais de 2 dias e a própria natureza já está tentando absorver esse trombo, então não adianta fazer a trombectomia, pois vai fazer outra ferida, mais sangramento e não vai resolver. E aqui? Eu juro a vocês que esta, esta, esta e esta é a mesma paciente. A paciente estava com vários trombos e a gente fez a trombectomia. Daí os trombos foram sendo reabsorvidos e terminou assim. Depois ela teve uma nova crise que deixou essa cicatriz grande. Acho que a professora está falando dos fatores que predispõem a hemorróidas. A principal delas é a constipação. As fezes calibrosas fazendo força nessa ampola retal terminam desprendendo esses coxins da musculatura a qual estão fixos. Na hora que essas hemorróidas prolabam, se ela é de 3º e 4º graus, a própria força do esfíncter macera mais ainda e acelera. A vida sedentária, muito tempo em pé ou sentado. Alguns tipos de profissões como pilotos de jato (acho que ela disse que por causa do impulso dos jatos, ocorre um desgarramento do coxim), mergulhadores com escafandro que sofrem processo de despressurização. Pacientes constipados que usam laxantes e tem evacuações explosivas. A gravidez, já que a progesterona e os fatores hormonais da gravidez dão constipação, o encaixe do bebê na pelve. FISSURA ANAL Quando o paciente chega ao consultório dizendo que está com uma dor, como se estivesse algo rasgando ou furando durante ou logo após a evacuação é fissura. Ele pode ainda referir raios de sangue de cor vermelho vivo, que é constipado. E aí você tem uma pequena lesão mesmo. Quando essa fissura é única, ela geralmente é essa fissura clássica que falei para vocês. Quando ela é múltipla, pode ser secundária a alguma doença, seja essa inflamatória, infecciosa, etc. O tratamento vocês lembram. Eliminar a dor, amolecer as fezes sem induzir diarréia e os tratamentos locais. Quando a gente não consegue resolver dessa forma clínica, a gente tem a opção de um tratamento cirúrgico definitivo, que é a esfincterotomia interna parcial. Estão lembrados que a fisiopatologia maior é a hipertonia do esfíncter interno? Então, a gente secciona exatamente aquela porção do esfíncter intero abaixo da linha pectínea, com isso ele relaxa e a fissura tende a cicatrizar. Na verdade quando a gente usa aquelas drogas (dinitrato de isossorbida, diltiazem, toxina botulínica, nitroglicerina), a gente chama esfincterotomia química transitória (parou de usar a droga, a contração volta). Ela não relaxa o esfíncter? A droga não é para isso? A esfincterotomia cirúrgica é um tratamento que lesa o músculo definitivamente, então tem que se ter o cuidado de não lesar demais esse músculo, pois o indivíduo pode vir a ter incontinência, principalmente na fase mais tardia da sua vida. A tríade clássica da fissura crônica é: papila hipertrofiada; linfoma sentinela; a própria fissura. Nessa situação não tem dinitrato nem diltiazem que resolva, a gente tem que ressecar. Aqui está bem bonitinha essa fissura. Uma fissura aguda clássica. E aqui é um paciente com uma fissura com papila hipertrofiada, com muita ulceração e laceração. Esse paciente, na verdade, tinha uma doença inflamatória, uma doença de Crohn, com uma fissura específica da dessa doença. ABCESSO Abcesso é abcesso como em qualquer outro lugar. Qual o grande cuidado que a gente tem que ter ao tratar esses pacientes com abcesso. Onde é que este abcesso está? Está no meio dos esfíncteres (abcessos interesfincterianos) e a gente tem que éter muito cuidado para não lesar os esfíncteres. Então quando vocês estiverem nas Emergências da vida e chegar um paciente com abcesso desse, não tentem ser muito agressivos, limpar tudo, cortar tudo, por que na hora em que você fizer isso estará lesando músculo. Isso é um músculo circular. Imaginem o que é que acontece, ele retrai, levando a incontinência. Então chamem um especialista. Se não tiver um especialista, faça uma pequena incisão enquanto aguarda a sua chegada. Fazer ou não antibióticos nesses pacientes? Abcesso quer ser drenado. Drenou o abcesso, seu doente vai ficar bem. Agora se em um doente que está imunodeprimido, está com sinais de septicemia, com grandes massas ou grandes áreas de celulite, aí você ter que tratar a septicemia e a bacteremia. Mas se um abcesso marginal quer ser drenado. No máximo se faz uma cobertura de antibiótico durante a drenagem cirúrgica que quando você vai ter a bacteremia por conta da drenagem. Essa situação muito mais agressiva, então esse paciente, com certeza vai precisar de uma cobertura antibiótica. Depois que o abcesso vai embora, sobra essa lesão que é o orifício externo. Estão lembrados que eu disse a vocês que quando tem um orifício externo sempre tem um orifício interno. Aqui a gente tem um estiletezinho que cateteriza e a cirurgia consiste em abrir, simplesmente. E aqui a lesão já tratada. Aquela história do pudor. Esse paciente passou 15 anos para procurar o proctologista. Ele tinha 1,2,3,4,5 vários orifícios. Fechava um, mas daqui à pouco abria em outro lugar. O que se tem que fazer é abrir todos esses orifícios (fistulotomia) e, provavelmente ele tem um orifício interno lá na linha pectínea. Quando o abcesso compromete todo o esfíncter não pode seccionar, aí tem que se lançar mão de outras técnicas cirúrgicas. Uma delas é essa: a gente amarra esse esfíncter com um corpo estranho, como um dreno de penrolse. A gente destrói todas aquelas comunicações, deixa cruento. Se eu seccionar essa musculatura, ela relaxa e vou ter um ânus incontinente, então amarra esse bloco de músculos com uma borrachinha e isso gera um processo inflamatório, isso adere os “alguma coisa” desse músculo e futuramente a gente secciona. Isso aqui é a paciente quase curada que não teve complicações de continência. Classificação Extenso abscesso perianal. Sua drenagem ampla. Saída da secreção purulenta. As fístulas baixas são tratadas pela fistulotomia (abertura do trajeto fistuloso) seguido da curetagem de seu leito em um só tempo. Identificação do trajeto fistuloso - estilete. Orifício externo, orifício interno e trajeto sendo ressecados. Cicatrização completa As fístulas altas e complexas não devem ser tratadas pela fistulotomia em um só tempo, quando o índice de incontinência anal pósoperatória é proibitivamente elevado. Nestes casos, deve-se proceder à fistulotomia apenas no trajeto fistuloso recoberto por pele. Um elástico é colocado de forma a envolver o restante do esfíncter e suas duas extremidades são unidas com um nó evitando assim o desenvolvimento de incontinência anal. -FIM-