UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO DO SUL
MARIA DA GRAÇA BARBOSA XAVIER
IMPLANTAÇÃO DO GRUPO TERAPÊUTICO COMO PROPOSTA PARA
MELHORAR A ADESÃO DOS PACIENTES HIPERTENSOS DA UBSF VIDA NOVA
CAMPO GRANDE
2011
MARIA DA GRAÇA BARBOSA XAVIER
A IMPLANTAÇÃO DO GRUPO TERAPÊUTICO COMO PROPOSTA PARA
MELHORAR A ADESÃO DOS PACIENTES HIPERTENSOS DA UBSF VIDA NOVA
O Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul, como requisito para conclusão
do curso de Pós Graduação em nível de
especialização em Atenção Básica em Saúde
da Família.
Orientadora: Prof. Mestre em Serviço Social
Carmen Ferreira Barbosa.
CAMPO GRANDE
2011
"Quando a gente muda, o mundo muda com a gente,
e a gente muda o mundo com a mudança da mente,
na mudança de atitude, não há mal que não se mude,
nem doença sem cura,
na mudança de atitude a gente fica mais seguro,
na mudança do presente a gente molda o futuro..."
Gabriel o pensador
"A Educação não visa apenas à mudança de comportamento, mas também a uma prática
melhor de vida."
Luiz Antônio Damasceno
RESUMO
Diversos estudos confirmam que a Hipertensão Arterial Sistêmica tem alta prevalência e baixas taxas
de controle sendo considerado um dos principais fatores de risco (FR) modificáveis e um dos mais
importantes problemas de saúde pública. A adesão ao tratamento no caso das doenças crônicas em
geral é um problema apontado em diversos estudos, sem ainda uma solução consensual. É influenciada
por uma multiplicidade de fatores que variam desde as características individuais e fisiopatológicas
dos agravos, o grau de exigências a adotar para o controle, as relações paciente x serviço, dentre
outros. A informação é valiosa ferramenta para alavancar processos de mudança e deve ser
amplamente explorada como dinamizadora desses processos. Utilizar-se da criação de grupos
operativos terapêuticos como iniciativa para a melhora da adesão ao tratamento do paciente hipertenso
é lançar mão de recurso já consagrado neste mister, sendo assim, na Unidade Básica de Saúde da
Família Vida Nova propomos uma intervenção na população de pacientes hipertensos a partir da
formação desses grupos, como forma de dar início a um processo de mudança, baseado na
disponibilização do conhecimento sobre tal agravo e suas conseqüências, criando espaço para reflexão
e tomada de decisão com maior autonomia dos pacientes e co-responsabilidade sobre os resultados a
atingir. Após seis meses de funcionamento da UBSF, vencendo dificuldades e resistências, demos
inicio, em janeiro/2011, aos encontros, organizados por micro área, e com freqüência trimestral.
Decorridos apenas oito meses já observamos pequenos avanços, seja no percentual de aderência ao
tratamento, seja na detecção de casos novos. Os encontros garantem o acesso à renovação das receitas,
consultas médicas aos casos de intercorrências ou necessidade de adequação de fármacos,
esclarecimentos de dúvidas, abordagens de assuntos de interesse do grupo em relação ao binômio
saúde x doença, além de fortalecer os laços entre os próprios participantes e entre esses e a equipe de
saúde. Apesar de considerarmos pequeno o aumento no percentual de adesão (6%), estamos no início
dos trabalhos e observando experiências semelhantes em outras unidades de saúde do país, afirmamos
que tal prática deve ser adotada e incentivada nas UBSF do município, como parte integrante e
obrigatória na abordagem, sobretudo, do paciente hipertenso.
Palavras chave: Hipertensão arterial, adesão ao tratamento, grupo operativo.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 5
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................ 7
2.1 CONCEITUAÇÃO ............................................................................................................... 7
2.1.1 Epidemiologia.................................................................................................................... 7
2.1.2 O desafio da adesão ........................................................................................................... 9
2.1.3 Trabalhando com grupos ................................................................................................. 11
3. OBJETIVO
4. DESENVOLVENDO A AÇÃO E OS RESULTADOS ................................................... 13
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 18
REEERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 20
APÊNDICE – PROJETO: A IMPLANTAÇÃO DO GRUPO TERAPÊUTICO COMO
PROPOSTA PARA MELHORAR A ADESÃO DOS PACIENTES HIPERTENSOS DA
UBSF VIDA NOVA ................................................................................................................ 22
5
1 INTRODUÇÃO
O presente trabalho “A IMPLANTAÇÃO DO GRUPO TERAPÊUTICO COMO
PROPOSTA PARA MELHORAR A ADESÃO DOS PACIENTES HIPERTENSOS DA
UBSF VIDA NOVA”, foi desenvolvido no período de janeiro a agosto de 2011, e a
experiência demonstrou sua eficiência pelos resultados a serem descritos ao longo da
atividade, recomendada como projeto de intervenção a ser implantado na UBSF Vida Nova e
demais Unidades da Estratégia Saúde da Família da SESAU, tem como objetivo geral
aumentar a adesão ao tratamento facilitando, através do estímulo a autonomia do paciente
com informações acerca da fisiopatologia da doença, o alcance dos níveis pressóricos
desejados, reduzindo danos e complicações.
Essa ação possui como objetivos específicos empoderar a população eleita sobre os
conhecimentos técnicos necessários a compreensão adequada da dimensão real da hipertensão
arterial sobre o organismo humano. Promover hábitos saudáveis. Prevenir ou adiar a
instalação da HAS nos indivíduos predispostos.
Este relato constitui-se de dois capítulos, o primeiro versando sobre o referencial
teórico e o segundo, sobre a experiência e resultados até o momento, seguidos das
Considerações Gerais.
A justificativa que apresentamos é a de que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é
um problema de saúde pública que acomete, aproximadamente, de 22,3 a 43,9% da população
brasileira urbana adulta e mais da metade dos idosos no mundo. Cerca de 40 a 83% da
população hipertensa desconhece o seu diagnóstico, sendo que de 75 a 92% daqueles que
estão em tratamento não controlam a pressão arterial (PA), demonstrando que a baixa adesão
ao tratamento é um problema real e necessita de enfrentamento para a redução de seus
índices.
Na UBSF Vida Nova, após atualização dos dados cadastrais, logo após sua
inauguração em agosto/2010, percebemos que apenas 40,8% dos hipertensos cadastrados
compareciam para acompanhamento na unidade. Isso sem falar que esses pacientes não
podiam ser considerados sob controle, pois, em sua maioria os níveis pressóricos não eram
satisfatórios.
Na literatura consultada sobre o tema os autores são unânimes em preocupar-se com a
baixa adesão dos pacientes hipertensos ao tratamento, buscando identificar os motivos e
realizar as intervenções necessárias a melhorar os resultados.
6
Logicamente os problemas que permeiam as situações de saúde, qualidade de vida e a
aceitação das pessoas sobre os fatores que os influenciam têm múltiplas causalidades, assim
como suas formas de enfrentamento. A criação do grupo de Hipertensos apresenta-se como
uma forma de dar início a um processo de mudança, baseado na disponibilização do
conhecimento como dinamizador para as escolhas individuais, na intenção de enfrentar um
problema grave que compromete o bom desempenho das ações de saúde, assim como a
qualidade de vida das pessoas afetadas.
É aparentemente um processo simples, onde o uso de técnicas consagradas e já
amplamente experimentadas, como é o caso da utilização dos grupos operativos, pode
culminar no êxito da ação programada.
7
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 CONCEITUAÇÃO
Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial
caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se
frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo,
rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de
eventos cardiovasculares fatais e não fatais. (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão)
CLASSIFICAÇÃO
Pressão sistólica
Pressão diastólica
(mmHg)
(mmHg)
Ótima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limítrofe*
130-139
85-89
Hipertensão estágio 1
140-159
90-99
Hipertensão estágio 2
160-179
100-109
Hipertensão estagio 3
≥ 180
≥ 110
Hipertensão sistólica
≥ 140
< 90
isolada
Quadro1-Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório.
Classificação utilizada para indivíduos acima de 18 anos. Fonte DBH VI
2.1.1 Epidemiologia
Diversos estudos confirmam que a HAS tem alta prevalência e baixas taxas de
controle. É considerada um dos principais fatores de risco (FR) modificáveis e um dos mais
importantes problemas de saúde pública.
A cada ano morrem 7,6 milhões de pessoas em todo o mundo devido à hipertensão,
segundo dados do Boletim Global de Doenças Relacionadas à Hipertensão (Lancet, 2008).
Cerca de 80% dessas mortes ocorrem em países em desenvolvimento como o Brasil, sendo
que mais da metade das vítimas têm entre 45 e 69 anos. A hipertensão arterial é responsável
8
por 54% de todos os casos de acidente vascular cerebral (AVC) e 47% dos casos de infarto,
fatais e não fatais, em todo o mundo. Na última década, a hipertensão fez mais de 70 milhões
de vítimas fatais.
No Brasil, a hipertensão afeta mais de 30 milhões de brasileiros (36% dos homens
adultos e 30% das mulheres) e é o mais importante fator de risco para o desenvolvimento das
doenças cardiovasculares (DCV), com destaque para o AVC e o infarto miocárdio, as duas
maiores causas isoladas de mortes no país. Dados da pesquisa Datafolha, de novembro de
2009, revelam que no pensamento da população, o câncer é a principal causa de óbitos no
Brasil o que é um equívoco. Quanto à prevenção de doenças, a mesma pesquisa revela que,
embora 90% das pessoas identifiquem os fatores de risco (hipertensão, tabagismo, colesterol e
estresse), apenas 3% temem sofrer uma DCV.
Vários estudos também apontam a baixa escolaridade como fator de risco, aumentando
a prevalência da hipertensão arterial nessas populações.
De acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão – DBH VI a mortalidade
por doença cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir
de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente. Em nosso país, as DCV tem sido
a principal causa de morte. Em 2007, ocorreram 308.466 óbitos por doenças do aparelho
circulatório. São ainda responsáveis por alta freqüência de internações, ocasionando custos
médicos e socioeconômicos elevados. Em 2007 foram registradas 1.157.509 internações por
DCV no Sistema Único de Saúde (SUS). A doença renal terminal, outra condição frequente
na HAS, ocasionou a inclusão de 94.282 indivíduos em programa de diálise no SUS e 9.486
óbitos em 2007. O quadro a seguir aponta os fatores de risco que se sobrepõem ao paciente
hipertenso.
Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos)
Tabagismo
Dislipidemias: triglicérides ≥ 150 mg/dl; LDL colesterol > 100 mg/dl
HDL < 40 mg/dl
Diabetes melito
Historia familiar prematura de doença cardiovascular: homens < 55 anos
Mulheres < 65 anos
Quadro 2-Fatores de risco cardiovascular adicionais aos pacientes com HAS
9
As VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão apontam para a necessidade do
implemento de medidas de prevenção contra a HAS o que representa um grande desafio para
os profissionais e gestores da área de saúde. As mudanças no estilo de vida são
entusiasticamente recomendadas na prevenção primaria da HAS, notadamente nos indivíduos
com PA limítrofe. Mudanças de estilo de vida reduzem a PA, bem como a mortalidade
cardiovascular. Hábitos saudáveis de vida devem ser adotados desde a infância e a
adolescência, respeitando-se as características regionais, culturais, sociais e econômicas dos
indivíduos.
No Brasil, cerca de 75% da assistência a saúde da população é feita pela rede publica
do SUS. É indiscutível que a prevenção primaria e a detecção precoce são as formas mais
efetivas de evitar as doenças e devem ser metas prioritárias dos profissionais de saúde. (VI
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão).
2.1.2 O desafio da adesão
A hipertensão arterial é uma doença basicamente detectável por meio da medida da
pressão arterial. Apesar dos progressos expressivos da indústria farmacêutica na produção de
medicamentos cada vez mais eficazes para o seu tratamento, associado ao tratamento não
farmacológico, e dos benefícios comprovados na redução da mortalidade e morbidade
relacionadas a eventos cardiovasculares, continua havendo um número muito grande de
indivíduos hipertensos não tratados ou tratados inadequadamente. (Sarquis et al)
Não resta dúvida que é fundamental para o sucesso de qualquer tratamento a adesão do
paciente. E como aponta Sarqui et al, embora não seja este um problema exclusivo do
tratamento da hipertensão, por ser também muito freqüente em outros regimes de caráter
prolongado, a falta de adesão ao tratamento anti-hipertensivo se aprofunda em complexidade,
parecendo ser determinada por vários fatores, inter-relacionados ou não entre si.
Identificar as causas de baixa adesão ao tratamento tem sido preocupação de todo
profissional que atue junto aos hipertensos. MION, PIERIN apud Sarquis et al (1996)
realizaram estudo com 353 hipertensos para identificar quais os motivos que contribuíram
para deixar de realizar o tratamento. Os motivos mais apontados foram em relação:
a) Aos remédios - alto custo-89%, tomar várias vezes ao dia-67% e efeitos
indesejáveis-54%;
b) À doença - desconhecimento da gravidade -50% e ausência de sintomas-36%;
10
c) Aos conhecimentos e crenças - só tomam remédio quando a pressão está alta-83%,
não cuidam da saúde-80%, esquecem de tomar remédios-75%, desconhecem a
cronicidade-70% e complicações-70%;
d) À relação médico-paciente - falta de conhecimento para tratar- 51% e
relacionamento inadequado-20%.
A questão do alto custo foi parcialmente resolvida com a oferta de medicamentos pelo
SUS e programas como a “farmácia popular”. Os demais são todos passíveis de intervenção e
à medida do possível deve-se atuar sobre cada um para ao final obtermos o êxito esperado.
Alguns fatores de risco da hipertensão arterial estão relacionados ao estilo de vida, que
parece ser para uma grande parcela da população, caracterizado por uma alimentação
inadequada e desbalanceada (com alto teor de calorias e gorduras e pobre em fibras), pelos
hábitos de fumar e ingerir bebidas alcoólicas, complementados pelo sedentarismo. Mas sem
dúvida eles são passíveis de modificação quando há adesão pelo paciente. O esquema abaixo
demonstra a multifatorialidade que interfere na adesão ao tratamento dos hipertensos.
Doença:
Cronicidade
Oligossintomatologia
Paciente:
Baixa condição sócio-ecômico-cultural.
Compreensão e aceitação da doença.
Conhecimentos e crenças
Percepção do risco à saúde
Tratamento:
Exige mudança de estilo de vida.
Tolerância a eventuais efeitos
colaterais.
Acesso a medicação prescrita.
BAIXA ADESÃO AO
TRATAMENTO DA
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Políticas vigentes
Acessibilidade ao serviço
Disponibilidade da medicação
Qualidade dos trabalhos
desenvolvidos
Relação paciente-serviço
Relação paciente-profissional
Esquema 1-Condições multifatoriais que interferem na adesão
O conceito tradicional de adesão refere-se à situação na qual o comportamento do
paciente corresponde ao conselho do médico ou de saúde, avaliada pelo comparecimento às
consultas marcadas, às tomadas das prescrições ou pelas mudanças de estilo de vida. Contudo,
em hipertensão arterial a taxa de seu controle ainda está muito aquém dos valores desejáveis.
Provavelmente, a baixa adesão ao tratamento medicamentoso seja o fator mais importante
responsável pelo reduzido controle pressórico. Há diversos métodos, diretos e indiretos, de
avaliação ao tratamento, todos com vantagens e desvantagens. Entretanto, de acordo com
Oigman apud Silva, o adequado questionamento sobre a tomada da medicação, sem se fazer
11
um julgamento sobre a resposta, além da contagem dos comprimidos no retorno a cada visita
médica, são ainda os melhores índices de avaliação de adesão ao tratamento medicamentoso.
De acordo com os estudos sobre o tema, a identificação dos fatores que interferem na
adesão se inicia pelo reconhecimento das características do paciente como idade, sexo, raça,
escolaridade, nível sócio-econômico, ocupação, estado civil, religião, hábitos de vida e
culturais, e crenças de saúde. Aspectos relativos à hipertensão arterial, como a cronicidade da
doença, em geral não associada à sintomatologia desagradável, também interferem na adesão
ao tratamento. As características do tratamento, que englobam intervenções medicamentosas e
não medicamentosas e, portanto, mudanças de comportamento; disponibilidade financeira; e
tolerância a eventuais efeitos colaterais também devem ser considerados no processo de
adesão. Sarquis et al reforçam que em igual importância, encontram-se as políticas de saúde
vigentes, a facilidade de acesso do paciente aos serviços de saúde, e a qualidade do trabalho
desenvolvido nestes serviços.
Os estudos de não-observância ao tratamento anti-hipertensivo abordam os diferentes
fatores que determinam esse comportamento: o paciente, a doença, o tratamento e a relação
profissional de saúde-paciente e apesar de todas as tentativas, não foi apontada uma causa ou
causas definitivas assim como uma solução para este problema. A relação médico-paciente
surge talvez como elemento chave no enfrentamento desta dificuldade, podendo um forte
vínculo profissional e saúde-paciente trazer grande contribuição para o melhor controle da
hipertensão arterial e consequente diminuição da morbi-mortalidade (Jardim apud Silva,
2009).
2.1.3 Trabalhando com grupos
Sabemos que o ser humano é gregário por natureza e partindo do princípio que todo
indivíduo passa a maior parte do tempo de sua vida convivendo e interagindo com diferentes
grupos, ratifica-se a importância da utilização dessa técnica como importante ferramenta na
saúde pública em suas mais diversas finalidades.
Ao conviverem em grupo, os indivíduos vão internalizando mutuamente suas formas
de pensar e sentir, além de aspectos ligados à sua própria maneira de ser. Tais relações vão
sendo internalizadas, levando as pessoas a refletir como agem em grupo e como os outros vão
descobrindo novas maneiras de agir; como isto facilita ou não o relacionamento com as
12
pessoas no grupo em relação ao objetivo; como estes vão sendo ou não realizados e como isto
compromete ou não as pessoas no cumprimento do objetivo comum; como as pessoas pensam
através da expressão de pensamentos seus e do grupo, o que leva a uma nova percepção das
coisas, das pessoas e do mundo, possibilitando um repensar sobre sua maneira de ser de forma
geral. (Gayotto apud Santos, 2003)
Os grupos operativos têm como característica principal a centralização em uma tarefa,
constituindo-se como um instrumento de trabalho e um método de investigação. Eles podem,
assim, cumprir uma função terapêutica, uma vez que estão centrados em uma tarefa que pode
ser o aprendizado, a cura, o diagnóstico de dificuldades, caracterizando-se como educativos,
terapêuticos, dentre outras finalidades. Um grupo se caracterizaria como terapêutico quando
tem uma tarefa a realizar e, através deste trabalho operativo, onde o foco de trabalho está
centrado em um objetivo específico, possa esclarecer as dificuldades individuais de cada um
de seus membros, romper com estereótipos e possibilitar a identificação dos obstáculos que
impedem o desenvolvimento dos indivíduos, auxiliando-os a encontrar condições próprias de
resolver ou se enfrentar com elas. (Zimerman apud Santos, 2003)
O trabalho em grupo propicia uma capacidade de pensar as experiências emocionais
cotidianas e aprender com elas; no grupo, o sujeito faz inúmeras introjeções de como os
outros lidam com os problemas. O grupo é o agente da cura e a tarefa constitui um
organizador dos processos de pensamento, comunicação e ação que se dão entre os membros
do grupo (Zimerman apud Santos, 2003)
Através da participação em grupo, o sujeito pode, pela troca de vivências, aprender com as
experiências mútuas, repensar sua forma de agir frente à doença e, conseqüentemente, vir a mudar
seus hábitos. (Santos, 2003)
Conforme Zimerman, os grupos operativos terapêuticos visam fundamentalmente à
melhoria de alguma situação patológica dos indivíduos, quer seja estritamente no plano da
saúde orgânica, quer no do psiquismo, ou em ambos ao mesmo tempo. (Amaral, 2007).
GRUPOS OPERATIVOS
GRUPOS PSICOTERÁPICOS
Ensino-aprendizagem
Institucionais
Comunitários
Terapêuticos
Teoria sistêmica
Psicodramática
Cognitivo-comportamental
Psicanalítica
Quadro 3 - Classificação dos grupos proposta por Zimerman
FONTE: Amaral, 2007
13
3 DESENVOLVENDO A AÇÃO E OS RESULTADOS
Abordar pacientes com doenças crônicas e que exigem mudança de comportamento é
realmente um desafio, se às vezes instigante, por outro lado implica em compromisso e
dedicação da equipe envolvida, empatia e muita paciência para que não se desista pelo
caminho. Mudar é difícil e grandes mudanças exigem muito esforço e nem sempre estamos
dispostos a tal investimento.
Já é consagrado na área da saúde, o trabalho com grupos, sendo este espaço
privilegiado para as práticas de educação em saúde, assim como um excelente fórum de
interação social, “aproximação relacional paciente / profissionais de saúde, resgatando
empatia e reestruturando ações de prevenção em saúde, onde os saberes são socializados e
dando o poder de informação aos indivíduos e fazendo-os de coadjuvantes – "atores
principais" – no controle de suas doenças, em especial, nas crônicas, como é o caso da
hipertensão e do diabetes”. (MACHADO, 2009).
Adotando essa linha de pensamento utilizamos como proposta de intervenção a
organização de grupos operativos como estratégia para o aumento da adesão dos pacientes
hipertensos ao tratamento, implementando na rotina de trabalho os encontros de grupos por
micro área, trabalhando esses contingentes populacionais com dinâmicas e técnicas
informativas diversas, possibilitando troca de experiências, dissipando dúvidas e erros
conceituais na intenção de sensibilizar os pacientes para o auto cuidado, a partir do
diagnóstico da realidade, com os dados fornecidos pelo SIAB e atualizados pelo ACS.
Os encontros dos grupos acontecem com freqüência trimestral e a abordagem inicial
consistiu da aferição dos níveis pressóricos e dos dados antropométricos correlacionando-os
com os objetivos a alcançar ou alcançados por cada paciente e o sucesso terapêutico ou a
necessidade de novas intervenções.
A informação tem sido a mola propulsora para o entendimento e estímulo a adesão a
novas condutas no estilo de vida e o esquema de consultas médicas, preconizado pelo
Ministério da Saúde, será o observado para cada paciente: 01 consulta trimestral, podendo ser
este prazo dilatado para os pacientes de baixo risco e que estão sob controle para 01 consulta
semestral.
Aqueles pacientes controlados, sem risco ou de baixo risco cardiovascular seguirão
sendo avaliados e acompanhados regularmente nas consultas de enfermagem, ficando os de
14
maior risco submetidos a atendimentos médicos semanais até saírem da situação de risco,
mensais e posteriormente trimestrais ou semestrais, de acordo com a melhora clínica.
As orientações repassadas aos pacientes hipertensos têm seu foco também na
prevenção de casos novos no âmbito familiar, esclarecendo os fatores de risco e estimulando
condutas promotoras de saúde e bem estar, estimulando a participação de todos num enfoque
pedagógico problematizador.
Todos os pacientes hipertensos, individualmente, vem sendo paulatinamente
identificados e classificados seus fatores de riscos e para tal estamos aplicando o Escore de
Framingham, adotado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, na prevenção e/ou
identificação das doenças cardiocerebrovasculares e renal crônica e recomendado pelo
Ministério da Saúde em seus Cadernos de Atenção Básica 14, 15, 16. De acordo com este
material, na avaliação clínica de uma pessoa, não deve apenas ser identificado e tratado um
agravo ou fatores de risco isolados, sejam eles a hipertensão, o colesterol elevado ou mesmo o
diabetes. É importante avaliar o risco global de a pessoa desenvolver doenças
cardiovasculares em 10 anos, levando em consideração, a soma dos pontos obtidos do
conjunto de riscos, ao qual ela está submetida, a partir da idade, da presença do diabetes e
prática do tabagismo, da pressão arterial e das taxas de colesterol (LDL-C e HDL-C). Para
avaliar o risco global foi adotado o Escore de Framingham. Em um país com dimensões
continentais, como o Brasil, a aplicação do Escore na Atenção Básica permitirá o diagnóstico
precoce de pessoas em risco, identificando as medidas terapêuticas que poderão ser eficazes
no tratamento e evitando a ocorrência de eventos cardiovasculares, muito deles fatais,
evitando o sofrimento pessoal e familiar e reduzindo custos pra o sistema de saúde e a
sociedade. (Ministério da Saúde, 2006)
Até o momento sessenta pacientes foram avaliados por esse parâmetro e os resultados
se encontram no quadro a seguir.
Nº de pacientes
avaliados/% total de
pacientes
acompanhados/total
cadastrado
60
53.57%
21%
Alto risco
Risco moderado
Baixo Risco
24
21.42%
-
19
16.96%
-
17
15.17%
-
Quadro 4 – Nº de pacientes com Escore de Framingham jan até ago/2011
15
Em relação à classificação de risco enfrentamos inicialmente a falta de kits para
realização dos exames básicos necessários: frações do colesterol total. Isso provocou atraso na
atividade, porém, o percentual realizado em relação ao número de pacientes realmente
acompanhados já deixou claro que se faz urgente e necessário intervir, pois, mais de 50% dos
pacientes se enquadravam numa perspectiva de alto risco para eventos cardiovasculares num
período de 10 anos.
Eymael apud Amaral (2007) em estudo com grupos de diabéticos, concluiu que, para
uma boa adesão ao grupo, é importante: oferecer conhecimento aos pacientes, estimular a
responsabilidade sobre a doença, ser receptivo com eles, possibilitar o acompanhamento da
doença e oferecer acesso a consultas e medicações. Embora os pacientes diabéticos possuam
problemas e necessidades diferentes daquelas dos pacientes hipertensos, os fatores que levam
a adesão ao grupo são, provavelmente, muito semelhantes.
Um aspecto que torna o trabalho com esses grupos interessante é a diversidade de
assuntos e possibilidades, pois, apesar da homogeneidade em relação ao aspecto hipertensão,
há uma heterogeneidade de caracteres que permite trabalhar temas diversos, relacionados à
saúde em geral, qualidade de vida e outros aspectos de interesse da coletividade, envolvendo
toda equipe em sua multidisciplinaridade e mantendo vivo o interesse dos participantes, ao
mesmo tempo em que vão se fortalecendo os vínculos e as pessoas vão se tornando mais
parceiras em seus tratamentos.
As VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão apontam que a equipe multiprofissional
pode ser constituída por todos os profissionais que lidem com pacientes hipertensos: médicos,
enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes
sociais, fisioterapeutas, professores de educação física, musico-terapeutas, farmacêuticos,
educadores, comunicadores, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde.
Como a HAS é uma síndrome clinica multifatorial, contar com a contribuição da equipe
multiprofissional de apoio ao hipertenso é conduta desejável, sempre que possível. A
abordagem multidisciplinar tem grau de recomendação I e Nível de evidencia A.
O HIPERDIA é um programa federal, de caráter preventivo, que tem por finalidade
identificar portadores de hipertensão arterial sistêmica, e/ou diabetes para que estes sejam
engajados em programas de educação, controle e seguimento de suas enfermidades, visando
assim uma redução na morbi-mortalidade, uma vez que a hipertensão arterial e o diabetes
mellitus constituem os principais fatores de risco para as doenças do aparelho cardiovascular.
Assim, após o início das atividades em nossa UBSF, recém-inaugurada a equipe abraçou a
16
idéia da formação deste grupo, e após alguns meses vencidos os obstáculos demos início às
reuniões, a partir de janeiro deste ano.
Descritores
Qtd
Hipertensos Cadastrados
274
Hipertensos acompanhados
112
Diabéticos cadastrados
76
Diabéticos acompanhados
33
Obesos cadastrados
73
Quadro 5-Pacientes Hipertensos e Diabéticos da UBSF VIDA NOVA identificados em agosto/2010
Fonte: ficha A dos ACS.
Até o momento, ocorreram 30 reuniões com uma média de 25 pacientes por vez, sendo
a sua grande maioria hipertensa ou hipertensa e diabética, além de portadores de outras
comorbidades como, por exemplo, a obesidade e a dislipidemia.
Inicialmente as pessoas foram esclarecidas sobre o funcionamento da unidade, já que
não entendiam a realidade da ESF, assim como sobre os objetivos das reuniões.
A partir daí, iniciamos as rodas de conversa sobre o complexo binômio saúde x
doença, reforçando os papéis de cada ator, na conquista de melhor qualidade de vida e a
informação passou a ser o dinamizador nessa conquista, realçando sempre o papel do
indivíduo na conquista da própria saúde.
A atividade é enriquecida pela participação de acadêmicos do curso de Medicina e de
Enfermagem da UNIDERP, assim como, por convidados, para temas específicos ou
dinâmicas motivadoras, como profissionais de Nutrição e de Educação Física.
Apesar dos pacientes, em sua maioria serem hipertensos de longa data, percebeu-se
logo no início, seu desconhecimento sobre conceitos básicos relacionados a seus processos de
saúde-doença e que poderiam fazer diferença na aderência ao tratamento. Começamos então
conversando sobre o que podia se esperar de uma UBSF e como trabalharmos juntos para a
conquista de melhores condições de vida e saúde. A partir daí, discutimos sobre os objetivos
de se formar um grupo, sobre o que é pressão arterial, porque ocorre a hipertensão, traduzindo
a linguagem tecnicista para uma versão simples e de fácil entendimento, complementando
com desenhos, cartazes e vídeos. A cada roda de conversas reforçamos conceitos e
procuramos dirimir dúvidas, além de convidá-los a trazer temas de sua preferência, para
novos esclarecimentos.
17
Nesse rico espaço de possíveis transformações, a informação é a base para impulsionar
as mudanças de hábito desejadas.
Vimos percebendo que o interesse pelos encontros vem crescendo e por vezes temos a
sala de reuniões lotada, com mais de trinta pessoas. Isso aumenta a nossa responsabilidade em
melhorar o nível dos encontros e manter acesa a chama do interesse pela busca do
conhecimento.
Apesar do aumento da procura, persistem as dificuldades, ao mesmo tempo em que
registramos casos novos, inclusive em pessoas abaixo de 40 anos e casos de hipertensão
secundária em pesquisa diagnóstica, há os casos cronicamente não aderentes que só com
muita persistência poderemos atingir, ou não.
Aliado a isso, a velha prática da busca por consulta médica predomina na população e
o próprio sistema parece privilegiá-lo, reforçando a crença de que o principal produto a ser
alcançado na unidade, é a consulta. Isso desqualifica as práticas educativas, relegando-as a
segundo plano, como coisas menores ou secundárias o que a meu ver, é um grande equívoco,
pois, sem um grande investimento em educação não há como haver avanços além do que, no
momento do grupos, podemos alcançar um número maior de pessoas do que no momento
individual.
Em relação ao HIPERDIA, o quadro abaixo demonstra nossa realidade hoje.
Hipertensos
Agosto/2010
Cadastrados
Acompanhados
274
112
100%
40.8%
Cadastrados
286
100%
Hipertensos
Agosto/2011
Acompanhados
134
46.8%
Quadro 6 – Número de pacientes cadastrados e acompanhados
Fonte: Relatório de indicadores pactuados – período jul/ago2011.
Comparando o registro atual com o levantamento feito à época do início dos trabalhos,
percebe-se tanto o aumento do número de pacientes cadastrados quanto do percentual de
pacientes acompanhados: inicialmente havia 274 hipertensos com um total de 40.8% de
acompanhamentos, em nossa micro área.
Hoje, além do aumento de 12 casos novos em nossos registros, estamos com uma
freqüência também maior no acompanhamento desses pacientes em 6%, o que ainda é pouco,
mas considerando as dificuldades a vencer, e o pouco tempo decorrente desde o início desta
atividade, podemos afirmar que estamos no caminho certo.
18
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A adesão ao tratamento, na hipertensão arterial é um problema real e um fator
impeditivo do sucesso terapêutico, minando esforços e recursos, necessitando de
enfrentamento constante por parte dos profissionais que atuam no setor. Não há uma só
estratégia ideal, mas vários caminhos apontam que a informação, pode ser o melhor remédio.
Sob essa ótica, surgiu a opção de criarmos na UBSF Vida Nova, os Grupos Hiperdia,
aproveitando a normatização ministerial e a necessidade de melhorarmos a adesão dos
pacientes hipertensos da nossa área.
A partir da literatura existente e das diferentes experiências e observações realizadas
por estudiosos sobre o assunto podemos concluir que a utilização dos grupos voltados para a
prevenção e tratamento de doenças crônico-degenerativas, tais como hipertensão e diabetes
têm sido benéfica em vários aspectos, sendo o principal motivo de sua criação o estímulo a
adesão ao tratamento através do conhecimento sobre a patologia em curso, principalmente
neste caso onde muitas vezes a sintomatologia é escassa.
Silveira et al, apud Amaral, (2007), ressalta o aspecto educacional dos grupos de
adesão ao tratamento, para pacientes e profissionais, ao abordar situações-problema e
desenvolver “competências comunicativas e de trabalho em equipe no campo da educação em
saúde”.
Numa avaliação realizada numa UBSF de Foz do Iguaçu sobre o Grupo Hiperdia sob o
ponto de vista dos pacientes, Miguel et al (2008) demonstrou que a atividade em grupo,
fortalece o vínculo médico – paciente, fazendo com que o mesmo mantenha um
acompanhamento regular na Unidade de Saúde da Família. Por meio de ação educativa, os
pacientes adquiriram conhecimento sobre sua doença, o que refletiu na maior aderência ao
tratamento e, concomitantemente, uma redução nos quadros de descompensação, reduzindo
assim a morbi-mortalidade e aumentando sua qualidade de vida.
Tal avaliação será também realizada em nossa UBSF quando completarmos um ano de
atividades em grupo, para mensurarmos através dos resultados obtidos o quanto avançamos e
onde precisaremos investir mais. Porém, nestes seis meses de grupoterapia já percebemos
sensível melhora nos níveis pressóricos dos pacientes, redução no número de emergências
hipertensivas na rotina da unidade, aumento na freqüência às reuniões, assim como, maior
participação dos componentes durante as reuniões e o fortalecimento do vínculo médico x
19
paciente, este último considerado como determinante na questão da adesão a qualquer tipo de
terapia.
Pretendemos continuar com essa atividade tão benéfica e já consagrada apesar de não
sentirmos na gestão atual, nenhum estímulo a tal intervenção e a mesma encontra-se até
ameaçada de extinção, em decorrência do novo sistema GISA de atendimento a ser
implantado que não priorizou espaço para essa prática e tenta uniformizar condutas por
decreto, como se todas as realidades fossem iguais e não apenas semelhantes. Pensamos que
na conquista da saúde, muitas vezes se exige abordagens diferentes para problemas iguais, em
comunidades distintas e práticas consagradas devem ser estimuladas, readaptadas e não
abandonadas.
20
REEERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMARAL, R.P. - Benefícios da utilização de grupos terapêuticos no manejo de pacientes
com Hipertensão Arterial Sistêmica. UFSC, 2007.
DOSSE C, CESARINO, CB, MARTIN JFV, CASTEDO MCA. Fatores associados a não
adesão dos pacientes ao tratamento de hipertensão arterial - Rev Latino-am Enfermagem 2009
março-abril.
MACHADO, DANIEL. Hipertensão: Diabetes e Educação em Saúde publicado em
19/10/2009 em http://www.webartigos.com
MIGUEL, L.P.F., et al – Grupo Hiperdia sob o ponto de vista dos pacientes. Prefeitura de Foz
do Iguaçu – Secretaria da Saúde – Divisão da Atenção Básica – Unidade de Saúde da Família
Vila C Nova, 2008.
MINISTÉRIO DA SAÚDE - Secretaria de Atenção à Saúde-Departamento de Atenção
Básica- Cadernos de Atenção Básica nº 14, 15, 16 - Série A. Normas e Manuais Técnicos,
Brasília, 2006
NOGUEIRA, M.S., REZA, C.G. – O estilo de vida de pacientes hipertensos de um programa
de exercício aeróbico, México, 2008.
SANTOS, F. R., ANDRADE, C.P. - Eficácia dos trabalhos de grupo na adesão ao tratamento
da hipertensão arterial - Revista APS, v.6, n.1, p.15-18, jan./jun. 2003
SARQUIS, L.M.M. et al - A adesão ao tratamento na hipertensão arterial: Análise da
produção científica - Rev.Esc.Enf.USP, v.32, n.4, p. 335-53, dez. 1998.
SILQUEIRA, S.M.F. – “O questionário genérico SF 36 como instrumento de mensuração da
qualidade de vida relacionado á saúde de pacientes hipertensos. Ribeirão Preto, 2005.
SILVA, R.C.C., LIMA E.J.B. E EVANGELISTA R.A. - Adesão ao tratamento de
hipertensão. UNIPAM, out. 2009
SILVA T. R. et al - Controle de diabetes mellitus e hipertensão arterial com grupos de
intervenção educacional e terapêutica em seguimento ambulatorial de uma Unidade Básica de
Saúde. Vila Romana, Secretaria Municipal de Saúde – São Paulo – SP, 2006
21
VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO – Revista Brasileira de Hipertensão,
vol 17, número 1, janeiro /março-2010.
22
APÊNDICE – PROJETO: A IMPLANTAÇÃO DO GRUPO TERAPÊUTICO COMO
PROPOSTA PARA MELHORAR A ADESÃO DOS PACIENTES HIPERTENSOS DA
UBSF VIDA NOVA
PROBLEMA: Identificação de um grande número de portadores de hipertensão na localidade,
que comparecem a consulta médica demonstrando pouca adesão ao tratamento com níveis
pressóricos alterados, seja pelo uso incorreto da medicação prescrita ou pela persistência em
condutas e hábitos indesejáveis, perpetuando uma condição nociva e silenciosa, com
conseqüente aumento dos danos ao organismo, aumentando o índice de complicações como
Acidente Vascular Encefálico (AVE), Infarto do Miocárdio (IAM) e eventos fatais.
JUSTIFICATIVA: A escolha da Hipertensão Arterial como temática de abordagem prioritária
dentre as intervenções a serem realizadas no dia a dia da UBSF Vida Nova, delimitando sua
abrangência à microarea 44, deve-se a identificação de um número considerável de portadores
desse agravo existentes na localidade, que compareciam a consulta médica demonstrando
pouca adesão ao tratamento com níveis pressóricos alterados.
A cada ano morrem 7,6 milhões de pessoas em todo o mundo devido à hipertensão,
segundo dados do Boletim Global de Doenças Relacionadas à Hipertensão (Lancet, 2008).
Cerca de 80% dessas mortes ocorrem em países em desenvolvimento como o Brasil, sendo
que mais da metade das vítimas têm entre 45 e 69 anos. A hipertensão arterial é responsável
por 54% de todos os casos de acidente vascular cerebral (AVC) e 47% dos casos de infarto,
fatais e não fatais, em todo o mundo. Na última década, a hipertensão fez mais de 70 milhões
de vítimas fatais.
No Brasil, a hipertensão afeta mais de 30 milhões de brasileiros (36% dos homens
adultos e 30% das mulheres) e é o mais importante fator de risco para o desenvolvimento das
doenças cardiovasculares (DCV), com destaque para o AVC e o infarto miocárdio, as duas
maiores causas isoladas de mortes no país. Dados da pesquisa Datafolha, de novembro de
2009, revelam que no pensamento da população, o câncer é a principal causa de óbitos no
Brasil o que é um equívoco. Quanto à prevenção de doenças, a mesma pesquisa revela que,
embora 90% das pessoas identifiquem os fatores de risco (hipertensão, tabagismo, colesterol e
estresse), apenas 3% temem sofrer uma DCV.
Dada a relevância do tema e seu impacto na morbi-mortalidade da população em geral,
o Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia desenvolveu
uma campanha humanitária de prevenção e controle da hipertensão: “Eu sou 12 por 8”, que
conta com o apoio das Sociedades Brasileiras de Hipertensão e Nefrologia, do Ministério da
Saúde, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), da Confederação Nacional da
Indústria/Serviço Social da Indústria (CNI/SESI), das associações de hipertensos, entre
outros. A campanha, assim como este projeto, visa superar os atuais baixos índices de adesão
ao tratamento da hipertensão no país e foi lançada oficialmente pelo Ministério da Saúde em
26 de abril de 2010.
OBJETIVO GERAL: Aumentar significativamente a adesão ao tratamento facilitando o
alcance dos níveis pressóricos desejados, reduzindo danos e complicações.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Empoderar a população eleita sobre os conhecimentos técnicos necessários a
compreensão adequada da dimensão real da hipertensão arterial sobre o organismo
humano.
23
Promover hábitos saudáveis.
Prevenir ou adiar a instalação da HAS nos indivíduos predispostos.
Identificar e classificar o risco cardiovascular, cerebrovascular e renal – escore de
Framingham.
METODOLOGIA: Criação de GRUPOS OPERATIVOS por micro área, trabalhando nesses
grupos com dinâmicas e técnicas informativas diversas, possibilitando troca de experiências,
dissipando dúvidas e erros conceituais na intenção de sensibilizar os pacientes para o auto
cuidado, a partir do diagnóstico da realidade, com os dados fornecidos pelo SIAB e
atualizados pelo ACS.
Os encontros dos grupos terão freqüência trimestral e a abordagem inicial consistirá
sempre da aferição dos níveis pressóricos e dos dados antropométricos.
A informação será a mola propulsora para o entendimento e estímulo a adesão a novas
condutas no estilo de vida e o esquema de consultas médicas preconizado pelo Ministério da
saúde será o observado para cada paciente: 01 consulta trimestral, podendo ser este prazo
dilatado para os pacientes de baixo risco e que estão sob controle para 01 consulta semestral.
Aqueles pacientes controlados, sem risco ou de baixo risco cardiovascular serão
avaliados e acompanhados regularmente nas consultas de enfermagem, ficando os de maior
risco submetidos a atendimentos médicos semanais até saírem da situação de risco, mensais e
posteriormente trimestrais ou semestrais, de acordo com a melhora clínica.
As orientações repassadas aos pacientes hipertensos terão também foco na prevenção
de casos novos no âmbito familiar, esclarecendo os fatores de risco e estimulando condutas
promotoras de saúde e bem estar.
Todos os pacientes hipertensos, individualmente, deverão ter identificados e
classificados seus fatores de riscos e para tal será aplicado o Escore de Framingham, adotado
pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, na prevenção e/ou identificação das doenças
cardiocerebrovasculares e renal crônica.
CRONOGRAMA: Reuniões trimestrais a partir de jan/2011, com avaliação dos resultados a
cada 12 meses.
