ANEXOS I e II MN UNIVERSITÁRIA – 23º FNT

ANEXO I
FICHA DE INSCRIÇÃO
1. IDENTIFICAÇÃO DO GRUPO
NOME DO GRUPO (SE HOUVER):
INSTITUIÇÃO DE ENSINO:
CURSO:
2. RESPONSÁVEL PELA INSCRIÇÃO
NOME:
RG:
FUNÇÃO NO GRUPO:
ENDEREÇO:
FONE FIXO: ( )
Nº DE PARTICIPANTES :
TURMA ANO (EX.: 2031.1) :
ÓRGÃO EMISSOR:
CELULAR: (
CPF:
)
E-MAIL:
3. IDENTIFICAÇÃO DA PEÇA/ESQUETE
NOME:
RESULTANTE DE QUE ATIVIDADE ACADÊMICA:
AUTOR:
DIRETOR:
TEXTO:
( ) ORIGINAL
( ) *ADAPTADO ( ) *TRADUZIDO
*TRADUTOR E/OU QUEM FEZ A ADAPTAÇÃO:
PÚBLICO:
( ) ADULTO
( ) INFANTIL ( ) DIVERSO
ESPAÇO PARA APRESENTAÇÃO:
( ) PALCO
( ) RUA ( ) ALTERNATIVO
DURAÇÃO DO ESPETÁCULO:
TEMPO PARA MONTAGEM:
COMERCIAL: (
)
ANO E SEMESTRE:
TEMPO PARA DESMONTAGEM:
4. RESPONSÁVEL TÉCNICO
NOME:
FONE: ( )
E-MAIL:
5. RESPONSÁVEL PELA COORDENAÇÃO DO CURSO
NOME:
E-MAIL:
FONE: ( )
6. COMO FICOU SABENDO DO 22º FNT GUARAMIRANGA – MOSTRA NORDESTE UNIVERSITÁRIA
( ) INSTITUIÇÃO DE ENSINO ( ) MÍDIAS SOCIAIS ( ) IMPRENSA ( ) OUTROS:
6. AUTORIZAÇÃO DE USO DE MAGEM
O
grupo________________________________________________________________,
representado
por
_______________________________________,
autoriza
o
uso
das
imagens
da
peça/esquete
___________________________________________________, em veiculações diversas, sem fins comerciais, com
objetivos de divulgação e promoção do Festival Nordestino de Teatro de Guaramiranga/ Banco de Imagens da AGUA.
Local, data
__________________________________________________________
Assinatura do responsável pela inscrição/ Função no Grupo
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------ENVIAR ESTA
FICHA JUNTAMENTE COM O MATERIAL DE INSCRIÇÃO DESCRITO NO ROTEIRO PARA INSCRIÇÃO DA MOSTRA
NORDESTE UNIVERSITÁRIA/2016.
[email protected] | 85 3321 1405
ANEXO II
[em papel timbrado da Instituição de Ensino Superior]
DECLARAÇÃO
Declaramos, para o fim de participação na Mostra Nordeste Universitária do 23º Festival
Nordestino
de
Teatro
de
Guaramiranga,
que
o
grupo/estudante(s)________________________ representa o(a) [Nome da Instituição de
Ensino Superior] com a peça/esquete _______________________________, estando de pleno
acordo com os termos do regulamento da Mostra em questão.
Atenciosamente,
[Assinatura]
[Nome do Responsável pela Declaração]
[Cargo: se Diretor da IES ou Coordenador do Curso]
[Cidade, Estado, Data]
[email protected] | 85 3321 1405