Solicita de Passagens para PACIENTES EM TRATAMENTO Data
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PREFEITURA MUNICIPAL DE PARANAÍTA ESTADO DE MATO GROSSO CNPJ 03.239.043/0001-12 _______________________________________________________ Solicitação de passagens para pacientes em tratamento Mem.Nº: Paranaíta, dia e mês e ano Assunto: Solicitação de Passagens À secretaria de Administração/ Departamento de Compras Secretaria Municipal de Saúde Nome do Requerente da passagem: nome do paciente Documentos do requerente: CPF: 000.000.000-00 RG: 000.0000.000 Passagem de ida Passagem de volta Saída 00/00/0000 da cidade de origem, à destino. E retorno dia 00/00/0000, da cidade de origem à destino. Paciente com agendamento de exames/tratamento dia: na cidade de Motivo da requisição das passagens: descreva com brevidade o motivo das passagens Sendo o que se apresenta no momento, desde já agradeço. Atenciosamente. _______________________________ Marcelo de Alecio Costa Secretário de Saúde __________________________________ Nome do servidor Municipal ____________________________ nome do paciente requerente Rua Alceu Rossi, s/no, Centro, CEP 78590-000, Paranaíta/MT – Telefax: (66) 3563-2700 www.paranaita.mt.gov.br
