O QUE SÃO INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS? Com o progresso da medicina, a cada dia observa-se o surgimento de novas drogas, estas cada vez mais potentes, tanto em relação a sua eficácia quanto ao seu potencial de efeitos tóxicos. O conhecimento das propriedades básicas dos fármacos e de sua ação farmacológica é de fundamental importância para a realização de uma terapêutica adequada, considerando que o corpo humano é um sistema complexo formado por uma infinidade de substâncias que fatalmente entrarão em reação com os fármacos ingeridos. Além disso, no caso da introdução de mais de uma substância, para fins terapêuticos ou não, estas poderão interagir entre si. Se o médico não estiver ciente sobre a farmacodinâmica, as interações e possíveis efeitos colaterais das drogas poderão incorrer na possibilidade de estar aumentando os riscos de seu paciente a níveis, possivelmente, maiores do que aqueles inerentes à própria doença tratada. Interação medicamentosa pode ser definida como a influência recíproca de um medicamento sobre o outro. Ou seja, quando um medicamento é administrado isoladamente, produz um determinado efeito. Porém, quando este é associado a outro medicamento, ou a alimentos, ou mesmo a outras substâncias (como o tabaco , drogas de abuso, ou mesmo outras substâncias que o paciente possa entrar em contato, como inseticidas, produtos de limpeza, cosméticos, etc.) ocorre um efeito diferente do esperado, caracterizando uma interação. Estimativas quanto a incidência de interações medicamentosas oscilam de 3 a 5% para pacientes que usam vários medicamentos e chegam até 20% ou mais para pacientes que usam de 10 a 20 medicamentos. Quando ocorre uma interação entre duas ou mais drogas, pode acontecer um indiferentismo farmacológico (quando cada fármaco age independente da outro, levando a uma resposta farmacológica diversa dos efeitos habituais daqueles fármacos ) ou uma interação farmacológica ( quando uma das drogas interfere sobre as outras, alterando o efeito esperado, qualitativa ou quantitativamente, podendo ocorrer sinergismo, antagonismo parcial ou total, e antidotismo destes efeitos. Interações medicamentosas podem então apresentar efeitos benéficos para o organismo podendo ser utilizadas para aumentar os efeitos terapêuticos ou reduzir a toxicidade de um determinado fármaco ( por exemplo, o ácido acetilsalicílico e a dipirona, quando administrados juntos, tem sua ações analgésicas potencializadas), ou podem apresentar efeitos nocivos, diminuindo ou eliminando a ação dos medicamentos, ou provocando novas doenças( por exemplo, os IMAO causam hipertensão, podendo ser potencializada pela tiramina, que está presente nos chocolates e em vários outros alimentos, pois também causa hipertensão). Além disso, os efeitos de uma interação adversa podem não ser visíveis, e cada paciente reage à sua maneira, sendo que alguns estão mais propensos a evidenciar interações adversas, como os idosos (devido a grande quantidade de medicamentos que muitos ingerem ), os insuficientes renais, hepáticos, cardíacos e respiratórios, aqueles com hipotireoidismo, diabete descompensado e várias outras doenças. Também deve-se considerar vários fatores que possam interferir ( a farmacocinética dos medicamentos, o estado patológico em que encontra o paciente, como os acima, as características genéticas deste, e muitos outros), tornando difícil avaliar seu significado clínico. Uma das principais causas de interações medicamentosas atualmente é a prescrição simultânea de vários medicamentos a um mesmo paciente, principalmente quando este se encontra internado. A automedicação, também é um fator importante. CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS As interações medicamentosas são classificadas em dois tipos: interações físico-químicas e interações terapêuticas. 1) Interações físico-químicas: As interações físico-químicas ocorrem fora do paciente, pois, entre drogas diferentes podem ocorrer numerosas incompatibilidades, que podem levar a reações quando estas são misturadas em infusão intravenosa, frascos ou seringas , podendo assim causar a inativação dos fármacos em questão. As interações físicas são aquelas que ocorrem com mudança de estado físico (sólido, líquido ou gasoso). Isso pode ser visualizado, por exemplo, quando um fármaco, ao interagir com outro, precipite dentro de um recipiente qualquer (como um frasco de soro, por exemplo), como ocorre com a anfotericina B (um antibiótico utilizado contra muitas espécies de fungos, como Blastomyces dermatitides e Candida sp ) quando colocada em solução fisiológica. Já as interações químicas são aquelas em que há uma reação química entre dois medicamentos, formando uma substância diferente das originais. Um agravante no caso da ocorrência de uma interação físico-química é que, embora algumas formem precipitados, sofram alteração na coloração original, formem gás ou gerem calor, a maioria não produz nenhuma alteração visível que permita a identificação da ocorrência de alguma alteração, sendo por isso importante a determinação da incompatibilidade entre dois fármacos antes que estes sejam misturados, e que pode levar a sérias conseqüências para o estado de saúde do paciente. As interações, neste caso, podem ocorrer de várias formas: A. DEVIDO A UM SOLVENTE INATIVANTE: um determinado solvente pode solubilizar uma determinada substância ou inativar uma outra, como no caso das catecolaminas, em que estas são oxidadas quando introduzidas em determinadas soluções para uso intravenoso; B. DEVIDO A ALTERAÇÃO DO PH DOS MEDICAMENTOS: um composto ácido pode ser anulado ou inibido por uma outra droga básica, e vice-versa; além disso, há também medicamentos que, com a mudança do pH, podem deixar de ser solúveis, como no caso da diminuição da solubilidade do fosfato de cálcio devido ao aumento do pH da solução, precipitando assim como um sal insolúvel. C. INATIVAÇÃO PELO AGENTE CONSERVANTE: pode ocorrer de um agente conservante utilizado em uma solução inativar outro medicamento presente, como no caso do bissulfito de sódio, utilizado em nutrições parenterais, que inativa a penicilina e a tiamina. D. FOTO-OXIDAÇÃO: algumas substâncias se oxidam ou se reduzem com mais facilidade na presença de outras substâncias, quando sofrem ação da luz, como no caso da vitamina C, que, por ser redutora, mantém o ferro no estado ferroso, sendo muito útil no tratamento da anemia ferropriva. Além de tudo isto, interações físico-químicas importantes podem ocorrer pela adsorção das drogas às superfícies plásticas ou de vidro dos equipamentos utilizados na farmácia e das embalagens. 2) Interações terapêuticas: As interações terapêuticas ocorrem dentro do paciente, após a administração do medicamento. Podem ser importantes para antagonizar efeitos de altas doses, prevenir efeitos tóxicos ou atuar como antídotos. Porém, na maioria das vezes, produzem efeitos negativos. Podem ser divididas em dois tipos: interações terapêuticas farmacocinéticas ou farmacodinâmicas. 2.1) Interações terapêuticas farmacocinéticas: Este tipo de interação pode ocorrer no trajeto da droga dentro do organismo, ou seja, durante os processos de absorção, distribuição biotransformação e excreção. A interação em qualquer uma dessas fases pode modificar os parâmetros das drogas, devendo considerar que a cinética de uma droga pode variar de indivíduo para indivíduo, em relação ao tempo para seu caminho. A velocidade de absorção de uma droga está relacionada com a latência da droga: o tempo necessário para que o medicamento atinja seu nível plasmático. Essa velocidade pode ser alterada, podendo então a absorção ser aumentada, diminuída, acelerada ou retardada, devido a mecanismos que incluem: alterações do pH do meio, pois as substâncias irão depender do pH para sua absorção gástrica ou intestinal ; dissolução do fármaco no meio em questão; espessura e vascularização da membrana absortiva; velocidade de esvaziamento gástrico, pois o medicamento necessita de tempo para ser absorvido, o que é dificultado se o paciente apresenta vômitos, diarréia, constipação ou outros quadros que podem ser causados pelo estado patológico em que se encontra ou devido a outro medicamento administrado concomitantemente; da atividade metabólica da flora microbiana intestinal, cujas substâncias por ela produzida podem interferir no grau de absorção de um fármaco; alterações no tônus da musculatura lisa intestinal também podem interferir na absorção; Também pode haver a formação de complexos insolúveis e não absorvíveis (íons cálcio, alumínio e magnésio, por exemplo, reagem com diversos medicamentos) e competição pelos mecanismos de transporte intestinal. Um bom exemplo de absorção retardada de alguns fármacos é causado pelo efeito inespecífico do alimento no estômago. Entre algumas interações que podem interferir na absorção de medicamentos (por via oral) tem-se: o hidróxido de magnésio reduz a absorção estomacal do pentobarbital e aumenta a absorção da sulfadiazina e a morfina, que diminui a absorção dos medicamentos pelo intestino. A distribuição de um fármaco pode ser afetada por outro que altere o fluxo sangüíneo (exemplo: propanolol) , a capacidade de ligação a proteínas plasmáticas ,principalmente a albumina (p. ex., o warfarin é deslocado pelo ácido tricloroacético, um metabólito do hidrato de cloral, podendo ocorrer aumento da anticoagulação), ou a ligação a proteínas teciduais, pois drogas que venham a se ligar em locais não relacionados com sua ação terapêutica (p. ex., digoxina ligada ao músculo esquelético), podem resultar em reserva potencialmente significativa a partir do qual podem ser deslocadas outras drogas. Quando uma droga é deslocada por outra (estando esta ligada a proteínas séricas ou a teciduais), aumentam os riscos de toxicidade, pois aumenta a concentração plasmática da primeira. Também pode ocorrer o transporte ativo para o local de ação, envolvendo alterações complexas na regulação dos neurotransmissores. A biotransformação das drogas pode ser estimulada ou inibida através da terapia paralela. Pelo processo de indução enzimática, ocorre uma estimulação das enzimas microssomais hepáticas envolvidas no metabolismo dos fármacos, podendo ser desencadeada por certas drogas, como barbitúricos, primidona e rifampicina. Deste modo, a indução enzimática aumenta a velocidade de biotransformação da droga, da produção de metabólitos e da depuração hepática da droga, e diminui a meia-vida sérica da droga, as concentrações séricas da droga livre e total e os efeitos farmacológicos se os metabólitos forem inativos . Já pelo processo de inibição enzimática, ocorre a inibição das enzimas microssomais hepáticas, potencializando os efeitos dos medicamentos, como no caso da cimetidina (anti-histamínico H2), que inibe a biotransformação de acetaminofeno, dos beta-bloqueadores, do warfarin, e de muitos outros. Assim, a inibição enzimática diminui a velocidade de biotransformação da droga, da produção de metabólitos e da depuração total, e aumenta a meia-vida da droga no soro, das concentrações séricas da droga livre e total, e dos efeitos farmacológicos se os metabólitos forem inativos . Em geral, a inibição da biotransformação de drogas constitui o mecanismo clinicamente mais importante das interações farmacocinéticas. Quanto a excreção, as interações entre drogas podem alterar a velocidade de eliminação das drogas por qualquer uma das vias excretoras (fezes, bile, suor, lágrimas, pulmões, etc.), isso teoricamente. Porém, o que se melhor conhece é a alteração, devido a interações, da excreção renal . A excreção renal de certos fármacos que são ácidos ou bases fracas pode ser influenciada por outros fármacos que afetam o pH urinário, decorrendo este processo de alterações na ionização da droga, modificando consequentemente a sua lipossolubilidade e a sua capacidade de ser reabsorvida no sangue a partir dos túbulos renais. Pode ainda ocorrer que a filtração glomerular de drogas aumente em conseqüência de seu deslocamento da albumina, que a reabsorção tubular de drogas filtradas seja diminuída (podendo ser por diuréticos, por acidificantes ou alcalinizantes), e que a secreção tubular de drogas seja diminuída por competição pelos sistemas de transporte ativo (por exemplo, a probenicida bloqueia a secreção de penicilinas), com conseqüente prolongamento de sua meia vida no organismo. A droga digoxina, por exemplo, tem sua concentração aumentada em quase duas vezes quando a droga antiarrítimica quinidina é administrada simultaneamente. Estudos posteriores demonstraram efeitos semelhantes com o verapramil e amiodarona. 2.2) Interações terapêuticas farmacodinâmicas: As interações farmacodinâmicas ocorrem nos sítios de ação dos fármacos, envolvendo os mecanismos pelos quais os efeitos desejados se processam, sendo que elas podem ou não atuar sobre o mesmo receptor para produzir estes efeitos. Este processo pode ser de dois tipos: interações farmacodinâmicas sinérgicas ou antagônicas. O sinergismo ocorre quando a ação das duas drogas que estão interagindo são iguais. Ele pode ocorrer por adição (quando duas drogas agem por mecanismos semelhantes, obtendo, como efeito final, a soma dos efeitos de ambas; por exemplo: ácido acetilsalicílico e dipirona: o efeito analgésico será adicionado), somação (acontece quando duas drogas agem por mecanismos diferentes, obtendo resultados finais semelhantes à soma dos efeitos individuais; por exemplo, AAS e codeína) e potencialização (o efeito final é maior que a soma dos efeitos individuais, geralmente por mecanismos diferentes, como ocorre com os inibidores da monoaminooxidase [IMAO] e a tiramina, ambos causando hipertensão). O antagonismo acontece quando as ações das duas drogas que estão interagindo são opostas. Pode ser, então, classificado por antagonismo farmacológico (quando duas drogas agem no mesmo local com ação diferente, como no caso da associação de um antitussígeno com um xarope expectorante), antagonismo fisiológico (quando dois agentes exibem efeitos opostos por mecanismos independentes, como os vasodilatadores e vasoconstritores), antagonismo químico (quando as substâncias reagem entre si, como no caso da reação varsenato de sódio e chumbo, utilizada no tratamento de intoxicação por este metal) e antagonismo físico (quando as substâncias interagem sem reagir, como no caso da absorção da estricnina pelo carvão ativado no trato intestinal, para o tratamento de intoxicação por aquele alcalóide). 2.3) Interações terapêuticas por mecanismos desconhecidos: Algumas interações não podem ser encaixadas em nenhum dos mecanismos já descritos, permanecendo um mistério o seu funcionamento no organismo, seja benéfica ou maléfica. Por exemplo, como a influência do pH urinário pode alterar, para melhor ou pior, a ação de um antimicrobiano? INTERAÇÕES POR FATORES LIGADOS AO PACIENTE Os mecanismos pelos quais se dão as interações medicamentosas são muito complexos, muitos deles ainda desconhecidos ou mal estudados. No caso das interações farmacocinéticas, farmacodinâmicas ou por fatores desconhecidos, são fatores ligados ao medicamento. Existem ainda, porém, fatores ligados ao paciente, e fatores devido ao modo como aquele fármaco é administrado. O estado clínico de um paciente é de extrema importância na antecipação de uma interação adversa séria. Aqueles com maior risco são os idosos, que são extremamente suscetíveis aos efeitos colaterais de drogas, particularmente aquelas que afetam os sistemas cardiovascular e nervoso. A compreensão de pacientes idosos é freqüentemente pobre, e muitos tomam diversas drogas, o que agrava ainda mais o risco de uma interação medicamentosa adversa. Quando a condição clínica de um paciente muda, particularmente se ele está gravemente enfermo ou velho, todo tratamento medicamentoso deve ser revisto via de regra. Isto pode ser um problema em casos de mais de um médico estar receitando para aquele paciente, caso não haja uma comunicação entre os profissionais. Certos atos do paciente também podem influir na ocorrência ou não de uma interação, assim como o meio ambiente onde este vive. Deste modo, dependendo do tipo de alimentação que este esteja ingerindo durante o tratamento, ou se o lugar onde ele vive for poluído, ou sem saneamento básico adequado, podem estes fatores constituírem agravantes para a ocorrência de interações adversas. Assim, vários fatores ligados ao paciente em si podem levar a ocorrência de uma interação adversa: 1. ESTADO PATOLÓGICO DO PACIENTE: pacientes que sofram de algum tipo de desordem orgânica -- como diabetes, hiper ou hipotireoidismo, alcoólatras e desordens gastrintestinais – podem responder a determinados medicamentos de maneira diversa dos pacientes que não se encontrem em um quadro patológico. 2. ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO RENAL: na ocorrência de um quadro patológico (ou mesmo com o avanço da idade) que leve a uma diminuição da velocidade da filtração glomerular, pode ocorrer um aumento da concentração sérica de um medicamento, aumentando as chances da ocorrência de uma interação indesejável. Em pacientes com albuminúria (eliminação de albumina pela urina), por exemplo, pode ocorrer a diminuição da albumina sérica a um nível que leve então a um aumento da concentração de medicamentos na circulação. 3. ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO HEPÁTICA: algumas patologias podem levar a uma diminuição da atividade normal do fígado, resultando assim numa metabolização insuficiente de um determinado fármaco ou fármacos, ocorrendo assim um aumento de suas concentrações séricas, levando a um aumento das chances de ocorrência de uma interação indesejada. 4. ALTERAÇÕES DO NÍVEL SÉRICO DE PROTEÍNAS: a diminuição da concentração de albumina plasmática (hipoalbuminemia) aumenta a gravidade de interação de drogas cuja eliminação envolve a conjugação protéica, pois a albumina é a principal proteína que irá carrear os fármacos até seus respectivos locais de ação, estando eles inativos quando ligados a ela. 5. ALTERAÇÕES DO PH URINÁRIO: pode afetar, pela ionização, a excreção de drogas que se constituem ácidos ou bases fracas. Essas alterações inclusive podem ocorrer graças a ingestão de fármacos que tornem esse pH mais ácido ou alcalino, favorecendo assim a eliminação de fármacos, respectivamente, alcalinos ou ácidos. 6. ALTERAÇÕES DEVIDO A INGESTÃO DE ALIMENTOS: a quantidade ou os tipos de alimentos ingeridos pode afetar a absorção gastrintestinal de muitos medicamentos, entre outros modos de interagir com estes, pois, como os próprios medicamentos, os alimentos também são substâncias químicas, interagindo com o medicamento da mesma forma que em uma interação medicamento/medicamento. 7. ALTERAÇÕES DEVIDO A POLUIÇÃO AMBIENTAL: as substâncias químicas que fazem da poluição, como o monóxido de carbono (CO), quando aspiradas pelo indivíduo, podem interagir com os fármacos. Assim, quanto pior a qualidade do ar e quanto maior a quantidade de ar inspirado, maior a chance de ocorrer uma interação por este motivo. 8. ALTERAÇÕES DEVIDO A CONSTITUIÇÃO GENÉTICA: as características genéticas são individuais de cada pessoa, podendo então ocorrer alterações dos mecanismos de absorção, transporte, biotransformação, excreção e nos mecanismos de ligação nos locais de ação, variando de gravidade de indivíduo para indivíduo, aumentando ou não a incidência de efeitos colaterais e a possibilidade de interações. 9. ALTERAÇÕES DEVIDO A IDADE: os pacientes mais idosos possuem um sistema já desgastado pelo passar do tempo, enquanto os recém-nascidos ainda não tem a seu amadurecido e pronto para resistir a certas situações. Desta forma, eles estão mais sujeitos a reações de interação por alguns dos mecanismos já expostos, como alteração da função renal, da hepática, etc. Assim, como pôde ser observado, a quantidade de fatores ligados ao paciente é tão variada que chega a ser tão importante quanto as próprias características do medicamento em si, pois, por mais seguro que os fármacos que estão ingeridos possam ser, e por mais precauções que sejam tomadas para evitar as reações adversas ou interações adversas, as condições próprias em que o paciente encontrar-se-á naquele momento poderão então promover a ocorrência, podendo levar o indivíduo a um quadro clínico mais grave do que aquele em que ele se encontrava anteriormente. É de importância crucial que o médico e o farmacêutico levem esses pontos em consideração antes de prescrever e dispensar qualquer medicamento a um paciente internado. INTERAÇÕES DEVIDO A FATORES LIGADOS A ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS: Um dos fatores que podem levar a ocorrência de interações medicamentosas é como o medicamento é administrado. São vários fatores, entre os quais pode-se citar : 1. SEQÜÊNCIA DE ADMINISTRAÇÃO: a ordem em que os medicamentos são dados pode influir na interação; estas então devem ser administradas de tal modo que não se encontrem (como, por exemplo, em horários distantes), diminuindo a possibilidade de interação; 2. VIA DE ADMINISTRAÇÃO: algumas interações só são possíveis quando os dois medicamentos são administrados pela mesma via, como a oral, pois os dois ou mais fármacos ficarão em contato por mais tempo, aumentando a chance de ocorrência de interações. Assim, se essas drogas forem administradas por vias diferentes, ocorre uma diminuição da possibilidade da interação (por exemplo, um medicamento administrado por via parenteral apresenta ação rápida e um comprimido leva mais tempo para agir); 3. TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO: o intervalo curto entre a administração de uma droga ou outra pode aumentar a possibilidade de interação, por isso o conhecimento antecipado de interações entre os fármacos permite a escolha de horários para administração, de modo a diminuir o máximo possível a ocorrência de interações adversas; 4. TEMPO TOTAL DE TRATAMENTO: muitas das reações de interação só aparecem após algum tempo de tratamento, podendo variar de algumas horas a várias semanas para que ocorram; 5. POSOLOGIA: muitas das interações são dose-dependentes, isto é, quanto maior a dose dos fármacos envolvidos, maior a possibilidade de interação. Porém, isso pode ser diferente para drogas potentes, como fármacos utilizados no tratamento do câncer, onde mesmo pequenas doses podem levar a ocorrência de interações; 6. APRESENTAÇÃO: a forma de apresentação do medicamento (líquido, comprimidos, drágeas, liberação gradual, etc.) pode influir na possibilidade de interação. Por exemplo, medicamentos de liberação gradual ficam mais tempo presentes no organismo, podendo então interagir com outras drogas que o paciente vier a ingerir. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM ALIMENTOS E DROGAS DE USO SOCIAL: Deve-se sempre lembrar que qualquer substância que venha a ser ingerida pelo indivíduo sem a intenção de promover um efeito terapêutico (como no caso dos alimentos, do tabaco, etc.) poderá levar a ocorrência de interações medicamentosas com qualquer medicamento que aquela pessoa estiver utilizando, causando alterações na eficácia terapêutica e na toxicidade destas substâncias . Assim, quando um médico vai prescrever um determinado fármaco, ou quando o farmacêutico vai dispensá-lo, eles devem sempre considerar os hábitos individuais de cada indivíduo, aconselhando-os (no caso do médico) a alterar seus hábitos para evitar possíveis complicações durante o tratamento devido a interações adversas deste tipo (por exemplo, os inibidores da monoaminooxidase causam hipertensão e a tiramina [uma substância presente no queijo, vinho chocolate, abacaxi, presunto, etc.] também causa hipertensão] ). Entre as substâncias que possam ser ingeridas pelo paciente normalmente, além dos alimentos, estão o álcool, o tabaco e mesmo as chamadas “drogas de uso social” (aqui exemplificada pela maconha), além de várias outras substâncias dos mais variados tipos, que possam a vir a ser ingeridas intencional ou acidentalmente. 1) Interações com alimentos: As interações alimento-medicamento ocorrem da mesma forma que as de medicamento-medicamento, podendo ser classificadas de várias formas: 1.1) Efeito dos medicamentos sobre o estado nutricional: Os medicamentos podem alterar a ingestão (ex.: medicamentos excretados pela saliva [metronidazol] trazem gosto desagradável), a absorção (os antiácidos alteram o pH intestinal; os antibióticos podem inibir dissacaridases intestinais, causando diarréia) e o metabolismo (a isoniazida e penicilamida comprometem a ação da vitamina B) dos alimentos, bem como modificar a excreção de nutrientes. 1.2) Efeitos dos alimentos sobre a absorção e a ação dos medicamentos: A absorção e a ação dos medicamentos são modificadas pelos seguintes mecanismos: ABSORÇÃO: 1. Retardo no esvaziamento gástrico: com o estômago muito cheio, ocorre diminuição da absorção de um medicamento que seja mais absorvido nesta região (a nitrofurantoína [antiinfeccioso] beneficia-se desse efeito, aumentando sua biodisponibilidade); 2. Alteração da biotransformação: os alimentos alteram a biotransformação de várias drogas (ex.: propanolol); 3. Dissolução: os alimentos podem interferir na dissolução das drogas, favorecendo ou prejudicando sua absorção (ex.: alimentos gordurosos favorecem a dissolução da griseofulvina [antifúngico], aumentando sua absorção); 4. Quelação: ocorre a formação de um sal insolúvel, que precipita e não pode ser absorvido (ex.: interação entre a tetraciclina e o leite); 5. Inibição digestiva: ocorre competição por sítios de ação entre as substâncias alimentares com o medicamentos, prejudicando sua absorção (ex.: aminoácidos competindo com a Levodopa). AÇÃO: 1. Antagonismo dos medicamentos: substâncias presentes nos alimentos podem interferir na resposta dos medicamentos (ex.: vitamina K inibe a resposta dos anticoagulantes orais); 2. Alteração da excreção urinária: o alimento ingerido pode interferir na função renal (ex.: dietas hipossódicas podem causar reabsorção de lítio e atingir níveis tóxicos). 2) Interações com o álcool : O álcool etílico (etanol) é um agente sedativo e hipnótico consumido como droga social, sendo de uso legal (assim como o tabaco). O alcoolismo é um distúrbio complexo, sendo um problema importante do ponto de vista clínico e de saúde pública. As interações entre o etanol e outras drogas podem apresentar efeitos clínicos importantes que resultam de alterações na farmacocinética ou na farmacodinâmica da segunda droga. As mais freqüentes interações farmacocinéticas entre droga e álcool ocorrem como resultado da proliferação induzida pelo álcool no retículo endoplasmático liso das células hepáticas. Assim, a ingestão prolongada de álcool, sem lesão para o fígado, pode aumentar a biotransformação metabólica de outras drogas. Já o uso agudo de álcool é capaz de inibir o metabolismo de outras drogas, devido à alteração do metabolismo ou à alteração do fluxo sangüíneo hepático. Este efeito agudo do álcool pode contribuir para o perigo comum de misturá-lo com outras drogas. As fenotiazinas, os antidepressivos tricíclicos e as drogas sedativas são as mais importantes capazes de interagirem com o álcool através deste mecanismo. As interações farmacodinâmicas do álcool também têm grande importância clínica. A interação aditiva com outros agentes sedativos e hipnóticos é mais significativa. O álcool também potencializa os efeitos farmacológicos de muitas drogas não sedativas, incluindo os vasodilatadores e os fármacos hipoglicêmicos orais. O álcool também aumenta a ação antiplaquetária da aspirina. Uma tabela com diversas interações relacionadas com o álcool pode ser encontrada na listagem de quadros, no início do trabalho. 3) Interações com o tabaco : O número de substâncias liberadas pelo tabaco quando utilizado na forma cigarro (monóxido de carbono, cianureto de hidrógeno, aldeídos, benzopirenos, nicotina, pesticidas, alquitrienos e nitrosaminas (proporciona um grande potencial para interações medicamentosas, tanto farmacodinâmicas, quanto farmacocinéticas. Vários fármacos têm seus efeitos diminuídos à custa de indução do metabolismo hepático (como a teofilina, a imipramina, a amitriptilina, a desipramina, a nortriptilina, a cafeína e a heparina). Os benzopirenos, por exemplo, estimulam a atividade do citocromo P448 (similar ao citocromo P450) e, portanto, aumenta a biotransformação de medicamentos que utilizam essa via oxidativa (10). Se um paciente em tratamento com teofilina pára de fumar, como em uma internação hospitalar, é necessário reduzir sua dosagem em aproximadamente 50%. É útil dosar os níveis plasmáticos de teofilina nesses casos. O cigarro talvez ainda possa diminuir a absorção de insulina a partir dos sítios subcutâneos devido a vasoconstrição. Também pode ocorrer um aumento do risco de acidente vascular encefálico e de cardiopatia isquêmica em mulheres que estejam ingerindo contraceptivos orais (principalmente se esta for maior de 35 anos). Além disso, várias outras interações entre o tabaco e diversos medicamentos podem ocorrer , tornando o hábito de fumar, extremamente difundido em todas as sociedades, ainda mais prejudicial a saúde da população. Uma tabela com diversas interações relacionadas com o tabaco pode ser encontrada na listagem de quadros, no início do trabalho. 4) Interações com a maconha : A maconha (Cannabis sativa), ou Marijuana, é a droga ilegal mais comumente usada nos Estados Unidos, sendo que, no final da década de 70, 11% dos alunos secundários ultimoanistas admitia seu uso diário. Os efeitos farmacológicos característicos da maconha fumada são produzidos, em sua maioria, pelo agente denominado Delta-9-tetraidrocanabinol (Delta-9-THC), sendo que estes variam com a dose utilizada. Vários efeitos medicinais da maconha já foram descritos, incluindo efeitos antinauseantes (podendo ser utilizados para combater esses efeitos causados pelo tratamento por quimioterapia), efeitos relaxantes musculares, anticonvulsivantes e redução da pressão intra-ocular (tratamento do glaucoma). Os efeitos nocivos mais comumente conhecidos são as alterações do humor, da percepção e da motivação, comprometimento das funções cognitivas, da aprendizagem e da memória. Interações medicamentosas da maconha com outras drogas são pouco conhecidas: pode interagir com anestésicos gerais (como o halotano e o ciclopropano), potencializando os efeitos destas drogas, criando assim uma condição potencialmente perigosa. Também já foi descrito a interação com o alcalóide fisostigmina (um inibidor das colinesterases), podendo levar a uma séria depressão do SNC, condição que foi associada a suicídios. O mecanismo desta interação pode ser devido a um efeito anticolinesterásico da maconha. Outra interação já descrita foi com bloqueadores ganglionares, causando hipotensão. LISTA DE INTERAÇÕES GERAIS DROGA Antibióticos em geral ASSOCIADA COM Alcalinizantes EFEITO Aceleração da absorção digestiva dos antibióticos de caráter básico; pode aumentar os efeitos antibacterianos dos antibióticos básicos no trato urinário e diminuir os efeitos dos ácidos. Os principais antibióticos (penicilinas orais, estearato de eritromicina, novobiociona, tetraciclina, e outras) tem sua absorção afetada. Alimentos Absorção retardada ou reduzida dos antibióticos de caráter ácido; podem aumentar os efeitos antibacterianos dos antibióticos ácidos no trato urinário de diminuiriam os efeitos dos básicos. Acidificantes Anticolinérgicos, ganglioplégicos, analgésicos morfínicos, antidepressivos tricíclicos, antiparkinsonianos e anti-histamínicos de atividade colinérgica Diminuem o peristaltismo intestinal e, dessa forma, impedem uma mistura eficiente, o que reduz o ritmo de absorção dos antibióticos e aumentam a possibilidade de uma hidrólise enzimática dos antibióticos. Fixa os antibióticos aniônicos e reduz sua absorção digestiva Colestiramina INTERAÇÕES RELACIONADAS AS CLASSES DE ANTIBIÓTICOS DROGA ASSOCIADA COM Aminociclitóis Outros aminociclitóis ASS e outros salicilatos Ácido etacrínico Anfotericina B parenteral Bacitracina parenteral Bumetamina parenteral Capreomicina Cefalotina Ciclosserina Cisplatina Furosemida parenteral Manitol Vancomicina ? QUANDO SE ADMINISTRA JUNTO COM VANCOMICINA Anestésicos gerais da classe dos hidrocarbonetos halogenados, citrato, bloqueadores neuromusculares ou suxametônio Antibióticos beta-lactâmicos EFEITO Aumento do potencial para ototoxicidade e nefrotoxicidade e bloqueio neuromuscular (este último apenas com outros aminociclitóis e capreomicina) Podem intensificar o bloqueio neuromuscular Podem inativá-los em pacientes com insuficiência renal Podem mascarar os sintomas de ototoxicidade Anti-histamínicos, buciclizina, fenotiazínicos, meclozina ou tioxantênicos Hipnoanalgésicos Podem causar efeitos depressores respiratórios centrais aditivos Indometacina I.V. No recém-nascido prematuro pode diminuir sua depuração renal Polimixinas parenterais Aumentam o potencial para nefrotoxicidade e/ou bloqueio neuromuscular Cefalosporinas Agentes nefrotóxicos (ex.: colistina, polimixina B e vancomicina) Alimentos Aminociclitóis Aumentam a probabilidade de nefrotoxicidade Retardam a absorção das cefalosporinas via oral Pode ocorrer adição ou sinergismo; aumento do risco de nefrotoxicidade (não descrito para axetil cefuroxima). Antagonismo. Ampicilina Antagonismo. Carbenicilina Pode ocorrer adição ou sinergismo. Cloranfenicol Podem aumentar a possibilidade de toxicidade renal. Furosemida (e outros diuréticos de alça) Imipenem Pode ocorrer antagonismo para muitas cepas de bactérias. Podem interferir com sua ação bactericida. Macrolídeos Pode ocorrer sinergismo contra algumas bactérias. Mecilinama Pode ocorrer adição ou sinergismo (menos ampicilina e carbenicilina). Penicilinas Geralmente aumenta e prolonga seus níveis plasmáticos (não afeta a ceftriaxona). Probenicida Antagonismo com estafilococos. Aumento do efeito hipoglicemiante. Rifampicina Antagonismos freqüentes. Sulfaniluréias Tetraciclinas Fluorquinolonas Alcalinizantes urinários (bicarbonato de sódio, citratos, inibidores de anidrase carbônica) Aminoglicosídeos Podem reduzir a solubilidade das fluorquinolonas nas urina e causar cristalúria e nefrotoxicidade. Pode ocorrer adição ou sinergismo parcial contra algumas bactérias. Antiácidos contendo Al+3, Ca+2, mMg+2 Reduzem a absorção do norfloxacino. Antifúngicos Pode auementar a atividade dos antifúngicos. Cafeína Reduz a biotransformação hepática da cafeína. Ciclosporina Auemnto do efeito nefrotóxico da ciclosporina. Cloranfenicol Aumento do efeito nefrotóxico desta. Imipenem Pode ocorrer sinergismo, sinergismo parcial ou indiferença. Nitrofurantoína Antagonismo. Probenicida Diminuição da excreção urinária do norfloxacino, sem afetar as concentrações séricas e meia-vida da mesma. Pode inibir sua atividade bactericida. Rifampicina Reduz a biotransformação hepa'tica desta. Teofilina Podem inibir sua atividade bactericida. Tetraciclinas Lincosaminas Macrolídeos Ácido fusídico Sinergismo para estafilococos. Alimentos Interferem na absorção das lincosamidas; os ciclamatos interferem na absorção da lincosamida. Aminoglicosídeos Pode ocorrer antagonismo. Antidiarréicos adsorventes Diminuem absorção das lincosamidas quando estas são administradas concomitantemente por via oral. Antidiarréicos antiperistálticos (como opiáceos, difenoxilato, loperamida) Prolongam ou pioram a colite pseudomembranosa por retardar a eliminação da toxina. Bloqueadores neuromusculares Aumento do bloqueio neuromuscular. Cloranfenicol Antagonismo. Eritromicina Antagonismo. Éter Aumento do bloqueio neuromuscular. Hipnoanalgésicos Pode levar a depressão ou paralisia respiratória aumentada ou prolongada. Gentamicina Para tratamento de infecções por estafilococos multirresistentes. Metronidazol Sinergismo para algumas bactérias. Anticoncepcionais orais e combinações de estrogênio/progestogênio Utilização conjunta pode causar o aparecimento de prurido e icterícia. Bromocriptina Aumento das taxas plasmáticas de bromocriptina com aumento da atividade antiparkinsoniana e sinais de superdosagem dopaminérgica. Cefalosporinas Inibição da ação bactericida das cefalosporinas. Corticosteróides Aumento dos efeitos dos corticosteróides com risco de acumulação. Antagonismo freqüente. Co-trimoxazol Diidriergotamina Ergotismo com possibilidade de necrose das extremidades. O mesmo acima. Ergotamina Peniclinas (em geral) Fosfomicina Sinergismo freqüente. Lincosaminas Antagonismo. Penicilinas Inibição da ação bactericida das penicilinas. Álcool Aumento da excreção das penicilinas. Aminoglicosídeos Incompatíveis (mesma seringa, I.V. e in vivo). Aminoipurato sódico (PAH) Diminuição mútua da excreção de PAH e de outra droga. Antiinfecciosos bacteriostáticos Antagonizam a atividade das penicilinas (contudo, em pacientes pediátricos as vezes se administra ampicilina ou benzilpenicilina associadas ao cloranfenicol). Podem deslocar as penicilinas de seus sítios de ligação e vice-versa. Antiinflamatórios não-esteroidais Aumento do risco e gravidade de reações anafiláticas. Beta-bloqueadores Antagonismo. Cefalosporinas Diminui o efeito das penicilinas e diminui sua própria meia-vida. Cloranfenicol Antagonismo no tratamento da escarlatina. Eritromicina Diminuição da excreção de PSP. Fenolsulfonftaleína (PSP) Doses concomitantes I.V. podem causar defeitos hemostáticos e alterar a coagulação. Heparina Inibição da ação bacteriana das penicilinas. Pode ocorrer sinergismo contra algumas bactérias. Macrolídeos Possível aumento da toxicidade do metotrexato. Mecilinama (andinocilina) Pode ocorrer atividades aditivas, sinérgicas ou antagonismo. Metotrexato Aumento e prolongamento dos níveis séricos de penicilina. Outros antibióticos beta-lactamicos Probenicida Sulfonamidas Ácido para-aminobenzóico e anestésicos gerais derivados do PABA (benzocaína, butocaína, clorprocaína, piperocaína, procaína, propoxicaína e tetraclina) Antagonismo da atividade das sulfas. Álcool Aumento dos efeitos indesejáveis do álcool. Ficam prejudicadas as dosagens de PAH. Aminoipurato sódico (PAH) Associação pode ser usada no tratamento de infecções por Brucella. Ampicilina Possível diminuição da absorção gastrintestinal das sulfas. Antiácidos orais Aumento do efeito anticoagulante. Anticoagulantes orais Diminuição da eficácia dos anticoncepcionais orais. Anticoncepcionais orais Podem ser deslocados pelas sulfonamidas de seus sítios de ligação ou vice-versa. Amtiinflamatórios não-esteroidais Antagonismo da atividade das sulfas; resultados falso-positivos. Bentiromida Certas sulfas podem reduzir os níveis sangüíneos de ciclosporina, até o ponto de fracassar a terapia anti-rejeição. Ciclosporina Pode ocorrer sinergismo ou adição. Aumentam a incidência de hepatoxicidade. Eritromicina Aumento das concentrações séricas de fenitoína com possibilidade de toxicidade. Fármacos hepatotóxicos Podem potencializar os efeitos da fenilbutazona. Fenitoína Algumas sulfas provocam diminuição da excreção de PSP. Fenilbutazona Aumento do risco de cristalúria. Fenolsulfonftaleína (PSP) Aumento dos efeitos e da toxicidade do metotrexato. Metenamina e seus sais Diminuição da excreção das sulfas nãosolúveis. Metotrexato Diminuição da absorção gastrintestinal da oxacilina. Óleo mineral Aumento do risco de cristalúria. Aumento dos níveis séricos de peniclina G. Oxacilina Praldeído Sinergismo contra alguns microorganismos; reações de hipersensibilidade, podendo ser fatal, com pirimetamina e sulfadoxina. Penicilina G Pode ocorrer sinergismo. Pirimetamina e trimetoprima Aumento das concentrações totais das sulfas, sem alterar as concentrações de sulfonamidas livres. Potencializam os efeitos hipoglicêmicos da clorpromamida. Polimixinas Probenicida Sulfaniluréias Sulfimpirazona Aumento das concentrações séricas das sulfonamidas. Tetraciclinas Alimentos Prejudicam a absorção das teraciclinas. Aminoglicosídeos Antagonismo in vitro. Anfotericina B Sinergismo in vitro contra leveduras; aumento da absorção gastrintestinal das tetraciclinas. Formação de quelatos não absorvíveis. Cátions bivalentes ou trivalentes (Fe+2, Mg+2, Zn+2, Ca+2, Al+3) Potencializam seus efeitos. Anticoagulantes orais Anticoncepcionais orais Antidiabéticos Diminuição do efeito anticoncepcional; hemorragias. Potencialização dos efeitos dos antidiabéticos; aumenta o risco de acidose lática característico dos antidiabéticos biguanídicos. Diminuição da absorção do antibiótico. Bicarbonato de sódio e outros alcalinizantes Diminuição do efeito das tetraciclinas Bismuto Diminuição do efeito das tetracilcinas. Caolim, pectina Ciclamato sódico, citrato sódico, glucosamina, hexametafosfato sódico, paraminobenzoato de sódio Aumento da absorção digestiva das tetraciclinas. Cimetidina Diminuição da absorção do antibiótico. Clopropamida Aumento da hepatoxicidade. Corticosteróides Aumento da possibilidade de aparecimento de superinfecção em pacientes recebendo corticosteróides e também em tratamentos prolongados com tetraciclinas. Antagonismos freqüentes Co-trimaxazol Dimenidrato Aumento da velocidade de absorção das tetraciclinas. Diuiréticos Elevação do nitrogênio uréico do sangue (BUN). Drogas antituberculose Podem ser utilizadas como adjuvantes no tratamento da tuberculose. Pode ocorrer antagonismo. Estreptomicina Aumento da hapatotoxicidade. Fenilbuitazona e oxifenilbutazona Aumento da hepatoxicidade. Fenitoína Sinergismo freqüente. Fosfomicina Diminuição do efeito anticoagulante. Heparina Isotretionina Aumento da possibilidade de desenvolvimento de pseudo-tumor cerebral. Aumento da toxicidade do metotrexato. Metotrexato Administração pré e pós operatórias de tetraciclinas em pacientes anestesiados com metoxifuorano pode produzir nefrotoxicidade fatal. Metoxifluorano Pode ocorrer antagonismo. Norfloxacino Aumento da hepatoxicidade. Oxifenilbutazona Penicilina G + clortetraciclina Antagonismo em pacientes com meningite pneumocócica tratados deste modo. Pode ocorrer antagonismo. Diminuição dos efeitos das tetraciclinas. Penicilinas Aumento da absorção digestiva das tetraciclinas. Preparações com ferro Quimiotripsina Diminuição da absorção gastrintestinal das tetraciclinas. Sucralfato Associação no tratamento por Listeria. Aumento da absorção das tetraciclinas. Sulfonamidas Superativos (dioctilsulfossuccinato, dodecilsulfamato e laurilsulfato sódico) LISTA DE INTERAÇÕES ESPECÍFICAS DE ANTIBIÓTICOS DROGA Aciclovir ASSOCIADA COM EFEITO Anfotericina B Potencializa o efeito do aciclovir contra vírus pseudorábico. Cetoconazol Sinergismo antiviral dose-dependente in vitro contra vírus do herpes simples tipos 1 e 2. Interferon Efeito aditivo ou sinérgico in vitro contra o vírus do herpes simples 1; por via intratecal, o aciclovir deve ser usado com cautela em pacientes que exibiram anteriormente reações ao interferon. Metotrexato Aciclovir intratecal deve ser usado com cautela em pacientes que exibiram anteriormente reações ao interferon. Probenicida Zivodudina Aumento dos níveis séricos do aciclovir. Outros fármacos nefrotóxicos Pode levar a aumento da neurotoxicidade; pode potencializar a ação antiviral da zivodudina (mínima); pode produzir letargia extrema. Podem aumentar o potencial para a toxicidade, sobretudo na presença de insuficiência renal. Amicacina Amoxacilina Ver interações dos aminoglicosídeos Ácido cluvânico ou seus derivados Sinergia contra algumas bactérias produtoras de beta-lactamases. Alopurinol Aumento do risco de acidentes cutâneos. Antiácidos Diminuição da absorção da amoxicilina Ampicilina Alimentos Ver interações das penicilinas. Ácido acetoidroxâmico Prejudicam a absorção da ampicilina e seus derivados. Ácido clauvânico Indiferença, antagonismo e, ocasionalmente, sinergia contra algumas bactérias. Ácido olivânico Efeito sinérgico contra bactérias produtoras de beta-lactamases. Alopurinol Sinergia contra muitas cepas de bactérias produtoras de betalactamases. Ampicilina benzatina Aumenta a incidência de exantemas. Antiácidos Níveis séricos de ampicilina atingidos mais rápidos. Anticoncepcionais orais contendo estrogênios Diminuição da absorção da ampicilina. Atenolol Cloranfenicol Diminuição da eficácia destes; auemnto da incidência de hemorragias. Redução da absorção oral de atenolol. Fosfomicina Pode ocorrer indiferença, adição, sinergismo ou antagonismo da atividade bactericida da ampicilina. Outros antibióticos beta-lactâmicos Sinergismo para Salmonella multirresistente. Rifampicina Pode ocorrer sinergismo, antagonismo ou adição. Sulfassalazina Inibiçãp da atividade bactericida da ampicilina. Sulfonamidas Administração oral da ampicilina antes da administração da sulfassalazina pode alterar o metabolismo da sulfa. Associação pode ser usada no tratamento de infecções por Brucella. Anfotericina B Aciclovir Pode potencializar o efeito antiviral do aciclovir. Adrenocorticóides Hipopotassemia grave induzida pela anfotericina B. Agentes antineoplásicos Aumento da nefrotoxicidade da anfotericna B. Bloqueadores neuromusculares nãodespolarizantes Quando utilizados concomitantemente, hipopotassemia. Ciclosporina Aumento da creatinemia. Cisplatina Aumento da nefrotoxicidade. Corticosteróides Aumento da depleção de potássio; também pode diminuir a capacidade da resposta adrenocortical aos corticosteróides. Corticotrofina Hipopotassemia. Diuréticos depletores de potássio ou outros medicamentos nefrotóxicos Aumento da toxicidade renal. Flucitosina Adição ou sinergia. Glicosídeos digitálicos Quando tomados concomitantemente, hipopotassemia Inibidores da anidrase carbônica Hipopotassemia e hipocalemia graves. Laxativos estimulantes Risco aumentado de hipocalemia. Medicamentos depressores da medula óssea Aumento dos efeitos depressores da medula óssea. Medicamentos que causam discrasia sangüínea Igual acima. Miconazol Norfloxacino Diminuição do efeito contra Candida. Radioterapia Pode aumentar a atividade antifúngica da anfotericina B. Rifampicina Aumento dos efeitos depressores da medula óssea. Tetraciclina Adição ou sinergia. Zivodudina Adição ou sinergia; aumento da absorção gastrintestinal das tetraciclinas com o uso de anfotericina B oral. Aumento da nefrotoxicidade. Axetil cefuroxima Aminoglicosídeos Ver interações das cefalosporinas Pode ocorrer adição ou sinergia contra algumas bactérias. Cefalexima Ver interações das cefalosporinas Cefalotina Cefotaxima Ver interações das cefalosporinas Aminoglicosídeos Ver interações das cefalosporinas. Azlocilina Pode ocorrer adição ou sinergismo contra alguns microorganismos, ou antagonismo; pode ocorrer aumento do risco de nefrotoxicidade. Piperacilina Diminuição do clerance da cefotaxina em 50 a 60%, não importando o grau de insuficiência renal; pode ocorrer sinergismo, adição ou antagonismo. Pode ocorrer sinergismo, adição ou antagonismo. Cefoxitina Ceftazidina Ver interações das cefalosporinas. Pode ocorrer antagonismo. Drogas nefrotóxicas (aminoglicosídeos, anfotericina B, polimixinas, vancomicina, etc) Aumenta o risco de nefrotoxicidade. Probenicida Concentrações mais altas e prolongadas de cefoxitina. Cefepime Ceftadizima Ver interações das cefalosporinas Ácido clavulânico Ver interações das cefalosporinas. Aminoglicosídeos Pode ocorrer sinergismo contra algumas bactérias resistentes a ceftadizima isoladamente; também pode ocorrer ligeira adição. Ampicilina Adição ou sinergismo;.pode causar aumento de nefrotoxicidade Cefalosporinas Pode ocorrer antagonismo. Imipenem Pode ocorrer sinergismo parcial ou ligeira adição*. Metronidazol Pode ocorrer sinergismo ou ligeira adição*. Penicilinas (exceto a ampicilina) Pode ocorrer sinergismo. Pode ocorrer sinergismo parcial ou ligeira adição*. *este efeito pode ser considerado para toda a classe dos beta-lactâmicos Ceftriaxona Aminoglicosídeos Ver interações das cefalosporinas Pode ocorrer adição ou sinergismo contra algumas bactérias, ou mesmo antagonismo Cetoconazol Aciclovir Pode ocorrer sinergismo antiviral dosedependente contra vírus do herpes simples tipos 1 e 2. Álcool Aumento da hepatoxicidade. Alimentos Aumentam a absorção do cetoconazol. Antiácidos Diminuição da absorção gastrintestinal do cetoconazol. Antiácidos Diminuição da absorção gastrintestinal do cetoconazol. Anticoagulantes cumarínicos ou indadiônicos Aumento do efeito anticoagulante. Anticolinérgicos Diminuição da absorção gastrintestinal do cetoconalzol. Ciclosporina Aumento das concentrações plasmáticas de ciclosporina e das concentrações de crestinina sérica. Cimetidina Diminuição da absorção gastrintestinal do cetoconazol. Drogas hepatotóxicas Aumento da hepatoxicidade. Fenitoína Alteração do metabolismo de uma ou ambas as drogas. Hipoglicemiantes Pode causar hipoglicemia grave. Isoniazida Diminuição dos níveis séricos do cetoconazol. Metilprednisolona Ranitidina Inibe a disposição e prolonga os efeitos da supressão renal da metilprednisolona. Rifampicina Diminuição da absorção gastrintestinal do cetoconazol. Diminuição das concentrações séricas do cetoconazol. Ciprofloxacino Didanosina Ver interações das fluorquinolonas. Fenitoína Reduz a absorção do ciprofloxacino. Glibenclamida Pode elevar a fenitoína à níveis tóxicos ou reduz o controle de convulsões. Warfarina Intesifica a ação da glibenclamida. Intensifica a ação da warfarina Claritromicina Ver interações dos macrolídeos Clindamicina Cloranfenicol ver interações das lincosamidas Ácido fólico Diminuição da eficácia da terapêutica com ácido fólico. Álcool Aumento dos efeitos do álcool; reação tipo dissulfiram menor. Alimentos Não alteram a absorção do cloranfenicol e seus derivados. Aminoglicosídeos Pode ocorrer antagonismo. Ampicilina Pode ocorrer antagonismo, adição, sinergismo ou indiferença. Anticoagulantes orais Aumento do tempo de protombina. Bentiromida Resultados falso-positivos. Anticoncepcionais orais Diminuição da eficácia anticoncepcional. Cimetidina Anemia aplásica. Ciclofosfamida Potencialização dos efeitos desta. Clorpropamida Potencialização dos efeitos desta. Co-trimoxazol Antagonismo freqüente. Depsipeptídeos Antagonismo para estafilococos. Dicumarol Potencialização dos efeitos deste. Drogas mielossupressoras Eritromicina Aumento da depressão da medula óssea. Estreptomicina Sinergismo ou adição. Etomidato Pode ocorrer antagonismo. Fenitoína Anestesia prolongada. Fenobarbital Potencialização dos efeitos desta. Ferro Potencilaização dos efeitos deste. Fosfomicina Retardo na resposta terapêutica ao tratamento ao ferro. Gentamicina Sinergismo freqüente. Imipenem Pode ocorrer antagonismo. Metotrexato Pode ocorrer antagonismo. Norfloxacino Aumento da toxicidade do metotrexato. Quinolonas Pode inibir a atividade bactericida do norfloxacino; pode ocorrer antagonismo. Paracetamol Pode ocorrer antagonismo. Rifampicina Possível aumento da toxicidade do cloranfenicol. Sulfaniluréias Diminuição dos níveis séricos de cloranfenicol. Tolbutamida Vitamina B12 Intensificam o efeito hipoglicemiante destas. Potencialização dos efeitos desta. Retardo na resposta terap6eutica ao tratamento com esta. Doxiciclina Barbitúricos Carbamazepina Fenitoína Ver intrerações das tetraciclinas. Os três diminuem a concentração sérica da doxiciclina. Eritromicina Alimentos Ver interações dos macrolídeos. Azatioprina Pode interferir na absorçào do estearato ou aumentar a absorção do estolato de eritromicina. Carbamazepina Altera a depuração da azatioprina. Cloranfenicol Potencializa os efeitos desta. Ciclosporina Antagoniza os efeitos deste. Digoxina Aumenta o risco de nefrotoxicidade. Disopiramida Intensifica os efeitos da digoxina, podendo causar o aparecimento de nefrotoxicidade. Gentamicina Aumenta a concentração plasmática da disopiramida. Lincomicina Associação pode ser usada no tratamento de infecções por estafilococos multirresistentes. Lincosamidas Antagonismo. Penicilinas Antagoniza os efeitos das lincosamidas. Penicilina G Pode interferir com o efeito bactericida das penicilinas ou pode causar antagonismo em alguns casos. Sulfonamidas Pode ocorrer adição ou sinergismo. Teofilina Pode ocorrer adição ou sinergismo. Terfenadina Diminui a depuração hepática da teofilina, com aumento da concentração sérica e/ou toxicidade; também pode levar a diminuiçào dos níveis séricos de eritromicina. Triazolam Inibição do metabolismo desta. Warfarina Inibe a biotransformação hepática deste, aumentando sua concentraçào plamática. Outros medicamentos hepatotóxicos Outros medicamentos ototóxicos Concomitantemente , aumenta o risco de hemorragias, especialmente em idosos. Aumento do potencial de hepatotoxicidade. Doses altas de eritromicina, em pacientes com insuficiência renal, aumenta o potencial de ototoxicidade. Espiramicina Alimentos Ver interações dos macrolídeos Metronidazol Prejudicam a absorção da espiramicina Pode ocorrer sinergismo Fluconazol Ciclosporina Aumento da concentração plasmática da ciclosporina. Fenitoína Diminue a biotransformação da fenitoína, aumentando suas concentrações plamáticas. Rifampicina Aumenta a bitoransformação, diminuindo suas concentrações plamáticas. Sulfaniluréias Aumenta a concentração plamática destas. Warfarina Diminue a biotransformação da warfarina, aumentando o tempo de protombina. Gentamicina Cloranfenicol Ver interações dos aminociclitóis. Clindamicina Pode ocorrer antagonismo. Digoxina Pode ser utilizada no tratamento de infecções por estafilococos multirresistentes. Eritromicina Diminuição da absorção gastrintestinal. Depsipeptídeos Diminuição da absorção gastrintestinal. Pode ocorrer sinergismo. Imipenem Aminociclitóis Incompatíveis no mesmo frasco. Ciclastatina Impede a metabolização do imipenem, porém protege contra a nefrotoxicidade desta. Cloranfenicol Pode ocorrer antagonismo. Co-trimoxazol Pode ocorrer sinergismo. Norfloxacino Pode ocorrer sinergismo ou indiferença. Outros antibióticos beta-lactâmicos In vitro, antagonismo para cepas de várias bactérias. Probenicida Níveis altos e prolongados de imipenem. Isoniazida Ácido p-aminossalicílico (PAS) Diminuiçào da velocidade de acetilação da isoniazida. Ácido nicotínico Pode causar deficiência deste. Álcool Mais rapidamente metabolizada por alcoólatras; pode ocorrer intolerância ao álcool; aumento da incidência de hepatite em alcólatras crônicos. Alimentos Tiramina e histamina podem provocar efeitos alérgicos. Anestésicos inalatórios halogenados Potencialização do efeito hepatotóxico da isoniazida. Antiácidos (principalmente Al+3) Retardo e diminuição da absorção e de suas concentrações séricas. Antidiabéticos orais Redução ou potencialização da eficácia destes. Carbamazepina Aumento da toxicidade das duas drogas. Cetoconazol Diminuição dos níveis séricos deste. Coticosteróides Podem aumentar a biotransformação e a excreção da isoniazida. Cicloserina Aumento da toxicidade para o SNC. Diazepam Possível aumento do efeito do diazepam I.V. Dissulfiram Mudanças no comportamento psicológico dos pacientes, problemas de coordenação e estados de confusão. Etionamida Aumento da toxicidade para o SNC. Fármacos hepatotóxicos Aumento do potencial para hepatotoxicidade. Fármacos neurotóxicos Pode ocorrer neurotoxicidade ativa. Fenitoína Meperidina Aumento das concentrações plasmáticas de fenitoína, principalmente nos inativadores lentos da isoniazida e nos que recebem isoniazida + PAS. Pirazinamida Aumento dos efeitos indesejáveis. Rifampicina Aumento da hepatoxicidade. Simpaticomiméticos Aumento dos níveis séricos da isoniazida; possível aumento da hepatotoxicidade. Teofilina Aumento dos efeitos secundários da isoniazida. Aumento da eliminação de teofilina com perda do efeito terapêutico. Itraconazol Neomicina Anti-ácidos Reduzem a absorção do itraconazol. Anti-histamínicos H2 Reduzem a absorção do itraconazol. Fenitoína Reduzem os níveis sangüíneos do itraconazol. Rifampicina Reduz os níveis sangüíneos do itraconazol. Terfenadina Inibição do metabolismo desta. Anticoagulantes cumarínicos Ver lista de interações dos aminociclitóis. Anticoncepcionais orais Neomicina oral pode potencializar seus efeitos. Digoxina Neomicina oral pode diminuir seus efeitos. Lactulose Diminuição da absorção gastrintestinal desta. Metampicilina Neomicina oral pode causar possível resposta inadequada à lactulose. Vitamina B12 Diminuição da absorção gastrintestinal desta. Xilose Diminuição da abosrção gastrintestinal desta. Inibição da absorção gastrintestinal desta. Nistatina Norfloxacino Pode aumentar a toxicidade da nistatina Norfloxacino Sucrafalte Ver interações das fluorquinolonas Sulfato ferroso Reduz a absorção do norfloxacino Reduz a absorção do norfloxacino Ofloxacina Oxacilina Ver interações das fluorquinolonas Álcool Ver interações das peniclinas Sulfonamidas Aumento da excreção da oxacilina Diminuição da abosrção gastrintestinal da oxacilina Perfloxacino Fosfato de alumínio Ver interações das fluorquinolonas Hidróxido de alumínio e magnésio Diminui a absorção gastrintestinal do perfloxacino Diminui a absorção do perfloxacino Rifampicina Ácido nalidíxico Sinergismo. Ácido p-aminossalicílico Reduz a absorção gastrintestinal da rifampicina. Aminoglicosídeos Associação pode ser utilizada no tratamento de infecções por estafilococos multirresistentes. Ampicilina Inibição da atividade bactericida da ampicilina. Anfotericina B Pode ocorrer sinergismo. Anticoagulantes orais Diminuição do efeito destes. Anticoncepcionais orais contendo estrogênio Diminuição dos efeitos destes. Antidiabéticos orais Diminuição da eficácia destes. Barbitúricos Diminuição da eficácia destes. Cetoconazol oral Ciclofosfamida Aumento do risco de hepatotoxicidade. Depressores da medula óssea Reduz a meia-vida desta e aumenta sua atividade leucopênica. Dissulfiram Aumento dos efeitos leucopênicos e/ou trombocipênicos. Etionamida Inibe a biotransformação da rifampicina, podendo ocorrer acúmulo. Isoniazida Intensifica os efeitos adversos desta. Levotiroxina Aumento do risco de hepatoxicidade. Miconazol parenteral Aumenta a degradação hepática desta. Paracetamol ? FÁMACOS QUE ACELERAM SUA BIOTRANSFORMAÇÀO, COM CONSEQÜÊNTE REDUÇÀO DA EFICÁCIA Aumento do risco de hepatotoxicidade. Anticoagulantes cumarínicos e indandiônicos, anticoncepcionais orais contendo estrogênios, Aumento da incidência de azatioprina, carbamazepina, cetoconazol, hepatoxicidade. ciclosporina, cimetidina, clofibrato, cloranfenicol, corticosteróides, corticotropina, dacarbazina, dapsona, diazepam, digitoxina, digoxina, disopiramida, doxiciclina, estrogênios, fenitoína, glicosídeos digitálicos, haloperidol, hexobarbital. Metoprolol, propanolol, quinidina. Sulfoniluréias, tiroxina, trimetoprima, warfarina, xantinas. Sulfadiazina Sulfametoxazol/trimetoprima Ver interações das sulfonamidas Ácido acetil-salicílico Ver interações das sulfonamidas. Ciclosporina Pode deslocar o sulfametoxazol de seus sítios de ligação*. Dicumarol Diuréticos Diminui o efeito terapêutico da fenitoína e aumenta o risco de nefrotoxicidade. Pode deslocar o sulfametoxazol de seus sítios de ligação*. Diuréticos tiazídicos Hiponatremia. Fenilbutazona Maior incidência de trombocitopenia. Fenitoína Pode deslocar o sulfametoxazol de seus sítios de ligação. Metotrexato Diminui a depuração hepa'tica da fenitoína, prolongando sua meiavida*. Sulfaniluréias Pode potencializar o efeito depressor da medula óssea. Warfarina Aumento da resposta hipoglicêmica das sulfaniluréias. Prolonga o tempo de protombina. *este efeito também pode ocorrer com outros fármacos ácidos. Sulfassalazina Ampicilina Ver interações das sulfonamidas. Antibióticos (em geral) Administração oral de ampicilina antes da administração de sulfassalazina pode alterar o metabolismo da sulfa. Digoxina Administração de outros antibióticos pode alterar o metabolismo da sulfassalazina. Fenobarbital Diminuição da absorção gastrintestinal de digoxina. Aumento da excreção biliar da sulfassalazina e diminuição da sua excreção renal. Teicoplamina Aminoglicosídeos Incompatíveis, não devendo ser misturados antes da injeção; aumento da ototoxicidade e nefrotoxicidade e do bloqueio neuromuscular. Anestésicos gerais Paralisia neuromuscular com depressão respiratória. Anfotericina B Aumento da nefrotoxicidade. Bloqueadores neuromusculares Aumento da oto e nefrotoxicidade e do bloqueio neuromuscular. Procainamida Aumento do bloqueio neuromuscular. Prometazina Idem anterior. Quinidina Idem anterior. Tetraciclina Vancomicina Ver interações das tetraciclinas AAS e outros salicilatos Ácido etacrínico parenteral Aminoglicosídeos Anfotericina B parenteral Bacitracina parenteral Bumetamida parenteral Cefalosporinas Ciclosporinas Cisplatina Furosemida parenteral Polimixinas Anti-histamínicos Buclizina Fenotiazíniocs Meclozina Tioxantênicos Pode ocorrer aumento do potencial para nefrotoxicidade e/ou ototoxicidade. Pode mascarar os sintomas de ototoxicidade. Colestiramina Antagoniza a vancomicina por via oral. GUIA DE DILUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS I.V. INTERMITENTE Nome genérico Soluções I.V. compatíveis Aciclovir S.F. Volume para diluição (ml) 100 Concentração final (P/V) Tempo recomendado de perfusão I.V./minuto 60 Amicacina Ampicilina S.F./Glicose 5% = 100 50 a 100 Aztreonan = = 250-500mg / 100ml 500mg / 100ml 500mg a 1g / 50, 100ml 500mg, 1g / 100ml Carbenicilina = = 1g / 50-100ml 20 Cefalotina Cefazolina = = 50 50 a 100 10 a 30 15 a 60 Cefoperazona Cefotaxima = = = = Cefoxitina = = 1g / 50ml 500mg, 1g / 50, 100ml 2g / 50 a 100ml 500mg, 1g / 50, 100ml 1-2g / 50-100ml 12h - temp amb 30 a 60 15 a 30 24h - temp amb Uso imediato 20 a 60 24h - temp amb 3 dias - refriger 72h - temp amb 14 dias - refriger 12h - temp amb 24h - temp amb 10 dias - refriger 24h - temp amb 24h - temp amb 5 dias - referiger 24h - temp amb 7 dias - refriger 18h - temp amb 7 dias - refriger 6 h - temp amb 24h - refriger 24 h -temp amb 14 dias - temp amb 24 h - temp amb 24h - temp amb 24h - temp amb 24h - refriger Ceftazidima = = = 30 Ceftriaxona = = 15 a 30 Cefuroxima Ciprofloxacino = = Clindamicina Cloranfenicol Ganciclovir Gentamicina = = = = = já vem diluído 50 = 100 50 a 200 500mg -1g / 50, 100ml 750mg / 50, 100ml 200mg / 100ml 10 a 40 30 a 60 60 30 a 120 Imipenem = 100 300mg / 50ml 250mg-1g / 50ml 500mg / 100ml 20-40mg / 50 a 200ml 500mg / 100ml Lincomicina Netilmicina Glicose 5% S.F./Glicose 5% = 50 a 200 1g / 100ml 150mg / 50 a 200ml 60 30 a 120 = 20 a 30 15 a 30 30 = 20 a 60 Estabilidade pós-diluição SF:10h - temp amb SG:5% 4h - temp amb 24h - temp amb 7 dias - temp amb Ofloxacina Oxacilina Perfloxacina Penicilina G potássica Pentamidina Ranitidina Sulfametoxazol + trimetropim Teicoplanin = = Glicose 5% S.F./Glicose 5% 100 500 250 100 = = = 50 a 250 100 = = = Tobramicina = Vancomicina = 400mg / 100ml 500mg-2g / 500ml 400mg / 250ml 5milhões UI / 100ml 300mg /50-250ml 50mg / 100ml 400-800mg/125 a 500ml 100-400mg / 50, 100ml 60 120 a 180 60 30 a 60 72h - temp amb 24h - refriger Sem dados 24h - temp amb 60 15 a 20 30 a 60 24h - refirger 48h - temp amb 6h 30 = 50mg / 50, 100ml 20 a 60 = 500mg / 100ml 60 SG:5% 24h refriger SF:21 dias refriger 24h - temp amb 96h - refriger 14 dias - refriger informações retiradas de folheto de divulgação da Baxter, com o mesmo título = mesmo valor da célula acima LISTA DE MEIA-VIDA DE ANTIBIÓTICOS Aciclovir Amicacina Amoxacilina Ampicilina Anfotericina B Axetil cefuroxima Cefalexima Cefalotina Cefotaxima Cefoxitina Cefepime Ceftadizima Ceftriaxona Cefuroxima Cetoconazol Ciprofloxacino 3,3hs (VO), 2,5hs (VI), em adultos 19,4hs, em anúricos m.v. de eliminação: 2 a 4 hs (adultos normais), 100hs (insuf. Renal), 1 a 2hs (fibrose cística), 2,5 a 4hs (crianças), 5 a 8hs (recém-nascidos) 1h (pacientes normais), 8 a 16hs (anúricos) 1 a 1,5hs (normais), 8 a 12 hs (anúricos), 1,7 a 4hs (recém-nascidos) m.v. bifásica, com inicial curta de 24 hs (adultos), 5,54 a 40,3hs (crianças) e 18,8 a 62,5hs (recém-nascidos), seguida de fase de eliminação mais lenta, com m.v. de cerca de 15 dias m.v. de eliminação: 3hs 0,9 a 1,2hs (função renal normal) 5 a 30 hs (função renal prejudicada) 30 a 55min (função renal normal) 3 a 18hs (função renal prejudicada) 1h (função renal normal) 3hs (função renal prejudicada) 40 a 60 min (função renal normal) 2 a 20hs (função renal alterada) Cerca de 2hs 2hs (função renal normal), 13hs (função renal alterada); no recémnascido, pode ser 3 a 4 vezes mais longa que no adulto Por I.M., 5,8 a 8,7hs (função renal normal), 11,4 a 15,7hs (função renal prejudicada); por I.V., 4,3 a 4,6hs (função renal normal) 1,3hs (função renal normal), 17hs (função renal prejudicada) 1,4 a 3,3hs durante as primeiras 10hs; daí em diante, 8hs m.v. de eliminação: 4hs (função renal normal) e 6 a 8hs (insuf. Renal) Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Doxiciclina Eritromicina Espiramicina Fluconazol Gentamicina Imipenem/ciclastatina Isoniazida Itraconazol Neomicina Nistatina Norfloxacino Ofloxacina Oxacilina Perfloxacino Rifampicina Sulfadiazina Sulfametoxazol/trimetoprima Sulfassalazina Teicoplamina Tetraciclina Vancomicina m.v. de eliminação: 44hs ? 1,5 a 3,5hs (adultos, funções renal e hepática normais), 3 a 4hs (adultos, insuf. renal), 24hs (lactentes, 1 a 2 dias de idade), 10hs (10 a 16 dias de idade) 12 a 22hs 1,4 a 2hs (pacientes normais) e 4,8 a 6hs (anúricos) m.v de eliminação: 5 a 8hs m.v. mo soro: 30hs, numa faixa de 25 a 50hs, ou 98 a 125hs (insuf. renal); no líquor é mais longa com doses altas m.v. de eliminação 2 a 4hs (adultos normais), 100hs (insuficiência renal), 1 a 2hs (fibrose cística), 2,5 a 4hs (crianças) e 5 a 8hs (recém-nascidos) m.v. de eliminação em adultos de 1h (para os dois, função renal normal), 2,9 a 4hs para o imipenem e 13,3 a 17,1hs para a ciclastatina (insuf. renal); em recém nascidos, 1,7 a 2,4hs para o imipenem e 3,8 a 7,6hs para a ciclastatina 0,5 a 1,6hs (acetiladores rápidos), 2 a 5hs (acetiladores lentos), até 6,7hs (doença hepática e crônica), 2,3 a 4,9hs (crianças de 1,5 a 15 meses, podendo ser maior nos recém-nascidos) m.v. terminal de um dia ? ? 3 a 4hs (função renal normal), 6 a 1 9hs (insuf. renal) m.v. de elinação de 5 a 7hs (função renal normal), 15 a 60hs (insuf. renal) 30min (função renal normal), 30 a 60 min (função renal prejudicada) m.v. bifásica, uma curta de 9min, e outra longa, de 11,5hs m.v. de eliminação inicial de 3 a 6hs e, com administração repetida, 2 a 3hs ? 10 a 12hs (sulfametoxazol) e 9 a 11hs (trimetoprima) ? 30 a 160hs (média de 60hs), porém mais prolongada nos pacientes com insuficiência renal 8hs (normais) ou 57 a 108hs (anúricos) 4 a 11hs (adultos normais), 6 a 10 dias (adultos com insuficiência renal) e 2 a4hs (crianças) INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS COM O ÁLCOOL Fármacos Bezodiazepínicos Barbitúricos Efeito Depressão aumentada do SNC Depressão aumentada do SNC Diminuição dos efeitos Opióides Depressão aumentada do SNC Mecanismo provável Soma de efeitos Inibição do metabolismo Indução do metabolismo Soma dos efeitos Antiespasmódicos Anti-histamínicos Metronidazol Cloranfenicol Sulfaniluréias Isoniazida Acetaminofen Anestésicos gerais = = Efeito dissulfiram leve = Diminui o efeito hipoglicemiante Aumenta o efeito hipoglicemiante Efeito dissulfiram leve Diminui o efeito anticonvulsivante Aumenta o efeito anticonvulsivante Aumenta a hepatotoxicidade Diminui o efeito = = Como o dissulfiram = Indição do metabolismo Diminuição da glicogênese Como o dissulfiram Indução do metabolismo Inibição do metabolismo Aumento da síntese de metabólitos tóxicos Tolerância farmacodinâmica cuzada INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS RELACIONADAS COM O FUMO Medicamentos Anticoncepicionais Antidepressivos tricíclicos Antipirina Benzodiazepinas Cafeína Fenacetina Fenotiazinas Clopromazina Furosemida Glutetímida Heparina Insulina: IM - IV Insulina subcutânea Lidocaína Pentezocaina Propoxifeno Propanolol Efeito Aumento dos efeitos adversos dos anticoncepicionais orais Diminuição da concentração plasmática Diminuição do efeito = Aumento do clearance Diminuiçào da concentração plasmática Alteração da resposta terapêutica Diminuição do efeito diurético Aumento da absorção Diminuição da vida média e aumento da eliminação Diminuição do efeito Mecanismo provável O fumo pode alterar o metabolismo de progestágenos e estrógenos Aumento do metabolismo hepático = = = = Aumento do clearance renal de furosemida Aumento do clearance de creatinina; incremento do hormônio ACII para a elastina Não estabelecido = Antagonismo por liberação de substâncias endógenas Vasoconstrição periférica Tendência a redução do fluxo sanguíneo hepático Redução da velocidade de absorção Diminuição da biodisponibilidade de lidocaína oral Aumento do metabolismo hepático Alteração da resposta de lidocaína oral e intravenosa Diminuição do efeito analgésico Aumento do metabolismo hepático (40%) Diminuição ou inibição do efeito Aumento do metabolismo hepático Diminuição do efeito antianginoso Diminuição dos níveis plsmáticos e da vida média Teofilina Vacinas: gripe Vitaminas C, B, B12 Warfarina Diminuição da vida média e concentrações séricas Menor proteção Aumento dos requerimentos Diminuição dos níveis séricos Mecanismo desconhecido Aumento do metabolismo hepático