1 INTRODUÇÃO Procuramos no presente trabalho abordar a questão da saúde mental no Brasil dentro de aspectos relacionados aos serviços e suas complexidades, oferecidos a população brasileira e mais especificamente em alguns pontos relacionados aos habitantes da cidade de São Paulo. Baseamo-nos em dados elaborados através dos relatórios realizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), Planos e Metas produzido pelo Estado de São Paulo (2008 – 2011), III Conferência Nacional de Saúde, IBGE / Censo. Relatamos a respeito da Reforma Psiquiátrica proveniente da Lei Paulo Delgado n°10.216 e sua importância para a desinstitucionalização e humanização no que se refere ao atendimento de pessoas com transtorno mental e comportamental, e usuários de álcool e outras drogas. Procuramos mostrar em meio a dados estatísticos fornecidos pela Secretaria da Saúde em que patamar o Brasil se encontra no que diz respeito aos hospitais psiquiátricos e seus pacientes. Abordamos a criação dos Centros de Atenção Psicossocial dentro de um aspecto humanista, sua importância nesta nova fase em que a saúde esta se encontrando, ou seja, se reinventando dentro das medidas acordadas mundialmente. Procuramos mencionar o papel do serviço social dentro da saúde e mais precisamente no que se refere aos Centros de Atenção Psicossocial (Caps) e sua importância. Relatamos a visita ao Centro de Atenção Psicossocial – Vila Mariana onde foi questionado qual a sua funcionalidade, público alvo, número de usuários dentre outras informações como comparativo ao que foi mencionado nos relatórios citados neste trabalho. Com estes dados pudemos ver a situação real mais precisamente do Estado de São Paulo e comparar em meio a todos esses pontos citados em que nível nos encontramos e o que falta para que possamos cumprir de fato o que foi acordado mundialmente. 2 CAPÍTULO 1 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - OMS Relatório Mundial da Saúde: Uma nova Visão A OMS buscou por meio de um de seus relatórios anuais a mobilização dos países para os aspectos humanos, sociais e econômicos relacionados à saúde mental a fim de acabar com os estigmas que norteiam os portadores de doença mental, alcoólatras e dependentes químicos. Realiza avaliações gerais dos fatores atuais e suas perspectivas futuras para que assim possa realizar uma avaliação, buscar um planejamento e recomendá-lo a cada país. Cita no mesmo que além dos fatores biológicos e psicológicos, os fatores sociais ligados a pobreza, urbanização alteram significadamente o desenvolvimento comportamental dos transtornos mentais, ou seja, os movimentos que a sociedade provoca trazem efeitos consideráveis para a vida dessa população. TRANSTORNO MENTAL/COMPORTAMENTAL Prevalência maior Carência de atenção Progressão mais severa POBREZA Privação econômica Baixo nível de instrução Desemprego IMPACTO ECONÔMICO Maior gasto em saúde Perda do emprego Redução de produtividade 3 Enfatiza o fato de que se for estabelecido os cuidados dentro do nível primário de atendimento pode-se identificar a doença e proporcionar um tratamento adequado e planejado para a recuperação e reinserção social do indivíduo. Alerta para o impacto financeiro gerado com relação à família, gastos públicos, perca do emprego, saúde impactada, o oferecimento dos serviços sociais, redução de sua capacidade produtiva, criminalidade, dentre outros. Menciona que nos países em desenvolvimento (Brasil, China, Índia, África do Sul, etc) foi criado serviços segundo as diretrizes humanistas da saúde primária, mas que pecam no que se relaciona à escassez de profissionais capacitados e recursos específicos, e que não estão recebendo a atenção devida para estas ações. Deu importância a reabilitação psicossocial explicando que a mesma se dá por meio das mudanças ambientais e o aperfeiçoamento das competências individuais de cada pessoa em tratamento. Citou o exemplo da China que remodelou seu modelo de reabilitação psicossocial ampliando para o atendimento primário, apoio aos familiares, supervisão da comunidade, etc. Classificou as internações nos Hospitais Psiquiátricos dentro de todo esse processo de três formas: PREVENÇÃO AÇÕES Medidas estabelecidas para Primária determinado grupo ou doenças com a finalidade de interceptar suas causas. Medidas necessárias para combater o Secundária processo patológico em que se encontra o paciente. Reabilitação ou prevenção que envolve Terciária medidas para a maximização ou restauração de pessoas incapacitadas. 4 Mostrou quais as funções e impactos tanto dos hospitais psiquiátricos como os trabalhos realizados junto à comunidade: HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS Tratamento ativo para a permanência de duração curta ou intermediária. COMUNIDADES Tratamento mantido ou melhorado, mas com resultados não generalizáveis. Geralmente melhorada em lares residenciais para Custódia de longa duração. os pacientes que precisam de um apoio a mais e prolongado. Proteção contra a exploração. Serviço de atendimento diurno e ambulatorial. Serviços ocupacionais, vocacionais e de reabilitação. Alguns continuam vulneráveis a exploração física, financeira e sexual. Pode haver uma melhora se forem desenvolvidos serviços em locais acessíveis, caso contrário pode haver uma piora significativa. Melhorados em ambientes normais. Abrigo, vestuário, nutrição e renda Possuí riscos sendo que deve ser esclarecido as básica. responsabilidades e a coordenação. Folga para familiares e cuidadores. Pesquisa e treinamento. Geralmente sem alteração se compensado por apoio de profissionais e familiares. Descentralização traz novas oportunidades. Com relação à mão-de-obra colocou a importância de profissionais como clínicos gerais, neurologistas e psiquiatras, pessoal de atenção primária de saúde e comunitária, profissionais de saúde assemelhada como enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psicólogos e assistentes sociais. Foi colocado que os profissionais assemelhados devem ser treinados para a compreensão dos comportamentos dos pacientes com variedade dentro das opções de tratamento que for mais relevante a sua área. Incorporar também as áreas de gestão e administração, formulação de políticas públicas e métodos específicos. 5 Não somente a área de saúde deve ser afetada segundo a OMS que buscou descrever abaixo: TRABALHO EMPREGO Criar um ambiente de trabalho sem discriminação e com condições de trabalho segundo suas necessidades. Integração dessas Criação de políticas que pessoas na força de incentivem a contratação trabalho. desses profissionais. COMÉRCIO Criação de políticas de reforma Monitorar o impacto da reforma econômica cujo objetivo é minimizar a econômica. pobreza. 6 EDUCAÇÃO Criação de políticas que evitem o distanciamento Existência de escolas amiga das crianças. Considerar os requisitos das necessidades que for apresentado. das escolas. HABITAÇÃO Evitar a discriminação Prioridades em casas populares. na localização das moradias. Evitar a segregação geográfica. 7 SERVIÇOS SOCIAIS Treinamento dos funcionários que Benefícios ligados a Previdência trabalham com estes direitos. Social dos pacientes e familiares. JUSTIÇA CRIMINAL Busca do tratamento correto para pacientes presos. Redução das Treinamento dos consequências de funcionários que confinamento. Evitar o trabalham com estes aprisionamento direitos. impróprio. Estes foram alguns pontos importantes citados no relatório que vão afetar e já está afetando significadamente a saúde mental de forma humanista e descentralizada. 8 CAPÍTULO 2 DADOS ESTATÍSTICOS Dados fornecidos pela Secretária da Saúde do Censo relacionados ao tempo de internação dos pacientes, dentre outras informações. Os dados abaixo representam a faixa etária e tempo de internação dentro dos Hospitais: Faixa Etária Tempo de Internação 1a<5 5 a < 10 10 a < 15 15 a < 20 20 a < 25 25 a < 30 30 a < 35 35 a < 40 40 a < 45 45 a < 50 50 a < 55 55 a < 60 60 a < 65 > 65 0 < 1 2 5 5 12 A< 18 18 A < 20 20 A< 30 30 A < 40 40 A < 50 50 A < 60 60 A < 70 70 A < 80 > 80 Desc. N % 10 8 5 23 4 5 7 16 83 88 103 47 13 1 335 157 224 167 217 70 9 1 1 846 240 319 297 200 206 128 19 3 2 1 1415 211 252 294 193 148 200 105 30 3 2 1 1439 162 163 188 105 101 126 162 94 25 9 4 1 1 1141 72 66 90 51 62 81 100 60 9 13 2 6 4 616 30 18 30 9 27 29 39 36 3 3 3 2 1 230 76 44 45 25 20 23 41 5 1 1 1 1 76 283 1045 1192 1226 847 647 597 467 229 43 27 11 9 8 1 6349 16,46% 18,78% 19,31% 13,34% 10,20% 9,40% 7,36% 3,60% 0,68% 0,42% 0,18% 0,14% 0,12% 0,01% 100,00 % Na tabela a seguir segue porcentagem definida por sexo: SEXO N° % Masculino 3930 61,9% Feminino 2419 38,1% Total 6349 100,0% 9 Os dados são uma idéia das localidades em que podem residir: LOCAL Exterior DESCRIÇÃO São Paulo (Capital) São Paulo (Outros Municípios) Subtotal São Paulo Outros Estados S/ Informação Subtotal Brasil Outros Países Ignorada Total N° 915 3113 4028 1373 571 5972 38 339 6349 % 14,4% 49,0% 63,40% 2,16% 9,0% 94,1% 0,6% 5,3% 100,0% Os dados abaixo referem-se ao estado civil desta população: ESTADO CILVIL Solteiro Casado Separado Viúvo S/ Informação Total N° 5237 394 144 118 456 6349 % 82,49% 6,20% 2,27% 1,86% 7,18% 100% Na tabela a seguir seguem dados relacionados a moradores e sua situação empregatícia anterior a internação: SITUAÇÃO ANTERIOR N° % Nunca trabalhou 2641 41,60% Inativo - desempregado 906 14,27% Inativo com benefício (LOAS / Aposentadoria) 403 6,35% Ativo sem carteira assinada 815 12,34% Ativo com carteira assinada ou autônomo 348 5,48% Informação ignorada 1236 19,47% Total 6349 100% 10 As informações abaixo se relacionam com o grau de escolaridade: ESCOLARIDADE N° % Alfabetizado (escreve o nome) 552 8,69% Não alfabetizado 3941 62,07% Leitura / Escrita, mas não sabe a escolaridade 426 6,70% Ensino Fundamento incompleto 973 15,33% Ensino Fundamental completo 250 3,94% Ensino Médio incompleto 97 1,53% Ensino Médio completo 74 1,17% Ensino Superior incompleto 16 0,25% Ensino Superior completo 20 0,32% 6349 100% Total Motivos da permanência nos Hospitais Psiquiátricos: MOTIVO DA PERMANÊNCIA Precariedade social, doença clinica e transtorno mental Precariedade social e transtorno mental Precariedade social e doença clinica Transtorno mental Doença clínica Precariedade Social Total N° 611 % 9,62% 4144 158 879 38 519 6349 65,27% 2,49% 13,84% 0,61% 8,17% 100% Na tabela abaixo seguem dados relacionados aos tipos de internações: SITUAÇÃO JURÍDICA Internação compulsória Internação involuntária Internação voluntária Informação ignorada Total N° 395 4902 361 691 6349 Visitas dentro do período de internação dos pacientes: % 6,22% 77,21% 5,69% 10,88% 100% 11 VISITA / PERÍODO DE INTERNAÇÃO N° % Não recebe visitas 3322 52,32% Recebe visitas de terceiros 480 7,56% Recebe visitas de vizinhos e amigos 146 2,30% Recebe visitas de familiares 2401 37,80% Total 6349 100% Na tabela que segue abaixo o desejo de alguns pacientes referente a permanecer ou sair do hospital: DESEJO DO USUÁRIO N° % Não 1037 16,33% Impossibilitado de responder 2162 34,05% Sim, conversa sobre o tema quando indagado 750 11,82% Sim, conversa espontaneamente 150 2,36% Sim, acha que já deveria ter saído 2250 35,44% Total 6349 100% Os dados que foram citados acima nos fornece um panorama geral da saúde mental em São Paulo e o que de fato deve-se fazer com essa população e consequentemente expandir para quem a rodeia. 12 CAPÍTULO 3 LEI PAULO DELGADO / REFORMA PSIQUIÁTRICA A Lei nº 10.216 de 6 de abril de 2001, também conhecida como Lei Paulo Delgado e como Lei da Reforma Psiquiátrica instituiu um novo modelo de tratamento aos transtornos mentais no Brasil. No ano de 1989, dá entrada no Congresso Nacional o Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado (PT/MG), que propõe a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extinção progressiva dos manicômios no país. É o início das lutas do movimento da Reforma Psiquiátrica nos campos legislativo e normativo. É somente no ano de 2001, após 12 anos de tramitação no Congresso Nacional, que a Lei Federal 10.216 é sancionada no país. A aprovação, no entanto, é de um substitutivo do Projeto de Lei original, que traz modificações importantes no texto normativo. Assim, a Lei Federal 10.216 redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios. Ainda assim, a promulgação da lei 10.216 impõe novo impulso e novo ritmo para o processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil. É no contexto da promulgação da lei 10.216 e da realização da III Conferência Nacional de Saúde Mental, que a política de saúde mental do governo federal, alinhada com as diretrizes da Reforma Psiquiátrica, passa a consolidar-se, ganhando maior sustentação e visibilidade. 13 CAPÍTULO 4 III CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE MENTAL A III Conferência ocorreu um ano depois da aprovação da Lei Federal de Saúde Mental ( Lei n° 10.216/01). Nesta houve a participação de representantes da OPS, OMS, Itália, EUA, Espanha, Suíça e Portugal onde participaram 1480 inscritos sendo 220 pessoas que transitaram pelas atividades oferecidas. Foi mencionado o Relatório sobre a Saúde no Mundo / 2001 – Saúde Mental: Nova Concepção, nova esperança, elaborado pela OMS. O relatório final da Conferência foi caracterizado por objetivos democraticamente escolhidos a partir de ações elaboradas em curto, médio e longo prazo. Possuí orientações para gestores, prestadores, trabalhadores, movimentos sociais, organizações civis, usuários e familiares, e indivíduos que se interessam pelo campo. Foi destacada a criação de políticas de Saúde Mental como prioridade na saúde pública e que tanto os estados como municípios devem trabalhar no desenvolvimento delas dentro do contexto do SUS. Todas elas devem ter em seu plano como diretriz a inclusão social e habilitação por meio da educação, esporte, trabalho, cultura, habilitação profissional e lazer como direito a cidadania. Isso quer dizer que a saúde deve ser entendida como um processo e não como a ausência de doença, ou seja, dentro do contexto de promoção de saúde e qualidade de vida. A partir daí foram aprovadas as seguintes medidas propostas: Destacar o SUS como política pública. Cobrar as três esferas do governo políticas de saúde que respeitem as diretrizes estabelecidas na Conferência. Regulamentação da Lei n° 10.216 / 01 no prazo máximo até o final de 2002. 14 Garantia de extensão de leitos psiquiátricos até o final de 2004 com as substituições necessárias. Cobrar agilidade no processo de extinção dos Hospitais Psiquiátricos. Cobrar que as políticas de saúde mental sejam de caráter efetivo público de saúde (SUS). Garantir que o modelo de assistência à saúde mental priorize o setor público. Quando necessário a parceria com prestadores de serviço seja obrigada a aprovação e fiscalização pelo controle social. A garantia da consolidação do modelo assistencial por meio da municipalização dentro dos princípios públicos legais, morais, eficientes, impessoal e participativa. Garantir a promoção, integração e sistematização da políticas públicas que os municípios oferecem. Garantia da inclusão de ações de saúde mental ( NOAS / SUS). Exigir do Ministério da Saúde, governos estaduais e municipais a inclusão da saúde mental no NOAS como prioridade básica de atenção. Garantia da micro – regionalização dos serviços apontados pela NOAS. Definir o Caps como referência local. Criação de políticas extra hospitalares emergencial. Desburocratização de cadastro e credenciamento junto ao Ministério da Saúde dos serviços substitutivos. Garantir o acompanhamento dos projetos do Caps dentro de um padrão de qualidade pelas Secretarias, Conselhos Estaduais e Municipais. Assegurar a descentralização da atenção por meio dos serviços até 2003. Garantir que na agenda de 2002 sejam criados serviços como o Caps, equipes multiprofissionais, dentre outras como substitutivo do modelo atual. Cobrar a Coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde modelos que contemplem dispositivos como Hospitais de Custódias e tratamento. Garantir que Psiquiátricos. não hajam serviços nas imediações dos Hospitais 15 Garantir o modelo de humanização dentro do sistema de saúde e integração de seus serviço. Garantir a efetivação das observações feitas pela OMS no relatório. Garantia do desenvolvimento de estratégias de serviços de saúde mental na prestação e cuidado e não apenas na identificação das patologias. Acabar com o eletrochoque por ser uma prática punitiva de sofrimento e desrespeito aos direito humanos. Garantia de espaços de promoção de saúde mental de modo interdisciplinar com a inclusão de profissionais nas áreas diversas. Garantir a criação de uma política intersetorial em paralelo com ações de saúde, educação, assistência social e judiciário. Garantir que as políticas de saúde mental promovam ações de vigilância. Para que haja de fato a desinstitucionalização é necessário a criação e implantação de uma política de desospitalização assegurando a assistência integral e de qualidade. Para que isso ocorra foram propostas: A elaboração de políticas que visem à extinção de forma progressiva dos Hospitais Psiquiátricos, sendo os estados e municípios que as possuam. Garantir à regulamentação de recursos ligados as ações extra – hospitalares vindos de verbas disponíveis dos Hospitais Psiquiátricos para a criação efetivação da rede de atenção integral. Cobrar do Ministério da Saúde um cronograma de desinstitucionalização de pacientes internados nos Hospitais Psiquiátricos junto aos municípios. Implantar ou dar continuidade a política de desospitalização com o acompanhamento, controle e avaliação das Secretárias Municipais de Saúde. A desospitalização do individuo deve resultar na eliminação do leito hospitalar respectivo definitivamente. 16 Impedir que hajam internações abusivas e desnecessárias com a criação de alternativas e serviços que possam substituir o formato atual respeitando e atendendo de forma especifica suas necessidades locais. Dentro de este processo garantir a assistência aos moradores dos Hospitais Psiquiátricos. Potencialização do papel efetivo dos familiares nos cuidados aos pacientes com transtorno mental. Garantir que no processo de reabilitação psicossocial tenham ações de níveis de autonomia por meio de atividades que contemplem o dia – a – dia pessoal e social. Garantir a responsabilidade dos municípios no processo de reabilitação e reinserção social de usuários asilados nos Hospitais Psiquiátricos. Implementações preventivas de saúde mental articulando o cuidado as vitimas de violência e de desinstitucionalização. Deve ser realizada uma abordagem e trabalho social no que se refere à geração de renda e para que isso ocorra foram aprovadas as seguintes propostas: Investimentos nos grupos de geração de renda. Criação de leis a favor de Cooperativas e Associações de usuários na finalidade de linha de crédito. Criação de centros de capacitação profissional e / ou convenio com instituições qualificadas. Criação de políticas de inserção da pessoa no mercado de trabalho de forma formal. Criação de projetos de lei no que diz respeito a quotas nas empresas. Garantir que no Caps / Naps tenham atividades visando à profissionalização. No que se relaciona a atenção básica e atendimento ao principio de integralidade inclui dessa forma os portadores de sofrimento psíquico nas ações básicas de saúde. 17 Faz-se necessário uma nova organização da rede de atenção integral a saúde mental enfatizando a atenção básica. Dentro deste contexto foram propostas: Inclusão de ações em saúde mental no nível básico dentro do que estabelece as ações e programas por meio da NOAS / 01, ou seja, que os municípios dentro do nível de gestão do PAB / OMS. Priorizar ações de cuidados primários nas UBSs com relação de quadros clínicos e subclinicos de depressão e comorbidade. Impedir a medicalização excessiva. Garantir ações do Programa de Saúde da Família. Com relação à criança e o adolescente as ações devem conter políticas públicas segundo diretrizes dos princípios do ECA e da Reforma Psiquiátrica. Foram estabelecidas as seguintes propostas: Criação de políticas mediante a implementação do Caps infantil e outros serviços, e que o Ministério da Saúde normatize essa ação. Exigir que os Serviços substitutivos sejam diferentes dos oferecidos aos adultos. Garantia da Acessibilidade, fluxo e priorização de casos com maior gravidade dentro da multiprofissionalidade. Implantação de oficinas com foco na construção da cidadania em todos os estados e municípios. Os Caps infanto – juvenil deve ter prioridade nas ações que se relacionam com o processo de desinstitucionalização em manicômios, abrigos públicos, filantrópicos ou privados. 18 No cuidado com o usuário de álcool e drogas devem seguir os mesmo princípios e diretrizes tanto da Reforma Psiquiátrica como dos direitos humanos. Seguem abaixo as seguintes diretrizes: Criação de planos municipais que contemplem essa população. Criação, organização e implementação de serviços especializados de referência com grupos de acolhimento e encaminhamento. Garantir aos usuários e pacientes o atendimento integral e humanizado, com equipes multiprofissionais nas redes públicas, ou seja, UBS, Caps, Hospital Dia, Unidade Mista, etc. Implantar simultaneamente e integralmente estratégias de assistência em conjunto com a comunidade, Caps, Naps e serviços residenciais terapêuticos. Dentro do acesso aos serviços de saúde enfatiza o fato da estigmatização devido à internalização podendo ser evitada por meio do Caps 24h, oferecendo assistência, orientação e apoio dos funcionários. Assegurando aos municípios de pequeno e médio porte a implantação de Caps de acordo com as necessidades apresentadas. Nas propostas mencionadas inclui a implementação do Programa Estadual de retorno ao Lar que fica sob responsabilidade do Caps juntamente com ações intersetoriais sendo dessa forma beneficiadas as famílias participantes. Estes forma alguns pontos abordados no relatório final da III Conferência, que buscou uma nova visão segundo diretrizes internacionais relevantes. 19 CAPÍTULO 5 PLANO ESTADUAL DE SAÚDE 2008 – 2011 – SÃO PAULO O governo do Estado de São Paulo elaborou as metas de 2008 – 2011 com ações a serem tomadas para a melhoria da saúde e informaçoes gerais de como a saúde se encontra. Vamos citar mais especificamente o “Eixo VI: Desenvolvimento de serviços e ações de saúde para segmentos da população mais vulneravel aos riscos de doença ou com necessidades espeicias”. As diretrizes a serem seguidas são: Ampliação e garantia à atenção a saúde mental. Acesso a ampliação à atenção integral à saúde de usuários de álcool e outras drogas. Aperfeiçoamento na atenção com realçao as pessoas com deficiência. Garantir a população indígena à atenção integral a saúde. Garantir a população negra à atenção integral a saúde. Aperfeiçoamento no que se relaciona a atenção à saúde do trabalhador. Aperfeiçoamento no que se relaciona a atenção à saúde da mulher. Garantir a atenção à saúde do idoso. Garantia e aperfeiçoamento na atenção integral à HAS e DM. Ampliação e garantia à atenção a saúde da criança. Aperfeiçoamento no que se relaciona a atenção à saúde da população do sistema penitenciário e dos adolescentes em conflito com a lei. A partir dessas diretrizes é que são elaboradas politicas onde são primeiramente identificados os problemas de determinada população em vulnerabilidade física ou psicossocial com risco de doenças e para grupos diferenciados. E integralidade como princípio deve focar nos cuidados relacionados aos dados epidemiológicos das áreas com relevância social como atenção à saúde bucal e atenção qualificada e não institucionalizante da saúde mental. 20 Com relação a universlidade esta configurada pela integralidade onde inclui necessidades de raça / etnia, ciclos de vida e de pessoas com deficiência. Através das demandas em ações e serviços de saúde que foram determinadas pelas pressãoes e concensos sociais provisórios é que foram consideradas como estimativas. Baseado nestas informações é que deve, segundo o relatório, garantir a equidade dentro das considerações a seguir: Ampliação do acesso do usuário às politicas setoriais no que se refere a as mulheres, crianças, idosos, pessoas com deficiência, trablhadores, sapude mental e indivíduos em desigualdade relacionado aos fatores genéticos ou por meio de exclusão social. Adequação das ofertas referentes as necessidades apresentadas pela saúde. A criação de politicas públicas devem seguir um contexto que promova ações favor[aveis com a organização de serviços o mais abrangente possível, sendo desde a atenção primária até a atenção especializada. Estes devem seguir conforme segue abaixo: Nível de complexidade. Redes hierarquizadas e regionalizadas (oferta de serviços como ferramentas estratégicas). No que se referen especificamente ao transtorno mental e comportamental são de alta prevalência afetando assin não somente o indivíduo, mas seys familiares e comunidade em que esta inserido, gerando complicaçõespsíquicas, politicas, econômicas e culturais. No Brasil dentro das três últimas décadas esta havendo uma transformação dentro dos conhecimentos e práticas na saúde mental e tem como direcionamento a 21 reorganização do modelo de atenção em saúde mental e proteção dos direitos das pessoas com transtornos mentais. Por meio do atos normativos segundo a Lei n°10.216 / 01 e nas recomendações da III Conferência Nacional de Saúde Mental (2000) prevê a construção articulada de seviços e recursos em conjunto a fim de oferecer tratamento específico, criação de autonômi, exercício dos direitos de cidadania e ampliação do acesso aos serviços prestados com qualidade. Atualmente o Estado de São Paulo conta com os seguintes serviços: Centros de Atendimento Psicossocial. Serviços residenciais terapêuticos. Ambulatórios de saúde mental. Ações de saúde mental distribuidas nos serviços de atenção básica e hospitais gerais. Hospitais psiquiátricos e leitos psiquiátricos em hospitais gerais. Algumas propostas elaboradas na V Conferência Estadual de Sáude tornaram-se ações estratégicas do plano e alguns princípios se dirigiram na elaboração de ações e objetivos deste plano. Segue conforme abaixo: Segundo proposta da V Conferência n° 161 fica definido que o recursos financeiros para a produtividade dos Caps sejam exclusivamente para esse fim. De acordo com a proposta elaborada pela V Conferência n ° 167 deve ser criado indicadores de saúde previstos no Pacto de Gestão com a finalidade de apoiar a revisão do modelo assistencial hospitalocênctrico de conformidade com a Reforma Psiquiatrica. Segundo a V Conferência no que se refere a proposta n°166 deve ser realizado um plano de ações e metas cujo abjetivo é a elaboração de normas técnicas, estabelecimento de padrões de qualidade e financiamento adequado. 22 Baseada na proposta da V Conferência n°170 , inserir uma politica interinstitucional que atenda crianças e adolescentes vitimas da violência sexual, que esteja interligada com a politica de saúde mental, incluindo à atenção e orientação integral ao usúario e familiares, ao agressor e acompanhamento do caso junto ao Conselho Tuteal ou Vara da Infância e Juventudde. Na V Conferência referente a proposta n°173 deve-se realizar campanhas com relação as informações sobre os portadores de transtornos mentais cujo objetivo é o combate ao preconceito e estigmas provenientes da ausência de dadospela população. De acordo com a proposta n°175 da V Conferência Promover ações em conjunto com os Conselhos de Saúde ( munícipal, estadual e nacional), Conselho dos Direitos das Crianças e Adolescentes na criação de Caps – AD voltado para essa população. Baseando-se nas prioridades estabelecidas pela V Conferência Estadual de Saúde e pela Política Nacional de Saúde Mental no SUS seguem os objetivos a seguir: Garantir atenção integral à saúde menatl da população nos serviços extra-hospitalares. Promover e apoiar articulações intersetoriais para a atenção à saúde mental. Promover a avaliação e reestruturação da assistência psiquiátrica hospitalar. Promover a implantação e implementação de programas de educação permanente e qualificação de serviços da rede de atenção em saúde mental estra-hospitalar. Garantir atenção integral aos unsuários de álcool e outras dorgas na rede hospitalar. 23 Promover projetos inersetoriais para a atenção à saúde dos usuários de álcool e outras drogas . Promover a implantação de leitos de atenção integral ára usuários de álcool e outras drogas. Promover a implantação e implementação de programas de educação permanente e qualificação da rede de atenção aos usários de álcool e outras drogas. Citaremos agora dentro do “Diagnóstico da Situação de Sáude do Estado de Saão Paulo” alguns indicadores que nos da uma base de informações e idéia de como estamos atualmente. Seguem abaixo: Indíce Paulista de Responsabilidade Social No ano de 2000 aconteceu o “Fórum São Paulo – Século XXI”, onde a Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo responsabilizou a Fundação Seade da criação de algo que companhasse o desempenho econômico e social dos municípios paulistas. Criou-se então o IPRS – Indíce Paulista de Resposnsabilidade Social, que nada mais é do que um sistema de indicadores socioeconômico desenvolvido para cada minicípio. Destina-se a subsidiar a avaliação e formulação das políticas públicas na esfera municipal., porém revelam os npiveis de desempenho dos municípios relacionados à riqueza, educação e longevidade. Indicadores de Saúde È de resposnsabilidade do Gestos Estadual a avaliação e acompanhamento referente a descentralização dos serviços onde cada município fica respoensável na garantia do nível primário de atendimento, ou seja, vacinação, consultas médicas básicas em pediatria, ginecologia e pré-natal, dentre outras. Passa a garantir dessa forma o acesso dentro da universalidade à saúde. 24 Com relação a prestação de serviços, a Sercetaria de Estado de Saúde deve centra-se nos recursos de alto custo sendo referência para todos os municípios. O Governo Estadual tem importante papel no cumprimento da equidade entre os municípios e regiões do Estado. Através desses aspectos e outros são elaboradas ações que possam a intervir no resultado negativo apresentado. Para atender a essa demanda o Estado de São Paulo conta com uma Rede Assistencial do Sistema Único de Saúde que seguem abaixo: Atenção Basica que são as Unidades Básica de Saúde (UBS). Atenção Básica – Estratégia de Saúde da Familia que conta com o apoio do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (Proesf, componente I) na expensão em grandes centros urbanos. Assistência Ambulatorial de média complexidade com consultas especializadas que conta com uma rede de ambulatórios de especialidades. Centros de Atendimento Psicossocial (Caps) que contam com aproximadamente 219 unidades. Estes são equipamentos de extrema importância para a referência do atendiemtno ambulatorial em saúde mental. Segundo o IBGE – 2006 existem cerca de 1000 unidades existentes no Brasil para uma população de aproximadamente 186.770.613 milhões de habitantes. Sendo 22% do total das unidades direcionadas para uma população de 41.055.761 em São Paulo. O Ministério da Saúde em documento publicado em novembro de 2005 com relação a Reforma Psiquiatrica usou como indicador a cobertura realizada citada acima e foi constatado que o Caps I da resposta efetiva para 50 mil habitantes, o Caps III da resposta efetiva para 150 mil usuários, o Caps / Caps Infantil / Caps Álcool e Drogas resposnde efetivamente para 100 mil indivíduos. 25 Este foi um pouco do que foi citado no relatório dentro dos plano estadual de metal. Constata-se a aprtir destes dados que a saúde esta bem afetada devido a demanda da população que requerem os serviços da saúde pública. 26 CAPÍTULO 6 CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL - CAPS Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) surgiram da Reforma Psiquiátrica Brasileira como um dos serviços oferecidos. Tem como função prestar atendimento as pessoas com sofrimento mental grave, envolvendo-se com a rede de serviços que a comunidade oferece e assim reintegrando o cidadão a sociedade. Presta suporte a Rede Básica envolvendo-se em ações intersetoriais com relação à educação, lazer, trabalho, cultura e esportes. Os CAPS podem ser de tipo I, II, III, Álcool e Drogas (CAPS AD) e Infanto-juvenil (CAPSi). Foi incluído no Sistema Único de Saúde (SUS) por sua complexidade dos serviços prestados e pela substituição do modelo anterior a Reforma Psiquiátrica. As modalidades de CAPS existentes obedecem aos critérios abaixo de cada território: CAPSad - atende usuários de álcool e outras drogas cujo uso é secundário ao transtorno mental clínico; CAPS I - para municípios com populações entre 20.000 e 70.000 habitantes; CAPSi - atende crianças e adolescentes (até 17 anos de idade); CAPS II - para populações entre 70.000 e 200.000 habitantes; CAPS III - acima de 200.000 habitantes (este é o único que funciona 24 horas, incluindo feriados e fins de semana); Suas funções são: Avaliação médica-psicológica e social; Atendimento individual (psicoterapia, terapia ocupacional, dentre outros); 27 Atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo, atividades sócio-terápicas); Abordagem à família incluindo orientação sobre o diagnóstico, o programa de tratamento; Essas atividades deverão constituir o projeto terapêutico da instituição definida como o conjunto de objetivos e ações, estabelecidos e executados pela equipe multiprofissional, voltados para a recuperação do paciente. Incluindo o desenvolvimento de programas específicos e interdisciplinares, adequados à característica da clientela, compatibilizando a proposta de tratamento com a necessidade de cada usuário e de sua família. Os CAPS possuem os seguintes profissionais: Psicólogos Psiquiatras Enfermeiros Auxiliares de Enfermagem Assistentes Sociais Terapeutas Ocupacionais Técnicos Administrativos Oferecem atividades como: Psicoterapia individual ou em grupo; Oficinas terapêuticas; Acompanhamento psiquiátrico; Acompanhamento psicológico; Orientação e inclusão das famílias; Representa, enfim, a existência de uma filosofia que norteia e permeia todo o trabalho institucional, imprimindo qualidade à assistência prestada. 28 CAPÍTULO 7 SERVIÇO SOCIAL NA SAÚDE MENTAL O Serviço Social teve participação efetiva no ano de 1940 onde sua atuação era de forma higienista tendo influencia da Europa e atendia uma parcela da população nas Instituições como o Centro de Orientação Infantil – COI e o Centro de Orientação Juvenil – COJ. Este trabalho era baseado em estudos de caso, orientação à família e pacientes, e trabalhos terapêuticos. Somente no ano de 1973 é que foi vista a necessidade de ter uma equipe multiprofissional e assim o Serviço Social começou a trabalhar dentro dos hospitais psiquiátricos, manicômios e prestando atendimento a demanda do INPS com relação à efetivação de benefícios. Com a Reforma Psiquiátrica houve um aumento significativo na contratação de Assistentes Sociais ampliando suas ações de trabalho para áreas como lazer, habitação e trabalho com programas de reabilitação social e cidadania, ou seja, práticas que visavam à reabilitação social e sua cidadania. 29 CAPÍTULO 8 RELATÓRIO DE VISITA Centro de Atenção Psicossocial Unifesp Rua Pedro de Toledo, 214 – Vila Clementino CEP 04039 - 000 São Paulo – SP TEL.: (11) 5081 - 3825 Fomos ao CAPS regular, localizado na Pedro de Toledo, n Vila Mariana, atendidas pela Assistente Social Ana Claudia Braz, que começou nos apresentando o espaço físico, tendo uma recepção na entrada, em seguida uma sala de reflexão com música e uma pequena biblioteca, salas de atendimento em grupo e individual, cozinha para as aulas de culinária, refeitório, sala da Terapia Ocupacional, sala de reflexão criada pelos próprios profissionais (espaço para o cuidador relaxar, conversar sobre alguma dificuldade no trabalho, discutir sobre as atividades, etc). Este CAPS está ligado com a Unifesp , onde estudantes pós formados ganham bolsas de estudo para se especializarem em saúde mental. A equipe multidisciplinar é dividida em fixa e móvel, fazendo parte 3 médicos residentes, 3 terapeutas ocupacionais, 4 psicólogas em especialização e na fixa tem 1 assistente social, 5 médicos psiquiatras, 3 terapeutas ocupacionais, 3 psicólogas, 1 enfermeira e 1 auxiliar de enfermagem. O Caps tem 75 vagas, sendo 30 vagas para o regime intensivo (pacientes que vão de segunda-feira a sexta-feira tendo uma rotina de atividades, medicação, café da manhã, almoço, café da tarde), e o restante das vagas são divididas para o regime semi-intensivo (pacientes que vão duas vezes por semana e participa das 30 atividades e das refeições) e o ambulatorial ( pacientes que vão para consulta médica e participam de alguma atividade específica). A equipe móvel é dividida em 3 mini-equipe, onde cada uma fica responsável por 10 pacientes do regime intensivo, e são supervisionados pela equipe fixa. A medicação o paciente retira nas farmácias e leva para a enfermagem, que fica responsável pela aplicação e pela devolução nos finais de semana onde o paciente ou responsável aplica em casa. Programação de Atividades do Caps: SEGUNDA CAFÉ DA MANHÃ TERÇA CAFÉ DA MANHÃ RECEPÇÃO RADIO CAPS ATIVIDADES QUARTA CAFÉ DA MANHÃ SAROW QUINTA CAFÉ DA MANHÃ PASSEIO SEXTA CAFÉ DA MANHÃ GRUPO DE TERAPIA OCUPACIONAL AUTO CUIDADO RELAXAMENTO CULINÁRIA ALMOÇO MOSAICO ALMOÇO GRUPO VERBAL BAZAR ALMOÇO OFICINA DO SOM ALMOÇO GRUPO DA PALAVRA ATELIE DE PINTURA ALMOÇO ENCERRAMENTO REUNIÃO FAMILIAR Recepção: os pacientes falam como foi o final de semana ou qualquer outro assunto. Auto cuidado e relaxamento: um grupo de voluntários que cuida da aparência física dos pacientes (corte de cabelo, unhas, massagem com música para relaxar). Mosaico: fazem peças artesanais, quadros, entre outros. Rádio Caps: trazem CDs, fazem gravações, cantam, oferecem músicas, dançam, debatem assuntos que surgem no decorrer da atividade. 31 Bazar: a idéia do bazar surgiu para levantar verba para a compra de instrumentos para a rádio caps. Aos poucos foram comprando o que precisava e a amadurecendo a idéia do bazar virá uma atividade semanal . Com essa atividade colocaram o trabalho em questão, que está muito ligado com o serviço social, esses pacientes buscam muito por aposentadoria, mesmo com pouco idade. O bazar é uma atividade que o paciente desenvolve uma função; o lucro arrecadado é dividido entres os pacientes, com ponto de presença, horário de início e término. Ana Claudia Braz diz: incentivamos o trabalho, pois acreditamos que o trabalho e uma forma de reinseri-los na sociedade, através do mercado. Precisamos desconstruir essa idéia de invalidez, visão estigmatizada e preconceituosa desses pacientes. As empresas abrem vagas de trabalho para pensar em outras alternativas de trabalho, pois se sentem como um peso para a família, não se sentem úteis e por obterem uma renda. Grupo verbal: depois do bazar se reúnem para discutir sobre os pontos positivos e negativos das tarefas e dão sugestões para melhorar o trabalho. Sarau: momento para clamarem os seus poemas, musicas, tocar algum instrumento, entre outros Culinária: trazem receitas, preparam uma das receitas, trocam receitas entre eles, entre outras. Oficina de som: trabalham com o som dos instrumentos juntos com musicoterapia (voluntária). Reunião familiar: reunião com a família, sobre o quadro clínico, medicações, informações, entre outras. Passeio: levam os pacientes para uma atividade cultural externa. Grupo da palavra: momento de reflexão Grupo de terapia ocupacional: artesanatos em panos de pratos, em telas, entre outros. Ateliê de pintura: fazem quadros de pintura acompanhando da terapeuta ocupacional. Encerramento: despedida e comentários sobre as atividades que ocorrem na semana. 32 CONCLUSÃO É fato a afirmativa de que a saúde nunca ocupou a prioridade dentro dos mecanismos do Governo, ou seja, Políticas do Estado. Ganhou uma atenção somente depois que surgiram as endemias e / ou epidemias onde ameaçaram a economia social do país de certa forma. Os direitos adquiridos pela sociedade brasileira só se fez valer por meio de reivindicações e não por iniciativa do Estado. Foi através da Constituição de 1988 que foi assegurado alguns direitos e deveres que o Estado tem para com a saúde. Ficou definido então que a saúde é um direito do cidadão e dever do Estado sendo seu acesso de forma igualitária e universal. Em 1990 é regulamentado o Sistema Único de Saúde – SUS que foi definido pela Constituição de 1988, modelo este que foi baseado dentro de um modelo de gestão de saúde segundo as demandas da população, ou seja, ações e serviços que devem ser prestados pelas Instituições Públicas tanto federal, municipal como estadual. Não podemos deixar de reconhecer que houveram avanços significativos na saúde, mas dentro de uma política universal em um país com desigualdades tão aparentes vem a contrariar o Art. 196º4 da Constituição Federal de 1988. A questão de a loucura ser considerada como doença tem cerca de 200 anos somente e apesar de sempre ter existido só veio a ser tratada aproximadamente no século XVII. Mesmo assim os doentes eram tratados com diferença, mantidos afastados dos demais cidadãos, ou seja, institucionalizados. Quando não eram enviados as cadeias por oferecerem risco à sociedade por serem agressivos. Houve na década de 70 a Reforma Sanitária, as Políticas Sociais e Públicas cujo objetivo era a desinstitucionalização e o desenvolvimento de medicamentos que davam a possibilidade do controle dos sintomas apresentados pelos pacientes. Posterior a ditadura militar surgiram os movimentos sociais que reivindicaram condições melhores de atendimento, de vida e trabalho para os doentes mentais. Estes surgiram devido às denúncias de maus tratos, o uso excessivo de medicamentos dentro dos Hospitais Psiquiátricos. 33 Em 1989 foi enviado ao Congresso Nacional o Projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado cujo objetivo era a regulamentação dos direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. Posteriormente veio a consolidar-se a Lei Orgânica da Saúde que deu origem ao SUS para a consolidação de políticas novas de saúde. A III Conferência Nacional de Saúde teve um papel de extrema importância com relação ao envolvimento dos usuários, familiares, profissionais de saúde mental e movimentos sociais, e assim criando uma base mais específica para a efetivação da criação de novas políticas junto às redes comunitárias como suporte para a sociedade. Foi justamente ai que criaram o CAPS sendo um grande avanço dentro da Reforma Psiquiátrica. O CAPS tem sido extremamente importante, pois o foco mudou radicalmente cujo objetivo é a reinserção social dessas pessoas. Para reforçar o atendimento mais humanizado dessa população foi instituída no ano de 2003 a Lei10.708 que tem como direito o auxílio-reabilitação psicossocial. O serviço social dentro da área de saúde mental tem uma importância relevante, pois trabalha exatamente na reinserção social e cidadania do indivíduo, isto é, áreas que não são abordadas dentro das teorias psicológicas e biológicas. Percebe-se claramente que mesmo que o Serviço Social seja subordinado à psiquiatria, tem parte importante no resultado da reinserção social do paciente, pois o atendimento se torna completo, pois abrange a família e a comunidade. Deve estar atrelado a outras áreas do conhecimento realizando uma leitura critica da demanda do paciente e assim recuperá-lo dentro do âmbito familiar, assistencial e previdenciário. Dentro deste contexto temos que fazer uma análise crítica no que se refere ao trabalho desenvolvido pelo assistente social onde deve estar obrigatoriamente composto por equipamentos institucionais, usuários e familiares juntamente com a análise da sociedade em sua totalidade referente a questões ideológicas, sociais e econômicas. Percebemos que o Serviço Social deve estar diretamente ligado a psiquiatria como também a área de assistência social de proporcionar ao indivíduo por meio do acolhimento, redes de atenção, oficinas a autonomia e reinserção em sua 34 totalidade, fazendo valer sua cidadania. Cabe ao assistente social amenizar os conflitos e as contradições que permeiam o sistema de saúde e mais especificamente as demandas psiquiátricas, pois é de fato notório que as especialidades médicas em sua maioria desconhecem as problemáticas com relação às questões sociais que tem como precursor o capitalismo. As melhorias do sistema de saúde psiquiátrico só serão efetivadas quanto aos seus pontos críticos quando houver a capacitação de profissionais já existentes dentro dos serviços e novos profissionais dentro novas qualificações, e a divulgação ampla e acessível a qualquer cidadão da Reforma Psiquiátrica que o Brasil vem aderindo dando enfoque a importância da humanização na saúde a partir da desinstitucionalização e cidadania dessas pessoas. 35 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SEVERINO, Antônio S. Metodologia do Trabalho Ciêntifico. 23.ed. São Paulo: Cortez Editora, 2008. OLIVEIRA, Carlos F. A. Evolução das Classificações Psiquiátricas no Brasil: Um Esboço Histórico. Dissertação (Mestrado) – Unicamp. Campinas, 2003. SOARES, Adriana O. Serviço Social: A formação de uma prática ou uma prática em formação? Dissertação (Mestrado) – Pontifíca Universidade Católica do Rio de Janeiro. RJ, 2006. SOARES, Marcia T. O que é o Centro de Atenção Psicossocial hoje? Revendo um conceito e uma prática à luz das transformações estruturais contemporâneas. Dissertação ( Mestrado) – Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem. São Paulo, 2006. Ministério da Saúde. Legislação em Saúde Mental 1990 – 2002. 3 ed. Brasília: MS Editora, 2002. Ministério da Saúde. Relatório Final – III Conferência Nacional de Saúde Mental: Cuidar sim, excluir não. 1. Ed. Brasília: MS Editora, 2001. Secretária Do Estado de São Paulo. Plano Estadual de Saúde 2008 – 2011. 1 ed. São Paulo, 2008. INSTITUTO DE PSIQUIATRIA. São Paulo, 2009. Disponível em: http://www.hcnet.usp.br/ipq/hc/servsoc.htm Acesso em: 16 set. 2009. BIBLIOTECA DIGITAL. São Paulo, 2009. Disponível em: http://www.teses.usp.br/ Acesso em: 17 set. 2009. 36 SAÚDE MENTAL. São Paulo, 2009. Disponível em: http://www.saudemental.med.br/final.html Acesso em: 18 set. 2009. PORTAL TESES. São Paulo, 2009. Disponível em: http://portalteses.icict.fiocruz.br/transf.php?script=thes_chap&id=00006101&lng=pt &nrm=isso / Acesso em: 19 set. 2009. BIBLIOTECA UNIVERSIA. São Paulo, 2009. Disponível em: http://biblioteca.universia.net/ficha.do?id=3274787 / Acesso em: 20 set.2009. PSYCHIATRY ONLINE BRASIL. São Paulo, 2009. Disponível em: http://www.polbr.med.br/ano06/wal1106.php / Acesso em: 20 set.2009. SABBATINI.COM. São Paulo, 2009. Disponível em: http://www.sabbatini.com/renato/correio/medicina/cp970221.htm / Acesso em: 20 set.2009. PSICOSITE. São Paulo, 2009. Disponível em: http://www.psicosite.com.br/cla/DSMIV.htm / Acesso em: 20 set.2009. LIVRO DE PSICOLOGIA. São Paulo, 2009. Disponível em: http://livrodepsicopatologia.blogspot.com/2008/08/psicopatologia-definicao-geralespecial.html / Acesso em: 20 set.2009. REDE PSI. São Paulo, 2009. Disponível em: http://www.redepsi.com.br/portal/modules/smartsection/item.php?itemid=371&key words=desvia / Acesso em: 20 set.2009. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. São Paulo, 2009. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/comissao/conf_saudemental/index.htm / Acesso em: 20 set.2009.