ficha de inscrição para o iii encontro gaúcho de pacientes

FICHA DE INSCRIÇÃO PARA O III ENCONTRO GAÚCHO DE PACIENTES
RENAIS E TRANSPLANTADOS RS
DATAS: Dia 25/09/2016
Horário de Apresentação para o evento no dia 25/09/2016
Horário de início do Credenciamento evento dia 08/09: 08 horas
Horário de término do evento dia 25/09: 17 horas
LOCAL: Rua Francisco Getúlio Vargas, 976 – Petrópolis – Caxias do Sul RS
Endereço do Evento Bloco M
UCS Teatro.
FONE: (54) 32141707
CIDADE: Caxias do Sul
DADOS DO PARTICIPANTE:
NOME:
Data Nascimento
RG.:
CPF.:
End.:
Nº:
Cidade:
Telefones Fixo (DDD):
Celular:
CEP:
Estado:
E-mail