informações complementares ao requerimento para conversão

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES AO REQUERIMENTO PARA CONVERSÃO DE TEMPO DE SERVIÇO PÚBLICO EXERCIDO SOB
CONDIÇÕES ESPECIAIS PREJUDICIAIS À SAÚDE OU À INTEGRIDADE FÍSICA
DADOS DO REQUERENTE
NOME:
SITUAÇÃO:
( ) ATIVO
( ) APOSENTADO
( ) PENSIONISTA
A fim de complementar os dados do formulário Requerimento para Conversão de Tempo Especial, fornecidas pelo requerente e unidade de lotação, bem como
possibilitar a adequação das mesmas às exigências da Instrução Normativa MPS/SPS no. 01 de 22 de Julho de 2010, apresentamos as seguintes informações
adicionais:
DADOS FUNCIONAIS – PREENCHIMENTO PELA UNIDADE DE LOTAÇÃO:
SETOR/UNIDADE:
CARGO/FUNÇÃO:
HORÁRIO DE TRABALHO:
EXPOSIÇÃO A RISCO QUÍMICO, FÍSICO OU BIOLÓGICO?
( ) NÃO
( ) SIM. NESTE CASO ESPECIFICAR:
RISCO FÍSICO:
RISCO QUÍMICO
RISCO BIOLÓGICO
( ) RUÍDOS
( )VIBRAÇÕES
( ) POEIRAS
( ) FUMOS
( ) VÍRUS
( ) BACTÉRIAS
( )FRIO
( )UMIDADE
( ) NEBLINAS ( ) GASES
( ) FUNGOS
( )PROTOZOÁRIOS
( )PRESSÕES ANORMAIS ( )CALOR
(
) VAPORES
(
) PRODUTOS
( ) RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES
QUÍMICOS
O CONTATO É HABITUAL E PERMANENTE?
EM CASO AFIRMATIVO, DETALHAR (DURAÇÃO/FREQUÊNCIA):
UTILIZA(OU) EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL/OUTROS?
DETALHAR:
( ) NÃO
( ) NÃO
( ) SIM
( ) SIM
DESCRIÇÃO DETALHADA DE TODAS AS ATIVIDADES REALIZADAS DURANTE A JORNADA
LABORAL E FREQUÊNCIA, INCLUSIVE DAS CONDIÇÕES ESPECIAIS PREJUDICIAIS À SAÚDE OU
INTEGRIDADE FÍSICA:
PERÍODO:
/
/
A
/
/
/
/
A
/
/
CONSIDERAÇÕES (SE NECESSÁRIO):
RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES:
Declaramos para todos os fins de direito que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos e/ou
demonstrações ambientais. É de nosso conhecimento que a prestação de informações falsas constitui crime de falsificação de documento público, nos termos do
artigo 297 do Código Penal.
Local e Data:
Assinatura do Requerente
Responsável pela Unidade
Assinatura e Carimbo
OBSERVAÇÕES:
1. Para cada local trabalhado, deverá ser acrescentado anexo assinado pelo requerente e pelo responsável da Unidade/Órgão de Lotação.