Microbiologia – Bactérias anaeróbias

AULA DE ANAEROBIOS - PARTE I Luana
A aula é de infecções por bactérias anaeróbias. As bactérias anaeróbias
constituem um grupo mt vasto que inclui diferentes gêneros e espécies bacterianas, com
morfologias e características fisiológicas também muito variáveis. Por exemplo
encontramos entre as bactérias anaeróbias, bastonetes GRAM - , que podem ter
morfologia fusiforme, espiralada ou em bacilo (convencionais), que certamente
correspondem a espécies diferentes, mas são todos anaeróbios. Também se encontra
cocos GRAM +, que se arranjam dois a dois (diplococos), em pequenas cadeias ou em
pequenos cachos.
As bactérias anaeróbias podem ou não produzir esporos, que são formas de
resistência, permitindo a sobrevivência da bactéria em ambientes com variação de
temperatura, umidade, num estado letárgico, ou seja, numa forma não replicativa,
durante um longo período de tempo.
Então pra muitas dessas bactérias, a única semelhança é o fato de serem
anaeróbias, conseguindo se replicar em ambientes destituídos de oxigênio. Mesmo qto à
essa característica, há grande diferença de sensibilidade entres as mais diversas
bactérias. O oxigênio tem níveis diferentes de toxicidade para diferentes bactérias.
Há bactérias que são tolerantes ao O2 que crescem e se replicam praticamente
normalmente em ambientes com O2, sem necessitar de procedimento especial, ou
necessitando minimamente. Enquanto outras, extremamente sensíveis, em presença de
pequenas quantidades de O2, já são eliminadas, não conseguindo se replicar.
Essa preferência de crescimento em ambientes destituídos de O2 se deve a dois
mecanismos:
∙ Incapacidade de produzir enzimas que degradem peróxidos, resultantes do
metabolismo aeróbio. Estes peróxidos são muito reativos e rapidamente se combinam
com material orgânico, então são tóxicos e precisam ser degradados. Entretanto as
bactérias anaeróbias não possuem constitucionalmente as enzimas catalases, presentes
nos seres aeróbios, por isso são pouco ou nada resistentes a O2.
∙ O segundo mecanismo seria o de lesão direta pelo O2 às enzimas envolvidas no
metabolismo dessas bactérias. Isso se explica pq as bactérias foram moldadas
estruturalmente durante a evolução, para viverem em um ambiente sem O2, então
apenas a presença do O2 já é suficiente para alterar a estrutura das enzimas bacterianas,
inativando o centro ativo delas, tornando-as não funcionais. Ai a bactéria não consegue
mais se replicar e morre.
OBS.: as bactérias que exigem ausência total de O2 pra se replicar, são as
anaeróbias estritas.
Então há requisitos básicos que devem ser seguidos na pesquisa bacteriológica
desses microorganismos:
É essencial minimizar o contato com o ar atmosférico, no momento em que se
retira o material clinico do sitio de infecção e no transporte do material coletado até o
laboratório. Todas essas etapas devem ser feitas em menor presença possível de O2,
para evitar mortes de bactérias no material coletado.
No laboratório, sendo já uma responsabilidade do bacteriologista e não do
médico, deve haver uma preocupação em preservar o meio em anaerobiose para o
cultivo e as técnicas de crescimento da bactéria.
(aí ele mostra imagens com técnicas usadas para lidar com bactérias anaeróbias e
sistemas anaerobioticos para cultura dessas bactérias)
“Aqui nessa imagem eu mostro um dos sistemas modernos que são utilizados
para cultura de bactérias anaeróbias em laboratório: aqui todo o material colhido é
colocado no interior de um frasco plástico esterilizado, que pode estar com um meio de
cultura ou vazio, mas o interessante é que no interior desse frasco, há uma atmosfera
livre de O2. A tampa, é uma rolha de plástico, então vc colhe o material clinico com
uma agulha e injeta através da rolha, no interior do frasco (sem O2). Então isso vai pra
estufa, dps pra bancada, onde vc examinará a placa... eu vou retornar a essa questão
no final da aula, qdo discutirmos o diagnostico de uma infecção por bactéria
anaeróbia.”
As bactérias anaeróbias são em sua maioria microorganismos de baixa
virulência, são o que chamamos de patógenos oportunistas. Caracterizam-se por:
apresentar baixa virulência e explorar nichos, ou situações especiais nas quais a
resistência do hospedeiro encontra-se debilitada. Aí estabelece um ponto de
crescimento; faz replicações, conseguindo até mesmo modificar o ambiente, tornando-o
favorável a eles.
Pq ao se multiplicarem, consomem o oxigênio (??? Bom, foi isso que ele disse)
presente no tecido, tornando o tecido mais anaeróbio, por isso conseguem se proliferar
melhor!
Então, na verdade, são oportunistas, mas não são passivos, eles apresentam um
conjunto de fatores e propriedades, que os tornam agressivos.
Quais são as condições predisponentes a infecções por essas bactérias?
∙ Lesões que resultem na diminuição da vitalidade de um tecido, ou de um
órgão, ou na redução de aporte sanguíneo e, consequentemente, de O2 a certo tecido
(traumas, placa de ateroma, trombos, cirurgias, tumores malignos [que não só podem
bloquear a passagem de sg, como apresentam necrose em sua região central, já
disponibilizando um ambiente sem O2])
∙ Outro mecanismo de infecção seria: quaisquer situações que permitam a
passagem de bactérias anaeróbias, do seu habitat normal, para um tecido, ou órgão
lesado, ex.: traumas, procedimentos cirúrgicos, ou mesmo lesões que formem uma
superfície de descontinuidade entre uma mucosa, com bactérias anaeróbias e por
exemplo o peritônio, que é destituído de microbiota normal. Outros exemplos, seriam:
aspiração de saliva e secreções de comatosos contaminadas com microorganismo
anaeróbio; cateterizações, cirurgias intestinais, pélvicas, etc.
Do ponto de vista clinico, essas infecções oportunistas, são causadas por dois
grandes grupos de bactérias anaeróbias:
BACTERIAS ANAEROBIAS NÃO ESPORULADAS
BACTERIAS ANAEROBIAS ESPORULADAS
As bactérias anaeróbias esporuladas, atuam pela produção de um conjunto de
fatores de virulência chamados de: toxinas, estas são as mais poderosas conhecidas pelo
homem. Uma certa quantidade dessas toxinas, em torno de 100mg, se administrada a
um ser humano, seria suficiente pra matar! São toxinas extremamente efetivas em sua
capacidade de causar lesão, são fatores de virulência. Encontramos essas toxinas,
principalmente, nas infecções por bactérias anaeróbias esporuladas. Ex: tétano,
botulismo e gangrenas, em geral. (depois ele volta a falar das esporuladas)
INFECÇÕES POR ANAEROBIOS NÃO ESPORULADOS:
Estas são as mais comuns e mais letais.
O que mais se vê qdo se discute infecções causadas por bactérias anaeróbias é a
diversidade, de espécies, funções, metabolismo, sensibilidade ao O2 e dos quadros
infecciosos. A fonte dessa variabilidade dos quadros infecciosos é a microbiota
anaeróbia das nossas mucosas, do nosso organismo.
Por isso essas infecções são chamadas de infecções endógenas, pq sua origem é
na própria microbiota do individuo. Ex.: trato respiratório, boca, orofaringe, TGI, Trato
genito-urinário, etc.
Essa nossa microbiota, qdo tudo está normal, interage normalmente conosco,
mas em alguns contextos, se torna bastante prejudicial.
Esses microorganismos anaeróbios não esporulados, ao contrario dos
esporulados, são destituídos da capacidade de sobreviver fora do hospedeiro, que
reforça o conceito de infecção endógena.
Existe um conjunto de sinais clínicos que são mt úteis para a suspeita de que
determinado processo infeccioso apresenta bactérias anaeróbias participando dele.
1º) todo processo infeccioso que se localiza próximo a uma superfície mucosa;
2º) presença de um exsudato inflamatório que desprende um odor pútrido, uma vez que
no metabolismo de boa parte dessas bactérias anaeróbias, há degradação de
aminoácidos, com liberação de certas aminas, que têm odor marcante. Pra exemplificar,
o nome de uma dessas aminas é putrecina (ou putrefina).
3º) presença de tecido necrosado, presença de gás nos tecidos (às vezes ouvido ou as
vezes palpável, como qdo se palpa certa região e é sentida uma crepitação). A presença
de gás é bastante sugestiva, pq a partir do metabolismo bacteriano há desprendimento de
gás, que fica preso no tecido, entre músculos, por exemplo. Em algumas imagens
radiológicas, por ex do pulmão, até pode mostrar a presença de ar preso ali.
Exsudato inflamatório que contenha sangue e que se apresente com uma cor
escura ou enegrecida, tb é sugestivo de bact anaeróbias, que tendem a lisar o sangue e
esse processo de degradação, resulta um pigmento escurecido.
4º) Infecções associadas a doenças malignas, ou qualquer outra doença que haja
destruição de tecidos, ou bloqueio de corrente sanguínea num tecido ou num órgão,
pensar tb em infecção por bact anaeróbias, ou com participação destas.
Transcrição: Paulinha pt 2
... doença em que haja destruição do tecido ou bloqueio de corrente sanguínea no tecido
ou órgão, devemos pensar em anaeróbios. Se existe um processo qualquer, um
individuo diabético que tem úlcera de decúbito, úlcera de extremidade, uma perna cuja
vascularização é insuficiente, pensar que essa infecção é causada por anaeróbios ou eles
têm participação no processo infeccioso.
Em indivíduos que têm endocardite (infecção da válvula cardíaca) persistente,
de difícil tratamento e as hemoculturas que são solicitadas para bactérias anaeróbias (E.
coli, Staphylococos, Estreptococos...) são sistematicamente negativas, mas o paciente
continua com o processo em andamento, devemos pensar em bactérias anaeróbias, que
não são identificadas pelas hemoculturas convencionais, só hemoculturas feitas para
bactérias anaeróbias. Na verdade na maior parte dos laboratórios de bacteriologia, ao
processarem uma hemocultura, não se precisa identificar que tem suspeita de bactéria
anaeróbia, pois eles fazem um frasco pra aeróbios e outro pra anaeróbios. Mas se pela
epidemiologia e etimologia do quadro você suspeitar de uma infecção por anaeróbios, é
bom colocar “hemocultura; suspeita de bactéria anaeróbia”, que aí vão dirigir o
processamento de acordo com a suspeita clínica. Às vezes coisas simples como a idade
do paciente são absolutamente essenciais para direcionar o trabalho do laboratório de
bacteriologia: certos agentes enteropatogênicos são exclusivos de crianças de 1 a 6
meses de idade, então você não vai procurar isso em um adulto, então essa informação é
útil, permitindo a tomada de decisões no laboratório.
Há mais sinais clínicos que são úteis para suspeita de contaminação por bactérias
anaeróbias. Por exemplo, certos quadros clínicos como abortos sépticos, infecção
após cirurgia intestinal ou pélvica são muito sugestivos, pois houve perfuração de
uma área onde há imensa microbiota anaeróbia.
Infecções que se seguem a mordidas, tantos por animais como por humanos.
Nossos dentes têm uma enorme quantidade de bactérias anaeróbias e cada vez que
pressionamos nossos dentes, há pressão sobre o alvéolo que os envolve, onde vivem
bactérias anaeróbias. Eventualmente, num processo de mordida pode haver introdução
dessas bactérias no tecido e elas podem multiplicar-se ali, produzindo infecções
(normalmente graves e de difícil tratamento).
E finalmente a ocorrência de tromboflebite séptica, ou seja, trombos infectados
por bactérias em seu interior que se desprendem. Normalmente surgem a partir de um
quadro infeccioso primário, aí esses trombos vão para outros locais causando abscessos
secundários, distantes do ponto original.
Cada um desses sinais isoladamente pode não ter valor, mas mais de um deles
combinados são fortemente sugestivos da possibilidade de presença de bactérias
anaeróbias.
Apesar das bactérias anaeróbias poderem ser cultivadas em laboratórios, elas são
muito exigentes, pois existem procedimentos especiais que a maior parte dos
laboratórios não tem. Além disso, a cultura de anaeróbios é tão complexa que muitos
laboratórios sabem cultivar desconhecem o tratamento para aquele material. Então,
muito frequentemente o médico está sozinho para interpretar e tratar um quadro de
infecção por bactéria anaeróbia. Terá apenas a própria experiência e literatura de boa
qualidade.
Natureza polimicrobiana das infecções por anaeróbios
As infecções são, muito frequentemente, associação de diferentes espécies de
anaeróbios. Ou ainda, associação de aeróbios e anaeróbios, onde os aeróbios consomem
oxigênio e os anaeróbios se multiplicam, liberam dos tecidos substâncias úteis aos
aeróbios. Há cooperação entre eles. Isso é muito importante, pois as medidas
terapêuticas serão diferentes e isso complica muito o diagnóstico. Por exemplo, a
associação entre bactérias anaeróbias e aeróbias (facultativo é a mesma coisa que
chamar de aeróbio) significa que se esse material clínico for plantado em um meio que
permite apenas o crescimento de aeróbios comuns (como Staphylococos), vai crescer.
Você vai pensar que aquele é o agente, mas existe um anaeróbio ali que não cresceu
pois não foi plantado em um meio apropriado e você vai acabar tratando alguém que é
secundário ao processo infeccioso. E os antibióticos não são os mesmos. Há uma
diferença importante na sensibilidade a resistência de antimicrobianos entre bactérias
aeróbias e anaeróbias.
Mas por que essa natureza polimicrobiana das infecções por bactérias anaeróbias
não-esporuladas? Porque a microbiota normal da mucosa é composta por uma mistura
de bactérias aeróbias e anaeróbias, então quando há uma lesão com passagem de
bactérias do intestino para o peritônio seguido de uma peritonite, por exemplo, caem
nessa cavidade bactérias de vários tipos, e vão ficar presentes as que puderem se
estabelecer ali. Por que tem mais de um tipo de anaeróbio? Pela mesma razão, não
existe um anaeróbio apenas na mucosa. Quando um indivíduo comatoso aspira sua
secreção e ela vai parar no pulmão gerando pneumonia, essa secreção possui quantas
espécies bacterianas? Staphylococos, streptrococos, anaeróbios _______ e é isso tudo
que vai se implantar. Eventualmente um pode predominar pelo outro. Isso complica
muito o tratamento e às vezes também o diagnóstico.
Principais sítios de infecções anaeróbias (não–esporulados)
Da cabeça aos pés. Mas podemos dizer que existem certas áreas de
concentração: em torno da boca e do ânus. Por que essa concentração de processos
infecciosos nesses dois pólos? Porque são os pontos de abertura onde existe a maior
população de microbiota normal anaeróbia. A boca, intensamente colonizada, o trato
gênito-urinário (das mulheres principalmente), e a abertura do canal intestinal (intestino
tem enorme população de bactérias anaeróbias).
Temos infecções anaeróbias nos dentes (infecção periodontal, causada
principalmente por bactérias anaeróbias), angina de Plaut-Vincet (típico exemplo de
infecção do trato respiratório – atinge amídalas), vários tipos de lesão no pulmão
(abscessos, pneumonias), abscessos pós-traumáticos, pós-cirúgicos, após rompimento
do apêndice ou de uma alça, tumores malignos que causam lesões e úlceras com escape
de bactérias do intestino para cavidade abdominal, abscesso pélvico nas mulheres,
infecção de feridas de pele e várias lesões infectadas causadas por anaeróbios. Existe
uma variedade muito grande, na qual predominam as bactérias que compõe a microbiota
normal dessas regiões. Nesta área de infecções encontraremos predominando as
espécies que colonizam esta região e nessas infecções, aquelas que colonizam o trato
genital e o trato intestinal.
Principais infecções endógenas e espécies de anaeróbios não-esporulados
que estão associados principalmente a essas infecções
(O professor tenta tranqüilizar a gente: “não se preocupem em decorar as
espécies de anaeróbios que causam as infecções. O meu objetivo com essa transparência
não é que vocês anotem isso, porque o valor é próximo de 0, é para apenas a lógica do
processo ficar clara. Uma informação adicional que não precisa ser incorporada na
memória de vocês para que vocês lidem bem o tema.”)
Na cabeça e pescoço, trato respiratório superior e orofaringe, nós encontramos
sinusites, otites, angina de Plaut-Vincet e abscesso periodontais todos associados a
anaeróbios. Parece contraditório porque, no trato respiratório superior, há uma grande
quantidade de ar, mas na verdade, a mucosa não está exposta ao ar, ela está recoberta
continuamente por uma camada de muco, de liquido, fortemente redutor. Então, no
espaço entre a camada de muco e o epitélio, o ambiente é fortemente anaeróbio. Por
isso, as bactérias anaeróbias sobrevivem, colonizando as mucosas.
Os abscessos periodontais ocorrem nos alvéolos onde os dentes se encaixam.
Essa região é fortemente anaeróbia. As bactérias estão efetivamente protegidas nessa
“bolsa”, onde elas crescem com intensidade e eficiência.
Essa é a razão, inclusive, de ser muito perigoso procedimentos dentários em
indivíduos imunodeprimidos, porque sempre que o dente é manipulado, ocorre
sangramento e as bactérias podem ser deslocadas, e podem passar para a corrente
sanguínea.
Então, essas são as principais infecções de cabeça e pescoço causadas por
anaeróbios, que podem ser dos gêneros: Bacteróides (Bacteroides urealyticus);
Fusobacterium (Fusobacterium nucleatum e Fusobacterium necrophorum);
Porphyromonas (Porphyromonas asaccharolytica e Porphyromonas gingivalis);
Prevotella (Prevotella intermédia e Prevotella melaninogenica) e o Veillonella
(Veillonella parvula)
A angina de Plaut-Vincent é um caso particular, porque ela é classicamente uma
associação de dois anaeróbios (Borrelia e Fusobacterium necrophorum). Essa
associação é muito eficiente e eles atacam a mucosa e produzem uma placa que permite
confundir a angina de Plaut-Vincent com difteria (forma uma placa no fundo da
garganta). Então, é preciso manipular para fazer o diagnóstico. É possível, pelo teste de
gran, diferenciar um do outro e tomar as providências necessárias. Nesse caso, por
exemplo, é preciso tratar primeiro com água oxigenada para romper a associação entre
os dois anaeróbios e depois administrar antibióticos para controlar o processo.
Nas infecções intraabdominais, encontraremos outros gêneros e espécies. Temos
as peritonites, abscessos hepáticos, abscessos retroperitoniais, abscessos peritoniais,
lesões em mucosas (úlceras, tumores, feridas traumáticas/cirúrgicas) e apendicites. Em
todas essas infecções, as bactérias anaeróbias causam ou participam do processo.
Encontramos: Bacteroides fragilis, Bacteroides thetaiotaomicron, Prevotella
melaninogenica. São gêneros e espécies completamente diferentes das descritas,
anteriormente, quando me referi às infecções do trato respiratório superior,
simplesmente porque o comando é da microbiota dessa região e não da microbiota do
trato respiratório superior. Mudam os agentes, embora os processos sejam parecidos,
com a produção de pústolas, lesões...
Nas infecções ginecológicas, temos infecções genito-urinárias (especialmente
em mulheres pela sua microbiota anaeróbica), salpingites, abcessos tubo-ovarianos,
aborto séptico, endometrites. Nessas infecções encontramos novamente Bacteroides
fragilis (o que não é de se estranhar já que a abertura do tubo intestinal é próxima do
trato genito-urinário, particularmente nas mulheres); Prevotella bivia e Prevotella
disiens.
Em tecidos moles (pele e tecido subcutâneo), temos as celulites, miosites e
úlceras. Bacteroides fragilis, novamente, aparece como anaeróbio de extrema
relevância nessas infecções. Os anaeróbios que causam essas infecções em tecidos
moles, geralmente, vêm da microbiota intestinal.
Das Bacteremias, em que os anaeróbios circulam na corrente sanguínea, temos
endocardites e septicemias. A mortalidade nas septicemias causadas por anaeróbios é
extremamente elevada (até 30%). São infecções graves que exigem uma abordagem
terapêutica forte. Admite-se que uma parte do problema seja o diagnóstico tardio,
porque as culturas são negativas (por se tratar de um anaeróbio) e a infecção avança e
quando a presença do anaeróbio é detectada, a ação pode não ser suficientemente
rápida.
A origem das septicemias pode ser a orofaringe (na extração dentária, por
exemplo) ou TGI (por isso, o Bacteroides fragilis aparece novamente como agente
causador de infecções anaeróbias). Além do Bacteróides fragilis, Bacteroides
thetaiotaomicron e Fusobacterium spp também causam bacteremias.
Bacteroides fragilis
Esse anaeróbio não esporulado é tão freqüente que precisa ser abordado melhor.
Está presente, inclusive, em processos infecciosos de extrema gravidade, como na
septicemia. Pela lógica que vimos até agora (as principais bactérias anaeróbias provêm
da microbiota normal do ser humano), esperaríamos que as espécies que mais
freqüentemente colonizam as nossas mucosas fossem aquelas mais freqüentes na
produção das nossas infecções. Isso é o que temos para a maioria dos anaeróbios, mas o
Bacteroides fragilis rompe essa lógica. Ele constitui menos de 1% da microbiota do
intestino. Isso é muito menos que a maioria das espécies de anaeróbios. E, no entanto,
predomina nas infecções intra-abdominais, abcessos, infecções ginecológicas,
bacteremias. Há uma contradição evidente que sugere que essa espécie deve possuir
uma virulência particular e especial. As outras espécies de anaeróbios são patógenos
oportunistas mesmo, possuem seus fatores de virulência, mas na verdade se aproveitam
das variações favoráveis.
Fatores de virulência claramente estabelecidos do Bacteroides fragilis:
(a) cápsula polissacarídica: em volta da célula bacteriana há uma cápsula
polissacarídica com atividade antifagocitária (bloqueia a fagocitose dos neutrófilos) e
que funciona como adesina permitindo a aderência a mucosas e epitélios (peritônio).
(b) fimbrias: funcionam como adesinas permitindo a colonização de células
epiteliais e da matriz extracelular (em uma úlcera, por exemplo).
(c) enzimas: produz uma variedade de enzimas extracelulares e toxinas,
inclusive uma enterotoxina, a BFT (cepas enterotoxigênicas). Por isso, o Bacteroides
fragilis é o único anaeróbio não esporulado que está claramente associado a infecção
intestinal. É considerado um agente enteropatogênico (capaz de produzir infecções no
intestino). Embora nem todas as cepas possuem essa enterotoxina. As cepas que a
produzem são chamadas cepas enterotoxigênicas. Hoje sabemos que elas são
transmitidas pela água. É o único anaeróbio não esporulado reconhecidamente capaz de
ser enterotóxico.
Pergunta: Como ele vive na água?
Ele não vive na água, ele sobrevive na água. Ele é eliminado do intestino do
indivíduo, cai na água e sobrevive nela o tempo suficiente para ser engolido e colonizar
o intestino de outro indivíduo.
Parte 3 – Bianca Senger
INFECÇÕES POR ANAERÓBIOS ESPORULADOS
As infecções causadas por anaeróbios esporulados têm uma lógica, uma
epidemiologia diferente do grupo que discutimos até agora. Eles constituem infecções
exógenas, não são agentes que normalmente colonizam nossas mucosas. Em geral, eles
vêm de alimentos contaminados. Todas essas bactérias possuem esporos que são formas
de resistência, que permitem a essas bactérias sobreviver um longo tempo fora do nosso
intestino. Por isso elas são exógenas. Elas têm essa capacidade de existir entre o solo, na
água, nos alimentos, por um loooongo período, sem morrerem. Não se replicam, mas
não morrem.
Todos eles (os anaeróbios esporulados) produzem poderosas exotoxinas
proteicas nos tecidos do hospedeiro. E, eventualmente, não nos tecidos do hospedeiro,
mas sim no alimento que é ingerido pelo indivíduo, como no caso do botulismo
alimentar. Então no caso do botulismo alimentar, o Clostridium botulinum, ele não se
multiplica dentro do indivíduo e sim no alimento e aí produz a toxina no alimento. Essa
toxina pré-formada no alimento é ingerida (e aí a pessoa tem um botox natural! Não,
palhaçada minha...) e aí desencadeia a doença. Então trata-se na verdade de uma
intoxicação (e não uma infecção).
Os anaeróbios esporulados pertencem a um gênero chamado Clostridium, que é
gram positivo. Os principais representantes desse gênero o Clostridium tetani (agente do
tétano), o Clostridium botulinum, o Clostridium perfringens (produz celulite,
mionecrose, intoxicação alimentar, enterite, sepse, ou seja, é bem amplo no seu espectro
de infecções), o Clostridium novi (produz gangrena gasosa, juntamente com o
Clostridium septicum), o Clostridium difficile (produz enterocolite pseudomembranosa).
Vamos ver algumas dessas gracinhas nas próximas linhas.
Ao citar as espécies de Clostridium eu me reaproximo daquilo que vcs
encontram nos livros de infecção. (dispensável essa frase – bem como o meu
comentário). Ou seja, cada infecção corresponde a um agente. Tem associação
doença/agente que causa. Quando nós falamos de infecção por anaeróbios nãoesporulados nós detonamos esse conceito!! Aqui com os anaeróbios esporulados
voltamos a encontrar novamente doenças que têm causa definida. Tétano não é
produzido por qualquer anaeróbio esporulado, mas sim pelo C. tetani especificamente!
Então há uma correlação (bichinho/doença!). A causa dessa correlação é uma toxina.
Essas doenças (pelo menos o tétano e o botulismo) resultam fundamentalmente da
toxina. E como a toxina é característica daquela bactéria, a doença tb vai ser. Pela
milésima vez, resumindo: o tétano é carcterístico de uma ação de uma determinada
toxina que só o C. tetani tem.
Tétano
O tétano é a primeira das infecções que vamos abordar pq é sem dúvida a mais
importante das doenças causadas por anaeróbios esporulados.
É causada pelo C. tetani e ocorrem 1 milhão de casos/ano, em todo mundo. Isso
é um absurdo! Pq essa doença não deveria existir mais! Existe uma vacina que é
eficiente! Então 1 milhão de casos é um reflexo da nossa falência, da incapacidade do
sistema internacional de saúde em controlar uma doença prevenível! (ele em tom meio
empolgado, meio revoltado. Eu acho que é tudo culpa do Bush!). Essa vacina que existe
pode ser transportada a longas distâncias e não degrada e protege todas as pessoas que
foram vacinadas!
Além de ainda ocorrer a doença, ocorre 30-50% de mortalidade, o que é mais
grave ainda!! Mortalidade por tétano significa falta de atenção médica. E pasmem,
metade dessas mortes ocorre em neonatos!! E o tétano neonatal pode ser prevenível
vacinando a gestante. Há falta de assistência médica, falta de diagnóstico, têm crianças
sendo expostas ao tétano, falta da vacina, falta da vacina materna...
O C. tetani vive no nosso intestino e provavelmente nenhum de vcs têm
problema com isso. Ele vive ali, esporula, é eliminado nas fezes... e não há problema
nenhum, não há produção da toxina... Ele vive tb no intestino de cavalos e de bois.
Fezes de cavalos e bois, o esterco (ughhh), é misturado no solo pra várias finalidades.
Quando é misturado no solo, os esporos do Clostridium tetani são misturados tb!
E o tétano ocorre não pelas bactérias que estão no nosso intestino, mas por
aquelas introduzidas no tecido a partir de lesões traumáticas. Os esporos estão no solo,
no ambiente e são introduzidos na intimidade do tecido por lesão traumática. Eles são
transportados, são passivos! Os esporos podem ser introduzidos desde um indivíduo que
sofreu um acidente de carro e teve contato com terra, por exemplo até um espinho de
rosas! A infecção portanto se associa à porta de entrada! E aí, temos um complicador.
Freqüentemente quando vc tem um corte desse tipo (por um ferro, um prego, ou espeta
o dedo num pedaço de madeira no solo), não apenas os esporos do Clostridium são
introduzidos. As bactérias não esporuladas que estão no solo são introduzidas junto e às
vezes produzem uma infecção (xi...). Essa infecção torna o ambiente daquela lesãozinha
um ambiente anaeróbio. Isso faz com que os esporos, que estavam dormentes, brotem!
Aí a bactéria, o Clostridium, se multiplica e dá doença. Então é uma situação de
cooperação. É muito importante limpar bem qualquer lesãozinha pra evitar a infecção
secundária, que torna o ambiente local fortemente anaeróbio e que aí favorece o
brotamento dos esporos. A anaerobiose local ajuda a germinação do esporo, e aí vai
ocorrer a produção da toxina tetânica, também chamada de tetanospasmina, que é
poderosíssima!
Obs.: Os esporos têm uma espécie de sensor, que detecta por ex umidade,
temperatura, anaerobiose e aí com isso eles podem sinalizar pra dentro que é o momento
de brotar, de produzir mais formas.
A toxina tetânica é do tipo AB. As toxinas AB são fatores de virulência muito
comuns. Por que são chamadas de AB? Pq em geral são grandes moléculas proteicas,
que têm duas regiões, unidas por pontes dissulfeto. A região B é de binding (ligação) e
só serve pra encontrar a célula-alvo. Depois que encontra a célula-alvo, há uma
mudança na conformação da ptn, que muda o outro lado da molécula, a região A. A
região A é a região ativa, que tem a atividade biológica da toxina. Então a toxina é uma
molécula direcionada pra um alvo.
Há vários tipos de toxina AB. Há toxinas por exemplo que só tem uma região A
e uma região B, como a toxina do tétano, mas existem outras com apenas uma região A
mas várias regiãos B, por exemplo 5. Então é A1B5. Vc chama de acordo com o
número de subunidades B.
O que essa toxina causa? O bloqueio da transmissão dos impulsos nervosos que
inibem de forma harmônica grupos musculares flexores e extensores. Pra vc flexionar o
braço, existe um conjunto de músculos que têm que relaxar. Então pra contrair, um
grupo de músculos relaxa. Isso é coordenado. A toxina interfere nesse processo, na
transmissão. O que acontece então é que o paciente apresenta uma paralisia progressiva,
chamada paralisia espástica, em que o indivíduo fica em contração contínua. A primeira
manifestação dessa paralisia espástica é, em geral, nos masseteres, que são músculos
que controlam a abertura da nossa boca. Isso gera um sinal clínico que é muito típico: o
trismo ou riso sardônico. (estudando clínica e micro ao mesmo tempo hein).
Ele já viu uma criança com uns 15 anos cuja única manifestação clínica era a
dificuldade de abrir a boca e essa contração. Ela foi encaminhada pra alguma lugar com
suspeita de tétano. Essa criança fez todos os exames e ela só tinha uma lesãozinha no
pé, que foi jogando futebol. A lesão já tava até cicatrizada e a produção de toxina só foi
suficiente pra causar isso. É claro que esse é um caso benigno e não é o que nos
preocupa no tétano, não é isso que causa a morte. Então existem casos leves, como esse,
e casos graves, especialmente em recém-natos, pela contaminação do coto umbilical.
Ainda é comum, em alguns lugares, cobrirem o coto umbilical com uma série de
produtos, como vegetais, pó de café, até coco de galinha! Ainda há associação do coto
umbilical com aspectos religiosos, aspectos mágicos, então esssas pessoas acreditam
que cobrir acelera a cicatrização. Quando há esporos contaminando esses materiais, eles
contaminam o coto que já é uma região em necrose. Isso é ideal pra criança pequena ter
uma dose de toxina suficiente pra desenvolver a doença.
Pode ainda ocorrer por complicação do aborto. O aborto, realizado em condições
inadequadas, pode levar à introdução no tecido do útero, numa lesão disforme. A
bactéria cresce num ambiente anaeróbio, ricamente vascularizado, com tecido
necrosado, ou seja, condições absolutamente ideais pra vc fazer estufa para crescimento
de bactérias e produção de doses maciças de toxinas.
Aí ele mostra 2 imagens do Clostridium tetani, no método de Gram. O esporo é
um esporo terminal, que se localiza na pontinha da bactéria, nem todos na imagem têm.
Alguns estão em esporulação, outros não. Os esporos têm aspecto de baqueta de tambor.
Então por ex, num aborto, num coto umbilical, vc pode colher o material e às vezes
consegue ver pq esse aspecto é muito sugestivo da presença de C. tetani! Principalmente
se estiver associado a um quadro clínico compatível.
Ele mostra tb a estrutura da toxina AB (estrutura comum à toxina do tétano, do
botulismo etc). Então nós temos o sítio de ligação, de identificação do receptor (região
B) e uma região catalítica, de ação biológica da molécula (região A). Então B se liga, a
região A é rompida, entra na célula e vai exercer sua ação.
Angelo pergunta como é a vacina. A vacina é feita a partir da toxina. Vc pega a
toxina e inativa a região A, trata com formaldeído (se o prof não estiver enganado), a
toxina perde sua atividade, mas continua molécula de toxina, ela continua sendo
antigênica. Aí a gente consegue produzir anticorpo.
Ele mostra os exemplos das lesões primárias que levam ao tétano. Nos pés, às
vezes as lesões são relativamente pequenas. Não precisam ser exuberantes. Por isso,
paciente com suspeita de tétano vc tem que pesquisar em tudo, tem que buscar a lesão.
Não esperem lesões enormes, pode ser simplesmente uma celulite na ponta de um dedo
ou às vezes até uma lesão já cicatrizada.
Ele mostra tb o riso sardônico. Tb há o opistótono, que aparece muito em
neonatos pq precisa de menos toxina, mas os adultos tb podem apresentar. Mas isso só
ocorre no tétano grave.
Tratamento do tétano: No tratamento se coloca em questão a
antibioticoterapia. O bacilo tetânico é muito sensível aos antibióticos de maneira geral,
mas muitos discutem o antibiótico como sendo a primeira abordagem no tratamento de
qualquer paciente com tétano. Alguns temem que o uso do antibiótico possa liberar uma
dose ainda maior da toxina. Outros ponderam que o tétano não se dá pela multiplicação
da bactéria. Tétano não é uma lesão destrutiva de tecido. O tétano é uma doença
causada por uma toxina que se liga à célula-alvo. Esse é o ponto! Quando vc recebe um
paciente com tétano a toxina já se ligou! Por isso que vc tem as evidências clínicas do
tétano. A multiplicação da bactéria lá no sítio de infecção até vai merecer uma atenção,
mas não é a primeira medida a ser tomada!
Então, no tétano a primeira medida não é a antibioticoterapia. Outras coisas são
essenciais: deve-se pensar na toxina! É a toxina o seu alvo de tratamento. Então o que se
inicia imediatamente é a soroterapia! Vc administra soro/imunoglobulina anti-tetânica.
Esse produto dá uma imunidade passiva imediata! Obviamente antes vc vai fazer toda
uma rotina pra ver se ele tem reação anafilática ao soro, etc e tal. Quando vc administra
o soro, vc administra uma dose muito grande de anticorpos contra a toxina tetânica
produzida num animal, ou é imunoglobulina extraída de humanos. Esses anticorpos
circulam no sangue e vão capturar toda a toxina que ainda não se fixou nos neurôniosalvo. Então vc já elimina os problemas futuros decorrentes da ligação de mais toxinas a
mais células-alvo. Mas aquela toxina já ligada, aí não tem jeito. A imunoglobulina não
vai deslocar a toxina. Ela está lá e vai continuar lá, produzindo efeito.
Em seguida, é absolutamente fundamental procurar o foco da infecção, pra que a
produção de toxina cesse. Então vc acha o foco e faz um debridamento cirúrgico. Não
importa que a lesão seja pequenininha! Não se impressionem com o tamanho da lesão.
Qualquer lesão encontrada merece ser debridada. Tem que abrir a lesão, retirar pus,
tecidos necrosados, etc. Deve-se também tratar com água oxigenada e permanganato de
potássio, porque são agentes oxidantes fortes. Com isso vc elimina tecido necrosado,
trata com oxigênio e diminui anaerobiose, mata as bactérias anaeróbias e com isso
paralisa a produção de toxinas.
Depois, vc dá antibiótico pro paciente. Aí ele pode ser submetido também à
sedação pq a toxina que já se ligou vai exercer os seus efeitos. Provavelmente ele tb vai
ser intubado, vai receber soro. Não há risco pra outras pessoas de contaminação. Não
precisa isolar o paciente!
Profilaxia do tétano: existe uma vacina, que é o toxóide tetânico, extremamente
eficiente! Existe o soro anti-tetânico (SAT) – para tratamento. Não confudam com
toxóide tetânico = vacina! O toxóide é usado na chamada vacina tríplice (bacteriana),
que é obrigatoriamente dada aos 2, 4 e 6 meses e o reforço é dado após 12 meses. A
imunidade chega a 10 anos! E ela é extremamente sólida. Não se justifica a existência
de tétano. Ela foi uma das primeiras a serem desenvolvidas e até hoje é uma excelente
vacina! (ele é fã, gente!). A vacina é uma proteína. É a toxina tetânica inativada, que
mantém suas características imunogênicas e induz a produção de Acs e pode ser
administrada com segurança.
Qual é a conduta quando recebemos um paciente com suspeita ou com tétano?
Se for ferido leve, ou seja, as lesões não são extensas, não são profundas, são lesões não
pesadamente contaminadas com terra ou detritos, e se indivíduo tem uma história de
que foi vacinado há mais de 3 anos e menos de 10 anos, vc simplesmente dá a esse
indivíduo um reforço do toxóide. Vc dá um buster da vacina. Não se preocupem pq ele
tem memória imunológica. Quando vc dá o buster, em 3 dias o pico da imunidade já
sobe e qualquer produção de toxina que eventualmente ocorra será controlada.
Porém, se vc está diante de um ferido não vacinado ou vacinado há mais de 10
anos, aí vc já é mais conservador. Vc dá a vacina, mas tb aplica o SAT. Vc aplica a
vacina pra que ele venha a produzir Acs próprios e dá o SAT, que é imunidade passiva,
pra dar uma dose inicial de Acs. Isso pq vc não sabe se esse indivíduo tem memória
imunológica. Por que não usa isso sempre? Pq o SAT tem um risco. Mtos indivíduos
são alérgicos. Então vc administra SAT com cuidado, com adrenalina do lado, não é pra
todo mundo. Vc faz um teste prévio antes. Pinga uma gotinha e aí tem hiperemia, tem
uma reação alérgica. Vc pode administrar o soro e a pessoa pode entrar em choque
anafilático. Não se usa o SAT sem uma indicação precisa.
Em pacientes com tétano, vc vai fazer aquilo que já foi dito (SAT,
debridamento, antibioticoterapia, sedação). Depois vc vai dar a vacina, antes de liberar
do hospital. Não tem discussão. Mas pq? Poxa, ele não acabou de ter infecção? A gente
tem infecção e fica imune. Com o tétano não é assim. A quantidade de toxina tetânica
necessária pra ativar o sistema imune é muito superior à quantidade de toxina que mata
o indivíduo. Então, jamais o indivíduo fica imune por ter adquirido a doença.
E o tétano neonatal? Esse é um problema complicadíssimo do ponto de vista do
tratamento. Mas a profilaxia é simplesmente a vacinação da gestante. Todo pré-natal
tem. E aí pela placenta passam os Acs. Os Acs transplacentários protegem um pouco a
criança no período neonatal. E a vacina é eficiente e barata.
Aí ele acaba a aula pq tava no horário da prática e diz que vai tentar encaixar os
outros Clostridiums que ele não deu em uma outra aula, quando não tivesse prática.