ficha de inscrição

XI Seminário Temático Globo/Intercom 2017 “Comunicação, memória e
historicidades”
Nome:____________________________________________________________________________
CPF: _______________________________________RG:________________________________
Tel: (
)__________________________________________
E-mail:___________________________________________
Titulação: (....)Doutor/Pós-doutor
( )Mestre/doutorando
(....)Especialista/mestrando ( )Graduando/mestrando
Endereço: ______________________________________________________________________
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____________________________________________CEP: ________________________
Cidade:________________________________ Estado: ______________________________
Instituição: _____________________________________________________________________
( ) professor
( ) pesquisador
( ) aluno de pós-graduação
( ) técnico/ outro
Título da pesquisa em desenvolvimento__________________________________________________
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Ano de filiação à Intercom: _______________________________________________________
GP a que esta vinculado: _________________________________________________________
Observações:
( ) Declaro que quitei a anuidade 2016 junto à Tesouraria da INTERCOM.
( ) Declaro que enviei autorretrato intelectual do sócio (minicurrículo).
( ) Declaro que enviei texto sobre a pesquisa que desenvolvo na área da Comunicação.