Documento para cotação Seguro Automóvel

Dados Proprietário
Nome:
CPF/CNPJ:
R G: Órgão emissor: Data emissão:
Fone: ( )
E-mail:
Qual Banco de relacionamento:
Profissão:
Dados complementares do Proprietário (Pessoa Física)
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Data da 1ª de habilitação:
Cep de residência:
Endereço:
Possuí filhos entre 0 e 17 anos? Idade? Sexo?
Possuí filhos entre 17 e 24 anos? Idade? Sexo?
Dados Condutores
1(Principal)- Nome:
CPF:
R G:
Órgão emissor:
Data emissão:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Profissão:
Data da 1ª de habilitação:
Nº da CNH:
Cep de residência:
2- Nome:
CPF:
R G:
Órgão emissor:
Data emissão:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Profissão:
Data da 1ª de habilitação:
Nº da CNH:
Cep de residência:
Dados do Veículo
Marca/Modelo:
Ano fabricação:
Ano modelo:
Placas:
Cor:
Renavam:
Nº de Portas:
Valor pago pelo Veículo:
CHASSI:
Utiliza o veiculo para fazer visitas a clientes/fornecedores: SIM( )
NÃO( )
Frequência das visitas:
Cep pernoite veículo (onde dorme):
Cep Trabalho:
Veículo é utilizado para locomoção diária: SIM( ) NÃO( )
Estuda? NÃO( ) SIM( ) período:
Possuí garagem fechada: Na residência( ) Trabalho( ) Faculdade/escola/curso( )
Portão manual ou eletrônico?
Há mais de um veículo na residência?
Nova Gaúcha Corretora de Seguros Ltda.
E-mail: [email protected] – Site: www.novagauchaseguros.com.br
Endereço: Rua Quinze de Janeiro, 373 conj. 1305 13º andar – Centro – Canoas – Cep: 92010-300 – RS.
Possui seguro: NÃO( )
SIM(
) enviar cópia da Apólice
Dados da Apólice Anterior
Nome do Segurado:
CPF:
Companhia:
Com sinistro: ( )
Classe de bônus atual: (
Vigência Final:
Nº apólice:
Sem sinistro: ( )
) esta informação lhe concederá desconto
Nova Gaúcha Corretora de Seguros Ltda.
E-mail: [email protected] – Site: www.novagauchaseguros.com.br
Endereço: Rua Quinze de Janeiro, 373 conj. 1305 13º andar – Centro – Canoas – Cep: 92010-300 – RS.