metodologia

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Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI
Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva
Saúde Bucal na Terapia Intensiva: Proposta de Protocolo para
Cuidados de Enfermagem
Ayanne Cris Machado
Brasília-DF
2013
2
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva - SOBRATI
Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva
Ayanne Cris Machado
Saúde Bucal na Terapia Intensiva: Proposta de Protocolo para
Cuidados de Enfermagem
Dissertação
de
Mestrado
Profissionalizante apresentado
à Sociedade Brasileira de
Terapia Intensiva – SOBRATI,
como requisito obrigatório
para obtenção do título de
Mestre em Terapia Intensiva.
Orientadora: Dra. Jamile Maria Thomé
Brasília-DF
2013
3
SUMÁRIO
Resumo e Abstract..............................................................................................4
Introdução............................................................................................................5
Metodologia...................................................................................................... 08
Revisão da literatura......................................................................................... 09
Considerações finais........................................................................................ 17
Conclusão..........................................................................................................20
Referências Bibliograficas.................................................................................21
4
Resumo
A higiene bucal dos pacientes de UTI é essencial para evitar a
proliferação de bactérias e fungos, que, além de prejudicar a saúde bucal e o
bem-estar do paciente, pode propiciar outras infecções e doenças sistêmicas.
Este protocolo se justifica na evidenciação da relevância da higienização oral
relacionada à redução das taxas de infecção nosocomial. O objetivo deste
trabalho é buscar subsídios para a implantação do protocolo de saúde bucal
como prática diária inserida na sistematização da assistência de enfermagem.
Trata-se de um estudo bibliográfico com análise qualitativa das literaturas
selecionadas obtidas de artigos científicos provenientes de bibliotecas
convencionais e virtuais. O estudo possibilitou uma compreensão maior
referente à importância da Higiene oral para os pacientes internados em UTI e
sendo este um procedimento intrínseco da enfermagem, identificou-se a
necessidade de elaborar um protocolo norteador para melhorar a qualidade
deste procedimento inserido na sistematização da assistência de enfermagem.
Descritores: UTI, Saúde bucal, Protocolo, Enfermagem
Abstract
The oral care of ICU patients is essential to prevent the proliferation of bacteria
and fungi, which, in addition to affecting the oral health and well- being of the
patient, can provide other infections and systemic diseases. This protocol
justifies the disclosure of the importance of oral hygiene related to reduced
rates of nosocomial infection. The objective of this work is to seek grants for the
implementation of the protocol of oral health as inserted in the systematization
of nursing care daily practice. This is a bibliographic study with a qualitative
analysis of the selected literature obtained from scientific articles from
conventional and virtual libraries. The study provided a greater understanding
regarding the importance of oral hygiene for ICU patients and this being an
intrinsic procedure nursing, identified the need to develop a guiding protocol to
improve the quality of this procedure inserted in the systematization of nursing
care .
Keywords: ICU, Oral health, Protocol, Nursing
5
INTRODUÇÃO
Há muito se suspeita da relação de doenças bucais e sistêmicas sendo
as primeiras citações científicas desta relação datada em 2.100a.c. Desde
então, muito se tem estudado e inúmeras pesquisas vêm se desenvolvendo
com os resultados evidenciando cada vez mais esta possível relação.
Indicando que problemas bucais, especialmente a doença periodontal, podem
atuar como foco de disseminação de microrganismos patogênicos com efeito
metastático
sistêmico,
especialmente
em
pessoas
com
a
saúde
comprometida1.
Encontra-se na literatura, suspeita da associação entre algumas
patologias sistêmicas e cavidade oral. Egípcios, hebraicos, gregos e romanos
já relacionavam a saúde da boca com o bem-estar geral dos indivíduos. De
todos os sítios do corpo humano, a cavidade bucal é aquela que apresenta os
maiores níveis e diversidade de microrganismos. Muitos microrganismos Gramnegativos e Gram-positivos encontrados em altas proporções no dorso da
língua podem ser patogênicos ao colonizar a placa dental supra e
subgengival2.
A flora bucal de indivíduos sadios é composta predominantemente de
microrganismos gram-positivos, porém pacientes em estado crítico tendem a
apresentar mudanças na composição da mesma, havendo predomínio de
microrganismos anaeróbios gram-negativos, incluindo patógenos comumente
responsáveis pela Pneumonia Nasocomial (PN)3.
Almeida et al, apud Martins (2009), acrescenta que outras patologias
como diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, artrite reumatóide e partos
prematuros podem advir da colonização da cavidade oral e orofaringe por
potenciais patógenos respiratórios. O controle da placa tornou-se uma
necessidade de Saúde Pública, uma vez que a presença de patógenos bucais
podem interferir negativamente no status de saúde do paciente. As
complicações decorrentes da falta ou inadequação do procedimento de higiene
oral podem aumentar o tempo de permanência hospitalar em 6,8 a 30 dias2.
Em termos de infecção hospitalar, a problemática é mais séria na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Neste ambiente, o paciente está mais
exposto ao risco de infecção, haja vista a sua condição clínica, a variedade de
6
procedimentos invasivos, entre outros fatores de risco. É destacado que na UTI
os pacientes têm um aumento de cinco a dez vezes de contrair infecção; esta
pode representar cerca de 20% do total das infecções de um hospital. Estes
pacientes estão com o estado clínico comprometido, ou seja, apresentam
alterações no sistema imunológico, exposição a procedimentos invasivos,
desidratação terapêutica (prática comum para aumentar a função respiratória e
cardíaca), o que leva a xerostomia (redução do fluxo salivar) 4.
A
impossibilidade
do
autocuidado
favorece
a
precariedade
da
higienização bucal, acarretando o desequilíbrio da microbiota residente, com
consequente aumento da possibilidade de aquisição de diversas doenças
infecciosas comprometendo a saúde integral do indivíduo4.
Deve-se ressaltar que paciente com alteração do nível de consciência,
condição comum na UTI, aspira maior quantidade de secreção da boca com
maior frequência1.
Possivelmente, a rota mais comum dos microrganismos migrarem aos
pulmões é a aspiração do conteúdo da orofaringe. Acresce-se que a
composição da microbiota bucal varia com a idade, hábitos alimentares,
hormônios, fluxo salivar, condições imunológicas e outros fatores, como
higienização4.
Os avanços científicos trazem subsídios para acreditar na contribuição
significativa do tratamento odontológico na prevenção e/ou melhora da
condição sistêmica, principalmente no paciente crítico1.
Higiene oral em UTIs é considerado um procedimento básico,
indispensável de enfermagem, cujo objetivo é manter a cavidade do pacientes
saudável. Tais procedimentos são necessários para: obter e manter limpeza;
prevenir infecções / estomatites; manter a mucosa oral úmida; promover
conforto ao paciente3.
De acordo com a Lei n.º 7.498, de 25 junho de 1986,que regulamenta o
exercício de Enfermagem, no ambiente hospitalar, o cuidado cotidiano de
higiene e conforto, incluindo a higiene oral é uma atribuição da equipe de
enfermagem com capacidade técnica, sob orientação e supervisão do
Enfermeiro5.
7
É de responsabilidade do enfermeiro a observação do estado bucal do
paciente, constatando se ele usa próteses, se pode alimentar-se sozinho e se
tem capacidade mastigatória3.
Os pacientes internados em UTI, na maioria das vezes, não possuem
higienização oral adequada, possivelmente por falta de técnicas adequadas
pelas equipes de terapia intensiva. Esta condição de deficiência de higiene oral
em pacientes graves desencadeia frequentemente periodontites, gengivites e
outras complicações sistêmicas e orais6.
Os pacientes de terapia Intensiva com frequência permanecem com a
boca aberta, devido à intubação orotraqueal permitindo desidratação da
mucosa oral. A diminuição do fluxo salivar permite aumento da saburra ou
biofilme lingual (matriz orgânica estagnada) no dorso da língua, o que favorece
a produção de componentes voláteis de enxofre, tais como mercaptanas (CHSH) que têm odor desagradável e colonização bacteriana1,6.
A condição clínica bucal é considerada importante atributo no contexto
da saúde integral do indivíduo. A microbiota bucal coexiste harmonicamente
com o hospedeiro, ou seja, mantém uma homeostasia microbiológica,
denominada de comensalista, mas por diversos fatores pode se tornar
patogênica. Estudiosos destacam que o paciente internado em UTI tem maior
vulnerabilidade
a
desenvolver
infecções
bacterianas
e/
ou
viróticas
provenientes do biofilme dentário4.
A prevenção e a promoção de saúde bucal em UTI é destacada por
meio de protocolos elaborados de acordo com as necessidades individuais dos
pacientes internados em UTIs, recomendando a remoção mecânica da placa
nos
indivíduos
dentados
utilizando,
para
esse
fim,
escovas
dentais
corretamente indicadas3.
A escolha de um produto enzimático como método auxiliar na redução
da placa bacteriana bucal, se dá pela ausência em sua composição de
substância abrasiva (álcool, detergente, corante) que prejudica ainda mais a
mucosa bucal já comprometida6.
A preocupação em pesquisar a temática em questão surgiu após
observar a pouca preocupação dos profissionais que atuam em Unidade de
Terapia Intensiva com a problemática que envolve a Saúde Bucal. Desta forma,
8
pode-se interrogar quanto à qualidade da higiene oral pode contribuir para a
redução de doenças sistêmicas no paciente.
Sendo assim, este trabalho se justifica na evidenciação da relevância da
higienização oral relacionada à redução das taxas de infecção nosocomial e na
necessidade de estabelecer um protocolo de atendimento.
O objetivo deste trabalho é buscar subsídios para a elaboração do
protocolo de saúde bucal como prática diária inserida na sistematização da
assistência de enfermagem em Terapia Intensiva.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão integrativa da literatura de cunho
qualitativo, a qual permite que pesquisas anteriores sejam sumarizadas e
conclusões estabelecidas a partir do delineamento das pesquisas avaliadas,
possibilitando a síntese e análise do conhecimento científico acerca do tema
investigado, utilizando-se do método narrativo.
Uma pesquisa bibliográfica propõe uma retrospectiva das publicações de
um determinado tema, pode identificar e optar os métodos a serem
empregados, sendo aproveitado como fonte para descrever a introdução e
revisão da literatura do trabalho. Além disso, proporciona o aprendizado da
temática em específico7.
Os estudos de pesquisa qualitativa expressam a problemática da
pesquisa, sendo necessária a compreensão e a classificação dos processos
vividos pelo grupo, a fim de contribuir para a mudança, possibilitando a
interpretação da diferentes particularidades de cada indivíduo 8.
A abordagem narrativa tem por finalidade expor e debater uma temática.
A busca pelas fontes não são pré-determinadas, sendo frequentemente menos
abrangentes, não exige um protocolo rígido e dificilmente parte de questões
específicas e definidas9.
A seleção dos artigos foi realizada por meio de importantes bases de
dados na área da saúde, com acesso via Internet, a Medical Literature Analysis
and Retrieval System (Medline), Sistema Latino-Americano e do Caribe de
informação em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online
(Scielo), Biblioteca Virtual de Saúde (Bireme) e Bancos de Dados em
9
Enfermagem (BDENF), utilizando os seguintes descritores: UTI, Saúde bucal,
Protocolo, Enfermagem. Ainda, foi realizada uma busca nas referências citadas
dos artigos selecionados nas bases de dados.
As literaturas selecionadas foram obtidas de artigos científicos e livros
texto, provenientes de bibliotecas virtuais e convencionais e a seleção dos
estudos foi realizada mediante a leitura criteriosa do título e resumo, a fim de
verificar a adequação com a questão norteadora. A delimitação temporal
compreendeu o período de 2003 a 2013.
Realizada a leitura exploratória e seleção do material, iniciou a leitura
analítica, por meio da leitura das obras selecionadas, que possibilitou a
organização das ideias por ordem de importância. Após a leitura analítica,
realizou-se a leitura interpretativa que tratou da ligação dos dados obtidos nas
fontes, ao problema da pesquisa e conhecimentos prévios, visando à fixação
das ideias essenciais para a solução do problema da pesquisa.
REVISÃO DE LITERATURA
Este estudo possibilitou um entendimento maior a respeito dos fatores
ligados a Saúde Bucal do paciente de UTI, foram levantados três fatores,
considerados os mais importantes, que são: Relação da Higiene Oral com a
Pneumonia Nasocomial e Infecções Sistêmicas, Importância da Atuação da
Enfermagem na Higiene Oral e Produtos utilizados na Higiene Oral.
Relação da Higiene Oral com a Pneumonia Nasocomial e Infecções
Sistêmicas
Todas as partes do corpo humano a cavidade bucal é a que apresenta
maior variedade e níveis de microrganismos (bactérias, fungos e vírus). As
características anátomo-fisiológicas são responsáveis por esta diversidade em
função dos diversos tipos de estruturas e tecidos, de acordo com a quantidade
de oxigênio, a temperatura, a exposição aos fatores imunes e a disponibilidade
de nutrientes10,11.
10
É importante ressaltar que esta microbiota é uma ameaça aos pacientes
críticos, particularmente aqueles em ventilação mecânica. Essa microbiota é
abundante e diversificada, podendo conter 108 a 1011 bactérias/ml4.
Ao mencionar as principais complicações em pacientes internados em
UTIs pode-se citar as infecções endógenas (quando esse pertence à flora
microbiana do paciente) e exógenas (quando o patógeno infectante é adquirido
no meio externo), as quais são responsáveis por altos índices de mortalidade,
principalmente as endógenas, que representam 80% do total de infecções6.
É oportuno ressaltar o conceito de placa dental ou biofilme dentário
como a disposição de microrganismo em diversas camadas formando
comunidades microbianas que são altamente resistentes a fagócitos e
antibióticos, geralmente de cor amarela clara a branca, que se forma nos
dentes4. Os fatores de virulência dos microorganismos da placa bacteriana
podem trazer para as pacientes repercussões na sua condição sistêmica
12.
A cavidade bucal sofre colonização contínua, e a placa bacteriana serve
de reservatório permanente de microrganismos. Existem vários relatos e
evidências que associam a colonização microbiana da orofaringe e da placa
dental à PAVM. Porém, boas técnicas de higiene bucal são capazes de
prevenir o avanço da infecção da cavidade bucal para o trato respiratório 3, 13.
As infecções hospitalares são responsáveis por elevados índices de
mortalidade, sendo a pneumonia nosocomial, adquirida no ambiente hospitalar
após a internação, especialmente nas UTIs, a mais prevalente. A aspiração do
conteúdo da orofaringe infeccioso é a principal causa, principalmente a saburra
lingual, a placa bacteriana e os cálculos supragengivais, em especial por
pacientes debilitados, que perderam a consciência e as responsabilidades
motoras14.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonias
nosocomiais são: idade acima de 70 anos, desnutrição, doenças de base,
depressão do nível de consciência, doenças pulmonares e cardiológicas, uso
de sondas ou de cânula nasogástrica, suporte nutricional enteral, posição do
paciente e a elevação insuficiente da cabeceira, ventilação mecânica,
intubação (presença do tubo orotraqueal) ou reintubação orotraqueal,
traqueostomia, macro ou microaspiração de secreção traqueobrônquica, uso
11
prévio de antimicrobianos, broncoscopia e broncoaspiração de microrganismos
da orofaringe13.
A pneumonia nosocomial, é aquela desenvolvida após 48h de internação
hospitalar e que não estava presente ou incubada no paciente no momento da
admissão hospitalar
14.
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)
se desenvolve 48-72 horas a partir do início da ventilação mecânica (VM),
sendo considerada até 48 horas após a extubação13.
As infecções hospitalares são consideradas importantes problemas de
saúde pública e causas significativas do aumento da mortalidade e dos custos
hospitalares, valendo salientar que nos hospitais brasileiros a taxa de infecção
hospitalar é, em média, de 5% a 10%. Nas UTI´s, a infecção mais comum é a
pneumonia, e o paciente intubado e sob ventilação mecânica tem um risco
várias vezes aumentado de desenvolvê-la1,13,14.
O risco de desenvolvimento de pneumonia nosocomial é de 10 a 20
vezes maior na UTI, sendo que o seu desenvolvimento em pacientes com
ventilação mecânica varia de 7% a 40%. Considerada uma enfermidade
debilitante, principalmente no paciente idoso e imunocomprometido, É
responsável por 10% a 15% das infecções hospitalares, sendo que 20% a 50%
dos pacientes afetados por tal condição falecem1,13,14,15.
Quando pacientes são entubados pela boca, o tubo tem acesso direto às
vias respiratórias inferiores, proporcionando a entrada mecânica das bactérias
da boca para os pulmões, podendo causar pneumonia. Deste modo, é de
suma importância a realização de higiene bucal antes de iniciar as manobras
de entubação e também a sua manutenção durante o período em que o
paciente estiver sob ventilação mecânica16.
O uso de ferramentas avançadas, incluindo higienização de dentes e
área subglótica acima do balonete endotraqueal, associado a um protocolo de
assistência oral integral, resulta em diminuição da PAVM e da duração da
ventilação mecânica17.
Ponderando que a microbiota da cavidade bucal representa uma
ameaça aos pacientes críticos, algumas estratégias para prevenir a
colonização têm sido estudadas, como a aplicação de antibióticos tópicos não
absorvíveis. Entretanto, o uso contínuo de antibióticos profiláticos aumenta o
12
risco da indução e seleção de microrganismos resistentes e, portanto, não tem
sido recomendado18.
Souza (2013), demonstrou que houve uma redução significativa das
taxas de pneumonia após o protocolo de higiene bucal entrar em vigor,
complementando as medidas do bundle de prevenção de pneumonia. Em
números percentuais, essa redução de pneumonia, após a implantação do
bundle até a incorporação do protocolo de higiene bucal, variou de 33,3% para
3,5%, sendo, portanto, recomendado sua incorporação no bundle como uma
das medidas preventivas e eficazes13.
Diante dos riscos bacterianos provenientes da boca, preconiza-se a
completa limpeza dos tecidos da cavidade bucal, incluindo: dentes, língua,
bochechas, gengivas; removendo a placa bacteriana e restos alimentares, temse o intuito de promover um ambiente bucal "imune" às afecções bucais.
Pacientes com inadequada higiene oral e más condições dentárias apresentam
maior risco de complicações locais e sistêmicas19.
Outro componente do ambiente bucal é a saliva, sua produção contínua
é essencial para manter a boca e os elementos da boca limpos e úmidos. A
saliva contém anticorpos que protegem a mucosa contra a fixação de
microrganismos. A saliva tende a manter os dentes limpos e inibe o
crescimento de bactérias e que, uma higiene bucal precária, desidratação, e
medicamentos associados à redução do fluxo salivar (xerostomia) podem
alterar os mecanismos de defesa19.
Um estudo realizado com pacientes sob ventilação mecânica em que
durante um período de dois anos, foi inserido e aplicado um protocolo de
higiene
bucal
integrado
ao
monitoramento
da
pressão
do
balonete
endotraqueal e elevação da cabeceira do leito em 30º, mostrou uma redução
de 68% dos casos de pneumonia adquirida por ventilador (PAV). Dentre as
condutas de higiene oral é destacada escovação, aspiração da secreção
subglótica e profilaxia oral17.
A forma mais comum dos microrganismos bucais alcançarem o tratorespiratório é através da aspiração do conteúdo da orofaringe, inalação de
aerossóis infectantes, disseminação de áreas adjacentes e contaminação
hematogênica. Em pacientes com a percepção prejudicada, como em
pacientes comprometidos neurologicamente, o risco se torna muito maior, pois
13
muitas vezes estes pacientes ficam com a boca entreaberta ou mesmo
aberta14.
A precariedade da higiene bucal e diversos fatores adicionais, como a
diminuição da limpeza natural da boca promovida pela mastigação de
alimentos duros e fibrosos, a movimentação da língua e das bochechas
durante a fala, a redução do fluxo salivar pelo uso de alguns medicamentos,
contribuem para o aumento do biofilme, com o tempo de internação
favorecendo a colonização bucal de patógenos respiratórios e com maior
resistência aos antimicrobianos13.
Importância da Atuação da Enfermagem na Higiene Oral
No contexto de valorização de um dos inúmeros cuidados de
enfermagem desenvolvidos nos pacientes no estado de síndrome do déficit no
autocuidado, os principais objetivos do enfermeiro e sua equipe devem ser
promover saúde e prevenir infecções, em qualquer circunstância15.
Vários aspectos comprometem a higienização da cavidade bucal e
favorecem ainda mais o crescimento microbiano, como a dificuldade e/ou
impossibilidade do auto-cuidado, a presença do tubo traqueal, que dificulta o
acesso à cavidade bucal, e a consequente formação de biofilme placa
dentária18.
Com toda a tecnologia utilizada nas UTIs, procedimentos simples e de
baixo custo são pouco valorizados, ou até subestimados pelos profissionais, e
podemos citar a higiene bucal, por isso, é fundamental a implantação de
protocolos de higiene no ambiente hospitalar, principalmente em UTIs, com
técnicas e ferramentas adequadas, bem como a implantação de um método de
avaliação das condições da cavidade bucal no momento da internação, para
que a equipe de enfermagem possa estabelecer as metas e planejar a
assistência, para que se tenham parâmetros de evolução da mesma 16.
A higiene oral em UTI é considerada um procedimento básico,
indispensável de enfermagem, cujo objetivo é manter a cavidade bucal dos
pacientes saudável. Tais procedimentos são necessários para obter e manter a
limpeza, prevenir infecções e estomatites, manter a mucosa oral úmida e
promover conforto ao paciente16.
14
A competência técnica e o conhecimento científico devem ser
preconizados como exigência do trabalho dos enfermeiros em uma UTI. A
higiene oral é prioridade para pacientes de UTIs, pois quando bem aplicada a
técnica de higiene oral pode melhorar a qualidade do cuidado e diminuir a
incidência de PAVM15.
Podemos dizer que os profissionais de enfermagem assumem menos
pacientes na UTI, porém é importante enfatizar que, neste setor, a carga de
tarefas é intensificada, devido ao estado de complexidade em que se encontra
o paciente. Sendo assim, é importante considerar que a priorização de tarefas
é algo imprescindível, pois, conforme vai ocorrendo a intensificação de um
determinado cuidado, o paciente apresentará significativa modificação de seu
estado geral15.
Os pacientes intubados possuem maiores riscos de serem vitimas de
colonizações de microrganismos, pois a cavidade oral está em contato com
outros instrumentais como: fitas, afastadores bucais, tubos, entre outros. A
posição do tubo e de outros materiais de suporte pode obstruir a visualização
da cavidade oral e limitar o acesso, influenciando negativamente no processo
de higiene3.
Os profissionais de enfermagem se sentem relutantes a manipular o
aparato necessário a respiração dos pacientes para realizar procedimentos de
higiene3.
Em aproximadamente 24 horas sem limpeza da cavidade oral é possível
detectar clinicamente uma camada de placa dental. E a ausência ou a técnica
de higiene bucal adotada será intimamente ligada ao número e à espécie de
microrganismo encontrado na cavidade oral3.
Esses pacientes, na maioria das vezes, não possuem uma higienização
bucal adequada, possivelmente pela ausência do relacionamento entre a
odontologia/enfermagem e pelo desconhecimento de técnicas adequadas pelas
equipes assistenciais da terapia intensiva, realidade esta que favorece a
colonização da orofaringe13.
Algumas das razões apresentadas pela equipe atuante para o déficit de
higiene bucal nos pacientes em unidade de terapia intensiva, geralmente, são a
carência
de
conhecimento
quanto
à
realização
do
procedimento,
a
15
indisponibilidade de tempo para execução da prática e as limitações físicas
apresentadas pelo paciente13.
Apesar da existência de importantes recursos como saliva artificial,
sugadores, antissépticos, escovas dentais elétricas e raspadores de língua que
podem ser utilizados para tratamento oral em UTIs, estes raramente são
usados3.
Infelizmente, no Brasil, não há um protocolo padrão de higienização
bucal em pacientes hospitalizados e internados em UTIs. O procedimento
normalmente utilizado consiste em: usar a escova de dente, e caso não seja
possível, enrolar a gaze no abaixador de língua e proceder à limpeza com
solução antisséptica bucal. Se o paciente estiver entubado, mobilizar o tubo e
lavar a língua por baixo do mesmo16.
É, ainda, ressaltado que a utilização de um método mecânico
(escovação dos dentes) é dificultada, ou melhor, muitas vezes impossibilitada
pela presença do tubo orotraqueal. E, o principal risco, durante a higiene oral
em pacientes inconscientes, é que aspirem para os pulmões, não só o líquido
utilizado em tal procedimento, como também as bactérias que se encontram na
cavidade oral2.
Os autores acreditam que a escovação pode provocar a translocação
dos microorganimos da placa dental para área subglótica ou pulmonar podendo
ser um potencial de risco para o desenvolvimento de pneumonia16.
A placa bacteriana produz substâncias irritantes (ácidos endotoxinas e
antígenos) que com o passar do tempo invariavelmente destroem dentes e
tecidos de suporte. As alterações bucais têm alta representatividade em
pacientes críticos hospitalizados, além do forte odor bucal tornando-se uma
dificuldade de abordagem para a equipe multiprofissional6.
Diante dos riscos bacterianos oriundos da boca, preconiza-se a
completa limpeza nos tecidos da cavidade bucal, incluindo: dentes, gengivas e
língua; removendo restos alimentares e placa bacteriana, tem-se o intuito de
promover um ambiente bucal “imune” às afecções orais. Pacientes com
inadequada higiene oral e más condições dentárias apresentam maior risco de
complicações locais e sistêmicas6.
16
Produtos utilizados na Higiene Oral
Nos tempos atuais observa-se a necessidade, além da higiene oral em
si, da utilização de um anti-séptico capaz de combater os bacilos gramnegativos provenientes do trato gastrointestinal. Tem sido reforçado a
importância da utilização de solução anti-séptica Peridex (gluconato de
clorexidine 0,12%), ao invés de solução dentifrícia (Cepacol, Listerine,
Higiabórax), para uso bucal, o que impediria a formação da placa bacteriana,
auxiliando na obtenção de melhores condições de higiene oral em indivíduos
acamados, impedidos de realizar o autocuidado15.
Em UTIs, há dificuldade de realizar a higiene bucal de forma mecânica,
através de escova de dente e dentifrício. Alguns estudos avaliaram a eficácia
da descontaminação da flora bucal com clorexidina a 0,12% para reduzir a
colonização oral de patógenos, evitando casos de pneumonia nosocomial 16.
Beraldo e Andrade (2008) apontam para o uso do gluconato de
clorexidina, o qual é um agente antiplaca com atividade antimicrobiana potente
com amplo espectro de atividade contra gram-positivos, gram-negativas,
fungos, leveduras e vírus lipofílicos (até 12h após sua utilização), é absorvida
pelos tecidos ocasionando efeito residual ao longo do tempo sem causar
aumento da resistência de bactérias orais e é eficaz em baixas concentrações
(0,12%), apresentando atividade mesmo 5 h após a aplicação13,16,18.
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)
recomenda a descontaminação da cavidade bucal com clorexidina, ou
clorexidina associada à colistina, na prevenção de PAVM, em pacientes sob
ventilação mecânica20.
Koeman et al. (2006) avaliaram dois tipos de intervenção, a clorexidina a
2% (grupo 1) e a clorexidina a 2% associada à colistina (grupo 2), que é um
antibiótico, uma polimixina com elevada atividade contra bactérias grampositivas e gram-negativas, e que tem sido utilizada em aplicações tópicas com
poucos relatos de indução à resistência microbiana. Os autores justificam que a
combinação dessas substâncias resultou em melhores resultados contra
bactérias gram-negativas, embora ambas as intervenções apresentassem
efeitos benéficos na prevenção da PAVM21.
17
Hutchins et al., 2009, testaram o uso de um protocolo de higiene oral
com clorexidina 0,12%, com escova de dente com sucção, cotonetes com
peróxido de hidrogênio e hidrante
labial, de 2004 a 2007. Os autores
constataram uma redução 89,7% na taxa de PAVM22.
Associou-se à higienização da língua a utilização da solução de
gluconato de clorexidina a 0,12% por meio de gaze embebida e fixada em um
porta-agulha e de limpadores linguais, sendo orientado à equipe de
enfermagem realizar tal procedimento duas vezes ao dia, com intervalo de 12
horas cada. Optou-se, também, pela escovação dentária com fluoreto fosfatado
acidulado a 1,23%, com o objetivo de manter a cavidade bucal com um pH
básico, considerado menos nocivo às estruturas dentárias14.
A solução de clorexidina reduz, na saliva, 80%-90% de microrganismos,
além de inibir o crescimento de leveduras e bactérias entéricas13.
Na aplicação da clorexidina em pacientes por um período de dois anos,
não se detectou mudança ou redistribuição da população microbiana salivar. A
clorexidina, até o momento, apresentou baixa evidência de toxicidade sistêmica
em seres humanos, além de não produzir qualquer resistência apreciável dos
microrganismos da boca; também não tem sido associada a quaisquer
alterações teratogênicas. É eliminada quase totalmente pelas fezes, segundo
testes toxicológicos realizados. A quantidade mínima absorvida pelo trato
gastrointestinal é eliminada pelos rins e pelo fígado13.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cavidade bucal deve receber igual atenção na elaboração do
planejamento de enfermagem. Uma higiene oral satisfatória contribui para
minimizar os riscos de complicações e o tempo de internação do paciente2.
Medidas para redução dos focos de infecção de origem bucal vão desde
cuidados e técnicas locais de higienização, como a busca de produtos que
auxiliem na homeostasia do ambiente bucal e na redução da flora bacteriana6.
Em 24 h a cavidade oral sem higienização já apresenta clinicamente
uma camada de placa dental. A ausência de higienização e a técnica de
higiene bucal adotada estão intimamente ligadas ao número e à espécie de
microrganismo encontrado na cavidade oral.
18
A saúde bucal está integrada à saúde geral e, assim, infecções no
sistema estomatognático, podem agravar a condição sistêmica do paciente que
já está com a saúde comprometida ou favorecer o aparecimento de novas
doenças, em especial as respiratórias, infecções bastante comuns entre os
pacientes críticos. No entanto, a falta do serviço odontológico para os pacientes
das UTIs, associada à inadequada higiene bucal realizada pela equipe de
enfermagem é muito comum nos hospitais brasileiros.
Estudos recentes mostraram que a quantidade de biofilme em pacientes
de UTI, aumenta com o tempo de internação, paralelamente, também ocorrem
aumentos de patógenos respiratórios que colonizam o biofilme bucal.
Lembrando que os patógenos que se estabelecem no biofilme, são mais
difíceis de serem debelados, pois o biofilme propicia uma proteção às
bactérias, tornando-as mais resistentes aos antibióticos do que às bactérias
plantônicas.
Vários estudos mostram que os idosos formam um grupo com quase
todos os dentes extraídos, grande quantidade de problemas periodontais,
lesões de mucosa bucal e uso de próteses inadequadas. Essa situação leva a
uma preocupação maior com o paciente idoso, pois já sabemos que a grande
maioria não realiza uma higiene oral adequada e quando encontra-se internado
torna-se mais vulnerável as infecções decorrentes da cavidade oral.
O uso da Clorexidina pode ser considerado uma medida eficaz e de
baixo custo, levando em consideração o aumento do custo da hospitalização
acarretado por uma infecção hospitalar, entretanto, investigações futuras são
necessárias para determinar a concentração ideal de uso, forma de
apresentação, frequência e técnica de aplicação mais adequadas.
Com base no estudo realizado, percebeu-se a necessidade da
implantação de melhorias na assistência de enfermagem relacionada à saúde
bucal do paciente, foi então elaborada uma proposta de protocolo para Higiene
Oral em pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva, conforme
segue abaixo:
19
Protocolo para higienização oral
1 - RESULTADOS ESPERADOS:
Remoção de sujidades e prevenção de infecção.
2 - MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS:
- Forro ou toalha;
- Aspirador montado;
- Sonda de aspiração ou sugador;
- Espátulas envolta com gaze;
- Abridor de boca ou pilha de espátulas;
- Seringa de 20 ml
- Cânula de Guedel s/n
- Escova de dente;
- Creme dental;
- Lubrificante (vaselina líquida, óleo mineral ou ácidos graxos essenciais (AGE));
- Solução antisséptica (clorexidina oral 0,12%);
- Copo descartável;
- Água filtrada;
- Luvas de procedimentos;
- Mascara;
- Óculos de proteção.
3 - NORMAS:
Toda higiene oral, deverá ser realizada conforme orientação do enfermeiro ou necessidade do paciente; tendo
como objetivo, manter a cavidade oral limpa e prevenir a formação de escaras, lesões da mucosa e infecções
sistêmicas.
4 - BENEFÍCIO:
Manutenção da saúde bucal e do trato oro-gástrico
5 - AVALIAÇÃO DE RISCO:
Presença de biofilme, lesão na mucosa e bronco-aspiração.
6 - DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
6.1 – Para Paciente Não Intubado:
- Higienizar as mãos;
- Reunir todo o material
- Explicar o procedimento e finalidade ao paciente;
- Colocar o paciente em decúbito dorsal (45), se for impossível, lateralizar o paciente;
- Calçar as luvas e colocar mascara e oculos;
- Colocar uma toalha protegendo o tórax e pescoço do paciente;
- Proceder à limpeza de toda a boca do paciente, utilizando escova de dente e creme dental, se possível (caso
o paciente esteja acordado e consciente);
- Realizar a limpeza também utilizando espátulas com gazes embebidas em solução antisséptica (Clorexidina
0,12%).
Obs.: A limpeza deve ocorrer a partir da gengiva para os dentes em movimentos circulares, depois do palato
para os dentes, limpar a face interna das bochechas com movimentos circulares e por último a língua;
- Enxaguar a cavidade oral com água e proceder à aspiração ao mesmo tempo;
Obs.: Deve-se evitar que a solução antisséptica e o conteúdo da oro-faringe penetre na traqueia, portanto o
ideal é utilizar o aspirador com sugador ou sonda de aspiração durante todo o procedimento.
- Enxugar os lábios e lubrificá-los com vaselina ou AGE;
20
- Retirar as luvas, a máscara e os óculos;
- Higienizar as mãos;
- Reorganizar a unidade e recolher o material;
- Realizar anotação de enfermagem.
Obs.: Se o paciente estiver com prótese, remova a prótese e proceda a limpeza da boca e da prótese. Deixar
a prótese de molho em solução de Clorexidina e depois proceder à escovação.
6.2 – Para Paciente Intubado:
- Higienizar as mãos;
- Reunir todo o material
- Explicar o procedimento e finalidade ao paciente;
- Colocar o paciente em decúbito dorsal (45), se for impossível, lateralizar o paciente;
- Calçar as luvas e colocar mascara e oculos;
- Colocar uma toalha protegendo o tórax e pescoço do paciente;
- Verificar se o cuff está insuflado;
- Abrir a SNE, caso haja conteúdo gástrico;
- Colocar um abridor de boca ou pilha de espátulas para auxílio da abertura da boca;
- Proceder à limpeza de toda a boca do paciente, utilizando escova de dente ou espátulas com gazes
embebidas em solução antisséptica (Clorexidina 0,12%).
Obs.: A limpeza deve ocorrer a partir da gengiva para os dentes em movimentos circulares, depois do palato
para os dentes, limpar a face interna das bochechas com movimentos circulares e por último a língua;
- Enxaguar a cavidade oral com água e proceder à aspiração ao mesmo tempo;
Obs.: Deve-se evitar que a solução antisséptica e o conteúdo da oro-faringe penetre na traqueia, portanto o
ideal é utilizar o aspirador com sugador ou sonda de aspiração durante todo o procedimento.
- Observar presença de úlceras na rima labial;
- Enxugar os lábios e lubrificá-los com vaselina ou AGE;
- Retirar as luvas, a máscara e os óculos;
- Higienizar as mãos;
- Reorganizar a unidade e recolher o material;
- Realizar anotação de enfermagem.
CONCLUSÃO
O estudo possibilitou uma compreensão maior referente à importância
da Higiene oral para os pacientes internados em UTI e sendo este um
procedimento intrínseco da enfermagem, identificou-se a necessidade de
elaborar um protocolo norteador para melhorar a qualidade deste procedimento
inserido na sistematização da assistência de enfermagem.
Com base nos estudos analisados, concluí-se que a higiene oral é um
procedimento simples, porém de grande relevância no cuidado do paciente de
UTI. E o uso de clorexidina na higiene bucal, principalmente de pacientes sob
ventilação mecânica pode diminuir a colonização da cavidade bucal, podendo
reduzir a incidência da PAVM e outras infecções sistêmicas. Sendo este
21
procedimento seguro e bem tolerável, já que não foram demonstrados efeitos
colaterais em nenhum estudo.
Espera-se, no contexto deste estudo, que a equipe de enfermagem, não
somente da UTI, identifique a necessidade de dar mais atenção à Saúde Bucal
do paciente, aperfeiçoamento
suas habilidades e
seu
conhecimento,
aumentando o compromisso com a saúde e o bem estar do paciente.
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