HISTÓRICO DE ENFERMAGEM E EXAME FÍSICO IDENTIFICAÇÃO

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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM E EXAME FÍSICO
IDENTIFICAÇÃO
Nome: .................................................................................................. Idade: .............. RG: ....................... Leito: ................... Estado Civil: ..................
Profissão: ............................................................ Nº de filhos: ................. Raça: ....................... Procedência: ...............................................................
Diagnóstico médico: .................................................................................................................................
INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA E TRATAMENTO
Motivo da internação: ..........................................................................................................................................................................................................
Doenças crônicas: .................................................................................................................................................................................................................
Tratamentos anteriores: ........................................................................................................................................................................................................
Fatores de risco: ( )Tabagismo, ( )Etilismo, ( )Obesidade, ( )Perfil sanguíneo alterado, ( )câncer,( ) uso de medicamentos, ( )radioterapia/quimioterapia,
( ) Outras: ............................................................................................................................................
Medicamentos em uso: ...........................................................................................................................................................................................................
Antecedentes familiares: ........................................................................................................................................................................................................
HÁBITOS
Condições de moradia: ( ) área urbana, ( ) área rural, ( ) casa, ( ) apartamento, ( ) com saneamento básico, ( ) sem saneamento básico.
Cuidado corporal: ( ) asseado, ( )com roupa limpa, ( )falta asseio corporal – ( ) cabelos,
( )unhas, ( )higiene bucal. Hábito de tomar banho no período: ( ) M
( ) T ( ) N .............................................
Atividade física no trabalho: ( ) em pé, ( ) sentado, ( ) aposentado, ( ) desempregado
Sono e repouso: ( ) não tem insônia, ( ) apresenta dificuldade em conciliar o sono, ( ) acorda várias vezes à noite, ( )sonolência, ( ) dorme durante o dia.
Dorme ........ horas por noite. ( )Não tem insônia em casa e acorda várias vezes à noite no hospital.
Exercícios físicos programados: ( ) faz exercícios programados, ( ) não faz exercícios programados. Faz exercícios ......vezes por semana.
Recreação e lazer: ( ) viagem, ( )TV, ( ) música, ( ) leitura, ( ) jogos esportivos
Costuma comer com freqüência: ( ) frutas, verduras: ( ) cruas, ( ) cozidas, carne: ( )vermelha, ( )frango, ( ) peixe, ( ) suco, ( ) água, ( )café, ( ) chá, ( ) leite.
Costuma fazer ......... refeições por dia.
Eliminação urinária: ( ) normal, ( ) menos que cinco vezes ao dia, ( ) polaciúria, ( ) nictúria, ( )urgência miccional, ( ) incontinência urinária, ( )diminuição do
jato urinário.
Eliminações intestinais: ( ) normal, ( ) obstipação, ( ) diarréia, ( )mudança de hábito intestinal. Frequência: .........................................
Ciclo menstrual: ( ) sem alterações, ( )menopausa, ( ) dismenorréia, ( )amenorréia disfuncional.
Atividade sexual: ( ) mantém ( ) não mantém
EXAME FÍSICO – INFORMAÇÕES RELEVANTES SOBRE ÓRGÃOS E SISTEMAS
Pressão Arterial: ........................... FC: ....................... FR: ................................ Temperatura: .................... Peso: ............ Altura: .......... TS + RH: ..................
Estado nutricional: ( ) normal, ( ) obeso, ( )desnutrido, ( )relato de perda ponderal
Nível de consciência: ( ) acordado, ( )lúcido, ( )comatoso, ( )torporoso, ( )confuso, ( )desorientado, ( )com falas de memória.
Movimentação: ( ) deambula, ( )acamado, ( ) restrito ao leito, ( )sem movimentação, ( ) deambula com ajuda, ( )movimenta-se com ajuda.
Pele/Tecidos: ( ) sem alterações, ( )cianose, ( )icterícia, ( )descorado, ( )reações alérgicas, ( )lesões de pele, ( )escaras. Outras: ................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
Crânio: ( ) sem anormalidades, ( ) incisão, ( )drenos, ( )cefaléia, ( ) lesões no couro cabeludo. Outros: ..........................................................................
Olhos: ( ) visão normal, ( )diminuição da acuidade visual, ( )presença de processos inflamatórios/infecciosos, ( ) uso de lentes de contato ou óculos,
( ) exoftalmia, ( ) pupilas fotorreagentes. ..................................................................................................................................
Ouvido: ( ) audição normal, ( ) acuidade diminuída, ( )zumbido, ( )presença de processo inflamatório/infeccioso, ( ) uso de prótese auditiva, ( ) presença de
cerume – D E
Nariz: ( ) sem anormalidades, ( )coriza, ( ) alergia, ( )epistaxe ( ) outras: ........................................................................................................................
Boca: ( )sem anormalidades, ( )cáries, (
)falhas dentárias, (
)gengivite, (
)prótese, (
)outras lesões: ..........................................................................................
Pescoço: ( ) sem anormalidades, ( )linfonodos, ( ) tireóide aumentada, ( ) estase venosa jugular, ( )traqueostomia. ( ) outros: ..........................................
Tórax: (
)sem alteração anatômica, (
)expansão torácica normal, (
)com alteração anatômica
(
)diminuição da expansão torácica, (
) outros:
.................................................................................................................................................................................................................................................
Mamas: ( ) sem alterações, (
) simétricas, (
) presença de nódulos palpáveis, (
)dor, (
) secreção: ....................................................................
Ausculta pulmonar: ( )normal, ( ) murmúrios vesiculares diminuídos, ( )roncos, ( )estertores, ( ) sibilos.
Oxigenação: ( ) ar ambiente, ( ) oxigenoterapia, ( )entubado, ( )traqueostomizado, ( ) sem ventilação mecânica, ( ) com ventilação mecânica.
Coração: ( ) ritmo normal, ( ) taquicardia, ( ) bradicardia, ( ) presença de sopros, ( ) arritmia. ( ) outros: .......................................................................
Pulso: ( ) cheio, ( ) filiforme, ( ) rítmico, ( ) arrítmico, ( ) BNRNF
Abdome: (
) indolor, (
) plano, (
)globoso, (
)flácido à palpação, (
)resistente à palpação, (
)com presença de ruídos hidroaéreos, ( )ausência de ruídos
hidroaéreos, ( )presença de dor, ( )incisão cirúrgica, ( )colostomia, ( )hepato/esplenomegalia. ( ) outros ......................................................................
Geniturinário: (
(
) sem alterações anatômicas, ( )micção espontânea, ( )presença de anomalias, ( )SVD, ( )irrigação vesical, ( )lesões nos órgãos genitais,
)incontinência urinária, ( ) outros: .....................................................................................................................................................................................
Membros superiores: ( )sensibilidade e força motora preservada em todas as extremidades, ( )pulsos periféricos palpáveis, ( )paresia, ( )plegia, ( )edema,
( )amputações, ( )gesso, ( )tala gessada, ( )dispositivo venoso, ( )lesões, ( ) outros: ......................................................................................................
Membros inferiores: ( )sensibilidade e força motora preservada em todas as extremidades, ( )pulsos periféricos palpáveis, ( )paresia, ( )plegia, ( )edema,
( )amputações, ( )gesso, ( )tala gessada, ( )dispositivo venoso, ( )lesões, ( ) outros: ......................................................................................................
Medicamentos que utiliza em casa: ........................................................................................................................................................................................
Exames de laboratório, diagnóstico por imagens e outros: ......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Outras queixas (não mencionadas no exame físico):..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
PSICOSSOCIAL
Interação social: ( )normal, ( ) não faz amizades com facilidade, ( )prefere ficar sozinho, ( ) não se adapta com facilidade a lugares e situações novas.
Resolução de problemas: ( ) toma decisões rapidamente, ( ) demora para tomar decisões, ( )costuma pedir ajuda para familiares e amigos, ( ) não consegue
tomar decisões.
Apoio espiritual: ( )possui crença religiosa, ( ) procura apoio em sua fé nos momentos difíceis,
( ) ainda meio descrente ultimamente, ( ) não possui crença
religiosa.
Suporte financeiro: ( ) possui recursos financeiros para tratamento médico, ( ) possui convênio/seguro de saúde, ( )conta com ajuda de familiares, ( )utiliza
apenas hospitais do SUS.
Conhecimento sobre seu problema de saúde: ( )orientado, ( )pouco orientado, ( )prefere não falar no assunto, ( )prefere que os familiares sejam orientados.
Condições que o paciente apresenta para o seu autocuidado: (
) independente, (
)precisa de ajuda para poucas atividades, (
)precisa de ajuda para muitas
atividades, ( ) é totalmente independente.
Mudança percebida no humor ou sentimento após ter tomado conhecimento do seu problema de saúde: ( ) está otimista com o tratamento, ( )refere estar
desanimado, ( )não aceita o problema, ( )nega o problema.
IMPRESSÕES DO(A) ENFERMEIRO(A):
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
Enfermeiro (a): ......................................................................
Data: .............../................./................
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