HISTÓRICO DE ENFERMAGEM E EXAME FÍSICO IDENTIFICAÇÃO Nome: .................................................................................................. Idade: .............. RG: ....................... Leito: ................... Estado Civil: .................. Profissão: ............................................................ Nº de filhos: ................. Raça: ....................... Procedência: ............................................................... Diagnóstico médico: ................................................................................................................................. INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA E TRATAMENTO Motivo da internação: .......................................................................................................................................................................................................... Doenças crônicas: ................................................................................................................................................................................................................. Tratamentos anteriores: ........................................................................................................................................................................................................ Fatores de risco: ( )Tabagismo, ( )Etilismo, ( )Obesidade, ( )Perfil sanguíneo alterado, ( )câncer,( ) uso de medicamentos, ( )radioterapia/quimioterapia, ( ) Outras: ............................................................................................................................................ Medicamentos em uso: ........................................................................................................................................................................................................... Antecedentes familiares: ........................................................................................................................................................................................................ HÁBITOS Condições de moradia: ( ) área urbana, ( ) área rural, ( ) casa, ( ) apartamento, ( ) com saneamento básico, ( ) sem saneamento básico. Cuidado corporal: ( ) asseado, ( )com roupa limpa, ( )falta asseio corporal – ( ) cabelos, ( )unhas, ( )higiene bucal. Hábito de tomar banho no período: ( ) M ( ) T ( ) N ............................................. Atividade física no trabalho: ( ) em pé, ( ) sentado, ( ) aposentado, ( ) desempregado Sono e repouso: ( ) não tem insônia, ( ) apresenta dificuldade em conciliar o sono, ( ) acorda várias vezes à noite, ( )sonolência, ( ) dorme durante o dia. Dorme ........ horas por noite. ( )Não tem insônia em casa e acorda várias vezes à noite no hospital. Exercícios físicos programados: ( ) faz exercícios programados, ( ) não faz exercícios programados. Faz exercícios ......vezes por semana. Recreação e lazer: ( ) viagem, ( )TV, ( ) música, ( ) leitura, ( ) jogos esportivos Costuma comer com freqüência: ( ) frutas, verduras: ( ) cruas, ( ) cozidas, carne: ( )vermelha, ( )frango, ( ) peixe, ( ) suco, ( ) água, ( )café, ( ) chá, ( ) leite. Costuma fazer ......... refeições por dia. Eliminação urinária: ( ) normal, ( ) menos que cinco vezes ao dia, ( ) polaciúria, ( ) nictúria, ( )urgência miccional, ( ) incontinência urinária, ( )diminuição do jato urinário. Eliminações intestinais: ( ) normal, ( ) obstipação, ( ) diarréia, ( )mudança de hábito intestinal. Frequência: ......................................... Ciclo menstrual: ( ) sem alterações, ( )menopausa, ( ) dismenorréia, ( )amenorréia disfuncional. Atividade sexual: ( ) mantém ( ) não mantém EXAME FÍSICO – INFORMAÇÕES RELEVANTES SOBRE ÓRGÃOS E SISTEMAS Pressão Arterial: ........................... FC: ....................... FR: ................................ Temperatura: .................... Peso: ............ Altura: .......... TS + RH: .................. Estado nutricional: ( ) normal, ( ) obeso, ( )desnutrido, ( )relato de perda ponderal Nível de consciência: ( ) acordado, ( )lúcido, ( )comatoso, ( )torporoso, ( )confuso, ( )desorientado, ( )com falas de memória. Movimentação: ( ) deambula, ( )acamado, ( ) restrito ao leito, ( )sem movimentação, ( ) deambula com ajuda, ( )movimenta-se com ajuda. Pele/Tecidos: ( ) sem alterações, ( )cianose, ( )icterícia, ( )descorado, ( )reações alérgicas, ( )lesões de pele, ( )escaras. Outras: ................................ ............................................................................................................................................................................................................................................... Crânio: ( ) sem anormalidades, ( ) incisão, ( )drenos, ( )cefaléia, ( ) lesões no couro cabeludo. Outros: .......................................................................... Olhos: ( ) visão normal, ( )diminuição da acuidade visual, ( )presença de processos inflamatórios/infecciosos, ( ) uso de lentes de contato ou óculos, ( ) exoftalmia, ( ) pupilas fotorreagentes. .................................................................................................................................. Ouvido: ( ) audição normal, ( ) acuidade diminuída, ( )zumbido, ( )presença de processo inflamatório/infeccioso, ( ) uso de prótese auditiva, ( ) presença de cerume – D E Nariz: ( ) sem anormalidades, ( )coriza, ( ) alergia, ( )epistaxe ( ) outras: ........................................................................................................................ Boca: ( )sem anormalidades, ( )cáries, ( )falhas dentárias, ( )gengivite, ( )prótese, ( )outras lesões: .......................................................................................... Pescoço: ( ) sem anormalidades, ( )linfonodos, ( ) tireóide aumentada, ( ) estase venosa jugular, ( )traqueostomia. ( ) outros: .......................................... Tórax: ( )sem alteração anatômica, ( )expansão torácica normal, ( )com alteração anatômica ( )diminuição da expansão torácica, ( ) outros: ................................................................................................................................................................................................................................................. Mamas: ( ) sem alterações, ( ) simétricas, ( ) presença de nódulos palpáveis, ( )dor, ( ) secreção: .................................................................... Ausculta pulmonar: ( )normal, ( ) murmúrios vesiculares diminuídos, ( )roncos, ( )estertores, ( ) sibilos. Oxigenação: ( ) ar ambiente, ( ) oxigenoterapia, ( )entubado, ( )traqueostomizado, ( ) sem ventilação mecânica, ( ) com ventilação mecânica. Coração: ( ) ritmo normal, ( ) taquicardia, ( ) bradicardia, ( ) presença de sopros, ( ) arritmia. ( ) outros: ....................................................................... Pulso: ( ) cheio, ( ) filiforme, ( ) rítmico, ( ) arrítmico, ( ) BNRNF Abdome: ( ) indolor, ( ) plano, ( )globoso, ( )flácido à palpação, ( )resistente à palpação, ( )com presença de ruídos hidroaéreos, ( )ausência de ruídos hidroaéreos, ( )presença de dor, ( )incisão cirúrgica, ( )colostomia, ( )hepato/esplenomegalia. ( ) outros ...................................................................... Geniturinário: ( ( ) sem alterações anatômicas, ( )micção espontânea, ( )presença de anomalias, ( )SVD, ( )irrigação vesical, ( )lesões nos órgãos genitais, )incontinência urinária, ( ) outros: ..................................................................................................................................................................................... Membros superiores: ( )sensibilidade e força motora preservada em todas as extremidades, ( )pulsos periféricos palpáveis, ( )paresia, ( )plegia, ( )edema, ( )amputações, ( )gesso, ( )tala gessada, ( )dispositivo venoso, ( )lesões, ( ) outros: ...................................................................................................... Membros inferiores: ( )sensibilidade e força motora preservada em todas as extremidades, ( )pulsos periféricos palpáveis, ( )paresia, ( )plegia, ( )edema, ( )amputações, ( )gesso, ( )tala gessada, ( )dispositivo venoso, ( )lesões, ( ) outros: ...................................................................................................... Medicamentos que utiliza em casa: ........................................................................................................................................................................................ Exames de laboratório, diagnóstico por imagens e outros: ...................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................ Outras queixas (não mencionadas no exame físico):.................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................ PSICOSSOCIAL Interação social: ( )normal, ( ) não faz amizades com facilidade, ( )prefere ficar sozinho, ( ) não se adapta com facilidade a lugares e situações novas. Resolução de problemas: ( ) toma decisões rapidamente, ( ) demora para tomar decisões, ( )costuma pedir ajuda para familiares e amigos, ( ) não consegue tomar decisões. Apoio espiritual: ( )possui crença religiosa, ( ) procura apoio em sua fé nos momentos difíceis, ( ) ainda meio descrente ultimamente, ( ) não possui crença religiosa. Suporte financeiro: ( ) possui recursos financeiros para tratamento médico, ( ) possui convênio/seguro de saúde, ( )conta com ajuda de familiares, ( )utiliza apenas hospitais do SUS. Conhecimento sobre seu problema de saúde: ( )orientado, ( )pouco orientado, ( )prefere não falar no assunto, ( )prefere que os familiares sejam orientados. Condições que o paciente apresenta para o seu autocuidado: ( ) independente, ( )precisa de ajuda para poucas atividades, ( )precisa de ajuda para muitas atividades, ( ) é totalmente independente. Mudança percebida no humor ou sentimento após ter tomado conhecimento do seu problema de saúde: ( ) está otimista com o tratamento, ( )refere estar desanimado, ( )não aceita o problema, ( )nega o problema. IMPRESSÕES DO(A) ENFERMEIRO(A): ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................ Enfermeiro (a): ...................................................................... Data: .............../................./................