skin picking e suas implicações estéticas

SKIN PICKING E SUAS IMPLICAÇÕES ESTÉTICAS
Luciana Gioia Lauretti Deus, MD.; Ricardo Frota Boggio, Ph.D.; Adolfo Ribeiro
Carlucci, MD.
Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE, São Paulo, Brasil.
Autor: Luciana Gioia Lauretti Deus, MD.
Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino-IBRAPE
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INTRODUÇÃO
O Skin Picking também tem sido denominado Dermatotilexomania ou ainda
Dermatilomania e conhecido pela maioria das pessoas como “mania de cutucar a
pele”.
Dermatilomania é um transtorno que pode ser classificado, segundo o Diagnostic
and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-IV), 4ª edition, como uma “compulsão
ou dificuldade de resistir ao impulso de causar ou agravar lesões à própria pele
(coçar, arranhar, picar), usando para tal as unhas ou outros objetos" (AMERICAN
PSYCHIATRC ASSOTIATION, 1994).
O transtorno é caracterizado pela repetição crônica de coçar, tocar, cutucar,
arranhar, furar ou escoriar determinadas regiões da pele, de modo tão intensivo ou
repetitivo que acaba provocando o aparecimento de feridas, cicatrizes ou mudanças
na pigmentação da pele (MENTALHELP, 2010)
O Picking pode ser uma doença isolada, mas pode ser um sintoma de outras
doenças, como: doenças dermatológicas, doenças auto-imunes, Transtorno
Dismórfico Corporal, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, sintomas de abstinência de
drogas opióides, Autismo, automutilação noTranstorno de Personalidade Borderline
ou Psicoses.
Classificar Skin Picking ou Dermatilomania como um sintoma compulsivo não
necessariamente implica diagnóstico de patologia. Para tal, deve ser uma síndrome
ou um padrão comportamental ou psicológico clinicamente importante e que está
associado com sofrimento, incapacitação ou com risco significativamente aumentado
de sofrimento atual, morte, dor, deficiência ou uma perda importante da liberdade
(FERRÃO, 1999).
Há a necessidade de diferenciar o Skin Picking do Transtorno Factício em
dermatologia.
No Transtorno Factício, o paciente produz intencionalmente sintomas somáticos
ou psicológicos. Qualquer órgão pode ser acometido, entretanto a pele e seus
anexos são os órgãos mais frequentemente envolvidos pela atividade factícia. O
paciente provoca as lesões de pele para parecer doente e receber cuidado e
atenção como tal. Ele não tem consciência das lesões que provoca em si mesmo
(KOBLENZER, 2000).
No Skin Picking o paciente tem consciência das lesões que provoca e não tem
intenção de parecer doente. Apresenta-se como um transtorno “secreto”, onde os
pacientes têm vergonha de relatar abertamente que “cutucam” a pele, mas ao serem
indagados sobre os motivos das lesões, têm consciência de que as provocaram e
1
não raro, descrevem o momento em que ocorreram, desde que questionadas por
sujeito que não pareça querer “julgá-los” ou “debochar” do seu sofrimento. Por este
motivo ainda é um transtorno pouco diagnosticado e consequentemente
permanecendo sem tratamento adequado (NEZIROGLU, RABINOWITZ,
BREYTMAN E JACOFSKY, 2008).
A principal característica do Skin Picking é cutucar a própria pele até causar um
ferimento. O rosto é o principal alvo da mania de cutucar a pele, mas outras partes
do corpo também são atingidas. O paciente pode cutucar qualquer pequena
imperfeição em sua pele, como sardas ou pintas, “casquinhas” pré-existentes,
machucados ou “marcas” de acne. Pacientes com Dermatilomania podem usar seus
próprios dedos para “cutucar” a pele, assim como seus dentes ou objetos
pontiagudos, como tesouras, pinças ou outros instrumentos (OCD-LA).
Ao “cutucar ”a pele, estes pacientes podem causar lesões, sangramentos,
infecções e/ou marcar permanentes em suas peles (OCD-LA).
Este transtorno pode ocorrer sobre lesões já existentes ou sobre a pele sadia.
As escoriações neuróticas em pacientes que não apresentavam lesões prévias
são mais comumente encontradas em mulheres da quarta à quinta década e
aparecem mais ativamente durante períodos de estresse emocional. Já a escoriação
de lesões preexistentes (acne escoriada) ocorre com maior freqüência em mulheres
jovens. A maior prevalência no sexo feminino pode estar relacionada com a
preocupação estética, níveis hormonais e fatores socioculturais (HUNTER, SAVIN E
DAHL, 1995).
Estas imperfeições, alvo do Picking, também podem se apresentar como
“defeitos imaginários”, ou seja, algo na pele que outros não conseguem observar
(OCD-LA).
Considerada como um tipo de escoriação neurótica e estando muitas vezes
associada ao Transtorno Dismórfico Corporal, o Skin Picking tem sido pouco
investigado do ponto de vista epidemiológico e fenomenológico (FERRÃO E
FERRÃO, 1999).
O Transtorno Dismórfico Corporal é descrito pelo DSM-IV como uma
"preocupação" com um suposto defeito na aparência e, mesmo que uma ligeira
anormalidade física esteja presente, a preocupação do indivíduo é excessiva,
causando-lhe sofrimento ou prejuízo significativo (DEUS, 2008). É um transtorno
mental que se caracteriza por afetar a percepção que o paciente tem de sua própria
imagem corporal, levando-o a ter preocupações irracionais sobre os defeitos que
acredita ter em alguma parte de seu corpo, como por exemplo: nariz torto, olhos
desalinhados, imperfeições na pele e tantos outros. (PHILLIPS ET AL apud DEUS,
2008).
Em estudo realizado sobre os principais sintomas psíquicos encontrados em
pacientes que procuram tratamento estético, Deus (2009) encontrou um número
relevante de pacientes com sintomas de Skin Picking ou Dermatilomania.
Este estudo foi realizado no período entre 2008 e 2009, com as pacientes que
procuraram tratamento estético na clínica-escola do IBRAPE (Instituto Brasileiro de
Pesquisa e Ensino). Dos 117 pacientes que participaram deste estudo, 55%
referiram ter mania de cutucar a pele, 36% destes pacientes apresentaram quadros
leves do transtorno, 14% considerados moderados e 4 % graves.
A partir deste número significativo de pacientes apresentando “mania” de cutucar
a pele, este novo trabalho foi proposto, aprofundando o tema conhecido como Skin
Picking ou Dermatilomania, para melhor caracterização do assunto.
O objetivo do presente estudo foi proporcionar esclarecimento aos profissionais
que atuam nas áreas da estética acerca do transtorno chamado Skin Picking,
2
através de referências na literatura e dados obtidos à partir de um questionário
aplicado a pacientes que procuraram tratamento estética facial em nossa instituição.
MATERIAIS e MÉTODOS
O referido estudo foi realizado na Clínica-Escola do Instituto Brasileiro de
Pesquisa e Ensino-IBRAPE, durante os quatro primeiros meses do ano de 2010,
utilizando revisão bibliográfica acerca do assunto e um questionário respondido por
pacientes que procuraram por tratamentos estéticos faciais no período estabelecido.
Participaram do estudo 60 pacientes, que receberam os esclarecimentos
necessários e responderam a um questionário específico. Todas as pacientes
assinaram termos de esclarecimento informado e de responsabilidade. Foram
descartados os questionários preenchidos de maneira incompleta, rasurados ou com
dupla marcação em algum dos itens questionados.
O questionário utilizado foi elaborado a partir de uma escala para detectar o
transtorno de Skin Pickin encontrada no site do CODLA, Obsessive-Compulsive
Disorder Center of Los Angeles, um centro específico para estudos dos transtornos
do espectro obsessivo-compulsivo, localizado nos Estados Unidos e adaptado para
o perfil deste estudo ( www.codla.com ).
O questionário adaptado para nosso estudo era constituído por 21 questões, em
forma de teste, e uma questão aberta e procurava estabelecer a presença e
características dos sintomas relacionados à obsessão em cutucar a pele (Skin
Picking) e o grau de qualidade de vida comprometido pelo transtorno referido.
RESULTADOS
Do total de 60 pacientes participantes do estudo, 39 (65%) apresentaram o
sintoma principal de cutucar a pele.
Dos pacientes participantes, somente 1(1,7%) era do sexo masculino e 59
(98,3%) do sexo feminino.
Passamos então, a analisar os dados referentes a estes pacientes que
apresentam o sintoma estudado.
A distribuição quanto à idade entre estes 39 pacientes foi de:
 28% entre 20 e 29 anos,
 23% entre 30 e 39 anos,
 18% entre 40 e 49 anos,
 26% entre 50 e 59 anos e
 5% acima dos 60 anos.
Quanto ao estado civil,
 38,4% destes pacientes eram solteiros,
 51,2% casados,
 5,1% separados ou divorciados e
 5,1% viúvos.
Na tabela abaixo (tabela 1) apresentamos as demais características presentes
nos pacientes de nosso estudo, descritas da mesma forma como foram formuladas
em nosso questionário:
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Cutucar a pele do rosto
Cutucar várias partes de seu corpo
Usar objeto pontiagudo para se cutucar
Comer as peles que cutucou
Cutucar quando está ansioso ou deprimido
Cutucar a pele quando está distraído ou entediado
Ter consciência de estar cutucando a pele quando o faz
Apresentar marcas como cascas, manchas ou feridas no local
Usar maquiagem ou o cabelo para esconder as marcas deixadas
Deixar de sair de casa por vergonha das marcas que fez em sua pele
Sentir que vai ficar aliviado se cutucar a pele
Sentir-se culpado após cutucar a pele
Não julgar-se forte o suficiente para evitar a vontade de cutucar
Ter a sensação de prazer enquanto cutuca a pele
Sentir-se triste ou estressado por cutucar a pele
Tem tido relacionamentos, trabalho, estudo ou lazer comprometidos
Gastar muito tempo do dia se cutucando
Ter o pensamento obsessivo em cutucar alguma imperfeição na pele
TOTAL
82%
46%
43%
20%
41%
41%
75%
69%
30,7%
12,8%
23%
51%
46%
23%
23%
12,8%
10%
48,7%
Tabela 1 – Outras características do Skin Picking encontradas nos pacientes da
amostra
As outras partes do corpo relacionadas ao Skin Picking foram: 41% pernas e
virilhas na presença de pêlos encravados, 27% unhas e cutículas, 23% braços, 4,5%
pés e 4,5% costas.
DISCUSSÃO
Geralmente o Picking começa com uma imperfeição na pele, que o paciente
coça, “cutuca” ou passa os dedos repetidas vezes. Com o tempo começa a ter
sensações localizadas de coceira ou uma necessidade incontrolável de cutucar a
lesão, não permitindo que esta cicatrize.
FERRÃO (1999) presume em seu estudo que para a maior parte das pessoas a
Dermatilomania ou Dermatotilexomania seja um hábito benigno e realizado em
âmbito privado, e que seja uma condição relativamente comum, mas ainda pouco
diagnosticada e tratada. Refere ainda acreditar que uma pequena parcela de
pessoas tenha uma forma mais grave dessa condição, que ocorre quando consome
grande quantidade de tempo, causa sofrimento à pessoa ou dificuldades de
interação social e interpessoal, levando as pessoas ao desconforto ou causando
danos importantes à saúde.
Este autor em seu estudo sobre Dermatotilexomania, outra denominação para o
transtorno, encontrou em estudantes de medicina da faculdade de Porto Alegre
61,8% de alunos apresentando sintomas de Skin Picking, 8,3% com quadros
considerados moderados a graves. Mais da metade dos alunos (55,6%) acreditam
que cutucar a pele é somente um mau hábito e não relacionam o fato a uma
patologia.
Croyle and Waltz (2007) realizaram um estudo sobre Skin Picking, tendo como
amostra 208 estudantes escolares. Os resultados mostraram que 68% destes alunos
apresentaram sintomas do transtorno, sendo 31% considerado um transtorno leve e
20% moderado, porém 65% relatou sofrer algum efeito negativo em suas vidas
devido ao fato de cutucarem suas peles.
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Analisando os resultados encontrados em nosso estudo, podemos observar uma
equivalência na incidência do transtorno nos pacientes que procuram tratamento
estético facial e outros grupos.
Vários destes pacientes (69%) apresentam marcas em sua pele produzidas por
manipulação crônica. Marcas relatadas no questionário como manchas, crostas e
cicatrizes que, provavelmente, são o objeto da queixa destas pacientes ao
procurarem tratamento estético em uma clínica ou consultório médico.
Levando-se em conta que 46% dos pacientes relatou não se achar forte suficiente
para evitar a vontade de se cutucar e 48,7% afirmou apresentar pensamento
obsessivo em se cutucar quando têm uma “imperfeição” na pele, podemos ponderar
o risco da realização de um procedimento estético nestes pacientes
Um procedimento como um peeling, que quanto mais profunda a ação do
agente mais descamação apresenta, torna-se um potencial desencadeador do Skin
Picking, já que as peles descamadas são alvo da obsessão do transtorno. Ao
arrancar uma destas peles, o paciente poderá lesionar o local, desencadeando uma
reação inflamatória não esperada, um processo infeccioso e consequentemente uma
hiperpigmentação local ou cicatriz inestética.
Procedimentos invasivos como intradermoterapia e carboxiterapia produzem
crostas hemáticas decorrentes das punturas realizadas. Estas também poderão ser
alvo do Skin Picking durante o processo de cicatrização.
Os procedimentos cirúrgicos necessitam pontos de sutura externa, que podem
ser manipulados cronicamente por estes pacientes, causando inflamações,
infecções, cicatrizes e alterações da pigmentação local. Além dos pontos de sutura,
o próprio curativo pode ser manipulado.
A acne é um dos alvos mais comuns do Picking na face. Vários pacientes
referiram cutucar “cravos e espinhas” de forma obsessiva na questão aberta do
questionário e relacionarem diretamente alterações de pigmentação e cicatrizes
atróficas ao ato de terem se cutucado.
Mais da metade (51%) dos pacientes de nosso estudo relataram sentir culpa por
cutucar a pele e 23% sentem-se tristes ou estressados por não controlarem a
vontade de se cutucar
O panorama destes resultados nos possibilita uma análise crítica do transtorno
apresentado. Podemos relacionar culpa, ansiedade e tristeza como possíveis
gatilhos que desencadeiam o transtorno do Skin Picking ou Dermatilomania.
Apoiados no resultado de que 41% dos pacientes referem cutucar a pele quando
ansiosos ou deprimidos, podemos estabelecer o ciclo vicioso que normalmente
acarreta o agravamento do transtorno obsessivo-compulsivo.
Este ciclo se inicia com o aparecimento de uma imperfeição na pele do paciente,
quer seja uma lesão de acne, ou descamação de um peeling ou ainda uma crosta
conseqüente de uma intradermoterapia. Esta imperfeição desencadeia no paciente
um pensamento obsessivo em cutucar o local, enquanto há uma dificuldade extrema
em evitar a vontade de manipular-se. Cedendo ao pensamento obsessivo este
paciente cutuca de forma compulsiva o local. Todo o processo é consciente ao
paciente, já que 75% dos pacientes referiram perceber o momento em que estão
cutucando a pele. Esta percepção de estar fazendo aquilo que não deveria ou não
se sentir forte o suficiente para evitar, gera culpa, tristeza e ansiedade e estes
sentimentos completam o ciclo desencadeando novamente a obsessão por cutucar
a pele.
A maioria das pacientes apresenta grau leve a moderado do transtorno, já que
somente 10% refere gastar muito tempo de seu dia cutucando a pele e 12,8%
acredita que o transtorno tem atrapalhado seus relacionamentos afetivos,
profissionais ou lazer. Um transtorno psíquico é considerado grave quando seus
5
sintomas passam a limitar o potencial do paciente no âmbito profissional ou pessoal,
promovendo sofrimento a este e prejudicando sua qualidade de vida.
Porém, mesmo apresentando um transtorno leve de Skin Picking, este paciente
constitui um risco a ser pré-avaliado em um tratamento estético. Caso haja dúvida
quanto ao risco-benefício que este paciente apresenta frente ao tratamento, cabe ao
médico contra-indicar procedimentos que possam causar complicações.
Escoriar-se compulsivamente tem sido relatado em 2% dos pacientes nas
clínicas dermatológicas (PHILLIPS, MCELROY, 1995).
Aproximadamente um terço dos pacientes de clínicas dermatológicas apresenta
alguma forma de patologia psiquiátrica, variando desde transtornos de ansiedade e
humor até as várias apresentações de transtornos do espectro obsessivocompulsivo (DEL PORTO, 1996).
Napoleon (1993), investigando alterações psiquiátricas em uma população de
133 candidatos à cirurgia plástica encontrou, em cerca de 20% destes, critérios para
diagnóstico do eixo1 e, em 70%, critérios para o eixo 2 do DSM-IV (apud Deus,
2008).
Ishigooka et al, em 1998, encontraram ao menos um diagnóstico psiquiátrico em
48% dos 415 pacientes japoneses submetidos à cirurgia plástica (apud DEUS,
2008).
Esses números sugerem que indivíduos que buscam procedimentos para
embelezamento apresentam elevada prevalência de psicopatologias. Contrastando
com a importância clínica e as estatísticas, poucos estudos psiquiátricos existem
sobre o aumento pela procura de procedimentos estéticos (CORDAS, 2005).
As interações entre pele e mente parece classificar-se em duas formas de
abordagem: a primeira envolveria as reações emocionais às alterações
dermatológicas (imaginárias ou reais), e a segunda envolveria os efeitos das
emoções na pele (HUNTER, SAVIN E DAHL, 1995).
O corpo não pode ser visto de forma reducionista, como sendo apenas uma
massa fisiológica. Cardoso Filho (2000) sugere que o corpo ganha um valor de
significação e que será com essa dimensão, de significado, que ele funcionará,
reagindo a circunstâncias internas (organismo) e externas (social). Por isso,
podemos dizer que o homem fala através do corpo, através do sintoma.
Para Montagu (1988, p. 30) “a pele é o espelho do funcionamento do organismo:
sua cor, textura, umidade, secura, e cada um de seus demais aspectos refletem
nosso estado de ser, psicológico e também fisiológico”.
Diversos autores nos lembram que o homem pode comunicar-se de várias
formas, e que a pele pode ser uma via dessa comunicação. A pele representa,
assim, um caminho para pedir ajuda, demonstrando uma necessidade de ser
olhada, além dela mesma. Olhar através da pele é olhar além do corpo, além do
concreto, além do óbvio. E é justamente esse “olhar além”, o qual significa poder
perceber o ser humano em toda sua complexidade, que nos diferencia como
profissionais da saúde (HOFFMANN, 2005).
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo demonstram que, a “mania de cutucar a pele” é um
hábito comum entre os pacientes que procuram por procedimentos estéticos,
podendo ser caracterizado como um transtorno do espectro obsessivo-compulsivo e
ter seu diagnóstico incluído no Transtorno conhecido como Skin Picking.
A maioria dos pacientes que responderam ao questionário proposto no estudo
apresenta grau leve e moderado do transtorno estudado, salientando que as formas
graves de Skin Picking ou Dermatilomania não foram comuns a este grupo
6
específico.
Os sintomas relacionados à “mania de cutucar a pele”, mesmo leves, são
preocupantes na rotina das áreas que realizam procedimentos estéticos, pois podem
comprometer os resultados destes, gerando frustrações para o paciente e
profissional envolvido em seu tratamento.
O Skin Picking pode comprometer a cooperação do paciente ao tratamento
proposto e também a satisfação em relação aos resultados obtidos, já que pacientes
com transtornos psíquicos, principalmente sem acompanhamento especializado,
tendem a não perceber suas atitudes negativas em ralação ao tratamento e deslocar
sua insatisfação pessoal aos profissionais que o acompanharam.
Segundo Maio (2004), o médico que atua em medicina estética deve estar
preparado para diagnosticar não só as alterações inestéticas, mas também o tipo de
personalidade de seu paciente.
Ainda, segundo o autor, muitos pacientes que procuram procedimentos estéticos
apresentam alterações psiquiátricas ou emocionais subjacentes.
Cordàs (2005) ressalta a importância de se estudar mais profundamente os
sintomas psíquicos encontrados em pacientes que procuram por procedimentos
estéticos, uma vez que, existem poucos estudos que abordem o assunto de maneira
clara.
Um diagnóstico prévio de pacientes comprometidos por patologias psiquiátricas,
mesmo que muito leves, evitaria a maioria dos problemas encontrados nos
consultórios e clínicas que se propõem a realizar procedimentos estéticos (DEUS,
2008).
A incidência do Skin Picking em pacientes que procuram tratamento estético
assemelha-se a de outros grupos estudados, podendo ser considerada preocupante,
havendo a necessidade de que o profissional envolvido nesta área desenvolva uma
análise mais crítica de sua atuação.
Há a necessidade de estudos mais aprofundados sobre o tema e divulgação
deste conhecimento em meio científico, proporcionando instrumentos para a
abordagem e encaminhamento destes pacientes para tratamento especializado e
auxílio na prevenção de frustrações decorrentes deste transtorno psíquico.
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