serviço público do estado de minas gerais

SERVIÇO PÚBLICO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
Superintendência Regional de Ensino de Campo Belo
CURSO “INSTRUÇÃO DE LIBRAS”
INÍCIO: Março-2016
FICHA DE INSCRIÇÃO DO ALUNO
1 – Dados da Escola:
Escola: ___________________________________________________ Código: ____________________________
Município: __________________________________________________________________________________
Diretor (a): __________________________________________________________________________________
Rede: ______________ Telefone: ________________________________________________________________
E-mail: _____________________________________________________________________________________
2 – Identificação do aluno:
Nome do aluno: _______________________________________________________________________________
Série/Ano/Ciclo: _____________Turno: ______________________ Data Nascimento: ______/______/________
Filiação:______________________________________________________________________________________
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Endereço: ____________________________________________________________________________________
Telefone:__________________________Telefone(recados):______________________________________________
3 – Histórico de vida do aluno:
Com que idade começou a frequentar a escola? ______________________________________________________
É alfabetizado?______________________________________________________________________________
Frequenta ou frequentou Atendimento Educacional Especializado? _____ Qual ou quais?
( ) Instrução de Libras
( ) Sala de Recursos
Quanto tempo frequenta o atendimento? ___________________________________________________________
O estudante teve Intérprete de Libras em escola anterior? ( ) Sim ( ) Não
O aluno faz uso de algum medicamento? ____ Qual? ___________________________________________________
Como a escola obteve estas informações? __________________________________________________________
Atualmente o(a) aluno(a) tem algum acompanhamento clínico? Qual? ____________________________________
4 – Assinatura dos pais ou responsáveis autorizando a frequência do(a) filho(a) ao curso:
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5 – Assinatura do responsável pelo preenchimento da ficha e carimbo da escola:__________________________
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