Nome do exame: ANTIBIOGRAMA QUANTITATIVO (MIC)

Nome do exame: ANTIBIOGRAMA QUANTITATIVO (MIC)
Sinonímia: Concentração inibitória mínima. MIC, concentração bactericida mínima (MBC).
Material: Cultura positiva ou germe isolado. Especificar a(s) droga(s) a ser(em) testada(s).
Colheita, conservação:
Preparo do paciente:
Método: Diluição do antibiótico em meio líquido ou em placa (meio sólido).
Interferentes:
Valores normais: Cada antibiótico possui níveis séricos ideais, expressos em  g/mL ou U/mL; o que varia é a sensibilidade do germe testado.
Interpretação: O teste é útil no acompanhamento da terapêutica de infecções bacterianas, como nas endocardites, septicemias, meningites,
osteomielites e outras infecções, pois fornece a menor concentração de antibiótico que inibe (MIC) ou mata (MBC) o microrganismo (99,9% do
inoculo).
Exames relacionados: Poder bactericida do soro..
DEFINIÇÃO - Antibiogramas, são provas in vitro para a determinação da sensibilidade dos
agentes microbianos aos antibióticos, ou seja, a medida da concentração (ou média de
concentração) que é capaz de provocar alguma inibição no crescimento do microrganismo em
prova.
MÉTODOS - Os métodos mais utilizados podem-se esquematizar:
Métodos de diluição
Líquido
Sólido
Métodos de difusão em agar
Método da placa escavada em goteira
Método dos cilindros
Método dos discos
Método das ranhuras radiadas
Métodos de diluição - Baseiam-se na obtenção de soluções cada vez mais concentradas de
antibiótico, onde se lança um determinado número de bactérias da estirpe em estudo.
A concentração do antibiótico é feita em progressão geométrica crescente de razão 2.
Em diferentes tubos de ensaio (p.ex. 8) lança-se a mesma quantidade de caldo nutritivo já sujeito a
incubação (portanto igual números de bactérias) e quantidades crescentes de antibiótico, excepto no
primeiro - TUBO TESTEMUNHA.
Após 24 horas de incubação a 37ºC observa-se.
- Nota-se que a cultura se desenvolveu no tubo testemunha, e em tubos sucessivos, até que num
deles já não se observa desenvolvimento cultural. A concentração desse tubo será a
CONCENTRAÇÃO MÍNIMA INIBIDORA [C.M.I.] (também conhecida como taxa inibidora ou
taxa de sensibilidade a espécie estudada).
Se as soluções de antibiótico se juntar agar, obtém-se o método de diluição sólido.
Estes métodos não são práticos em clínica, pois, para um determinado agente isolado, e necessário
fazerem-se tantos ensaios quantos os antibióticos a utilizar, o que resulta moroso e onoroso.
Métodos de difusão em agar - Estes métodos consistem em dispôr, à superfície de gelose contida
numa caixa de Petri, diferentes tipos de antibióticos, que se vão difundindo, determinando
concentrações inversamente proporcionais à distância.
A deposição dos antibióticos pode ser feita segundo diferentes técnicas:
a) Método da placa escavada - são feitas pequenas escavações na placa contendo o meio, onde se
colocam os agentes anti-microbianas.
b) Método dos cilindros - as soluções de antibióticos são colocadas em pequenos cilindros que se
depositam à superfície do agar semeado.
c) Método das ranhuras radiadas - praticam-se ranhuras a partir do centro da placa, onde se
depositam os antibióticos.
d) Método dos discos - este método, é hoje em dia o mais utilizado, e baseia-se no depósito de
discos de papel de filtro impregnados de antibiótico que se depositam à superfície das placas de
Petri.
Em qualquer destes métodos, as placas de Petri são levadas a incubar 24 horas a 37° C.
Dois fenómenos se podem observar:
- Se as bactérias são sensiveis aos antibióticos, forma-se um halo à volta do local onde depositado o
antibiótico. O ponto a partir do qual não houve crescimento é o local onde C.M.I. existe.
- Se as bactérias são resistentes, crescem mesmo no local de deposição do antibiótico.
A distância do centro do halo até a periferia é inversamente proporcional à concentração de
antibiótico. Quanto maior for essa distância menor é a C.M.I.
A leitura dos resultados é diferente consoante os autores, assim:
- Segundo CAVALLI - SFORZA(1925):
sensibilidade
germes de boa sensibilidade
halo
superior a 25 mm
germes de sensibilidade média
entre 25 e 15 mm.
germes resistentes
inferior a 15 mm.
- Segundo KENNEY et col. (1953):
DIÂMETRO
superior a 20 mm
sensibilidade
V.S. (muito sensivel)
c/ 15 a 20 mm
M.S (moderadadamente sensivel)
c/ 10 a 15 mm
S.S. (discretamente sensivel)
inferior a 10 mm
R (resistente).
Críticas aos Antibiogramas Estas provas são muito relativas, pois estão dependentes de muitos
factores:
a) O facto de determinada estripe ser sensivel a um antibiótico "in vitro", não significa que "in vivo"
o mesmo se passe;
b) A concentração de antibiótico no sangue pode não atingir a C.M.I.
c) O germe isolado, pode não ser o responsável pela infeccção;
d) Na observação "in vitro", o pH; a qualidadedo papel; a quantidade de antibiótico realmente
difundido, a espessura da camada de agar, o meio de cultura, a concentração da sementeira, a
rapidez do desenvolvimento, a velocidade de difusão, a estabilidade do antibiótico, a duração da
incubação, etc, são factores que influem nas observações;
e) "in vitro", a resposta imunológica do hospedeiro, a natureza e localização da lesão, a extensão e
grau da reacção inflamatória, o número de microorganismos na lesão, a quantidade de tecido fibroso
e de granulação existentes; a capacidade do antibiótico de penetrar e de se difundir no foco
infeccioso, são factores capazes de alterar a capacidade bactericida (ou bacteriostática) do
antibiótico.
N
B1
B2
B3
evolução normal de uma população bacteriana
acção de um antibiótico bacteriostático tipo 1
acção de um antibiótico bacteriostático tipo 2
acção de um antibiótico bactericida
Tabelas de Sensibilidade
DEFINIÇÂO: Tabelas de sensibilidade são quadros com a classificação, quando à sensibilidade
aos antibióticos mais importantes, das diversas bactérias. Estes quadros entram em linha de conta
com sensibilidades gerais, pois resistencias adquiridas ou outros tipos de diminuição da
sensibilidade não são tomados em linha de conta.
MÉTODOS:O acesso a estas tabelas pode-se fazer, após isolamento do agente etiológico de
determinada afecção, por métodos laboratoriais, ou por dedução estatística, em função da maior ou
da menor frequência que determinada afecção é provocada por esta ou aquela estripe bacteriana.
VER EXEMPLO DE TABELA, em VADE - MÉCUM (pp 90/91)
* Por outro lado devemos ter em linha de conta a FARMACOCINÉTICA comparada dos
antibióticos (LECHAT, P - Pharmacologie medicale - tabela ix pp 98):
1 - ANTIBIÓTICOS DE BOA DIFUSÃO
PULMONAR
Penicilina G. Ampilicina; Tetraciclinas;
Eritromicina - Espiramicina
2 - ANTIBIÓTICOS DE BOA DIFUSÃO
ÓSSEA
Oxacilina - Ampicilina;
Eritromicina;Pristinamicina; Rifamicina,
Lincomicina - Clidermicina
3 - ANTIBIÓTICOS DE BOA
PENETRAÇÃO INTRA-CELULAR
Tetraciclinos, Cloranfenicol, Rifamicinas
4 - ANTIBIÓTICOS NÃO ABSORVIDOS
Aminosidos (Ramamicina, Neomicina,
PELA MUCOSA INTESTINAL NEM
DESTRUIDOS PELOS SUCOS
GÁSTRICOS
5 - ANTIBIÓTICOS ELIMINADOS SOB
FORMA ACTIVA NAS URINAS
Pararomomicina), Colistina, Polimixina B.
Ampicilina;Cefalosporinas, Aminosidos,
Polimixina B, Tetraciclinas (excepto a
Clortetraciclina e a Doxociclina), Sulfamidas de
eliminação rápida, Ácido nalidixico
CONCLUSÃO - Ao se receitar um antibiótico deve-se ter em conta o seguinte:
Actividade - que pode ser vista quer com tabelas de sensibilidade, quer
com antibiogramas
Farmacocinética - isto é, a absorção, a difusão, as transformações, o
modo de eliminação, o que permite escolher um antibiótico em função
da localização do agente etiológico
Efeitos indesejáveis
Contra indicações
Outro factor a ter em atenção é o custo do antibiótico.
IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE
a) Por ISOLAMENTO
b) Por dedução
ESCOLHA DO AGENTE ANTI-MICROBIANO
a) Por Antibiograma
b) Por tabelas de sensibilidade
BIBLIOGRAFIA:
BRION, A, FONTAINE, M.-Vade-mecum du Veterinaire 15ª edição. PARIS 1987.
FERRON, A - Bactereologie à l' usage des etudiants en Medecine. Ed.Crouan Roques. Lille.1975
LACAZ, C.; CARVALHO, . - Simposio sobre antibióticos. Livraria Luso-Espanhola e Brasileira,
Lda - S. Paulo. 1958.
LECHAT, P. Pharmacologie Medicale - Masson, PARIS 1978.
A Aspirina é capaz de provocar:

Efeitos no trato gastrointestinal

Náuseas;

Dor epigástricas;

Úlceras pépticas;

Hemorragia gastrointestinal;

Afetam a função plaquetária e o tempo de sangramento;

Prolonga o tempo de protrombina em pacientes que recebem anticoagulantes orais.
Os efeitos adversos do Diflunisal assemelham-se qualitativamente aos da Aspirina, porém são
menos problemáticos.
O Ibuprofen e Naproxen possuem menos tendência em causar distúrbios gastrointestinais ou
hemorrágicos, e por isso estão sendo cada vez mais usados no lugar da Aspirina.
Nefrolitíase
Programa de estudo para identificar as principais etiologias da nefrolitíase
Avaliação Inicial
Exames de Sangue:
Cálcio iônico, se elevado dosar PTH
Ácido úrico
Potássio
Fósforo
Creatinina
Exames de Urina:
Urina isolada (Jejum Obrigatório)
Colher amostra isolada de urina (segunda da manhã ou após 4 horas de retenção) para os exames:

pH pelo pHmêtro - após 12h de jejum absoluto de água e alimentos (veja observação A).

Urina tipo I com pesquisa de dismorfismo eritrocitário

Urocultura com antibiograma
Urina de 24 horas
Colher material para duas ou três rotinas, de preferência três rotinas. Para cada rotina devese coletar três urinas de 24 horas. O estudo com a dieta pobre em cálcio não é mais realizada.
Rotina
No primeiro material, colocar inicialmente no frasco, rigorosamente antes de começar a coleta, 20
mL/L de urina de Ácido Clorídrico (6N-HCL), fornecido pelo laboratório, colher todas as urinas
sem perder nenhuma micção. Não pode refrigerar. Manter em temperatura ambiente. Outros
laboratórios, enviar alíquota 50 ml. Informar o volume total colhido. Neste material serão feitos os
exames de:
Cálcio
Citrato
Magnésio
Oxalato
Deoxipiridinolina e Piridinolina (Proteger da Luz, principalmente solar)
Na segunda urina, deverá ser colocado no frasco Bicarbonato de Sódio 5 g/L de urina, fornecido
pelo laboratório. Colher todas as urinas sem perder nenhuma micção. Não refrigerar. Manter
temperatura ambiente. Outros laboratórios enviar alíquota de 50 ml. Informar volume total colhido.
Neste material será feito o exame de:
Ácido Úrico
A terceira urina deverá ser colhida sem conservante e refrigerada. Para outros laboratórios enviar
alíquota de 50 ml. Informar volume total colhido. Neste material serão feitos os exames de :
Cistina qualitativa
Sódio
Creatinina
Nos casos de hipercalciúria, realizar teste de PAK.
Observação A - Se o pH for > 5,5, fazer gasometria arterial. Se o pH da gasometria for <= 7,30
solicitar Prova de Acidificação da Urina.
PARA DETERMINAÇÃO DE CIM DE ANTIBIÓTICOS
USO
Etest é uma técnica quantitativa para determinação de sensibilidade antimicrobiana tanto de bactérias não exigentes Gram negativas e Gram
positivas aeróbias (como Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Staphylococcus e Enterococcus) como bactérias exigentes (Pneumococos e
Haemophilus spp) e anaeróbios. O sistema compreende um gradiente de antibiótico pré-definido que é usado para determinar a concentração
inibitória mínima (CIM) em mcg/ml de antibióticos contra bactérias.
SUMÁRIO E EXPLICAÇÕES
Métodos habituais de Testes de Sensibilidade Antimicrobiana (TSA) são baseados tanto em técnicas de diluição como difusão. Testes de
diluição baseados em diluições seriadas de antibióticos em caldo ou agar fornecem uma estimativa de CIM. O valor da CIM é a concentração
mínima inibitória de um dado antimicrobiano que, sob condições experimentais definidas, inibe o crescimento de uma bactéria. O valor da CIM é
o critério de referência para definir a sensibilidade de determinado microrganismo.
Princípios
Etest é baseado numa combinação dos conceitos de testes de diluição e difusão. Como os métodos de CIM, o Etest quantifica diretamente a
sensibilidade antimicrobiana. Mesmo sendo processado como teste de difusão em disco, o Etest difere do método disco convencional pelo uso
de um gradiente pré-formado e estável de antimicrobiano.
O Etest consiste numa fita plástica fina, inerte e não porosa de 5mm largura e 50mm de comprimento. Um lado da fita é marcado com uma
escala de leitura de CIM em mcg/ml. Um código de 2 letras designa a identidade do antibiótico. Um gradiente exponencial pré-definido do
antibiótico seco e estabilizado é mobilizado no outro lado da fita, com uma concentração máxima e mínima.
O gradiente reflete uma faixa contínua de concentração, que varia de 0.016 a 256 mcg/ml ou 0.002 a 32 mcg/ml, dependendo do antibiótico.
Esta faixa corresponde a 15 diluições num método convencional de CIM. Quando uma fita de Etest é aplicada numa placa de agar inoculado, há
uma liberação imediata do antibiótico da fita para o agar. Após incubação, quando o crescimento bacteriano se torna visível, uma elipse de
inibição simétrica ao redor da fita é visualizada.
REAGENTES
As fitas de Etest vem em embalagens com 10 compartimentos selados individualmente, contendo 10 unidades em cada um; cada conjunto
contém 100 fitas de um antibiótico. A embalagem externa mede 140x90x7 cm e o peso total é de 35 gramas.
CONSERVAÇÃO
Todas as fitas Etest devem ser conservadas em freezer a -20ºC.
A validade de todos os antibióticos é de 2 a 5 anos da data de fabricação. A data de expiração e as recomendações de estocagem são
fornecidos em cada embalagem. Todas as embalagens fechadas, incluindo os compartimentos individualmente selados (blister), devem ser
mantidos a -20º C até a data de expiração.
As fitas de um blister aberto devem ser estocadas a -20ºC em tubos selados contendo silica gel. A silica gel deverá estar sempre azul durante a
estocagem e antes do uso. O número do lote e a data de validade devem ser marcados no tubo de estocagem. Estocar somente um antibiótico
por tubo.
CUIDADOS NO MANUSEIO
Não use fitas de Etest após a data de expiração.
EVITAR UMIDADE EM CONTATO COM AS FITAS, NO INTERIOR DOS BLISTERS OU NOS TUBOS DE ESTOCAGEM. AS FITAS DE ETEST
DEVEM PERMANECER SEMPRE SECAS.
Remover as fitas do congelador e aguardar aproximadamente 20 minutos para que atinjam a temperatura ambiente. Para abrir a embalagem
original, cortar na linha pontilhada. Usar pinça para retirar a fita da embalagem e colocar sobre a placa. Não tocar a parte da fita com o
gradiente, somente a parte marcada com a letra E.
PRECAUÇÕES
.Etest deve ser utilizado só para diagnóstico "in vitro".
.Embora o procedimento do Etest seja simples de realizar, a interpretação do teste deve ser supervisionada por pessoal treinado .
.Técnicas assépticas devem ser observadas sempre que se manipular espécimes , além de esterilizar placas após o uso, antes de descartar.
.Quando não estiverem sendo utilizadas, as fitas devem ser protegidas da umidade e luz forte.
.Não tocar ou raspar a superfície da fita que contém o gradiente do antibiótico.
.Observar que as fitas devem ter o seu gradiente colocado em contato com o agar.
.As fitas são extremamente finas e leves. Observar que estejam separadas quando usar.
.Devido à liberação imediata do antibiótico em contato com o agar, a fita não deve ser movida após a aplicação.
.As placas utilizadas devem ter uma espessura de 4.0  0.5 mm e a superfície completamente seca antes da colocação da fita.
.Não colocar muitas fitas em cada placa; no máximo 4-5 fitas / placa de 150 mm, e 1-2 fitas/ placa de 90 mm.
.Utilizar meio padronizado e técnicas adequadas para preparo do inóculo.
.Ler as referências de Etest antes de utilizá-lo pela primeira vez.
PROCEDIMENTO
MEIO
Deve ser utilizada placa com agar de 4.0  0.5mm de profundidade. O meio e os suplementos dependem da espécie bacteriana a ser testada.O
meio mais utilizado é o meio de Mueller-Hinton para as bactérias de crescimento rápido. O mesmo meio suplementado com sangue é utilizado
para bactérias exigentes como estreptococos.
Como em todos os testes de sensibilidade, a escolha do meio pode afetar as CIMs. Os meios recomendados pelo NCCLS permitem um bom
crescimento bacteriano e geralmente um ponto de intersecção distinto. Meios com alto nível de substâncias antagonistas como timidina e timina
afetam resultados com sulfonamidas e trimetoprim. Variações significativas na osmolaridade e no nível de cátion influenciam valores de CIM de
beta-lactâmicos, aminoglicosídeos e tetraciclinas, enquanto mudanças de pH podem afetar a atividade de lincosamidas, streptograminas,
macrolideos, aminoglicosídeos e quinolonas. Alterações de pH podem ocorrer como resultado de:
.Variação da capacidade tampão de diferentes marcas e lotes de agar.
.Incubação em CO2 diminui o pH do meio. Para drogas sensíveis ao pH, os valores de CIM sob incubação em CO2 pode diferir daqueles em
condições normais.
Use sempre um meio bem definido e padronizado para o teste de sensibilidade para obter valores de CIMs precisos e reprodutíveis.
PREPARO DO INÓCULO
Para o preparo do inóculo de aeróbios, anaeróbios, pneumococos, haemophilus e stafilococos resistentes à meticilina (MRSA/MRSE) podem ser
utilizadas as últimas edições dos documentos NCCLS.
Utilizar sempre colônias bem isoladas para o preparo do inóculo.
Utilizar o padrão 0.5 Mc Farland para aeróbios. Para bactérias mais exigentes como anaeróbios e bactérias ricas em cápsulas, use o padrão 1
Mc Farland de turvação. Para bactérias exigentes como pneumococos, anaeróbios e haemophilus, use a suspensão dentro de 15 minutos.
INOCULACÃO
Mergulhe uma zaragatoa estéril na suspensão do inóculo. Pressione para retirar o excesso, e semeie a placa em várias direções. Deixe secar
por aproximadamente 10 minutos, de forma que a superfície esteja completamente seca antes de aplicar as fitas de Etest.
Observação:
Se esta etapa for realizada corretamente, haverá um crescimento confluente.
APLICAÇÃO
Após abertura da embalagem das fitas de Etest aplicar as mesmas. Observar que a escala numérica está na face superior, e não em contato
com o agar.
Colocar a fita com a concentração máxima na periferia da placa; pressione a fita no agar para evitar formação de bolhas.
Uma vez aplicada no agar, a posição da fita não pode ser modificada.
4 a 6 diferentes fitas ETEST podem ser aplicadas em placa de 150mm.2 fitas ETEST podem ser usadas em placa de 90mm. Para organismos
mais sensíveis, use menos fitas por placa.
INCUBAÇÃO
As placas podem ser incubadas imediatamente. A temperatura e atmosfera de incubação devem ser ótimas para a bactéria e a combinação
bactéria/antibiótico a ser estudada. As recomendações do NCCLS abaixo podem ser seguidas:
. Aeróbios não exigentes e anaeróbios facultativos : 35ºC/ 16-18 hs/ atmosfera normal.
. Bactérias exigentes como Haemophilus, Streptococcus beta e pneumococos: 35ºC / 18-24hs / 5% CO2 se necessário para crescimento.
. Bactérias anaeróbias : 35ºC / 24-48-72 hs/ anaerobiose (80-85% N2, 5-10% CO2, 10% H2). O período de incubação dependerá das
características de crescimento da bactéria em estudo. Devido à resistência induzida, clindamicina deve sempre ser lido após 48 horas. CIMs de
metronidazol podem ser falsamente elevadas se a anaerobiose não for rapidamente obtida, nas primeiras horas de incubação. Metronidazole é
convertido para um metabólito ativo somente em um baixo potencial redox (Eh - 350 a -450 mV).
.MRSA/MRSE: 35º C/ 24 horas completas/ atmosfera normal para determinações de CIM de meticilina e oxacilina com espécies de
Staphylococcus. Estafilococos coagulase-negativos podem requerer 48 hs de incubação. MRSA/MRSE pode ser testado em Agar Mueller
Hinton suplementado com 2% NaCl.
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
LEITURA DA CIM
Após incubação, quando há crescimento visível, ler o valor de CIM no ponto de intersecção entre o halo e a fita de Etest.
Sempre leia o ponto de inibição completa de crescimento, incluindo colônias isoladas.
Se houver padrões duvidosos de inibição de crescimento, consultar as figuras do guia de leitura deste texto.
INTERPRETAÇÃO DE CATEGORIAS DE SENSIBILIDADE
Sendo os valores de CIM do Etest diretamente proporcionais aos valores de referência NCCLS de diluição, os pontos de definição da CIM
NCCLS são adequados para categorizar a sensibilidade .
Dessa forma para a interpretação de valores de CIM de ETEST em diferentes categorias de sensibilidade, recomenda-se a utilização do guia de
interpretação de CIM do último documento de diluição NCCLS M100-S para a combinação específica antibiótico/bactéria:
Aeróbios, Haemophilus e Pneumococos:
Documento NCCLS M100-S6, M7A3, tabelas 2, 2A e 2B e últimas publicações.
Anaeróbios:
NCCLS Documento M100-S6, M11-A3 tabela 1 e últimas publicações.
CONTROLE DE QUALIDADE
Para avaliar a qualidade do procedimento devem ser utilizadas as cepas padrão, segundo recomendações do NCCLS.
LIMITAÇÕES
1. O procedimento do Etest como descrito acima deve ser usado em bactérias com tempo de multiplicação habitual.
2. Com certas combinações antibiótico/bactéria, podem haver zonas difusas de inibição. O pessoal treinado será capaz de definir a CIM.
3. Etest tem boa correlação com testes de diluição em agar, mas pode apresentar diferenças com testes de diluição em caldo e testes
automatizados, pelas diferenças inerentes aos procedimentos.
4. Assim como com os outros testes de sensibilidade, os resultados obtidos com Etest são indicativos apenas de valores "in vitro", e a decisão
terapêutica final deve ser responsabilidade do médico.
5. Para detalhes de categorias de sensibilidade, devem ser consultados os padrões do NCCLS.