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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE INSCRIÇÃO
Cursos de férias para estudantes do ensino médio e para professores do
ensino básico
Período: 24 a 29 de janeiro de 2011
Local de realização: Central de aula, Instituto de Biociências, UNESP, Campus de Rubião Júnior, Botucatu, SP.
Interessado:
Nome: _______________________________________________________________________________
Escola: ______________________________________________________________________________
Endereço residencial
Rua:___________________________________________________ Bairro: _______________________
CEP:__________________Cidade: ______________________________________ Estado: __________
E-mail: ________________________________________Telefone*: _____________________________
*Obrigatório para entrar em contato com selecionados!
Venho manifestar interesse na inscrição em um dos cursos abaixo (Obs: escolha somente um dos cursos):
( ) Oficina “Experimentando Genética” para estudantes do Ensino Médio
Sou estudante do ( ) 1º. Ano E.M.
( ) 2º. Ano E.M.
( ) 3º. Ano E.M.
( ) Oficina “Investigando a Vida das Plantas” para estudantes do Ensino Médio
Sou estudante do ( ) 1º. Ano E.M.
( ) 2º. Ano E.M.
( ) 3º. Ano E.M.
( ) Oficina “Reprodução de A a Z” para estudantes do Ensino Médio
Sou estudante do ( ) 1º. Ano E.M.
( ) 2º. Ano E.M.
( ) 3º. Ano E.M.
( ) Oficina “Experimentando Genética ” para professores do Ensino Básico
Sou professor do ( ) E. Infantil ( ) E. Fundamental ( ) E. Médio
Formação: _____________________
VAGAS LIMITADAS! Aluno do E.M. - Caso o curso escolhido já tenha suas vagas preenchidas, você concorda
em participar de outro curso? ( ) SIM ( )NÃO
Justifique seu interesse pelo curso selecionado:
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Este formulário deverá ser preenchido e enviado aos cuidados de Adriane Wasko, Departamento de Genética,
Instituto de Biociências, Campus de Rubião Jr., CEP 18618-970, Botucatu, SP, ou pelo e-mail
[email protected], até 31 de dezembro de 2010. As solicitações serão avaliadas e os selecionados para as
oficinas serão contactados por telefone ou e-mail até dia 16 de janeiro de 2011.