Uso exclusivo / Use by CBMAI

DIVISÃO DE RECURSOS MICROBIANOS/
COLEÇÃO BRASILEIRA DE MICRO-ORGANISMOS DE
AMBIENTE E INDÚSTRIA
Título: FDRM-14 Formulário de Informações sobre OGMs
Emissão: DRM/CBMAI
Data da Emissão: 18/10/2016
Revisão: 0
CBMAI - Coleção Brasileira de Microrganismos de Ambiente e Indústria
USO EXCLUSIVO / USE BY CBMAI
Número CBMAI / CBMAI code:
Micro-organismo / Microorganism:  B  F  L/Y
Data de depósito / Date of deposit:
OBSERVAÇÃO: A CBMAI ACEITA ORGANISMOS GENETICAMENTE MODIFICADOS APENAS
DOS GRUPOS DE RISCO 1 e 2 (classificação da Comissão Técnica Nacional de Biossegurança - CTNBio).
O depositante das culturas do grupo de risco 2 devem atentar ao fato de que essas culturas necessitam ser
embaladas de acordo com a regulamentação internacional para embalagem de material biológico
(Associação Internacional de Transporte Aéreo – IATA, www.iata.org.br ).
NOTE: CBMAI ONLY ACCEPTS GENETICALLY MODIFIED ORGANISMS UP TO RISK GROUP 2
(Brazilian classification, Comissão Técnica Nacional de Biossegurança - CTNBio). Depositors of strains
belonging to Risk Group 2 are reminded that cultures must be packed according to international packaging
regulations (International Air Transport Association – IATA, www.iata.org.br).
*informações obrigatórias / mandatory informations
______________________________________________________________________________________
*1. Dados referentes ao organismo hospedeiro / Data concerning the host organism:
Susceptibilidade, resistência, outros / Susceptibility, resistance, others: _____________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
*2. Dados referentes ao organismo/amostra doador / Data concerning the donor organism/sample:
Designação taxonômica da linhagem/amostra / Strain/sample taxonomic designation: __________________
______________________________________________________________________________________
Grupo de risco (apenas para linhagem) / Risk group (only for strain): ______________________________
______________________________________________________________________________________
*3. Descrição do fragmento de DNA clonado / Description of cloned DNA fragment:
Tamanho do DNA clonado (pb)/ Size of cloned DNA (bp): ______________________________________
 genoma completo /complete genome
 subgenômico / subgenomic
 subgênico / subgenic
 cDNA
 sintético / synthetic
*4. Dados referentes ao vetor / Data concerning the vector:
Nome do vetor / Name of vector: ___________________________________________________________
Derivado de / Derivative of: _______________________________________________________________
Especificidade ao hospedeiro / Host specificity: _______________________________________________
Tamanho do plasmídeo/vírus / Plasmid/virus size:
Total: __________ sem inserto / whithout insert: ______________ com inserto / with insert: ____________
Promotores / Promoters: ______________________________________________________________________
Ouras informações / Other information: __________________________________________________________
1/2
DIVISÃO DE RECURSOS MICROBIANOS/
COLEÇÃO BRASILEIRA DE MICRO-ORGANISMOS DE
AMBIENTE E INDÚSTRIA
Título: FDRM-14 Formulário de Informações sobre OGMs
Emissão: DRM/CBMAI
Data da Emissão: 18/10/2016
Revisão: 0
______________________________________________________________________________________
*5 Dados referentes ao OGM / Data concerning the GMO:
Propriedades especiais (e.g. produção de ..., uso como ...etc) / Special properties (e.g. production of…, use
as…etc): __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
DNA exógeno / Foreign DNA:
 integrado no cromossomo / cromosomally integrated
 episomal
Risco potencial do vetor / Potential risk of vector:
 patogênico / pathogenic
 toxigênico / toxigenic
 alergênico / allergenic
 carcinogênico / carcinogenic
 nenhum (por favor indique o por quê) / none (please indicate why):__
_______________________________________________________________________________________
6 Informação adicional / Additional information:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
*7. Dados do depositante / Depositor data:
Nome / Name: __________________________________________________________________________
Instituição / Institution: ___________________________________________________________________
Endereço / Address: _____________________________________________________________________
Telefone / Phone: _________________________________________ Fax: ________________________
E-mail: ______________________________________________________ _________________________
Declaro que as informações acima são verdadeiras e estou ciente de que a CBMAI irá distribuir sub-culturas
do material depositado na categoria depósito aberto (livre) cobrando taxas que cubram as despesas
envolvidas com a distribuição da cultura. / I declare that the above-mentioned information is true and I am
aware that CBMAI will distribute sub-cultures of the deposited material (when in the free deposit condition)
charging fees to cover the expenses related to the culture distribution.
Assinatura / Signature: ___________________________________ CPF: __________________________
Data / Date: _____________________ (day/month/year)
2/2