Protocolo de Pesquisa

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SOBRATI
ANDREIA CASTRO NEVES
A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA POLINEUROPATIA DO PACIENTE CRÍTICO
Dissertação apresentada a SOBRATI como parte
dos requisitos para obtenção de titulo de mestre
em terapia intensiva, área de fisioterapia
Rio de Janeiro
2011
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SOBRATI
ANDREIA DE CASTRO NEVES
A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA POLINEUROPATIA DO PACIENTE CRÍTICO
Dissertação apresentada a SOBRATI como parte
dos requisitos para obtenção de titulo de mestre
em terapia intensiva, área de fisioterapia
Orientador: Prof. Ms. Luiz Fernando de Brito Machado
Rio de Janeiro
2011
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
4
2. OBJETIVO
5
3. METODOLOGIA
5
4. POLINEUROPATIA DO PACIENTE CRÍTICO
5
4.1.
EPIDEMIOLOGIA
5
4.2.
FISIOPATOLOGIA
6
5. IDENTIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO DA PPC
6
5.1.
7
MENSURAÇÃO DA PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA
5.2. GRAU DE FORÇA MUSCULAR AVALIADO POR MEIO DO ESCORE MEDICAL
RESEARCH COUNCIL
8
5.3.
DINAMOMETRIA E MIOMETRIA
8
5.4.
FORÇA MUSCULAR MÁXIMA ESTIMULADA
8
6.
A IMPORTÂNCIA E ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA PPC
9
7. TIPOS DE INTERVENÇÕES CAPAZES DE PROMOVER A REABILITAÇÃO E A
PRESERVAÇÃO DA FUNCIONALIDADE NA PPC
10
8.
CONCLUSÃO
17
9.
REFERÊNCIAS
18
4
1. INTRODUÇÃO
As desordens neuromusculares têm sido reconhecidas como principal causa de fraqueza
generalizada e dependência prolongada de ventilação mecânica, em pacientes enfermos internados em
uma unidade de terapia intensiva (UTI). Neste grupo de pacientes, o prolongamento e a evolução da
condição que motivou sua internação e a terapia instituída podem propiciar o desenvolvimento da
polineuropatia do paciente crítico (PPC).
O termo “polineuropatia do paciente crítico” (PPC) foi definido como um quadro
predominantemente motor, de natureza axonal, simétrica e aguda.
Esses pacientes apresentavam
dificuldade na retirada da ventilação mecânica além de tetraparesia e reflexos profundos abolidos. 1O
principal fator para a ocorrência desta polineuropatia é a síndrome da resposta inflamatória aguda
(SRIS) sendo desencadeada na maioria das vezes por sépse, uso de medicamentos prolongados como
corticóides, bloqueadores neuromusculares curare, decúbito e ventilação mecânica de forma
prolongada.
Este último por sua vez podendo levar a um elevado risco de retenção de secreções brônquicas
relacionado ao impacto funcional das doenças ou a intervenção terapêutica, podendo atuar de forma
isolada ou em conjunto. Dentre eles: a intubação traqueal, relacionada a interrupção do sistema
mucociliar,2, 3 a fraqueza generalizada com piora da efetividade da tosse,4 e a restrição dos líquidos que
podem contribuir para o aumento da viscosidade do muco.5
A mobilização passiva tem como maior vantagem o baixo estresse ventilatório durante a atividade
muscular e pode ser mais bem tolerada do que os exercícios aeróbicos em pacientes gravemente
descondicionados, como ocorre no paciente crítico, apesar desse fato refletir o envolvimento de menor
massa muscular.6 O objetivo da mobilização passiva é manter a amplitude de movimento articular e
prevenir encurtamento muscular, úlcera de decubito, tromboembolismo pulmonar, até mesmo, a
redução de força muscular pela diminuição da proteólise muscular.
Apesar de existirem relatos que a mobilização passiva isolada pode aumentar o consumo de
oxigênio em até 15% em pacientes críticos, com aumento significativo de variáveis metabólicas e
hemodinâmicas,6 ela deve ser instituída precocemente, mesmo na fase aguda, particulamente naqueles
pacientes que não são capazes de se mover espontaneamente.
A inserção da fisioterapia passa a ser membro importante na equipe interdisciplinar,
considerando como plano central exercícios terapêuticos com a finalidade de aprimorar a
5
funcionalidade física e reduzir incapacidades, propiciando na recuperação destes pacientes. E também,
tem um papel fundamental tanto na identificação do problema quanto no tratamento.
2. OBJETIVO
Revisar as publicações sobre a importância da fisioterapia entendendo como ciência que
resguarda em seu escopo terapêutico meios de diagnósticos para avaliação musculoesqueléticas,
técnicas e intervenções capazes de promover a recuperação e a preservação da funcionalidade na PPC.
3. METODOLOGIA
A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados eletrônicos: Medline, LILACS e
Scielo.
4. POLINEUROPATIA DO PACIENTE CRÍTICO
4.1. Epidemiologia
O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma complicação
importante e comum em muitos pacientes admitidos em uma UTI. Sua incidência ocorre em 30% a
60%. Além de suas condições prévias, vários são os fatores que podem contribuir para a ocorrência
desta fraqueza, incluindo: inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos, como corticóides,
sedaditivos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição, hiperosmolaridade,
nutrição parenteral, duração da ventilação mecânica e imobilidade prolongada.
Garnacho-Montero e col.7realizaram em 2005, um estudo com objetivo de avaliar o impacto da PPC na
duração da ventilação mecânica (VM), depois de controlar a coexistência de fatores de risco para a
retirada da ventilação mecânica; como resultado deste estudo, ficou estabelecido que a PPC aumenta o
tempo de VM e é preditor independente de insucesso na retirada da ventilação mecânica. A duração do
suporte ventilatório antes da indicação de sua retirada, nos pacientes com PPC, foi maior do que em
pacientes que não apresentavam essa complicação. No entanto, o período de retirada da VM também
foi maior nos pacientes com PPC; isso se deve a essa anormalidade neurológica e não ao período entre
a instituição de VM e o início de sua retirada. Houve aumento da incidência de re-intubação nestes
pacientes, além da constatação da PPC como o único fator de risco independente para o insucesso do
“desmame”. Em um outro estudo, o mesmo grupo de pesquisadores demonstrou, através de uma
6
análise multivariada, a presença de fatores de risco importantes associados a PPC, dentre elas a
hiperosmolaridade, nutrição parenteral, uso de bloqueadores neuromusculares, escala de coma de
glasgow abaixo de 10 e por fim a necessidade de diálise.
Tepper e col.8avaliaram pacientes que foram admitidos em UTI com
choque séptico e
analisaram o início da PPC em um grupo de pacientes críticos com alto risco para desenvolvimento da
síndrome de disfinção de múltiplos órgãos (DMOS). Os resultados indicaram que a PPC pode ser uma
complicação inicial de choque séptico; neste caso, a PPC apareceu apenas associada à DMOS, levando
a crer que esta complicação possa estar integrada a síndrome. A causa da relação entre DMOS e PPC
não foi investigada, no entanto a explicação plausível seria a disfunção entre a oferta e o consumo de
oxigênio que afetaria o sistema nervoso central8.
4.2. Fisiopatologia
Sugere-se que a polineuropatia esteja relacionada com a própria fisiopatologia da sepse9,
durante a qual há distúrbios na micro-circulação, perda da auto-regulação dos vasos sanguíneos que
suprem os nervos periféricos e a liberação de citocinas, que aumentam a permeabilidade dos vasos,
tudo isso resultando em edema endoneural9. Este levaria a hipóxia e consequentes déficits resultando
em degeneração axonal primária de fibras sensitivas e motoras, predominantemente distal em função
do seu envolvimento no transporte axonal altamente dependente de energia9. É possível também que as
próprias citocinas, como o fator de necrose tumoral, tenham efeito tóxico direto no nervo periférico.
Essa polineuropatia tem gravidade variável e afeta especialmente os membros inferiores, sendo
de maior gravidade a parte distal. Podem ocorrer distúrbios sensitivos leves. Geralmente não há
manifestações disautonômicas.
5. IDENTIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO DA PPC
Seu início é de difícil reconhecimento, geralmente sendo possível quando as complicações da
sepse ou falência de múltiplos órgãos tenham sido adequadamente controladas9.
Os achados de eletroneuromiografia (ENMG) que é considerado como exame gold standard
caracterizam-se por potenciais de ação motores e sensitivos de baixa amplitude; velocidade de
condução e latências distais relativamente preservadas; pode haver fibrilações e ondas positivas na
estimulação com agulha.
7
O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) é normal ou apresenta leves anormalidades. A
biópsia de nervo mostra degeneração axonal primária sem evidência de inflamação.
Os testes de eletrofisiológico e a análise histológica obtida através de biópsia muscular são
métodos de avaliação destinados à identificação do padrão acometimento neuromuscular. Mediante a
esse exames, é possível estabelecer a diferenciação entre polineuropatia e miopatia do paciente crítico.
Porém, trata-se de testes complexos, de difícil aplicação rotineira na UTI e incapazes de quantificar o
déficit motor. A implementação dos protocolos de mobilização depende da quantificação da força
muscular periférica, podendo ser obtida por meio de testes clínicos.10,11
A escolha dos grupos musculares a serem avaliados deve ser realizada de forma criteriosa.
Diante disso, a avaliação da força de musculos, como o diafragma, abdutor das vias aéreas superiores,
flexores dos dedos das mãos e dos punhos, abdutores longo do polegar e quadríceps femoral, é
necessária antes, durante e após a realização de um protocolo de mobilização do paciente crítico.12
A mensuração de força muscular periférica pode ser realizada de forma voluntária, incluindo a
avaliação da pressão inspiratória máxima (Pimáx), do grau de força muscular periférica pelo escore do
Medical Research Council (MRC), dinamometria de preensão palmar ou do quadríceps femoral,
miometria dos protusores da língua; ou de forma involuntária, utilizando-se os métodos de contração
máxima estimulada.13
5.1. Mensuração da pressão inspiratória máxima
Pacientes submetidos à VM prolongada apresentam importante redução da independência
funcional, em função da redução de força muscular periférica. Essa disfunção muscular periférica
associa-se à fraqueza muscular inspiratória e promove o aumento do tempo de desmame da VM.10
A realização da manovacuometria permite a avaliação da pressão máxima desenvolvida pelos
musculos inspiratórios (Pimáx) e expiratórios (Pemáx). O diafrgma é o principal músculo responsável
pela Pimáx e o principal músculo respiratório acometido em pacientes críticos submetidos a
prolongados períodos de VM e repouso no leito.
Sugere-se a realização da mensuração da Pimáx como parte integrante dos protocolos de
mobilização precoce na PPC.
8
5.2. Grau de força muscular avaliado por meio do escore Medical Research Council
A avaliação objetiva e voluntária da força muscular periférica pode ser obtida de forma simples,
após a interrupção da sedação e o despertar do paciente, utilizando-se a escala proposta pelo MRC.11,12
Por meio dessa escala, o grau de força de cada grupo muscular é quantificado em valores que variam de
0 (paralisia total) a 5 (força muscular normal), sendo avaliada mediante a realização voluntária de seis
movimentos específicos bilateralmente, podendo compreender valores 0 a 60.11, 12
A obtenção de valores de MRC < 48 ou média de MRC para cada segmento < 4 (movimento
contra a gravidade) em duas avaliações diárias consecutivas é sugestivo de polineuropatia do paciente
crítico.11
5.3. Dinamometria e Miometria
Os dinamômetros e miômetros são equipamentos destinados à mensuração quantitativa
voluntária de força muscular periférica. 12 Os grupos musculares avaliados na prática clínica diária com
esses dispositivos são os responsáveis pela preensão palmar, extensores do quadril e músculos
protusores da língua.11, 12
5.4. Força muscular máxima estimulada
A utilização de sedativos e analgésicos pode acarretar redução do nível de consciência e da
capacidade de condução neuromuscular, ocasionando incapacidade de atender a comandos para a
realização de contrações voluntárias máximas e da capacidade de gerar força. Nesses casos, a utilização
de estimulação elétrica ou magnética do motoneurônio permite a avaliação da força muscular periférica
máxima. 12
A avaliação da força muscular periférica por estímulo elétrico é mais comumente utilizada em
musculos pequenos, como das mãos, dos pés, ou os abdutores das vias aéreas superiores. Esses últimos
são preferidos quando os pacientes encontram-se sob os efeitos dos bloqueadores neuromusculares. 12
Outra forma de avaliação involuntária da força muscular periférica é a estimulação magnética,
sendo responsável pela geração de pulsos magnéticos que penetram nas estruturas mais profundas do
músculo, promovendo a geração de impulsos elétricos capazes de promover a despolareização
9
neuromuscular. Essa forma de estímulo pode ser utilizada para avaliar diversos grupos musculares,
destacando-se o abdutor longo do polegar e o diafragma.12, 15
.
6. A IMPORTÂNCIA E ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NA PPC
Apesar das amplas vantagens oferecidas pela mobilização, o fisioterapeuta deve obedecer a
critérios rígidos de segurança, e alguns fatores devem ser sempre avaliados antes de qualquer
procedimentos. Como a escolha da melhor técnica, a intensidade, a frequência e a duração do
tratamento ou, ainda, saber o momento de aumentar o nível de atividade ou mesmo quando interrompêla, devem fazer sempre parte do cotidiano do terapeuta.
A mobilização sem critérios pode submeter o paciente a riscos desnecessários.
São considerados critérios cardiovasculares importantes para iniciar a mobilização:
 Frequência cardíca (FC) <50% da FC Máxima;
 pressão arterial sistólica (PAS) entre 90 e 170mmhg;
 pacientes que não necessitem de medicamentos vasopressores;
 ausência de arritmias descontroladas, angina instável, infarto agudo do miocárdio recente ou
disfunções cardíacas importantes;
 ausência de recentes mudanças no eletrocardiograma (ECG) de repouso.
São considerados critérios respiratórios importantes para iniciar a mobilização:
 possibilidade de se manter a VM durante o tratamento;
 relação entre a pressão arterial de oxigênio (PaO2) e fração inspirada de oxigênio (FiO2) – PaO2
/ FiO2 > 300;
 saturação periférica de oxigênio (PaO2) > 90%;
 FiO2 menor ou igual 55%;
 PaO2 > 60mmhg;
 pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) de 50-55mmhg;
 ventilação minuto pelo peso corporal > 150L/kg;
 frequência respiratória (FR) até 30 ciclos/minuto em suporte ventilatório adequado;
Outros parâmetros clínicos, como os descritos a seguir, devem ser avaliados para se tomar a
decisão de quando iniciar ou até quando manter um protocolo de mobilização de forma segura.
 Hemoglobina > 7g/dL;
 alterações da coagulação (plaquetas > 20.000 células/mm³);
10
 temperatura corporal <38°C;
 excesso de peso deve ser gerenciado (cuidado especial deve ser dado aos pacientes com índice de
massa corporal – IMC >35kg/m²);
 nível de glicose no sangue 3,5-20mmol/L;
 avaliação exaustiva de paciente que referem dor, fadiga, falta de ar;
 pressão intracraniana (PIC) < 20mmhg;
Após iniciada a mobilização, alguns critérios de segurança devem ser avaliados para interrupção
das atividades, como:
 variação da pressão arterial em 20% da atual;
 aumento excessivo da FC;
 batimentos cardíacos ectópicos ou presença de arritmias;
 diminuição importante da relação PaO2/FiO2 ou da SpO2;
 ansiedade importante ou sinais de desconforto importantes.
Além dos antecedentes pessoais, o fisioterapeuta deve possuir conhecimento adequado para
desenvolver a técnica proposta a ter uma equipe de apoio para qualquer eventualidade, sempre
priorizando a segurança.
7. TIPOS DE INTERVENÇÕES CAPAZES DE PROMOVER A REABILITAÇÃO E A
PRESERVAÇÃO DA FUNCIONALIDADE NA PPC
Alguns protocolos estão sendo criados para a reabilitação precoce destes pacientes. Protocolos
cinesioterápico Laufer em pacientes que fizeram uso prolongado de corticóides e curare –
(polineuropatia do paciente crítico)15 que consiste das seguintes etapas:
1) Testes diário de reflexo;
2) Durante o perído de sedação é realizado a cinesioterapia Motora Passiva segundo respaldo
científico do artigo Neural Substrate for the effects of passive training on sensoriomotor crtical
representation: a study with functional magnetic resonance imaging in healthy subjects. Eles
defendem que o movimento passivo repetido apresenta representação cortical observado no
exame de ressonância magnética. Além disto, o trabalho passivo mantém integras as estruturas
artuculares durante o período prolongado de imobilização no leito realizado na UTI;
11
3) Quando o paciente inicia a internação com o meio ambiente estabele-se a Cinesioterapia Motora
Ativa Assistida, visando o aumento de força e resistência muscular localizada;
4) Trabalha-se com Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva dando ênfase ao reflexo de
estiramento e quando necessário utiliza-se a crio-estimulação;
5) Inicia-se a Cinesioterapia Ativa Livre, seguida da Cinesioterapia Resistida, controle de tronco e
do ortostatismo;
6) Finaliza-se o trabalho com a deambulação pelo quarto e depois no corredor.
A mobilização modificado de Morris e colaboradores segue uma proposta de protocolos que
traz cinco níveis de mobilização, iniciando no estágio I, com o paciente inconsciente, por meio do
alongamento passivo e da mobilização passiva dos membros inferores (MMII) e superiores (MMSS)
até o estágio V, em que o paciente poderá ser transferido ativamente para a potrona e iniciar a
deambulação assistida.
Estágio I (paciente inconsciente)
Enquanto o paciente estiver inconsciente, deve ser realizado alongamento passivo para os
músculos dos MMSS e MMII.
As mobilizações passivas podem ser feitas em todas as articulações dos MMSS e MMII, no
mínimo, duas vezes ao dia. Para cada articulação, podem ser realizadas dez mobilizações em todo arco
de movimento.
Também deve ser realizado o posicionamento articular, em que o paciente será deixado em
posição neutra.
Estágio II (paciente consciente)
Quando o paciente obedecer comandos para abrir os olhos, direcionar o olhar, abrir a boca e
potrair a língua, ele poderá ser classificado como passível de interação. O avanço para o nível II
também exige do paciente um grau de força 2 para os MMSS.
Neste nível, além das mobilizações realizadas anteriormente, pode-se iniciar exercícios ativoassistidos e ativos-livres nas mesmas articulações. Também pode-se exigir do paciente a manutenção
da posição sentada por 20 minutos, duas vezes ao dia.
12
Estágio III
Com a melhora da força muscular para os MMSS acima de 3, os pacientes podem realizar os
mesmos exercícios do nível anterior, sendo primeiro contragravidade e segundo com auxílio de peso.
Pode também ser realuzada tranferência para a beira do leito e cicloergometria para MMII por 3, 5 e 10
minutos com a escala de borg entre 16, 17
Estágio IV
No penúltimo estágio do programa de mobilização, caso o paciente possa realizar a flexão de
quadril e a extensão do joelho contra gravidade, ou seja, apresentar grau de força muscular para o
quadríceps maior ou igual a 3, ele poderá ser transferido do leito para a cadeira e manter-se em
ortostatismo.
Estágio V
No último estágio do programa de mobilização, o paciente pode ficar na postura ortostática e
realizar os mesmos exercícios do nível IV com adição de exercícios de equilíbrio, transferência de peso
para os lados, para frente, para trás e a deambulação assistida.
Outra estratégia importante nos protocolos de mobilização é o posicionamento funcional,
utilizado de forma passiva ou ativa, com benefícios na estimulação neuromusculoesquelética, no
controle autonômico, melhorando o estado de alerta e promovendo estimulação vestibular, além de
facilitar uma boa resposta à postura antigravitacional, prevenindo contraturas musculares e edema
linfático e minimizando os efeitos adversos da imobilização prolongada no leito.18
Tem-se utilizado períodos de interrupção sistemática da sedação com o objettivo de facilitar a
realização da atividade física e permitir que o paciente possa mobilizar-se ativamente, possibilitando a
avaliação da capacidade funcional dos pacientes, o que irá ajudar a determinar a intensidade do
exercício.19
Outro tipo de intervenções que vem sendo discutido é a eletroestimulação neuromuscular no
paciente crítico, onde vem ganhando destaque na melhora da função muscular e na prevenção das
alterações musculares.10
Em pacientes incapazes de realizar contração muscular voluntária, como acontece nos pacientes
críticos na fase aguda, a eletroestimulação neuromuscular (ENM) pode ser utilizada como recurso
fisioterapêutico para prevenir hipotrofia e melhorar a função muscular por meio da estimulação elétrica
13
de baixa voltagem de nervos motores periféricos, proporcionando contração muscular involuntária e
aumento da capacidade muscular oxidativa.20,21
A ENM isoladamente promove envolvimento de menor massa muscular quando comparada ao
exercício ativo. Porém alguns estudos demonstraram que o programa combinado de ENM com
exercícios físicos aumenta significativamente a força muscular se comparados com programas de
exercícios isolados.21
O treinamento muscular com eletroestimulação trazem alguns efeitos como: prevenção da
atrofoa muscular; aumento da massa e força musculares; melhora da capacidade oxidativa do músculo
e aumento da resistência aeróbica; aumento do suplemento sanguíneo muscular; modificação da
tipologia das fibras musculares; redução de edma e inflamação sistêmica; melhora da capacidade física
ao exercício; e melhora na qualidade de vida.
Gerovasili e colaboradores demonstraram que a implementação precoce (a partir do segundo dia
de internação) de um programa diário de 45 minutos de ENM de MMII foi bem tolerada e capaz de
atenuar a perda de massa muscular em pacientes críticos observada por meio da ultrassonografia.22
Gerovasili e colaboradores, em um outro estudo,observaram que a ENM também foi capaz de
induzir efeitos agudos sobre a microcirculação sistêmica em pacientes críticos. Esses efeitos foram
demonstrados pelo aumento da perfusão sanguínea na musculatura tênar logo após a aplicação de 45
minutos de ENM em MMII de pacientes críticos.
É possível que citocinas inflamatórias (por exemplo,interleucinas-IL-6), liberadas pela
aplicação local da ENM e posteriormente distribuídas pela corrente sanguínea, possam ser responsáveis
pelo efeito sistêmico da ENM. Esses achados podem justificar o uso da ENM como uma importante
ferramenta terapêutica para previnir a polineuropatia do paciente crítico.23
Routsi e colaboradores verificaram que a aplicação precoce e diária da ENM em pacientes
críticos com escore de Acute Phisiology And Chronic Health Evoluation (APACHE- II) > 13, inclusive
sob o uso de corticosteroides e bloqueadores neuromusculares, pode ter prevenido o desenvolvimento
da polineuropatia do paciente crítico. Nesse estudo, o protocolo de ENM para os MMII contribuiu para
manter a função muscular periférica avaliada pelo escore de força muscular do MRC, e também o
tempo de desmame da VM.14
A aplicação da ENM como método de treinamento muscular periférico em pacientes críticos
apresenta algumas vantagens, como:

fácil aplicação;

segurança e boa tolerância;
14

dispensa da cooperação do paciente, permitindo treinamento em pacientes inábeis para realizar
exercicíos ativos;

possibilidade de aplicação imediatamente após a admissão do paciente na UTI;

promoção de menor estresse sob os sistemas cardiovascular e respiratório do que os exercicíos
ativos em pacientes muito limitados.
Também serão citadas algumas intervenções relacionadas com as condições respiratória do
sistema pulmonar. Como: remoção de secreção e a prevenção e restauração de atelectasias.
a) Terapia de remoção de secreção
A terapia de higiene brônquica (THB) é um conjunto de intervenções de promover ou auxiliar o
paciente na remoção de secreções das vias aéreas. Na terapia intensiva tem sido direcionada aos
pacientes sob ventilação espontânea ou VM.20 Em sua indicação devem ser considerados alguns
aspectos, entre eles: o diagnostico funcional; o impacto sobre a função pulmonar; se o paciente
experimenta dificuldade na expectoração; nível de cooperação e desempenho; a interação de maior
efeito e menor dano; o custo operacional; a preferência do paciente.20
O posicionamento e a mobilização são intervenções de primeira linha e devem permear as
demais intervenções, oferecendo segurança com baixo custo operacional, tendo impacto na função
muscular, distribuição ventilatória, clearance mucociliar, oxigenação e a regionalização da capacidade
residual funcional (CRF), com efeito protetor na hiperdistensão alveolar.
b) Terapia de expansão pulmonar
A terapia de expansão pulmonar tem por objetivo principal incrementar o volume pulmonar
através do aumento do gradiente de pressão traspulmonar, seja por redução da pressão pleural ou por
aumento na pressão intra-alveolar.
O uso de dispositivos ou equipamentos que gerem pressão positiva nas vias aéreas pode ser
aplicado somente na fase inspiratória, somente na fase expiratória ou em ambas as fases da respiração.
Neste grupo estão os dispositivos que oferecem: respiração por pressão positiva intermitente (RPPI),
pressão positiva expiratória nas vias aéreas (expiratory positive airway pressure – EPAP), pressão
positiva contínua nas vias aéreas (continue positive airway pressure – CPAP) e ventilação com dois
níveis de pressões nas vias aéreas (Bi – level).20
O uso clínico da RPPI foi descrito pela primeira vez por Motley em 1947,20 sendo seus
objetivos principais o aumento do volume corrente e consequentemente aumento do volume-minuto,
15
otimizando as trocas gasosas.20 . É uma técnica que pode ser utilizada para pacientes intubados e nãointubados e consiste na aplicação de pressão positiva nas vias aéreas durante a fase inspiratória. Pode
ser realizada com ventiladores ciclados a volume, pressão, tempo e fluxo ou com hiperinsuflador
manual (ambú).20
A EPAP é uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente durante a fase
expiratória do ciclo respiratório., como válvulas spring-loaded, que podem estar conectados a máscara,
bocais ou diretamente a via aérea artificial (VAA) dos pacientes. A pressão positiva expiratória final
(positive expiratory end pressure – PEEP) produzida promove aumento dos volumes pulmonares e
recrutamento alveolar.20
A CPAP é obtida com gerador de fluxo podendo ser utilizada em pacientes em ventilação
espontânea com e sem VAA e consiste na aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo
inspiratório nas vias aéreas.20 Os benefícios do uso da CPAP estão largamente descritos na literatura e
estão diretamente relacionados ao aumento da pressão alveolar e da CRF. Estes benefícios,
consequentemente, determinam recrutamento de alvéolos previamente colapsados. 20
O Bilevel é um modo de ventilação não-invasiva que tem como característica a utilização de
dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas na fase inspiratória e expiratória, gerando aumento da
prassão pulmonar. A pressão aplicada durante a fase inspiratória é sempre maior que a expiratória,
ocorra aumento da pressão transpulmonar.20
Na atualidade, o Bilevel e a CPAP são recursos utilizados para expansão pulmonar, contudo o
Bilevel deve ser o recurso de primeira escolha devido a vantagem de fornecer dois níveis de pressões
separadamente. A CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo qual, na presença
de hipercapnia, é dada preferência ao uso da ventilação não-invasiva com dois níveis de pressões.20
Nos pacientes com uma VAA a hiperinsuflação manual ou com
o ventilador promovem a
expansão das unidades pulmonares colapsadas por meio do aumento do fluxo aéreo para as regiões
atelectasiadas através dos canais colaterais, do mecanismo de interdependência alveolar e da renovação
do surfactante alveolar. Além disso, a ventilação colateral as unidades alveolares obstruídas favorece o
deslocamentodas secreções pulmonares das vias aéreas periféricas para regiões mais centrais,
promovendo a expansão das atelectasias.20 A oferta de volumes pulmonares maiores pode aumentar a
pressão transpulmonar e favorecer a expansão alveolar e a desobstrução de vias aéreas.
A utilização da PEEP como recurso na terapia de expansão pulmonar está diretamente
relacionada à melhora das trocas gasosas e da mecânica ventilatória devido a sua capacidade de gerar
16
aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar, com incremento da CRF. Em pacientes sob
VM, o aumento da PEEP é um dos recursos que pode ser utilizado com estes objetivos.20
O posicionamento deve estar sempre associado a outros recursos considerando os princípios
fisiológicos e a mecânica respiratória. A expansão pulmonar é favorecida pelas diferênças regionais de
ventilação em espacial as regiões não-dependentes. A pressão pleural mais negativa permite que os
alvéolos das regiões não-dependentes durante a fase expiratória tenham um volume maior e mais
estabilidade quando comparados aos alvéolos das regiões dependentes. Deve-se levar em consideração
este conhecimento ao serem utilizados todos os recursos de expansão pulmonar, sejam eles em VM ou
em ventilação espontânea, para que sejam otimozados os recursos aplicados conjuntamente.20
17
8. CONCLUSÃO
As complicações neuromusculares adquiridas na UTI como a PPC são comuns, debilitantes, e
muitas vezes, de longa duração. Cada vez mais é exigido que o fisioterapeuta forneça provas do seu
papel no manejo do paciente crítico, sendo ele visto como parte integrante da equipe multidisciplinar
na maioria das UTIs.
Além do seu papel tradicional no tratamento da obstrução ao fluxo aéreo e retenção de secreção,
outros aspectos relacionados à expansão pulmonar e a disfunção muscular como também a mobilização
e o treinamento muscular, todos esses procedimentos aqui descritos são atos que devem ser
exclusivamente exercidos e praticados por fisioterapeutas qualificados.
Há falta de revisão sistemática sobre os recursos de expansão, remoção de secreção pulmonar e
a reabilitação funcional para intervenções fisioterapêuticas, se faz necessário uma fundamentação
teórica de estudos futuros para entender plenamente os benefícios da mobilidade, assim como outras
estratégias utilizadas em associação.
18
9. REFERÊNCIAS
1. Druschky A, Herkert M, Radespiel – Troger M et al – Critical illness polyneuropaty clinical
findings and cell culture assay of neurotoxicity assessed by a prospective study. Intensive Care
Med , 2001; 27:686-693.
2. Sackner MA. Hirseh J, Epstein S – Effect of cuffed endotracheal tubes on tracheal mucous
velocity. Chest, 1975; 68:774-777.
3. Gosselink R, Bott J, Johnson M, et al – Physiotherapy for adult patients with critical illness:
recommendations of the European Respiratory Society and European Society of intensive Care
Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically III Patients. Intensive Care Med, 2008;
34:1188-1199.
4. Schweickert WD, Hall J – ICU – acquired weakness. Chest, 2007; 131:1541-1549.
5. Branson R – Secretion management in the mechanically ventilated patient. Repiratory Care,
2007; 52:1328-1347.
6. Norrenberg M, De Backer D, Moraine JJ – Oxygen consumption can increase during passive
leg mobilization. Intensive Care Med, 1995; 21:(Suppl):S177.
7. Garnacho-Montero J, Amaya-Villar R, Garcia-Garmendia JL et al – Effect of critical illness
polyneuropaty on the withdrawal from mechanical ventilation and the length of stay in septic
patients Crit Care Med, 2005;33:349-354.
8. Tepper M, Rakic S, Hass JA et al – Incidence and onset of critical illness polyneuropaty in
patients with septic shock. Neth J Med, 2000;56:211-214.
9. Canineu RFB, Cabral MM, Guimarães HP et al – Polineuropatia no paciente crítico: Um
Diagnóstico Comum em Medicina Intensiva. RBTI, 2006; 18:3:307-310.
10. Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L, et al. Early intensive care
unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med. 2008
Aug;36(8):2238-43.
11. Latronico N, Rasulo FA, Presentation and management of ICU myopathy and neuropathy. Curr
Opin Crit Care.2010 Jan 13.[Epub ahead of print].
12. Bittner EA, Martyn já, George E, Frontera WR,Eikermann M. Measurement of muscle strength
in the intensive care unit. Crit Care Med. 2009 Oct;37 (10 Suppl):S321-30.
13. De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, Authier FJ, Durand-Zaleski I, Boussarsar M, et al.
Paresis arquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA.2002 Dec
11;288(22):2859-67.
19
14. Polkey MI, Moxham J. Clinical aspects of respiratory muscle dysfunction in the critically ill.
Chest. 2001 Mar;119(3):926-39.
15. Rich MM, Teener JW, Raps EC, et al – Muscle is electrically inexcitable in acute quadriplegic
myopathy. Neurology, 1996;46:731-736.
16. Brealey D, Karyampudi S, Jacques TS, Novelli M, Stidwill R, Taylor V, et al. Mitochondrial
dysfunction in a long-term rodent model of sepsis and organ failure. Am J Physiol Regul Integr
Comp Physiol. 2004 Mar;286(3):r491-7. Epud 2003 Nov 6.
17. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive
insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1359-67.
18. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M|, et al. Physiotherapy for adult
patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and
European Society of Intensive Care |Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically III
Patients. Intensive Care Med. 2008 Jul;34(7):1188-99.
19. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early
physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a
randomised controlled trial. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1874-82. Epub 2009 May 14.
20. França EE, Ferrari FR, Fernandes Patrícia V, Cavalcanti R,Duarte A, Aquim EE, et al. Força
Tarefa sobre a fisioterapia em pacientes críticos adultos: Diretrizes da Associação Brasileira de
Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) e Associação de Medicina
Intensiva Brasileira (AMIB). Disponível em:http://www.amib.org.br/pdf/DEFIT.pdf.
21. Bax L, Sataes F, Verhagen A, Does neuromuscular electrical stimulation strengthen the
quadriceps femoris? A systematic review of randomised controlled trials. Sports Med.
2005;35(3):191-212.
22. Gerovasili V, Stefanidis K, Vitzilaios K, |Karatzanos E, PolitisP, Koroneos A, et al. Electrical
muscle stimulation preserves the muscle mass of critically ill patients: a randomised study. Crit
Care. 2009; 13(5):R161. Epub 2009 Oct 8.
23. Gerovasili V, Tripodaki E, Karatzanos E, PitsolisT, Markaki V, Zervakis D, et al. Short-term
systemic effect of electrical muscle stimulation in critically ill patients. Chest. 2009 Nov;
136(5):1249-56. Epub 2009 Aug 26.