UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CAROLINE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CAROLINE MARTINS NUNES MOREIRA
PROJETO DE INTERVENÇÃO SOBRE A IMPLANTAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO
DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) PARA PACIENTES COM DIABETES
MELLITUS NO MUNICÍPIO DE VÁRZEA GRANDE - PI
FLORIANÓPOLIS (SC)
2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CAROLINE MARTINS NUNES MOREIRA
PROJETO DE INTERVENÇÃO SOBRE A IMPLANTAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO
DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) PARA PACIENTES COM DIABETES
MELLITUS NO MUNICÍPIO DE VÁRZEA GRANDE - PI
Monografia apresentada ao Curso de Especialização
em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Doenças
Crônicas Não Transmissíveis, do Departamento de
Enfermagem da Universidade Federal de Santa
Catarina como requisito parcial para a obtenção do
título de Especialista.
Profa. Orientadora: Dra. Luciara Fabiane Sebold
FLORIANÓPOLIS (SC)
2014
FOLHA DE APROVAÇÃO
O trabalho intitulado PROJETO DE INTERVENÇÃO SOBRE A IMPLANTAÇÃO
DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) PARA
PACIENTES COM DIABETES MELLITUS NO MUNICÍPIO DE VÁRZEA GRANDE PI de autoria da aluna CAROLINE MARTINS NUNES MOREIRA foi examinado e avaliado
pela banca avaliadora, sendo considerado APROVADO no Curso de Especialização em Linhas
de Cuidado em Enfermagem – Área Doenças Crônicas Não Transmissíveis.
_____________________________________
Profa. Dra. Luciara Fabiane Sebold
Orientadora da Monografia
_____________________________________
Profa. Dra. Vânia Marli Schubert Backes
Coordenadora do Curso
_____________________________________
Profa. Dra. Flávia Regina Souza Ramos
Coordenadora de Monografia
FLORIANÓPOLIS (SC)
2014
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................... 01
2
OBJETIVOS.................................................................................................................... 03
2.1 Geral................................................................................................................................. 03
2.2 Específicos........................................................................................................................ 03
3
DIAGNÓSTICO DA REALIDADE............................................................................... 04
4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.................................................................................. 05
5 MÉTODO......................................................................................................................... 08
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................... 09
REFERÊNCIAS............................................................................................................... 10
ANEXOS .......................................................................................................................... 12
RESUMO
Objetivou-se neste estudo viabilizar a implantação da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) em pacientes portadores de Diabetes Melllitus, em um município do interior
do Piauí. Trata-se de um projeto de intervenção, baseado no reconhecimento do diagnóstico da
situação e em uma pesquisa bibliográfica preliminar, o qual resultou na criação de fichas padrão
que permitirão a documentação da prática clínica de enfermagem, além de fornecerem apoio à
tomada de decisões. Conclui-se que o Precesso de Enfermagem é fundamental para o
acompanhamento efetivo de pacientes acometidos pelo Diabetes Mellitus, visto que através dela é
possível uma abordagem ampla, contínua, sistemática e dinâmica. Porém, sua implantação
demanda tempo e capacitação profissional, visto que tem-se que elaborar instrumentos que
guiarão suas etapas, além de ser uma rotina nova no Serviço de Saúde, o que demanda adaptação
da equipe.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus; NANDA; Sistematização da Assistência de Enfermagem
1 INTRODUÇÃO
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2014), o Diabetes Mellitus –
DM - representa um problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Estudos epidemiológicos
estimam que em 2002 existiam 173 milhões de pessoas com DM no mundo, sendo que este
número deve aumentar para 300 milhões, em 2030. Essa elevação nos números deve-se ao
aumento da expectativa de vida da população, ao sedentarismo, à obesidade, à práticas
alimentares pouco saudáveis.
Considerada uma doença crônica, o diabetes está relacionado a problemas na produção
e/ou ação da insulina, caracterizada por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de
carboidratos, proteínas e gorduras. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006). Seus sinais e
sintomas mais típicos são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso. (BRASIL,
2013).
O DM, juntamente com a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), quantifica a primeira
causa de mortalidade e de hospitalizações no Sistema Único de Saúde (SUS) e apresenta como
principais complicações: proteinúria, neuropatia e retinopatia diabéticas, catarata, doença
arterosclerótica e infecções de repetição. (BRASIL, 2013).
A detecção, tratamento e prevenção oportunos do Diabetes diminuem seus prejuízos.
Uma das maneiras de amenizá-los é através da Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) que consiste no cumprimento de etapas que vão desde a coleta de dados até a avaliação
dos cuidados implementados aos portadores da patologia, fornecendo apoio à tomada de decisão.
Sendo assim, essenciais os cuidados do Enfermeiro aos indivíduos com esse distúrbio
metabólico, já que ele é o profissional que está intimamente ligado ao estímulo ao autocuidado à
saúde, facilitando a cooperação e adesão do paciente ao tratamento, além de estimulá-lo a
enfrentar as mudanças cotidianas e a alcançar o seu bem-estar. (MASCARENHAS; PEREIRA;
SILVA; SILVA, 2011).
A SAE, bem como o Processo de Enfermagem (PE), em locais (público ou privado) onde
ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, estão respaldados pela Resolução COFEN
358/2009. Sendo que a SAE torna possível a operacionalização do PE, o qual está organizado em
cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes. São elas: Histórico de
Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implementação e
Avaliação de Enfermagem. Com o desenvolvimento destas etapas, o enfermeiro tem um estímulo
constante para avaliar seus cuidados, rever suas prescrições e refletir sobre a melhor maneira de
executá-las. (PELLISON; NAGUMO; CUNHA; MELO, 2007).
As diferentes teorias e modelos conceituais propiciam, na prática, uma enorme influência
na concepção de cuidar escolhida pelo enfermeiro. A Teoria do Déficit do Autocuidado, por estar
essencialmente apoiada na premissa de que todas as pessoas possuem potencial em diferentes
graus, para cuidar de si mesmas e das pessoas pelas quais se tornam responsáveis, possui
subsídios ao cuidado do diabético, que clinicamente apresenta sinais e sintomas específicos da
patologia. (OREM, 2013; LIMA, PEREIRA, CHIANCA, 2006).
A elaboração de um projeto de intervenção se justifica por diferentes fatores, dos quais
podemos citar a melhor adesão dos pacientes ao tratamento e precauções, a implantação de uma
rotina no atendimento profissional, melhor acompanhamento do quadro clínico e evolução dos
pacientes, permitindo uma intervenção mais consisa e precoce, instigando os profissionais de
Enfermagem a aperfeiçoar seu atendimento.
Dessa forma, o presente estudo tem o intuito de facilitar a implantação da Sistematização
da Assistência de Enfermagem em pacientes portadores de Diabetes Melllitus no município de
Várzea Grande, interior do Piauí, baseado em parâmetros estabelecidos pela Resolução COFEN
358/2009. A Teroria de Enfermagem norteadora será a de Dorothea Orem, que é focada no
autocuidado e o Diagnóstico de Enfermagem, fundamentado na Taxonomia da North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA) - 2012. Serão criadas fichas-padrão, que contribuirão
para melhorias no serviço prestado à população.
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Viabilizar a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem em pacientes
portadores de Diabetes Melllitus, no município de Várzea Grande – PI, conforme parâmetros
preconizados pela Resolução COFEN 358/2009.
2.2 Específicos
Criar uma interlocução entre os pacientes diabéticos e os profissionais da enfermagem;
Elaborar fichas-padrão para a execução da SAE em pacientes portadores de DM;
Efetivar o atendimento aos usuários portadores de DM em Várzea Grande – PI;
3 DIAGNÓSTICO DA REALIDADE
O município estudado (Várzea Grande – PI), segundo o Sistema de Informação em
Atenção Básica (SIAB), conta atualmente com 3.939 habitantes, equivalentes a 1.386 famílias
cadastradas na Estratégia Saúde da Família, assistidas por onze Agentes Comunitários de Saúde
(ACS), duas enfermeiras, dois médicos, dois dentistas, três técnicos de enfermagem, duas
auxiliares em higiene dentária, uma nutricionista, uma psicóloga e uma assistente social; as três
últimas integrantes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Todos os profissionais
acima citados encontram-se devidamente cadastrados no CNES (Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Saúde).
Atualmente, existem no município 534 hipertensos cadastrados, destes, 328 são
acompanhados mensalmente; e 111 diabéticos, destes, 73 são acompanhados mensalmente.
(SIAB, 2013).
O acompanhamento de DM e HAS são realizados mensalmente e/ou sempre que o cliente
necessitar (demanda espontânea), através de visita domiciliar ou ainda por atendimento agendado
segundo o cronograma mensal. Ocorre da seguinte forma: o cliente é inicialmente diagnosticado
pelo médico, posteriormente este é cadastrado no Programa HIPERDIA (programa desenvolvido
pelo Ministério da Saúde, para o acompanhamento dos pacientes portadores de Hipertensão
Arterial Sistólica e/ou Diabetes Mellitus), momento este que é emitido um cartão de
acompanhamento que fica em poder do usuário e onde são agendadas as futuras visitas a Unidade
Básica de Saúde - UBS, as medicações que ele utiliza e o controle glicêmico, de pressão arterial e
medidas antropométricas. Na zona rural o atendimento de HAS e DM são realizados
preferencialmente nas terças e quartas-feiras; já na zona urbana, este geralmente é realizado nas
sextas-feiras; podendo o usuário, sempre que necessitar ou em caso de intercorrência, procurar a
equipe em qualquer outro dia, exceto nos finais de semana.
4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O Diabetes Mellitus consiste em um grupo de patologias metabólicas, ligadas ao
pâncreas. Este é responsável por produzir insulina (hormônio), a qual regula o nível de glicose
sanguínea. Em indivíduos diabéticos, a ação e/ou secreção da insulina tornam-se defeituosas, o
que provoca um aumento no nível de glicose sanguínea (hiperglicemia), caracterizando assim o
Diabetes. Este, pode ainda ser consequência do aumento da produção de glicose pelo organismo,
sem o devido aumento da produção insulínica. (Brunner & Suddarth, 2005).
O DM manifesta-se por anomalias no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios,
bem como por complicações macrovasculares e/ou neuropáticas. Suas principais características
são poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso, podendo evoluir para cetose,
desidratação e acidose metabólica. (BRASIL, 2013; DUNCAN et al., 2004).
Os fatores de risco para esta patologia são: obesidade, antecedentes familiares, HAS,
histórico de diabetes gestacional ou de recém-nascido com peso superior a 4kg, dislipidemia,
tolerância diminuída à glicose ou glicemia de jejum alterada, síndrome de ovários policísticos,
histórico de doença cardiovascular, inatividade física, idade superior a 45 anos e risco
cardiovascular moderado. (BRASIL, 2013; DUNCAN et al., 2004).
Uma alimentação adequada e equilibrada, atrelada à prática de exercícios físicos
regulares, acompanhamento médico periódico, tomada correta de medicação, manejo adequado
do estresse, não utilização de fumo e uso esporádico ou inexistente de bebidas alcoólicas dão aos
diabéticos chances de normalizar a atividade insulínica e os níveis sanguíneos de glicose,
prevenindo o desenvolvimento de complicações. Dentre as complicações mais comuns pode-se
citar: cetose, desidratação e acidose metabólica, proteinúria, neuropatia, nefropatia e retinopatia
diabéticas. (BRASIL, 2013).
As medidas de prevenção e controle do DM podem ser supervisionadas pelo Enfermeiro
durante as Consultas de Enfermagem. Estas são atividades privativas do Enfermeiro e estão
regulamentadas pela Resolução COFEN 159/1993. Um acompanhamento mais efetivo dos
díabéticos, pode ser feito através da SAE, a qual pode ser desenvolvida em ambientes públicos ou
privados, em que esteja presente o cuidado do profissional de Enfermagem. (COFEN, Resolução
358/2009).
Segundo Varela; Fernandes (2013), a SAE pode ser operacionalizada pela Consulta de
Enfermagem e/ou pelo Processo de Enfermagem, podendo estar presente nas ações promoção e
proteção da saúde, diagnóstico, tratamento e reabilitação a indivíduos, famílias e/ou
comunidades. Indivíduo é o ser principal, que tem direito de solicitação ou recusa de atendimento
para sua saúde; família são pessoas capazes de apoiar o invivíduo; e comunidade são grupos de
apoio. (CARPENITO-MOYET, 2005).
Processo de Enfermagem é a aplicação prática de uma Teoria de Enfermagem; um
método contínuo, dinâmico e sistemático de promover o cuidado de enfermagem humanizado,
com resultados efetivos e de baixo custo; onde o indivíduo é visto de forma holística,
possibilitando uma ampla abordagem. Sua realização é privativa do Enfermeiro e regulamentada
pela Resolução COFEN 358/2009. (PELLISON; NAGUMO; CUNHA; MELO, 2007).
A Resolução COFEN 358/2009 traz que o Processo de Enfermagem é composto por cinco
etapas interrelacionadas, interdependentes e recorrentes: Coleta de dados, Diagnóstico de
Enfermagem, Planejamento da Assistência, Implementação e Avaliação dos Resultados. A coleta
de dados é a fase inicial e vital, pois através dela são colhidas informações sobre o indivíduo e
que servirão de base para a tomada de decisão das demais etapas; ela engloba o histórico e o
exame físico. Diagnóstico de Enfermagem é reconhecido na definição Carpenito-Moyet (2005,
p.22) como “um julgamento clínico acerca das respostas do indivíduo, da família ou da
comunidade aos problemas reais ou potenciais de saúde ou processos de vida”; é a base para a
prescrição de cuidados que visam o alcance de resultados. Planejamento da Assistência é a
determinação de ações que podem ser desenvolvidas para melhorias do paciente (prescrição de
cuidados); nela são elencadas as metas / objetivos, meios, responsáveis pela execução da ação.
Implementação da assistência é a execução da prescrição de enfermagem; pode ser executada por
enfermeiros, auxiliares e/ou técnicos de enfermagem ou ainda pelo indivíduo, família e
comunidade. Avaliação dos resultados é um processo deliberativo, sistemático e contínuo de
investigação da efetividade do Processo; momento em que pode ser feito um replanejamento das
ações.
Para integrar as informações do Processo de Enfermagem, diversas taxonomias de
Enfermagem têm sido desenvolvidas e estudadas no sentido de padronizar a linguagem. Dentre
elas está a NANDA, um modelo de 13 domínios, 47 classes e 201 diagnósticos de enfermagem.
Sua estrutura multiaxial é composta por 7 eixos que norteiam o processo diagnóstico, cada um
correspondente a uma dimensão da resposta humana que é levada em consideração no processo
diagnóstico. São eles: eixo 1 - conceito diagnóstico; eixo 2 - sujeito do diagnóstico; eixo 3 julgamento; eixo 4 - localização; eixo 5 - idade; eixo 6 - tempo; e eixo 7 - situação do
diagnóstico. O enunciado de um diagnóstico é construído a partir da combinação de valores dos
eixos 1, 2 e 3 e, podendo acrescentar valores dos outros eixos, se for preciso maiores
esclarecimentos. (NANDA, 2013).
Teorias de enfermagem norteiam a aplicação do PE. A Teoria Geral de Enfermagem de
Orem baseia-se na premissa de que o indivíduo é capaz de cuidar de si próprio, promovendo sua
saúde e seu bem-estar. Caso este cuidado seja ineficaz devido à falta de saúde, a enfermagem
intervém, realizando este cuidado. Os requisitos/exigências para o autocuidado são três:
universais (ligados ao funcionamento e integridade da função humana e aos processos de vida),
de desenvolvimento (expressões especializadas, associados a algum evento) e de desvio de saúde
(comportamento exigido em caso de patologia, moléstia ou ferimento, ou resultante de
orientações médicas ao diagosticar ou corrigir uma condição). (Torres; Davim; Nóbrega, 1999)
Esta Teoria possui três subdivisões: Teoria do Autocuidado, Teoria das Deficiências do
Autocuidado e Teoria de Sistemas de Enfermagem. A Teoria do Autocuidado trata dos conceitos
de autocuidado, das atividades, das exigências terapêuticas e dos requisitos para o autocuidado,
incluindo e relação entre este e o indivíduo. (SANTOS; SARAT, 2008)
5 MÉTODO
O presente estudo trata-se de projeto de intervenção, o qual é fundamentado na pesquisaação. Esta se trata de um tipo de pesquisa social com base empírica que é concebida e realizada
em estreita associação com uma ação ou com a resolução de um problema coletivo e no qual os
pesquisadores e os participantes representativos da situação ou problema estão envolvidos de
modo cooperativo ou participativo”. (THIOLLENT, 2005, p. 16).
Para a elaboração deste projeto de intervenção, foi necessário um estudo bibliográfico
preliminar, cujo produto foi uma Tecnologia de Conduta, a qual servirá de subsídio para a
implantação da SAE em pacientes diabéticos no município de Várzea Grande - PI. Para tal, foi
realizada uma revisão da literatura e, posterior formulação de apêndices que guiarão o
atendimento.
A revisão bibliográfica foi feita nos meses de janeiro a março de 2014 e baseada em
publicações relacionadas com DM e SAE. Depois da revisão bibliográfica foram elaborados dois
apêndices. Um correspondente ao Histórico de Enfermagem, o qual vai contemplar as principais
informações acerca do indivíduo; e outro relacionado aos principais Diagnósticos e Prescrições
de Enfermagem, além de campos para registro de dados antropométricos, controle glicêmico e
Pressão Arterial, anotações e evolução de Enfermagem. No campo do Diagnóstico e Histórico
existem espaços em aberto, que serão utilizados para itens não contemplados no check-list e que
se fazem necessários.
Posteriormente, o projeto será submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) por se
tratar de uma pesquisa envolvendo seres humanos, a fim de implantar os impressos na rotina do
Serviço de Saúde, viabilizando um melhor atendimento de Enfermagem. Vale ressaltar que, até o
momento, não foram utilizados dados relativos aos sujeitos ou descrições sobre as situações
assistenciais (apenas a tecnologia produzida).
Após aprovação no CEP, a execução da SAE será feita pelas enfermeiras da ESF. A
implantação dar-se-á gradativamente, iniciando pela população com maior descompensação
glicêmica até contemplar todos os usuários do Serviço.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Sistematização da Assistência de Enfermagem é fundamental para o acompanhamento
efetivo de pacientes acometidos pelo Diabetes Mellitus, visto que através dela é possível uma
abordagem ampla, contínua, sistemática e dinâmica do indivíduo. Porém, sua implantação
demanda tempo e capacitação profissional, pois é necessária a elaboração de instrumentos que
guiarão suas etapas, além de ser uma rotina nova no Serviço de Saúde, o que demanda adaptação
da equipe.
A importância desta Sistematização estimulou um reconhecimento do diagnóstico da
situação no Município de Várzea Grande – PI e um consequente estudo bibliográfico para a
criação de instrumentos da SAE, a qual será futuramente implantada no Município.
A incorporação deste serviço, trará inúmeros benefícios para os profissionais, para os
pacientes e para município. Os profissionais terão uma rotina a seguir e suas decisões serão
fundamentadas teoricamente; os pacientes serão melhores esclarecidos, terão menores riscos de
complicações, e consequentemente menores transtornos relacionados à patologia; e o município
terá menores índices de complicações, com diminuição nos gastos com internações, tratamentos,
encaminhamentos para Referências, dentre outros.
REFERÊNCIAS
BRASIL, Ministério da Saúde. Manual de Hipertensão arterial e Diabetes Mellitus, Brasília,
DF, p. 104, 2002.
______, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica : diabetes mellitus / Ministério da
Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério
da Saúde, 2013.
Carpenito-Moyet LJ. Diagnósticos de enfermagem: aplicação à prática clínica. 10.ed. Porto
Alegre: Artmed, 2005.
Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n. 159, de 19 de abril de 1993. Dispõe sobre a
Consulta de Enfermagem. Rio de Janeiro: 1993. Disponível em: http://www.portalcofen.com.br
____________________________, Resolução nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da
Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes,
públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras
providências. Rio de Janeiro; 2009. Disponível em: http://www.portalcofen.com.br
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2013-2014/Sociedade Brasileira de Diabetes ;
[organização José Egidio Paulo de Oliveira, Sérgio Vencio]. – São Paulo: AC Farmacêutica,
2014.
Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção
primária baseadas em evidências. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
Mascarenhas NB, Pereira A, Silva RS, Silva MG. Sistematização da Assistência de Enfermagem
ao portador de Diabetes Mellitus e Insuficiência Renal Crônica. Rev Bras Enferm. 2011; vol.64
no.1.
Lima LR, Pereira SVM, Chianca TCM. Diagnósticos de Enfermagem em pacientes póscateterismo cardíaco - contribuição de Orem. Rev.bras.enferm. vol.59. no.3. Brasília. May/June
2006
NANDA INTERNACIONAL. Diagnósticos de enfermagem da NANDA, definições e
classificação 2012- 2014. Porto Alegre : Artmed, 2013.
Orem ED. Modelo de Orem - conceptos de enfermería em la práctica. Tradução de Maria T. L.
Rodrigo. Barcelona (ESP): Masson Itália; 1993.
Pellison F, Nagumo MM, Cunha ES, Melo LL. Aplicação prática do processo de enfermagem a
uma adolescente portadora de doença crônica. Rev Esc Enferm USP. 2007;41(3):513-7.
Santos I, Sarat CNF. Modalidades de Aplicação da Teoria do Autocuidado de Orem em
Comunicações Científicas de Enfermagem Brasileira. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2008
jul/set; 16(3):313-8.
Sistema de Informação em Atenção Básica (SIAB), base de dados municipal. Dados referentes ao
ano de 2013.
Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10a
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
Thiollent, M. Metodologia da Pesquisa-ação (14aed.) São Paulo: Editora Cortez, 2005.
Torres GV,
Davim RMB, Nóbrega MML. Aplicação do Processo de Enfermagem Baseado na
Teoria de Orem: Estudo de Caso com uma Adolescente Grávida. Rev. Latino-Am.
Enfermagem. vol.7 no.2 Ribeirão Preto Apr. 1999.
Varela GC, Fernandes SCA. Conhecimentos e Práticas Sobre a Sistematização da Assistência de
Enfermagem na Estratégia Saúde da Família. Rev Cogitare Enfermagem. 2013;18(1):124-30
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and
intermediate hyperglycemia : report of a WHO/IDF consultation. Geneva, 2006.
ANEXOS
PREFEITURA MUNICIPAL DE VÁRZEA
GRANDE
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
DIABETES MELLITUS
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
1. Identificação
Ocupação:
Lazer:
Moradia:
Prontuário:
Nome:
Sexo :
Data de nascimento:
Endereço:
Nº
Cidade:
Uf:
Estado Civil:
Idade:
Bairro:
Rede familiar:
Grau de instrução:
( ) casado(a)
( ) solteiro(a)
(
) fundamental
(
) ensino médio
( ) união estável
( )divorciado(a)
(
) superior
(
) analfabeto
(
) queixas: __________________________________________________________
Início da patologia: ____________. Tto prévio: _______________________________
( ) autocuidado
Uso regular de algum medicamento? ( )sim ( )não.
Quais:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Atividade física : (
) não
(
) sim – qual: ___________________________________
2. História Patológica Pregressa
(
) antecedentes familiares - ______________________________________________
(
) hipertensão (
)diabetes (
(
) problemas renais ________________
(
) problemas cardíacos ____________
(
) problemas respiratórios ___________
(
) tabagista (cigarros/dia) __________
(
) etilista (frequência) _________
(
) obesidade
(
) intervenção cirúrgica anterior. Motivo: ___________________________________
(
) internação clínica anterior. Motivo: ______________________________________
(
Órtese / Prótese: (
) insulino-dependente ________________________
(
) AVC
) perda de peso
) sim (
) não
(
(
) alergias __________________
) dislipidemia
Qual:______________________
Intercorrências relacionadas ao DM: ________________________________
3. Avaliação Neurológica/Emocional
Consciente: ( ) sim ( ) não ( ) agitação ( ) torpor ( ) agressividade ( ) síncope
( ) depressão ( ) vertigem (
) apatia
(
) ansiedade ( ) tontura
(
) angústia
Orientação tempo/espaço: ( ) sim ( ) não
( ) sonolência
( ) colaborativo(a) ( ) crise convulsiva ( ) confusão mental
( ) tranquila (
) outros: _________________________________________________
4. Avaliação Cabeça e Pescoço
Acuidade visual:_______________________ Acuidade auditiva:__________________
Gânglios: ( ) palpáveis ( ) não-palpáveis local:________________________________
Cefaléia: ( ) sim ( ) não
( ) outros:_______________________________________
5. Avaliação do Sistema Cardiocirculatório
Pulso: ( ) regular ( ) irregular ( ) cheio ( ) filiforme ( ) ausente
Frequência Cardíaca: ( ) normocárdica ( ) taquicádica ( ) bradicárdica
6. Avaliação do Sistema Gastrointestinal
Tipo de dieta: ( ) oral ( ) por SNG ( ) por SNE
outras: ______________________
Aceitação alimentar: ( ) satisfatória ( ) insatisfatória __________________________
Consumo de doces e açúcares: ___________________________________
Eliminação intestinal: ( ) normal ( ) pastosa ( ) diarreia - episódios___/dia
( ) constipação. Quantos dias?_____ outros:_________________________________
7. Avaliação Genito Urinária
Diurese: ( ) normal ( ) disúria ( ) anúria ( ) oligúria ( ) hematúria ( ) leucorréia
( ) polaciúria( ) incontinência urinária ( ) retenção urinária ( ) DST_______________
( ) sangramento transvaginal: ( ) não ( ) sim. Fluxo: ( ) leve ( ) moderado ( ) intenso.
( )candidíase
lesões:__________________________________
Outros:_______________________________________________________________
8. Avaliação do Sistema Ósseo/Articular
( ) artralgia ( ) dorsalgia ( ) cervicalgia ( ) lombalgia ( ) cãimbra _______________
( ) atrofia muscular local_________________ Déficit motor: _____________________
Outros:_______________________________________________________________
9. Avaliação da Integridade Mucosa Cutânea / Oral
( ) hidratada ( ) desidratada ( ) turgor normal ( ) turgor diminuído ( ) íntegra
( ) mancha – tipo e local: _______________ ( ) lesão - tipo e local: ______________
( ) normocorada ( ) hipocorada ( ) ictérica ( ) sudoréica
Rede venosa: ( ) visível ( ) não visível
( ) edema. Local: ______________________ Outros: __________________________
Mucosa oral: ( ) úmida (
Higiene oral: (
) seca
) satisfatória
(
(
) problema odontológico – qual: ____________
) insatisfatória
(
) Gengivite
(
)candidíase oral
10.Outros
Sono e Repouso: ( ) satisfatório ( ) insatisfatório ( ) insônia ( ) sonolência
Aspectos da higiene: ( ) satisfatória ( )regular ( ) insatisfatória
MMII: Unhas: _____________
( ) Dor
( ) Lesão
Pulso pedioso: ( ) sim
( ) não
Movimentaçao articular : __________________
Pés: ( ) bolhas
( ) sensibilidade
( ) ferimentos
( ) calos
Outros:________________________________________________________________
Rede de apoio Familiar: ( ) sim
( ) não
SSVV: T.:_____º c
P:_____bat/min
R.:____mov/min
Dados antropométricos: Peso: ________ kg
PA:______/_____ mmhg
Estatura: ________ m
IMC: ________
Circunferência abdominal: _________ cm
Glicemia: ___________ mg/dl (
) jejum
(
) pós-prandial
Observações:___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________
Várzea Grande – PI, _____/____/________.
____________________________________________
Enfermeiro(a) / Assinatura e Carimbo
PREFEITURA MUNICIPAL DE VÁRZEA GRANDE
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM
DIABETES MELLITUS
NOME:
IDADE:
Endereço:
DATA:
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
( ) 1. Ansiedade relacionada à: ( ) diagnóstico ( ) tto ( ) outros: __________ ( )
estresse; Definida por: ( ) inquietação ( ) preocupação ( ) nervosismo ( ) transpiração
aumentada.
(
) 2. Conhecimento deficiente sobre:__________________________________
( ) 3. Dor ( ) aguda / ( ) crônica relacionada à: ( ) agentes lesivos ( ) incapacidades
físicas crônicas; Definida por: ( )alteração na pressão sanguínea ( ) relato verbal
( ) expressão facial ( ) inquietação.
(
) 4. Controle familiar ineficaz do regime terapêutico; Relacionado a: (
complexidade do regime terapêutico ( ) conflito familiar ( ) dificuldades econômicas
)
(
) 5. Integridade da pele prejudicada relacionada à: ( ) fatores mecânicos ( )
imobilização física; Definida por: ( ) rompimento da superfície da pele.
( ) 6. Nutrição desequilibrada: mais que as necessidades corporais relacionada a:
( ) gasto calórico
( ) necessidades metabólica
(
) 7. Déficit no autocuidado com ( ) unhas
( ) pés
( ) 8. Eliminação urinária prejudicada relacionada a: ( ) frequência ( ) disúria ( )
noctúria
relacionada a: ( ) ITU
(
( )múltiplas causas
( ) dano sensório - motor
) 9. Padrão de sono prejudicado
( ) 10. Mobilidade física prejudicada relacionada a: ( ) equilíbrio prejudicado ( ) dor
( ) prejuízo
Neuromuscular; Definido por: ( ) capacidade prejudicada para percorrer as distâncias
necessárias.
(
) 11. Estilo de vida sedentário
(
) 12. Baixa auto-estima
( ) 13. Risco de infecção relacionado à: ( ) procedimentos invasivos ( ) doenças crônica
( ) desnutrição
( ) defesas primárias inadequadas.
( ) 14. Risco para perfusãoo tissular ineficaz: ( ) cardíaca
( ) cerebral
(
)15. Enfrentamento ineficaz
(
)
(
)
( ) renal
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
(
) Realizar curativo _____ x/dia
(
) Orientar sobre horários da medicação
(
) Orientar inspeção e cuidados diários com: ( ) pés
(
) Esclarecer dúvidas
(
) Avaliar locar da dor e orientar cuidados
(
) Incentivar controle familiar do regime terapêutico
(
) Orientar mudança de decúbito de 2/2horas
(
) Orientar / Incentivar nutrição adequada
(
) Orientar / Incentivar exercícios regulares e seus benefícios
(
) Observar e anotar quantidade e aspecto da diurese;
(
) monitorar glicemia capilar
( ) unhas
( ) proporcionar ambiente tranquilo e confortável par interação
profissional/paciente
(
) Incentivar participação familiar no processo saúde-doença
(
)
( ) periférica
HORÁRIOS
( ) ____
(
)
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
SINAIS VITAIS / dados antropométricos
Data
Peso
Estatura
(kg)
(m)
IMC
Circ.
abdominal
PA
FC
Glicemia
(mmHg)
(bpm)
(mg/dl)
/
/
/
/
/
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
Queixas