interpretação da biópsia de próstata

INTERPRETAÇÃO DA BIÓPSIA DE PRÓSTATA
O grau histológico é um dos fatores preditivos mais fortes do comportamento biológico do
câncer de próstata, inclusive do potencial metastático e invasivo, mas isso não é suficientemente
confiável quando usado sozinho para predizer o estádio da doença. A natureza subjetiva de
graduar impede uma absoluta precisão não importando o quanto preciso seja o sistema de
graduação. Os graus primários e secundários de Gleason vão de 1 a 5. O escores de Gleason é
uma escala da medida da soma dos graus de nove escores (limite de 2 a 10). As taxas de
mortalidade em quinze anos para homens com escores de Gleason de 2 a 4, 5, 6, 7, e 8 a 10, são
4% a 7%, 6% a 11%, 18% a 30%, 42% a 70%, e 60% a 87%, respectivamente, dependendo da
idade.
Os escores de Gleason são reproduzidos em 50% das biópsias com agulha, quando
avaliados por patologistas diferentes, com variabilidade de um grau a menos ou a mais em 85%. A
biópsia de agulha subestima o grau do tumor em cerca de 45% dos casos e sobreestima o grau
em cerca de 32%.
A correlação é exata em um terço das biópsias e em outro terço observa-se uma variação
de um grau a mais ou a menos da unidade de Gleason. Baseado em um estudo 1443 biópsias em
interconsultas entre patologistas a principal tendência destes é de diminuir o escores de Gleason
em espécimes de biópsias particularmente quando a amostra inclui pequenas quantidades de
tumor ou quando o diagnóstico de câncer esta, microscopicamente indeterminado. Dentre as
biópsias acima mencionadas, 1248 tiveram as seguintes considerações: 221 foram consideradas
escore de 2 a 4 de Gleason “bem diferenciadas” ou de “baixo grau”. Os autores diagnosticaram 5
(2%) desses casos com "bem diferenciados" ,enquanto 125 (57%) foram "moderadamente
diferenciados" 23 (10%) foram "pobremente diferenciados" e 68 (31%) foram benignos ou
suspeitos.Os erros de graduação provavelmente refletem também numa variação na amostragem
de tecido e na heterogeneidade do tumor. A precisão de biópsia é mais alta para o padrão primário
de Gleason, mas o padrão secundário também fornece informação preditiva útil, particularmente
quando combinada com padrão primário para criar o escore de Gleason. A graduação de Gleason
também deve ser usada para todas as biópsias de agulha, mesmo aquelas com pequenos porções
de tumor, seguidas pela recomendação de Gleason. Em peças de prostatectomia radical observase que em mais de 50% dos casos há mais de 3 diferentes graus primários de Gleason, com uma
média de 2,7 diferentes graus. O número de graus aumenta com o volume do câncer, e o achado
mais comum é de câncer de alto grau (entre bem e moderadamente diferenciado = 53% do
casos)Os nove erros mais comuns de interpretação de câncer em biópsia prostática.
Interpretação falha
Realidade
1. Se um foco de câncer é
A maioria das lesões (>80% da série original
pequeno na biopsia, chamá-lo de grau 1 ou de Gleason) são de grau 3. Quando o tamanho é
2 de Gleason ou “bem diferenciado”
2. Se um foco é suspeito de câncer
na biópsia, é melhor chamá-lo de Gleason
grau 1 ou 2 ou ‘bem diferenciado’.
3. Confundir padrão 3 de Gleason
(variante de glândulas grandes) com
ácinos benignos
4. A perda da coloração acinar
com citoqueratina 34betaE12 no foco
suspeito indica câncer
5.
A mistura de ácinos com
músculo esquelético implica extensão
extra-prostática do câncer.
6. Se o foco de câncer for pequeno
na biópsia a próstata tem um câncer
insignificante (< 0,5 cm³).
7. Focos suspeitos de proliferação
de pequenos acinos atípicos nas biópsias
podem ser chamados de PIN de alto grau.
8. Focos suspeitos na biópsia
podem ser chamados de hiperplasia
adenomatosa atípica ou de adenose.
9. Confundindo ducto (formalmente
chamados
endometrióide)
de
adenocarcinoma com pólipo prostático
uretral nas RTUs.
muito pequeno para se chamar de câncer deve-se
considerá-lo suspeito. O tamanho do foco de câncer
não direciona para grau de Gleason na
prostatectomia radical.
O diagnostico prudente na falta de aspectos
suficientes para diagnostico de câncer é o de
proliferação de pequenos ácinos atípicos. O otimismo
naturalmente leva a considerar um ‘baixo grau’ de
Gleason; mas se há um câncer ele é geralmente
‘moderadamente diferenciado’ , porque é o mais
comumente observado na zona periférica da próstata.
Os ácinos neoplásicos ocasionalmente são
arredondados e com tamanho médio a grande,
semelhante a ácinos benignos. Procure por
microvacuolização
citoplasmática,
crescimento
nuclear e macronucléolos para diagnosticar câncer.
Pode ocorrer a falta de coloração nas
seguintes situações: Atrofia acinar, atipia inflamatória
ou falta de um controle de coloração interno (nos
ácinos benignos).
O estroma fibromuscular anterior e apical da
próstata normalmente contém músculo esquelético
com o qual ácinos benignos podem se misturar.
O tamanho do foco de câncer reflete na
variação da amostragem e não tem a ver com o
volume do tumor na prostatectomia que pode exceder
0,5 cm³.
Pequenos ácinos atípicos suspeitos podem
incluir várias entidades incluindo hiperplasia atípica
adenomatosa, atipia inflamatória, outros mímicos de
câncer e subdiagnosticos de câncer. Eles também
podem ser PIN de alto grau, mas somente se eles
surgirem em torno de grandes ácinos.
Hiperplasia adenomatosa atípica é raramente
um diagnóstico apropriado para biópsia de agulha e
deve ser usada apenas se o foco circunscrito for
totalmente visto. A melhor categoria diagnóstica é
“suspeito favorável a benigno” para evitar
sobrediagnósticos de hiperplasia adenomatosa atípica
e subdiagnósticos de câncer na biópsia.
Células atípicas em um complexo padráo
cribriforme e papilar formando uma massa que obstrui
a uretra são normalmente câncer ductal prostático.
Pólipo uretral é mais comum em adolescentes e
jovens adultos.
INDICAÇÕES PARA REPETIÇÃO DE BIÓPSIA
Qual é o objetivo para a repetição?
Em muitos pacientes, especialmente em pacientes com elevada concentração plasmática
de PSA, uma biópsia inicial pode não dar um resultado positivo para câncer. Essa é uma
importante consideração em estudos comparando a utilidade do “screening” porque muitos estudos
são incapazes de fornecer o verdadeiro nível de falso-negativo, resultando em uma
superestimação da taxa verdadeira de câncer. Achados falso-negativos ocorrem em 19% a 23% de
biópsias iniciais em pacientes com exames retais anormais e a persistente elevação do PSA. Além
do mais resultados falso-negativos em biópsias repetidas em homens não tratados com
adenocarcinoma ocorrido em 23% de repetição das biópsias em sextante. Não houve nenhuma
diferença significativa no nível de PSA ou densidade (quantidade de PSA no volume prostático)
entre homens com biópsia repetida positiva ou negativa, entretanto o grupo negativo teve maiores
próstatas e menor estágio clínico do câncer.
Indicações atuais para repetição de biópsias incluem a presença de PIN de alto grau;
proliferação de ácinos atípicos suspeitos para, mas não conclusivos de malignidade; elevado risco
clínico devido a aumento da concentração de PSA, toque retal anormal, anormalidades ao ultrasom. Recentemente, os valores de volume de PSA tem indicado otimização do valor preditivo da
probabilidade de câncer em biópsia repetida e na minimização das biópsias falso-negativas. Numa
próstata menor que 25 cm³, um nível de 1,7 ng/ml poderia ser considerado um nível mínimo para a
realização de nova biópsia, enquanto que numa biópsia maior que 55 cm³, 7,6 é o nível limiar.
Medida seletiva do percentual de PSA livre pode melhorar significativamente a especificidade do
‘screening’ de câncer de próstata com PSA.
Qual a terapia mais adequada para o câncer de próstata
em cada estágio?
Estágio A1 – ressecção transuretral seguida de observação cuidadosa.
Estágio A2 – radioterapia ou prostatectomia radical.
Estágio B – prostatectomia radical ou radioterapia.
Estágio C – radioterapia.
Estágio D1 – para obstrução urinária, prostatectomia transuretral (TURP) ou
radioterapia; para pacientes assintomáticos, manipulação endócrina ou
observação cuidadosa.
Estágio D2 – observação cuidadosa para doença assintomática; terapia hormonal
para doença sintomática; quimioterapia para doença refratária à hormonioterapia;
radioterapia paliativa para áreas sintomáticas.