MAURICIO BULHOES PEREIRA_207_63516

Mauricio Bulhões Pereira
PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE PRÉ-NATAL
ODONTOLÓGICO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA:
PERSPECTIVAS E POSSIBILIDADES
Chapadão do Sul – MS
2011
1
PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE PRÉ-NATAL
ODONTOLÓGICO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA:
PERSPECTIVAS E POSSIBILIDADES
Projeto
de
Intervenção
apresentado
à
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul,
como requisito para conclusão do curso de Pós
Graduação em nível de Especialização em Atenção
Básica em Saúde da Família.
Orientador: Prof. Dr. Alessandro De Carli.
Chapadão do Sul – MS
2011
2
SUMÁRIO
RESUMO
1 INTRODUÇÃO........................................................................... 05
2 OBJETIVOS......................................................................... 08
3 DESCRIÇÃO DA EXPERIÊNCIA....................................................... 09
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................25
5 REFERÊNCIAS..................................................................... 27
ANEXOS
3
PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE PRÉ-NATAL
ODONTOLÓGICO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA:
PERSPECTIVAS E POSSIBILIDADES
RESUMO
O atendimento odontológico às gestantes é um assunto bastante controverso,
principalmente em função dos mitos que existem acerca do tratamento, tanto
por parte das gestantes como por parte dos cirurgiões-dentistas e equipe de
sáude, que não se sentem seguros em atendê-las. O objetivo do presente
trabalho foi de propor um protocolo odontológico (pré-natal) para atendimento
das gestantes em uma unidade de Estratégia Saúde da Família (ESF). Para a
elaboração da proposta deste protocolo, forma abordadas as recomendações
relacionadas ao atendimento odontológico à gestante, possibilitando aos
profissionais envolvidos, prestar atendimento a esse grupo de pacientes de
forma segura e tranqüila, além de poder orientar as gestantes sobre os
diversos assuntos envolvidos em relação a esta fase, de forma a ajudá-las em
relação às suas ansiedades,receios, desmistificando desta forma, o tratamento
odontológico. Concluiu-se que o pré-natal odontológico é um instrumento de
suma importância, principalmente no que se refere à integralidade da atenção
em saúde.
Descritores. Conhecimento, gestantes, saúde bucal.
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PROPOSTA DE UM PROTOCOLO DE PRÉ-NATAL
ODONTOLÓGICO NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA:
PERSPECTIVAS E POSSIBILIDADES
1 INTRODUÇÃO
O período gestacional é caracterizado por mudanças tanto na vida das
mulheres quanto na dinâmica familiar como um todo, compreendendo uma fase
de alterações fisiológicas e psicológicas complexas, com reflexos sobre a
saúde bucal.
Tais alterações afetam não somente as gestantes como também seus
futuros filhos. Como profissionais comprometidos com a integralidade das
ações de saúde, vimos a necessidade de atuarmos durante essa fase, com
ações de prevenção e promoção de saúde, a fim de evitar possíveis
problemas, como a cárie e a doença periodontal maternas, os quais estão
relacionados aos nascimentos prematuros e de baixo peso (Boletim Informativo
sobre Avanços em Odontologia e Saúde Bucal – Vol. 11, número 3).
Segundo Silva e Martelli (2009) a promoção de saúde transformou-se
em palavra de ordem. A partir dos conceitos modernos, depreende-se que a
prática curativa e restauradora deveria se constituir para o ser humano como
instrumento a ser utilizado somente nos casos nos quais os procedimentos
preventivos básicos falharam ou que a própria intrínseca condição humana
possibilitou o surgimento da doença.
Na prática, pode-se constatar que, a despeito das atuais políticas de
saúde bucal vigentes, ainda não existe um atendimento odontológico pré-natal
integral como sugere a promoção de saúde. Crenças e mitos de que o
tratamento
odontológico
realizado
durante
a
gravidez
prejudica
o
desenvolvimento do filho ainda acompanham as gestantes e contribuem para
5
dificultar o cuidado com a saúde bucal neste período. Por outro lado, tem-se
que considerar que ainda há dificuldades de acesso da população ao
profissional, tanto na esfera particular como pública. (Reis et al., 2010).
Observa-se que mudanças no ambiente bucal ocorrem em 60% a 70%
das gestantes e incluem gengivite associada à pobre higiene oral, biofilme
dental
e
irritantes
locais;
tumores
gestacionais,
mobilidade
dentária
generalizada, associada à doença periodontal e trocas minerais na lâmina
dura; além de xerostomia, que tendem a normalizar após o parto. (Batistella et
al., 2006).
No município de Chapadão do Sul, busca-se a integração da equipe
multiprofissional da ESF, principalmente em relação ao atendimento prestado
às gestantes. Nesse sentido, foi criado em 2004 um projeto denominado Grupo
de Gestantes, com reuniões quinzenais visando o esclarecimento das mulheres
sobre esse período, através de atividades educativas com a participação de
diferentes profissionais – assistente social,cirurgião-dentista, enfermeiro,
fisioterapeuta, médico, nutricionista, psicólogo e terapeuta ocupacional.
Atualmente, encontram-se inseridas no grupo cerca de 20 gestantes, o que
corresponde a um total de 70% aproximadamente das gestantes da área
adscrita.
Apesar disso, notamos que a adesão das gestantes à atenção à saúde
bucal sistematizada ainda é incipiente.
Vários autores concordam com a necessidade de um programa de
atenção odontológica voltado às gestantes, considerando ser um grupo
estratégico devido às características psicossociais inerentes ao processo
reprodutivo e, fundamentalmente, em razão do papel que as mães possuem na
promoção de uma melhor saúde bucal de seus filhos. (Garcia Hoz ,1960, Lavel
,1976, Savastano ,1981, Costa ,1998, Rossel ,1998, Scavuzzi et al. ,1998;
Scavuzzi et al.,1999, Sartorio, 2001, Moreira et al., 2004).
Dessa forma, justifica-se a relevância do pré-natal odontológico como
forma de atenção e controle da saúde bucal da futura mãe, no aconselhamento
das manobras orientadoras e preventivas para a manutenção da saúde do
bebê, com vistas ao equilíbrio do processo saúde-doença bucal. Isso significa
6
que o contato da mãe com o odontólogo, para manter sua própria saúde bucal
e para saber mais sobre a boca e os dentes do seu filho, deveria começar
quando o bebê ainda está na sua barriga ou até mesmo antes da gravidez
Camargo, 2008.
O Objetivo desse estudo será de elaborar um protocolo de inclusão do
pré-natal odontológico na Estratégia de Saúde da Família I – Bairro Esperança,
do Município de Chapadão do Sul (MS).
7
2 OBJETIVO
O presente estudo se propõe a formular/propor o protocolo do
pré-natal odontológico na referida unidade de ESF, descrevendo a estratégia
de abordagem do grupo de gestantes nessa oportunidade, a fim de que a
promoção à saúde seja contemplada.
8
3 DESCRIÇÃO DA EXPERIÊNCIA
A necessidade de proposição desse protocolo surgiu frente à
constatação da baixa procura, por parte das gestantes, ao serviço odontológico
na ESF da Vila Esperança (Chapadão do Sul, MS), apesar de haver, nessa
unidade de saúde, o grupo de gestantes e a atuação dos odontólogos junto a
este.
Dessa forma, através de reuniões com a equipe, questionei os colegas
sobre o que os mesmos achavam da possibilidade/necessidade de
sistematizarmos a inclusão do pré-natal odontológico ao pré-natal médico.
As falas a seguir ilustram o pensamento do médico e da enfermeira,
respectivamente, da equipe de ESF em que me insiro:
“Apesar de nossas consultas serem muito rápidas e sempre curativistas
e não preventivas, procuro, sempre que percebo a necessidade de tratamento
bucal, encaminhar meus pacientes ao odontólogo, pois acredito que muitas
enfermidades se iniciam pela boca, e em relação às gestantes, meu cuidado é
redobrado, uma vez que a futura mãe é 100 por cento responsável pela saúde
geral deste novo ser, então procuro orientá-la sobre a importância da consulta
odontológica durante a gestação, explico o risco de parto prematuro e de
crianças de baixo peso caso hajam problemas gengivais, e explico que o
dentista é o profissional mais indicado para orientá-las sobre a melhor forma de
escovação, o uso do fio dental, e quando necessário aplicação de flúor, além
disto, procuro desmistificar o tratamento dentário, explicando que a consulta
odontológica não faz mal ao seu futuro filho e sim, o não tratar.”
´´Examinamos a cavidade oral não só por causa dos dentes, mas por
causa de outras patologias que podem estar na cavidade oral da gestante. Faz
parte da nossa rotina de exame físico examinar a cavidade oral, mas a
paciente necessariamente não tem que passar pelo serviço de odontologia,
9
porém acho de extrema importância o Pré-natal odontológico, pois as pacientes
terão orientação direta do profissional específico da área, que além de
trabalhar a prevenção irá poder realizar a parte curativa.´´
Conforme os relatos dos dois colegas de trabalho, notei que teria apoio
da equipe de ESF para atingir p objetivo desse trabalho, a partir daí, como
educador em saúde, busquei demonstrar a importância da interdisciplinaridade
durante o pré-natal, evidenciando que não há como separar a saúde geral da
saúde bucal. Isso ocorreu através da coleta de dados presentes nos artigos do
Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde
(Lilacs), Bibliografia Brasileira de Odontologia (BBO), SCIELO (Scientific
Electronic Library Online) e BIREME.
A partir disso, iniciou-se a construção de um “PROTOCOLO PARA O
ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DA PACIENTE GESTANTE DA ESF
ESPERANÇA” (Chapadão do Sul, MS), elaborado a partir das informações e
modificações resultantes da literatura encontrada e da experiência clínica.
Nesse sentido, toda gestante deverá ser estimulada a participar do prénatal durante a gestação, daí a importância das Agentes Comunitárias de
Saúde neste processo, pois muitas vezes, são as primeiras a entrar em contato
com as futuras mães. (Araújo, 2009).
Após a chegada à unidade de saúde, as mesmas serão acolhidas pela
recepção, que as encaminharão para a consulta com a enfermagem, onde
serão instruídas da necessidade de se fazer o pré-natal médico e odontológico.
Após a avaliação da enfermagem, a mesma encaminhará a paciente ao
odontólogo. Este, no primeiro momento, buscará criar vínculo com a gestante e
orientá-la de forma geral. Nessa etapa, através de uma conversa amigável, o
odontólogo priorizará o processo de escuta da paciente, a fim de conhecê-la,
instigando um bate papo revelador, que proporcione ao profissional uma maior
elucidação a respeito das condições de vida da mesma e da sua percepção
sobre a própria saúde bucal e do concepto, com vistas a uma abordagem
centrada na integralidade das ações em saúde. (Lima, 2006).
10
É importante ressaltar que, nessa fase, será dada oportunidade para que
a gestante relate se está com algum problema bucal urgente (dor,
sangramento).
Em
caso
afirmativo,
o
profissional
já
deverá
agir
resolutivamente, com vistas à estabilização do quadro clínico. Nesta consulta, o
odontólogo explicará a necessidade de se atrelar o pré-natal odontológico ao
médico, ou seja, toda vez que a paciente vier a unidade para ser acompanhada
pelo médico, a mesma passará antes pelo cirurgião-dentista, como forma de
prevenção a ela e ao concepto.
Numa segunda consulta, faremos uma avaliação da saúde bucal, de
forma a determinarmos a classificação de risco em que a gestante se encontra
frente a doenças bucais como um todo. Assim, o risco pode variar entre baixo,
médio e alto. A partir dessa classificação, será determinada a quantidade de
consulta que as pacientes necessitam fazer durante toda a gestação, que
poderão ser quinzenais, mensais ou trimestrais e as necessidades de
tratamento.
A classificação de risco será determinada pelo número de cáries, perdas
dentais, e inflamação gengival apresentadas pela paciente, além do grau de
conhecimento que as mesmas possuem em relação a sua saúde bucal.
Para isso, previamente, deverá ser realizada uma profilaxia dental
supervisionada (escovação), além da secagem com seringa tríplice. Após
profilaxia e limpeza, utiliza-se a sonda exploradora para remoção de placa
residual e espelho bucal plano.
Os critérios do índice de necessidade são demonstrados na Figura 1.
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CÓDIGO
CLASSIFICAÇÃO
CONDIÇÃO
Permanente Decíduo
0
A
1
B
Hígido
Superfícies oclusais: lesão
CÁRIE DE
ESMALTE
esbranquiçada opaca ou castanha clara
ativa, sem cavidade clinicamente
detectável.
Superfícies liso-proximais: clinicamente
visíveis,lesões de mancha branca
opacas ou castanhas claras, nas quais
não pode ser comprovada nenhuma
cavidade óbvia; onde as superfícies
proximais não estão em contato com o
dente vizinho, são aplicados os mesmos
critérios que para superfícies lisas.
2
C
Superfícies oclusais: lesão no esmalte
CÁRIE DE
ESMALTE
(de cor branca opaca ou castanha clara)
com atividade de cárie; presença de
cavidade clinicamente detectável, restrita
ao esmalte; lesões apresentam atividade
cariosa sem evidência de envolvimento
da dentina.
Superfícies lisas/proximais: registro de
lesões com cavidade em esmalte, mas
nenhuma evidência de envolvimento da
dentina
3
D
CÁRIE DE DENTINA Lesões de cárie coronária: envolve a
dentina, mas sem suspeita de
envolvimento pulpar.
4
E
LESÃO PULPAR
Lesões de cárie coronária: com
possível ou definitivo envolvimento
pulpar, e perda de sustentação das
paredes adjacentes, porém com
possibilidade de intervenção protética
unitária.
5
F
LESÃO PULPAR
Cárie com definitivo envolvimento
pulpar: não há estrutura de coroa;
apresenta somente as raízes,
caracterizando a necessidade de
extração dental.
6
G
EXTRAÍDO
Dente extraído devido à cárie.
7
H
RESTAURADO
Superfície com material restaurador
definitivo.
Figura 1 – Critérios do Índice de Necessidades Odontológicas. (Pereira et al., 1999).
12
A partir da aplicação desses critérios de diagnóstico, os dados serão
analisados pela obtenção do Índice de dentes Cariados, Perdidos e Obturados
(CPO-D).( Pereira et al., 1999).
A indicação das necessidades de tratamento será dependente de
variáveis que possam nos indicar um risco de cárie dental de cada indivíduo.
Um maior risco de cárie individual está relacionado a aumento da possibilidade
de aparecimento de novas lesões, bem como à velocidade maior de
progressão de lesões já instaladas. (Pereira et al.,1999).
Neste estudo, elegemos três variáveis clínicas, já citadas na literatura por
Dysney et al. (1992), Varsio & Vehkalahti (1996), KRAMER et al.(1997),
Saemmundsson et al. (1997), como referências para a classificação de risco de
cárie: história passada de cárie, lesão incipiente com atividade de cárie e época
de erupção do dente (Figura 2).
H is tó r ia P a s s a d a
L e s ã o in c ip ie n te d e
m ancha branca
É poca de erupção
ceo > 2 ou ceo =< 2 ou
CPO > 1
C PO =< 1
P resença
A u s ê n c ia
A lto r is c o
B a ix o r is c o
A lto r is c o
B a ix o r is c o
A té 1 5 m e s e s
d e e ru p ç ã o
Após 15 m eses
d e e ru p ç ã o
A lto r is c o
B a ix o r is c o
Figura 2 – Classificação de Risco e Atividade de Cárie.
Nesta segunda consulta, além da classificação serão feitas orientações
à gestante sobre a importância da saúde bucal, demonstrando que a saúde
começa pela boca, especialmente das mães. Nessa consulta faremos uma
demonstração prática sobre escovação e uso correto do fio dental, profilaxia e
informações sobre as vias de transmissão de bactérias da boca da mãe para a
boca do bebê. (Moimaz, 2006).
As consultas subsequentes terão o objetivo de desmistificar o tratamento
odontológico
através
da
orientação
sobre
anestesias,
radiografias
e
medicações, além de esclarecer a importância do aleitamento materno não só
como fonte nutricional, mas também para o desenvolvimento da face.
13
O protocolo do pré-natal odontológico proposto está ilustrado na Figura
3.
14
Figura 3 – Protocolo de Pré-Natal Odontológico.
15
Com o desenvolvimento desse protocolo de atendimento odontológico
da paciente gestante na ESF, enfocando a importância da abordagem
colaborativa entre médico/odontólogo/enfermeira, buscou-se desmistificar a
existência de risco para a saúde do bebê, possibilitando a integralidade do
atendimento.
Nota-se que a saúde bucal, parte importante e indissociável da saúde
geral, vem sendo pouco abordada e priorizada nas políticas de atenção à
saúde das gestantes no Brasil. (Leal, 2006).
A atenção odontológica durante a gestação é indicada e pertinente, seja
porque muitas mulheres apresentam perturbações orais decorrentes das
alterações hormonais nesse período, seja porque há evidências da associação
entre a doença periodontal e a prematuridade e o baixo peso ao nascer. Além
disso, demonstra-se que, com certas precauções, o tratamento é seguro.
Porém, Leal (2006), citou que crenças, mitos, receios e resistência dificultaram
por muito tempo esse cuidado, e, ainda hoje, confundem pacientes e
profissionais.
Esses dados são corroborados pelo estudo de Feldens et al. (2005), os
quais relataram que a maioria dos médicos também acreditam na existência da
relação das condições bucais da gestante com a possibilidade de parto
prematuro e baixo peso do bebê, o que também foi relatado nesse estudo.
Segundo Maeda et al. (2005), as gestantes estariam mais assistidas na
parte odontológica se o médico ginecologista-obstetra as orientasse e
encaminhasse, cumprindo, assim, seu papel como promotor de saúde.
Percebe-se que a validade do pré-natal é inquestionável tanto para a
mãe como para o bebê, devendo ser incluídas orientações sobre saúde bucal
com o objetivo de desmistificar as crenças populares e abolir os mitos
relacionados ao tratamento odontológico durante a gestação, fato este
confirmado por Araujo (2009).
Como observado na maior parte das Unidades de Saúde do município
de Chapadão do Sul, o acompanhamento da gestante nas consultas de pré16
natal não tem contemplado orientações de saúde bucal, e seus conhecimentos
e práticas dependem das orientações do médico responsável pelo pré-natal.
(Martins e Martins, 2002).
Evidencia-se
dessa
forma,
a
necessidade
de
maior
atuação
interdisciplinar entre cirurgiões-dentistas e médicos no acompanhamento da
gestante, fato confirmado por Feldens et al. (2005) e Tirelli (2004), os quais
mencionaram que o pré-natal se constitui em um período profícuo de promoção
de saúde integral.
Apesar do atendimento às gestantes exigir um maior cuidado por parte
dos profissionais de odontologia, o mesmo não deve ser negligenciado, a fim
de que problemas simples não se tornem quase insolúveis, levando a perda do
elemento dentário. É certo afirmar que o atendimento a gestante é um assunto
controverso, devido muitas vezes a falta de preparo por parte de odontólogos e
médicos em orientar tais pacientes de forma a conquistar sua confiança
(Poletto, 2008).
Após avaliar a real situação das gestantes em minha área de ESF, em
relação ao atendimento odontológico, pude constatar (através de entrevistas
feitas durante as consultas odontológicas, visitas domiciliares ou mesmo no
grupo de gestante), a grande quantidade de mitos, crenças, dúvidas e receios,
que têm levado muitas pacientes a não buscar cuidado odontológico durante
todo período gestacional. Nesse sentido, percebe-se a necessidade de se criar
um vínculo com as mesmas, orientando-as em relação a aspectos importantes
relacionados à saúde bucal da mãe e dos futuros bebês.
Dessa forma, durante o pré-natal odontológico, a abordagem de
assuntos referentes às crenças/mitos das gestantes faz-se necessária para
subsidiar as ações do mesmo. Entende-se que a oportunidade desse encontro
com a gestante deve ser aproveitada para além da abordagem clínica, mas
para tentar mobilizá-las no sentido da promoção da saúde (bucal) e da
importância da atenção odontológica para que o período gestacional transcorra
de forma segura.
Nesse aspecto, é interessante a percepção de que a gestante se
readapta a uma nova situação, ou seja, prepara-se para o processo de parto.
17
Em função disso, a mesma poderá questionar todo e qualquer
procedimento proposto pelo cirurgião dentista, guiada pelo instinto de proteção
ao futuro bebê especialmente com relação à tomada de radiografias, anestesia
local e ao uso de outros medicamentos. Apesar dessa constatação, deve-se
procurar estimular a paciente grávida a realizar um “check up” dentário como
parte do programa pré-natal, ou seja, a gestante deve ser orientada a não
esperar até o final da gestação para consultar o cirurgião-dentista, pois um
problema eventual que antes era simples pode ser agravado. (Malamed, 1993).
Assim, a instituição do pré-natal odontológico facilita a busca pela
atenção odontológica de maneira contínua e sistematizada, com maior controle
das pacientes por parte da equipe de saúde bucal. É importante ressaltar que o
tratamento, sempre que possível, deve ser realizado no segundo trimestre da
gravidez, pois este apresenta-se como o momento mais favorável a atuação do
cirurgião-dentista, Capucho (2004), pois nos primeiros meses o organismo da
mulher sofre alterações de ordem geral que podem tornar não só essa fase
como os últimos meses da gestação mais propensos ao aborto e ao parto prématuro, respectivamente.
Apesar de haver outras variáveis de risco obstétrico envolvidas na
prematuridade,
o
tratamento
da
doença
periodontal
na
gestante
é
imprescindível e pode se tornar uma estratégia de intervenção para reduzir a
incidência de nascimento de prematuros de baixo peso. (Moimaz, 2006).
Tirelli (2004), numa pesquisa com 170 gestantes, observou que a
maioria das mulheres chega à gravidez com limitados conhecimentos sobre
saúde bucal e que a maioria delas não recebe orientações sobre o assunto
durante o pré-natal. Este fato também foi observado no grupo de gestantes da
ESF Vila Esperança, sendo uma das justificativas utilizadas para a proposição
da instituição do pré-natal odontológico em nossa área de abrangência.
Todo procedimento odontológico essencial pode ser feito durante a
gravidez, de preferência durante o segundo trimestre. Devem ser consideradas
em caráter de urgência, independentemente do período gestacional, as
intervenções que tenham por objetivo remover a dor e focos de infecção, que
podem ser prejudiciais à mãe, ao feto em desenvolvimento e ao recémnascido. O mesmo foi defendido por Littner et al. (1984), que afirmou que a
18
atenção odontológica à gestante pode ser realizada em qualquer período
gestacional,
inclusive
intervenções
cirúrgicas
em
caso
de
urgências,
necessitando para isso, a realização de anamnese completa da paciente e, em
caso de dúvidas, devem ser trocadas informações com o médico sobre o
estado de saúde geral da gestante.
Entretanto, consultas estressantes, longas e procedimentos cirúrgicos
eletivos devem ser adiados para o pós-parto, Tirelli et al. (1999). Segundo Silva
(2002), as cirurgias buco-maxilo-faciais devem ser eletivas e aqueles casos
que não apresentarem dor, inflamação ou infecção devem ser postergados
para após o nascimento do bebê.
O pré-natal odontológico é de grande valia, uma vez que neste período
orientaremos as gestantes em diversos assuntos, pois sabemos que a
educação em saúde desenvolve nas pessoas a consciência crítica das reais
causas de seus problemas, fazendo com que estas despertem interesse pela
manutenção da saúde, fato evidenciado por Petry e Pretto (2003).
Após uma reunião em equipe, quando buscou-se entrevistar o médico,
enfermeiro, técnico de enfermagem e ACS sobre a real situação de saúde
bucal das gestantes, os mesmos levantaram a necessidade de se trabalhar tal
grupo em relação a desmistificação do tratamento dentário, principalmente em
relação aos anestésicos, um dos maiores responsáveis pela não aceitação ao
tratamento, devido ao medo de se prejudicar o feto.
Baseado nos relatos passados pela equipe e das gestantes colhidos
tanto no grupo de gestantes, como nas visitas odontológicas e domiciliares,
buscou-se na literatura algo que pudesse gerar mais segurança tanto por parte
da equipe quanto das pacientes em relação ao tratamento odontológico, pois o
que vemos como tabu e medos muitas vezes é passado dos profissionais para
o paciente e não ao contrário.
Após a coleta dos relatos das gestantes, os quais evidenciaram o medo
de que a anestesia pudesse fazer mal principalmente ao feto,constatou-se que
os anestésicos locais são as drogas mais comuns usadas em odontologia e a
forma mais eficiente de controle da dor para pacientes que recebem tratamento
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dental. Sua utilização é segura durante a gravidez, desde que uma técnica
sensata seja empregada e o volume da droga seja cuidadosamente controlado,
fato este, confirmado por Andrade (1998), porém, segundo Castro, Menezes e
Pordeus (2002), em função das controvérsias existentes em torno do tipo de
anestésico local adequado para o atendimento odontológico de gestantes,
muitos profissionais ficam apreensivos e inseguros sobre a sua utilização, e por
isso adiam para o pós-parto, inclusive, o tratamento odontológico emergencial
de gestantes.
Segundo Ferreira (1998), as gestantes se constituem num grupo de
pacientes que requer certos cuidados específicos, especialmente com relação
ao uso das soluções anestésicas locais, devendo-se sempre lembrar que no
seu atendimento existem dois indivíduos na cadeira odontológica e não apenas
um, como ocorre com as pacientes não grávidas. Durante o período de
gestação a mulher passa por uma série de mudanças físicas, destinadas a
prepará-la para o parto e amamentação.
Apesar dos anestésicos serem um dos grandes mitos sobre o tratamento
odontológico em gestantes, Dillon et al. (1997), afirmou que as doses usuais de
anestésicos locais são consideradas seguras para gestantes e lactentes, não
existindo contra-indicação para o seu uso, porém, Hass (2002), como medida
de segurança, orientou a utilização de no máximo 2 tubetes de lidocaína 2%
por sessão de atendimento, realizando-se aspiração prévia e injeção lenta da
solução, protocolo que é seguido em nossa Unidade de Saúde para o
atendimento das gestantes e que também fez parte da abordagem educativa
destas nas oportunidades do pré-natal odontológico.
Outra grande preocupação por parte das gestantes foi em relação às
tomadas radiográficas, devido aos seus efeitos teratogênicos. Segundo
Richards (1968), o exame radiográfico não precisa ser evitado durante a
gestação, uma vez que a quantidade de radiação recebida no consultório é
baixa e pode ser comparada a radiação recebida durante o dia, Jones (1987), e
que esta radiação em que a mãe é exposta para uma tomada radiográfica
rotineira é muito menor que a dose necessária para ocasionar malformações
congênitas, porque o feto recebe 1/50000 da exposição direta na cabeça da
20
mãe. Mesmo assim, alguns cuidados são recomendados como avaliar a real
necessidade do exame, a proteção com avental de chumbo, o uso de filmes
ultra-rápidos, que permitem menor tempo de exposição e evitar repetições, Ada
(1995); Little et al. (2002). Radiografias de rotina e exame periapical completo
devem ser evitados se não estiverem relacionados à área de interesse e queixa
principal. (Gajendra e Kumar, 2004).
Para
Chiodo,
Rosenstein
(1985)
e
Schawarz
(1987),
quando
necessárias, as tomadas radiográficas podem ser realizadas no período
gestacional, utilizando-se os meios disponíveis para proteção da mãe e do feto,
como uso de filme ultra-rápidos, diafragma, filtros de alumínio, localizadores e
avental de chumbo, pois a quantidade de radiação utilizada e o tempo de
exposição são pequenos, o tamanho do raio é curto e não direcionado para o
abdômen.
Assim, durante as consultas do pré-natal odontológico, procurou-se
explicar, de maneira acessível, que, caso fossem necessárias, as radiografias
poderiam ser realizadas durante a gestação, principalmente após o primeiro
trimestre, desde que todas as precauções protetivas fossem tomadas.
Outra dúvida bem prevalente entre as gestantes, diz respeito à utilização
de medicações, pois as mesmas temem o aborto do feto ou má formação.
Logo, a paciente necessita entender que toda medicação durante esta fase
deve ter autorização por parte do médico responsável por sua gestação, na
grande maioria, o obstetra, pois a percepções dos prescritores sobre
terapêutica medicamentosa na gravidez oscilam entre a certeza que tudo é
nocivo, e a relativa crença de que tudo é seguro até que se prove o contrário.
(Castro, 2004).
Após entrevistar muitas gestantes e solicitar uma demonstração prática
sobre escovação e uso do fio dental, percebeu-se a necessidade de se investir
em orientações sobre saúde bucal, através do ensino correto da técnica de
higiene bucal, pois, como Jorge (2004), afirmou, a gravidez não deve ser
motivo para adiar o tratamento odontológico, pois representa a fase ideal para
o estabelecimento de bons hábitos, uma vez que a gestante mostra-se
psicologicamente receptiva a adquirir novos conhecimentos, logo, corresponde
21
a um ótimo momento para que as orientações de higiene sejam transmitidas e
efetivamente seguidas.
Como muitas gestantes perceberam e relataram problemas de gengivite
durante esta fase, foi explicado que a maioria das enfermidades gengivais que
coincidem com esta fase podem ser tratadas mediante o controle dos fatores
etiológicos locais, através do estabelecimento de uma higiene bucal cuidadosa,
o mesmo evidenciado por Salkin et al. (1993). Rossel et al. (1999), relatou que,
além destes cuidados, faz-se necessário o retorno ao tratamento para controle
periódico, entretanto, Romero e Sanches (1988), observaram uma falta de
motivação da gestantes para com os aspectos preventivos odontológicos,
resultante da baixa intervenção educacional por parte do cirurgião-dentista.
Desse modo, em função da classificação da paciente conforme o risco,
estabelecemos o retorno das mesmas para consultas periódicas, a fim de que
sejam monitoradas em relação à manutenção da saúde bucal, tendo em vista o
caráter oportunista dos agravos causados pelo acúmulo de biofilme (placa
bacteriana).
Por fim e não menos importante, com o intuito de elaborar um protocolo
de forma a orientar as gestantes tanto na fase pré como pós-natal, abordou-se
o tema da amamentação, uso de chupetas e mamadeiras, uma vez que a mãe,
ao estar bem informada, vai dar a importância necessária para o amamentar, já
que muitas vezes isto não ocorre, pois as mesmas, por estarem preocupadas
com a estética de suas mamas, ou pela facilidade do uso da mamadeira,
preferem abrir mão desta fase.
Assim, procuramos estimular a amamentação natural, pois, além de ter
sua importância afetiva, nutricional e imunológica, do ponto de vista
odontológico, a mesma é fundamental para a saúde bucal do bebê, pois
estimula o bom desenvolvimento dos dentes e da face e previne de más
oclusões. Mamando no peito, o bebê respira corretamente pelo nariz e é
obrigado a morder, avançar e retrair a mandíbula. Isso propicia o correto
desenvolvimento dos ossos e músculos da face, prevenindo más oclusões e
problemas de posicionamento incorreto dos dentes e estruturas faciais. (Jorge,
2004).
22
O aleitamento materno tem sido apontado como um fator importante
para o desenvolvimento craniofacial adequado. O ato de mamar no peito provê
ótimo exercício da musculatura orofacial, estimulando favoravelmente as
funções da respiração e deglutição, o que não acontece quando a mamadeira é
utilizada. Quando o bebê suga corretamente o seio materno, ocorre um perfeito
vedamento da passagem de ar pela boca, o que obriga a realizar a sucção e a
deglutição sempre respirando pelo nariz. O bico da mamadeira, por outro lado,
favorece a entrada de ar pela boca e, conseqüentemente, a respiração bucal.
(Malagola, 1986).
Por acreditar que nós, como profissionais, necessitamos direcionar um
olhar diferenciado para esta parcela da população, pois muitas vezes, devido
ao mito e receios existentes em torno do tratamento bucal durante a gravidez,
as futuras mães evitam o tratamento, deixando seus filhos e elas mesmas sem
o devido acompanhamento, tão necessário para se evitar que um problema
simples se torne quase que insolúvel com o passar do tempo.
Vejo que os grandes responsáveis por tais situações são muitas vezes
uma equipe mal preparada, principalmente por falta de conhecimento, seja do
médico que não encaminha para o odontólogo, ou mesmo, do dentista que por
falta de preparo e conhecimento, prefere deixar tal população desassistida.
Ao perceber tanto em relatos de artigo e de muitos obstetras que o
período gestacional é um momento único para informar, orientar e sobretudo
educar, pois neste momento, os pais se encontram receptivos e ávidos de
conhecimentos, possibilitando uma gestação tranquila e filhos saudáveis, parti
para elaboração de um protocolo odontológico, começando com a busca de
vínculo, seja através de visita domiciliar, ou conversas na sala de espera,
quando as mesmas se encontravam presentes para o pré-natal médico.
Além disso, busquei preparar a equipe de forma a entenderem a
necessidade de se incluir na rotina de pré-natal a atenção odontológica,
enfocando o acolhimento, a desmistificação do tratamento e a importância do
aleitamento, para que toda a equipe estimulasse as futuras mães a buscar
mudança de hábito e ações de saúde neste ciclo de vida.
23
Percebo diversas potencialidades com a criação deste protocolo, pois ao
orientarmos os pais, estamos dando condições para que os mesmos possam
fazer pelos seus filhos o que nenhum especialista poderia, tendo em vista que
os mesmos estão em tempo integral com seus filhos. Para além, os pais se
tornam difusores de conhecimento, o que já tenho visto em minha unidade,
uma vez que o número de atendimento a mulheres gestantes tem aumentado
significativamente, onde as mesmas relatam às suas vizinhas que começaram
a tratar e explicaram que não havia risco nenhum, desde que o profissional
estivesse preparado, então, as mesmas começaram a aceitar o tratamento,
não só pelo profissional, mas por quem havia indicado, ou seja, estabeleceu-se
o início de uma relação de confiança.
Acredito que a grande dificuldade ainda seja em relação aos
profissionais que não aceitam mudanças, seja médicos, dentistas ou mesmo
enfermeiros, talvez por medo, ou mesmo por não acharem importante o
tratamento nesta fase, preferindo protelar para o pós parto. Porém, em minha
unidade de ESF, o processo tem sido diferente, e bem gratificante, uma vez
que a equipe tem entendido, aceitado e apoiado a idéia do protocolo, pois
acreditam que para se ter saúde, temos que tê-la de forma geral e completa.
A partir daí, passamos a incluir no pré-natal médico o odontológico,
onde temos durante todas as consultas médicas, o acompanhamento da
gestante também por parte do cirurgião-dentista, de forma a orientá-la e, se
necessário for, dispensar a ela ação curativa/preventiva.
Acredito que, uma vez instalado o protocolo odontológico na ESFEsperança de Chapadão do Sul (MS), teremos mais facilidade para difundirmos
a idéia para todas as outras unidades de ESF do município, seja através de
rodas de conversas/palestras com os profissionais, gestores e autoridades.
24
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Podemos concluir, infelizmente, que a saúde bucal das gestantes não é
uma preocupação natural incorporada à rotina do pré-natal na maioria da
população. A grande maioria das gestantes simplesmente desconhece a
importância da prevenção e do tratamento das enfermidades bucais durante a
gestação e nem chega a procurar os serviços odontológicos por falta de
orientação e informação específicas e relevantes.
Tendo em vista que a falta de esclarecimento da população gera
negligência por parte das gestantes e dos profissionais, seja pela falta de
informação da paciente, descaso ou despreparo do profissional de saúde ou
qualquer outro motivo, e levando em conta que enfermidades bucais nessa
fase podem interferir no desenvolvimento do feto ou até mesmo causar
nascimento prematuro, somente a correção específica dessa falha, ou seja, se
pudermos fazer com que de alguma forma as futuras mães saibam e entendam
os riscos que elas e seus bebês correm durante a gestação pela falta de
prevenção e tratamento, já seria suficientemente esclarecedor e despertaria um
maior interesse e cuidado durante esse período de vida.
Essa e outras informações difudindas de maneira simples e em larga
escala suscitariam disciplina nos cuidados odontológicos e conscientização
geral das pessoas, abolindo crendices populares e concepções errôneas. Em
se tratando dos profissionais odontólogos, acredito que geraria uma
necessidade de maior aprofundamento de conhecimentos em relação ao
atendimento das gestantes. O próprio aumento na demanda de atendimentos e
procedimentos executados seria um fator para promover a melhora na
qualidade técnica dos mesmos, despertando o profissional a estudar,
aumentando a sua atenção a fatores primordiais que farão toda diferença para
um atendimento seguro e responsável, já que muitos dentistas se abstém de
atender gestantes com receio de serem responsabilizados por possíveis
intercorrências obstétricas.
Seria muito importante que gestores e formuladores de políticas na área
da saúde conhecessem os fatores negligenciados que causam prejuízos à
25
saúde das gestantes e de seus filhos para que se possa ampliar a capacitação
de médicos, enfermeiros e odontólogos nesse assunto, desde a formação
universitária, até as necessidades no ambiente de trabalho.
A
capacitação
da
equipe
multidisciplinar
de
maneira
conjunta
aproximaria os profissionais e elucidaria dúvidas simples que os outros
profissionais da equipe possam ter em relação aos atendimentos odontológicos
nessa fase de vida da mulher, promovendo debates saudáveis e aumentando o
conhecimento do grupo como um todo, podendo-se criar normas e rotinas pré
estabelecidas para os cuidados com a gestante, estabelecendo um protocolo
único para a ação de toda a equipe, sendo esse protocolo uma maneira clara
de informação, uma ferramenta fácil de ser utilizada principalmente por
médicos e enfermeiros que normalmente são os primeiros a entrarem em
contato
com
estas
pacientes.
Dessa
forma,
estes
seriam
agentes
estimuladores para que as mesmas procurassem o serviço de atenção à saúde
bucal.
Observou-se, com a execução desse trabalho, a lacuna que existe na
falta de conhecimento das gestantes sobre a importância da saúde bucal nessa
fase de vida, o que sinaliza uma oportunidade para o desenvolvimento de
atividades de promoção em saúde bucal. Estas, quando efetuadas, ainda que
de maneira não sistematizada, geram um feed back animador por parte das
pacientes, que passam a valorizar os cuidados com a saúde bucal e o trabalho
primordial do cirurgião-dentista durante a gestação.
26
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