Limpeza de Pele

Termo de Solicitação, Informação e Autorização para Procedimento
Cosmetológico - Micropigmentação
Eu, ............................................, nascido(a) em ...../..../......., RG nº ................................,
solicito e autorizo o procedimento cosmetológico micropigmentação superciliar e
palpebral. Declara que foi esclarecida acerca do procedimento acima e as possíveis
reações orgânicas ao mesmo, que podem ser:
- Inchaço: normalmente dura dois ou três dias, podendo perdurar até uma semana. É
dependente da reação ao trauma e deve ser tratado com repouso, cabeceira elevada e
higiene local adequada.
-Alergias: são mais raras, pois dependem da reação aos produtos utilizados que, por sua
vez, são de procedência oficinal (farmacêutica) e hipoalergênicos. Também tendem a
ser de curta duração e melhoram espontaneamente em poucos dias.
- Infecção local: são incomuns, dependentes da proliferação de microorganismos na área
do procedimento. São de fácil tratamento com produtos tópicos locais. Clientes com
infecções (conjuntivite, herpes, micoses, tersol) bem como diabéticas, hipertensas e
pacientes em uso de certos medicamentos não devem ser submetidas ao procedimento.
A cosmetóloga tem condições de avaliar cada caso e indicar tratamento médico antes de
submeter a cliente ao procedimento.
Outras observações importantes sobre o procedimento:
- Os pigmentos passam por diversas alterações de cor até chegar ao tom esperado, por
isso devemos aguardar pelo menos 30 dias para que qualquer reaplicação possa ser feita,
preservando assim a saúde da pele da região.
- O trabalho ficará bem mais escuro até que cicatrize e a crosta seja eliminada.
- Após o desprendimento da casca a região pode apresentar-se mais endurecida, o que é
considerado normal.
- No caso de necessidade de reaplicação, seja qual for o motivo (assimetria, alterações
na cor, muito fino, muito largo, etc.) fica claro que será cobrada da cliente de 20 a 30%
do que a mesma pagou pela primeira aplicação, para cobrir custos fixos de material. A
reaplicação tem validade por até 90 (noventa) dias do primeiro procedimento, após os
quais os custos serão normais.
A cliente declara que escolheu a profissional baseada no bom nome que esta tem na
comunidade local, indicada que foi por clientes por ela atendidas. Reconhece a
formação e a capacitação da cosmetóloga e, por isso, em caso de qualquer dúvida ou
reação indesejada, deve retornar a contatá-la antes de procurar por outros recursos,
sejam caseiros ou profissionais.
A cliente declara que conhece a importância dos cuidados pós-procedimento,
compromete-se a realizá-los e também retornar para revisão dentro das datas
estipuladas, para acompanhamento do processo, desde já agendadas para 30 e 60 dias da
primeira aplicação.
Novo Hamburgo, ..... de ...................................................... de 200...
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Nome do paciente
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FICHA DE ATENDIMENTO (Deve ser preenchido pela cliente)
Data: ___/___/_____
Nome:______________________________________________
Endereço/Cidade:_____________________________________
Telefone/E-mail:______________________________________
Profissão: ___________________________________________
História médica (estado de saúde atual, tratamentos, alergias, cirurgias, medicações):
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Assinatura:__________________________________
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