Gráfico 1 – sexo
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA VINICIUS VERLY BARBOSA O PAPEL DO ENFERMEIRO DA ESF NO CONTROLE DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 VITORIA - ES 2014 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA VINICIUS VERLY BARBOSA O PAPEL DO ENFERMEIRO DA ESF NO CONTROLE DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Doenças Crônicas Não Transmissíveis do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista. Profa. Orientadora: Dra. Soraia Dornelles Schoeller VIORIA - ES 2014 FOLHA DE APROVAÇÃO O trabalho intitulado O PAPEL DO ENFERMEIRO DA ESF NO CONTROLE DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 de autoria do aluno VINICIUS VERLY BARBOSA foi examinado e avaliado pela banca avaliadora, sendo considerado APROVADO no Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Área Doenças Crônicas Não Transmissíveis _____________________________________ Profa. Dra. Soraia Dornelles Schoelle Orientadora da Monografia _____________________________________ Profa. Dra. Vânia Marli Schubert Backes Coordenadora do Curso _____________________________________ Profa. Dra. Flávia Regina Souza Ramos Coordenadora de Monografia VITORIA - ES 2014 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a meu eterno avô que faleceu no ano de 2013 e que sempre foi exemplo de sabedoria, honestidade, verdade, ou seja, grande homem, saudades eternas a Emerson da Rocha Verly. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus que sempre anda comigo, minha família querida que me proporcionou todo suporte para ir até o final do curso, minha esposa grande incentivadora e companheira nos momentos críticos e a todos que me ajudaram a concluir mais este objetivo em minha carreira profissional, obrigado. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 10 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.................................................................................... 13 3 MÉTODO............................................................................................................................ 17 4 RESULTADOS E ANÁLISE............................................................................................. 19 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................ 25 REFERÊNCIAS.................................................................................................................. 26 APÊNDICES E ANEXOS.................................................................................................. 27 LISTA DE GRAFICOS Gráfico 1. Sexo .................................................................................................................... 19 Gráfico 2. Grau de Escolaridade........................................................................................... 20 Gráfico 3. Possui antecedentes familiares diabéticos............................................................ 20 Gráfico 4. Além de diabetes possui outro tipo de doença crônica ............................... 21 Gráfico 5. Realiza alguma atividade física ........................................................................... Gráfico 6. Obteve alguma complicação diabética ao longo do tratamento ........................... 22 22 Gráfico 7. Faz uso de alguma medicação pra diabético......................................................... 23 RESUMO Trata a importância do enfermeiro no cuidado e controle do Diabetes Mellitus Tipo 2 na Estratégia e Saúde da Família mostrando o grande aumento de tal população nos últimos anos assim como os principais fatores que levaram a esse fenômeno. Relata o cotidiano do profissional enfermeiro através dos conceitos básicos no seu âmbito de atuação. Ainda demonstra o programa de saúde da família, seus enfrentamentos e peculiaridades nas ações e promoção a saúde. Apresenta a consulta de enfermagem, como fator chave para traçar metas, ou seja realizar um plano de cuidados compatível a cada situação, bem como instrumentos que utiliza para realizar a consulta da melhor forma possível. Conclui mostrando o programa hiperdia e suas ferramentas de grande importância no planejamento e aplicação de estratégias e cuidados com o diabético tipo 2. 1. INTRODUÇÃO O diabetes mellitus tipo II é o tipo mais frequente de Diabetes, aparece geralmente após os 40 anos de idade. A incidência dessa doença aumenta cada vez mais devido à hereditariedade, obesidade, efeitos da dieta, sedentarismo, stress, idade avançada (SMELTZER, 2006). A atuação do enfermeiro nesta patologia é muito importante, pois, a essência da formação do enfermeiro está na educação em saúde, onde ele exercer melhor seu papel como pessoa e profissional atuando na promoção, recuperação da saúde e reabilitação das pessoas. O enfermeiro é flexível e possui habilidades para abordar o problema, no núcleo familiar e social. Ao longo dos últimos anos a atividade física entrou num processo de grande mudança podendose direcionar ciências aplicadas ao esporte ampliando a capacidade destes profissionais, para reabilitação nas capacidades funcionais de indivíduos portadores de doenças crônicas, aplicando o exercício como parte do tratamento e terapia destes pacientes (LEITE, 2000). O presente trabalho pretende mostrar a atuação do enfermeiro na educação dos paciente de diabetes tipo II, ressaltando que a informação é uma ferramenta essencial para a promoção da saúde, possibilitando assim, conseguir reduções importantes nas complicações e melhoria na qualidade de vida do paciente, sendo fundamental o controle cuidadoso necessário para reduzir os riscos das complicações ao longo da vida. O estudo apresenta um capítulo que descreve toda a Instituição estudada, destacando seu histórico e a sua estrutura atual em relação aos recursos informatizados que ela possui. Trata, ainda, dos conceitos sobre diabetes mellitus, tipos e formas de tratamento, visão sobre ESF e o trabalho desenvolvido pela enfermagem, além de dissertar uma abordagem importante da educação em saúde e educação ao paciente diabético tipo 2. 10 1.1 JUSTIFICATIVA Este trabalho foi desenvolvido com o intuito de melhorar a visão dos profissionais envolvidos neste projeto com a classe idosa, visando buscar novas formas de estar prestando uma assistência mais qualificada, e que proporcione uma recuperação, bem estar e autonomia do publico alvo. Também, em razão da afinidade ao tema e ao publico. Contudo, profissionais de outras áreas poderão ampliar seu ponto de vista e aprimorar seus conhecimentos tanto no âmbito preventivo quanto numa visão mais ampla dos cuidados em geral. Por fim este projeto propõe um aprimoramento de novos conceitos e cuidados mostrando o crescimento da população com doenças cronicas não transmissiveis e o avanço das técnicas dentro das suas peculiaridades. 11 1.2 OBJETIVO Este projeto pretende estimular o conhecimento sobre o diabetes tipo II das pessoas envolvidas no atendimento, com intuito de melhorar qualidade e expectativa de vida, melhorar o cuidado do paciente diabético tipo 2. Este projeto pretende elencar características das pessoas com diabetes tipo II atendidas em uma unidade de saúde no programa hiperdia. . 1.4 OBJETIVOS ESPECIFICOS • Investigar habitos relacionados a atividade física; • Investigar complicaçoes decorrentes do diabetes • Elaborar cartilha educativa para cuidadores ou familia; • Se possível implantar cartilha; 12 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA O diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizado pelo comprometimento do metabolismo da glicose no sangue, devido o aumento do açúcar no sangue resultante de alteração na secreção e absorção de insulina. E na sua forma completa, está associado à neuropatia, nefropatia, retinopatia, e complicações cardiovasculares. Afetando aproximadamente 17 milhões de pessoas, sendo que 5,9 milhões não estão diagnosticadas. É considerada como uma doença crônica e é a terceira maior causa de morte, por causa da alta taxa de doenças vasculares, como o infarto do miocárdio e acidentes vascular cerebral (SMELTZER e BARE, 2006). O diabete mellitus (DM) tipo 2 é caracterizado por anormalidades que são fisiológicas tais como: secreção reduzida de insulina, resistência a insulina e na produção hepática excessiva de glicose. A obesidade é muito comum no paciente com diabetes mellitus (DM), pois, os adipócitos secretam uma série de produtos biológicos que modula a secreção e a ação de insulina, fazendo com que o peso contribua na resistência da insulina. Apesar dessa resistência, a tolerância à glicose permanece normal, realizando uma compensação pelo aumento do débito de insulina. As ilhotas de Langherans do pâncreas em alguns indivíduos tornam-se incapaz de sustentar o estado hiperinsunêmico compensatória avança-se, com o declínio da secreção de insulina, faz com que a um aumento na produção hepática de glicose, fazendo com que o diabetes fica com hiperglicemia em jejum (POWERS, 2006 ). Sabe-se que o diabetes mellitus tipo 2 tem um longo estágio pré clinico assintomático podendo ter vários anos de duração, na qual as células beta pancreáticas são potencialmente destruídas por um ataque autoimune, influenciado por antígenos leucocitário humano (HLA) e fatores genéticos, assim como o ambiente(SHERWIN, 2001). Aproximadamente 75% dos DM tipo 2 são detectados por acaso, sendo considerado que pode ser desenvolvido antes que o diagnóstico fosse feito. Devido à resistência estar associada à obesidade, um dos principais tratamento do DM tipo 2 seria a perda de peso com uma alimentação adequada e com exercícios moderados (SMELTZER e BARE, 2006). 13 A primeira questão a ser definida para o tratamento do diabetes mellitus é o objetivo a ser atingido no controle de glicemia capilar. É de grande importância analisar o paciente quanto ao nível educacional, condições sociais, econômicos, emocionais, idade e qual o tipo de diabetes que possui. Com isso a implantação do tratamento da se através de mudança no estilo de vida como: plano alimenta, plano de atividades físicas, plano de educação e monitorização da glicemia e intervenção farmacológica com insulina e agentes hiperglicêmicos orais (CORONHO, 2001). O tratamento nutricional, que é um dos principais objetivos no tratamento dietético e nutricional e o controle da ingestão calórica total do paciente diabético, para dominar ou manter o peso corporal moderado e estabilizando os níveis de glicose no sangue. Os exercícios são de grande importância por causa de sua eficácia sobre a redução da glicose no sangue e a diminuição dos fatores de risco cardiovasculares, pois os exercícios faz com que os músculos corpóreos aumenta a captação de glicose, e melhora a utilização de insulina, do tônus musculares e da circulação. A monitoração da glicose sanguínea e a alto monitoração da glicemia (AMG) é também de grande importância no controle do diabetes, pois mostra que é possível que pacientes com diabetes, ajustem o regime de tratamento para um controle ideal da glicose, permitindo a detecção e prevenção da hipoglicemia e hiperglicemia, desenvolvendo um trabalho primordial na normalização dos níveis glicêmicos, podendo reduzir os riscos das complicações do diabetes ao longo prazo. A terapia farmacológica é utilizada quando à ausência de insulina, no diabetes tipo 1 e necessário a administração de insulina exógena durante a vida, devido o corpo perde a capacidade de fornecer insulina, já no diabetes tipo 2 pode ser necessário a administração da insulina a longo prazo, devido os níveis de glicose não se normalizar através da dieta e agentes orais, podendo necessitar provisoriamente de insulina durante a doença, infecção, gravidez e cirurgia. As insulinas podem se dispor em grupos de várias categorias, com base no início, pico máximo e duração da ação (SMELTZER e BARE, 2006). Segundo MINISTÉRIO DA SAÚDE (2001), a estratégia e saúde da família (ESF) ou programa de saúde da família (PSF) é um meio encontrado pelo governo para melhorar as ações e a promoção das condições de saúde de uma pessoa ou do conjunto, no caso a família. Desde de seu início foram formadas as primeiras equipes que são conhecidas como PACS (programa de agentes comunitários de saúde) e atualmente é conhecido como PSF, no qual é formado por uma equipe multiprofissional composto por um médico generalista e da família, um enfermeiro, um 14 auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde, podendo mudar de acordo com o número de pessoas em uma proporção de 550 (quinhentos e cinquenta) pessoas para um agente. De acordo com BICCA e TAVARES (2006), o programa de saúde da família tem a atenção voltada para o modo holístico, mantendo os princípios do sistema único de saúde (SUS) como integralidade, equidade, humanização e outros que os norteiam, no foco do atendimento, priorizando o modelo de atenção básica, promovendo saúde O enfermeiro no PSF desenvolve atividades no seu dia-a-dia, na gerência, na assistência das atividades desenvolvidas e na educação, com o objetivo de proporcionar um bom serviço tanto teórico como prático. Uma parcela dessas atividades desenvolvidas no PSF pelo enfermeiro, esta relacionadad na produção do serviço de saúde no nivel coletivo. O enfermeiro precisa estar atento as necessidades da população quanto aos serviços sociais de saúde tornando uma responsabilidade própria do enfermeiro (ARAÚJO, BÔAS e TIMÓTEO, 2006). A assistência de enfermagem ao paciente portador de diabetes deve estar voltada a prevenção de complicações, avaliação e monitoramento dos fatores de risco, orientação quanto à prática de autocuidado. Sendo de competência de o enfermeiro realizar a consulta de enfermagem, solicitar exames e realizar transcrição de medicamentos de rotina de acordo com protocolos ou normas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, desenvolver estratégias de educação em saúde e fazer encaminhamentos quando necessário Em situação concreta de trabalho, o enfermeiro tem que desenvolver compêtencias mobilizando conhecimento e atividades, levando a articular a prática pedagógica, a uma prática educativa, levando o individuo a autoavaliação, sempre buscando um cuidado integral e de qualidade. Com isso a atuação do enfermeiro não se expressa só na competência humana para cuidar, mais sim nas múltiplas dimensões como: teorica-cientifica, social, política e ética (ARAÚJO, BÔAS e TIMÓTEO, 2006). O Ministério da Saúde, através de campanhas educativas busca conscientizar os usuários do Sistema Único de Saúde, sobre a necessidade da realização de exames preventivos, bem como da realização do tratamento, o qual é essencial para que, o paciente portador de diabetes possa controlar a doença e buscar através das orientações, manter sua qualidade de vida de uma forma 15 satisfatória, não promovendo o agravamento da doença que pode resultar em cegueira e amputações dos membros inferiores. O sistema Hiperdia e um programa que permitem cadastrar e acompanhar os portadores de hipertensão arterial e diabetes mellitus que são capturados pelo plano Nacional de Reorganização da Atenção à hipertensão arterial e ao Diabetes Mellitus em todas as unidades ambulatoriais do Sistema Único de Saúde. Com isso o Ministério da saúde (DM) assumiu ações em parceria com estados, municípios e Sociedade Brasileiras de Cardiologia, hipertensão, Nefrologia e Diabetes, Federações Nacionais de Portadores de hipertensão arterial e Diabetes, Conass e Conasems, com o objetivo de apoiar a reorganização da rede de saúde visando uma melhoria na atenção básica as portadores dessa patologia, com o plano de reorganização e da atenção a hipertensão arterial e ao diabetes mellitus, a onde se torna uma ferramenta útil para profissionais da rede básica e dos gestores dos SUS. O Hiperdia foi criado devido os fatores de risco para doenças do aparelho respiratório que estão associados à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus, a onde a complicações como: o infarto agudo do miocárdio, o acidente vascular cerebral, a insuficiência renal crônica, a insuficiência Cardíaca, as amputações de pés e pernas, a cegueira definitiva, os abortos e as mortes perinatais. O acompanhamento da hipertensão arterial e do diabetes mellitus no âmbito da atenção básica podendo evitar complicações e evitando internações hospitalares (MINISTERIO DA SAÚDE, 2007). 16 3 MÉTODO Este estudo foi realizado na cidade de Boa Esperança, município localizado na região norte do estado do Espírito Santo. Encontra-se a 291km da capital do estado, O município se localiza geograficamente: área: 428.7 km; altitude: 140 m ². Hoje Boa Esperança é composta pelos distritos de São José do Sobradinho, distancia 23 km da sede e Santo Antônio do Pouso alegre, 7 km, além dos povoados de Quilômetro Vinte, distante 15 km e Bela Vista 8 km distante da sede do município De acordo com o censo Demográfico do IBGE a população é de aproximadamente 14.199 habitantes sendo que 7.180 do sexo masculino e 7.019 do sexo feminino. Essa população e constituída de mineiros, baianos, sergipanos, fluminenses e capixabas. Sua densidade demográfica é de 41,63 habitantes por quilômetros quadrado. A economia de Boa Esperança baseia-se na cafeicultura, pecuária, cana-de-açúcar e comércio. Com referência a estrutura agrária, atualmente o município tem 780 propriedades cadastradas no INCRA (Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária), predominando os pequenos e médios produtores rurais (PREFEITURA MUNICIPAL DE BOA ESPERANÇA, 2007). Foi realizada uma coleta de dados quantitativa através da aplicação de questionário semiestruturado (Anexo I) para levantamento de dados relacionado à atuação do profissional enfermeiro em relação aos portadores de diabetes mellitus tipo II no Município de Boa Esperança – ES, que de acordo com a quarta equipe de estratégia e saúde da família o município possui 343 pacientes portadores de diabetes devidamente cadastrados. Com uma forma de respaldar as normatizações preconizadas pelo Ministério da Saúde, este projeto propôs um estudo descritivo de natureza quantitativa, tendo como público alvo pessoas diabéticas acima de 20 anos do sexo masculino e feminino. A amostra é do tipo não probabilística intencional, tendo como critérios de inclusão, aceitar participar da pesquisa, assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido lembrando que por não se tratar de pesquisa o projeto não foi submetido ao Comitê de Ética . Os dados foram coletados por meio de questionário e a coleta de dados se realizou no mês de dezembro de 2013. Para análise dos dados será utilizada a estatística 17 descritiva a partir das frequências absoluta e percentual. A discussão dos achados será baseada em literatura atualizada. Foi aplicado como instrumento de coleta a observação da realidade através de questionário para obtenção de dados sobre os diabéticos com suas satisfações e cuidados com a doença. O questionário aplicado é específico para um grupo 30 pacientes portadores de diabetes tipo 2 que são devidamente cadastrados no programa hiperdia do município, apresentando perguntas objetivas e de fácil entendimento pelo publico alvo. O resultado do questionário foi analisado acompanhando a ordem das questões aplicadas à demanda envolvida no Projeto e os resultados obtidos foram organizados em forma de gráficos para as devidas análises e posteriores considerações. De acordo com os achados foi realizado a Tecnologia de Cuidado ou de Educação ou de Administração, com educação em saúde com portadores e familiares de diabéticos através de palestra, promoção de atividade física em grupo supervisionada por profissional de educação física em parceria com a secretaria de saúde do município e cartilha educativa para os mesmos com intuito de ampliar a visão sobre a doença, informação, seus cuidados, mitos e verdades e tudo que envolve o assunto. 18 4 RESULTADO E ANÁLISE Foi realizado um questionário aplicado a 30 pacientes de diabetes tipo II residentes no município de Boa Esperança – ES, para achados que possibilitem enfoque em educação permanente e cartilha educativa. Gráfico 1 – sexo Verificou – se que entre os participantes da entrevista que 60% são do sexo feminino, enquanto 40% do sexo masculino, como pode ser observado no gráfico 1 não sendo visto na literatura ou encontrado achados que apontem a mulher com mais probabilidade de desenvolver diabetes mellitus tipo 2. 19 Gráfico 2 – Grau de Escolaridade No entanto o grau de escolaridade, representado pelo gráfico 2, demonstra que entre os participante da pesquisa apenas 3% possuem ensino médio incompleto, 20% possuem ensino médio completo, 37% ensino fundamental incompleto e 40% são analfabetos ou iletrados. Não sendo observado no desenvolvimento da pesquisa segundo os autores estudados, incidência entre DM II e o grau de escolaridade. 20 Gráfico 3 – Possui antecedentes familiares diabéticos como: pai, mãe, irmão ou irmã. Neste terceiro gráfico podemos notar que 43% dos entrevistados possuem antecedentes familiares diabéticos e 57% não possuem antecedentes familiares. Gráfico 4 – Além de diabetes possui outro tipo de doença crônica. O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2007), diz que o DM, independentemente do tipo, deve ser controlada devido a risco principalmente de doenças cardiovasculares. Diante disso a relação entre DM e doenças cardiovascular se faz presente em 70% dos casos pesquisados de acordo com o gráfico 4 e 70% dos participantes possuem além do DM II, hipertensão arterial enquanto 30% relataram que não possuem doenças associadas. 21 Gráfico 5 – Realiza alguma atividade física. A atividade física regular, como por exemplo a caminhada, é realizada apenas por 23% dos pesquisados, enquanto 77% não realizam nenhuma atividade física considerada benéfica para o controle do DM, como mostra o gráfico 5. Haja visto que os exercícios físicos regulares são de extrema importância apara o controle do DM, auxiliando de forma considerável a terapêutica estabelecida para cada paciente, reduzindo de forma efetiva as complicações resultantes do controle ineficaz do DM (SMELTZER e BARE, 2006). Gráfico 6 – Obteve alguma complicação diabética ao longo do tratamento. 22 Entre as complicações ocasionadas pelo tratamento incorreto ou ineficaz do DM II, relatadas pelos pesquisados, estão as amputações, presente em 7% dos pacientes pesquisados, sendo amputação do pè e dedos do pè, como observado no gráfico 6. Gráfico 7 – Faz usso de alguma medicação pra diabéticos. Neste sétimo grafico evidencia o uso de medicação, como os hipoglicemiantes orais – metiformina e glibenclamida, sendo utilizados por 90% dos entrevistados, e apenas 10% não faz uso de de nehuma medicação para auxiliar o controle glicêmico. O tratamento do diabetes mellitus, é a principal forma de evita complicações no dia-a-dia. Em uma das perguntas do questionário aplicado aos portadores de diabetes mellitus tipo 2 na ESF de Boa Esperança – ES, diz respeito se o paciente faz tratamento, sendo que 100% dos entrevistados responderam que sim, que fazem algum tipo de tratamento. 23 A automonitorização ou seja, o teste de glicemia capilar, é uma dos principais subsídios para o auxílio no controle e tratamento do DM . O teste de glicemia capilar, faz parte do acompanhamento e auxilio no controle da glicemia nos 100% dos casos pesquisados. 24 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS O diabetes mellitus tipo 2 vem aumentando cada vez mais, e uma doença que acomete a maioria das pessoas após 40 anos de idade, devido uma resistência na produção de insulina, fazendo com que produz pouca. Com isso e de grande importância o tratamento para que possa evitar complicações ao longo da vida. O enfermeiro da ESF e uma profissional de grande importância na vida do paciente diabético, tendo em vista que está em dia-a-dia em contato com o mesmo, onde se torna um profissional educador, pois a essência do profissional enfermeiro esta na educação em saúde onde vai atuar o seu papel na promoção e reabilitação do paciente de forma holística e sistematizada. Após a analise dos dados na coleta quantitativa, conforme os gráficos, podemos observar que a atuação do enfermeiro na ESF apresentou resultados satisfatório ao fazer o acompanhamento junto com os pacientes diabéticos tipo 2 uma vez que o papel do enfermeiro como educador junto a ESF e de grande importância. Embora tenham bons resultados, mais há necessidade em investir na sistematização da assistência, pois acreditamos que esse é o trunfo da atividade de enfermagem, o cuidar objeto do enfermeiro, é primeiro que tudo um ato de vida, no sentido que visa manter e sustentá-la haja que o projeto conseguiu atingir os seus objetivos propostos, trazendo mudanças de grande valia não só para este público alvo, como também aos profissionais de saúde envolvidos nas mais diversas atividades que o Projeto realizou. 25 REFERÊNCIAS ARAÚJO, Marize Barros de Souza; BÔAS, Lygia Maria de Figueira Maio Villas; TIMÓTEO, Rosalba Pessoa de Souza. A Prática Gerencial do Enfermeiro no PSF na Perspectiva da sua Ação Pedagógica Educativa: uma breve reflexão. Disponível em: <http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=637>. Acesso em: 06 fev. 2014 BICCA, Larissa H.; TAVARES, Kátia O. Atuação da enfermeira no Programa de Saúde da Família: uma breve análise da sua prática assistencial. Revista Gaúcha de Enfermagem. Rio Grande do Sul, v. 92. n. 9, janeiro 2006. CORONHO, Victor, et al. Tratado de Endocrinologia e Cirurgia Endócrina. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.1535 p. LEITE, Paulo Fernando. Aptidão física esporte e saúde. 3 ed. São Paulo: Robel, 2000. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Hiperdia. Disponível em: <http://hiperdia.datasus.gov.br>. Acesso em: 25 nov. 2007. MINISTÉRIO, da Saúde. Programa de Saúde da Família. Brasília: Secretaria Executiva, 2001. MINISTERIO DA SAÚDE. Gestão da Atenção Básica- como organizar um sistema de saúde liderado pela atenção básica/saúde da família. Revista Brasileira Saúde da Família. Brasília, n. 14, 72 p, abril/junho, 2007. POWERS, Alvin C. Diabetes Mellitus.In: KASPER, Denis L. et al. Harrison Medicina Interna. 16. ed. v. 2. Rio de Janeiro: McGraw-hill, 2006. p 2260 – 2288. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgico. Trad. José Eduardo Ferreira de Figueiredo. 10 ed. v. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 2419 p. . 26 APÊNDICES E ANEXOS 27 Figura 1 28 Figura 2 Figura 3 29
