Adicional Insalubridade Periculosidade

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ITAJUBÁ - UNIFEI
DIRETORIA DE PESSOAL
Informações sobre atividades exercidas em condições de riscos de insalubridade ou periculosidade
Nome:
Data de Nasc:
Cargo/Função:
Sexo:
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Unidade predial de lotação:
Setor de trabalho ou Departamento:
Local ou ambiente de trabalho:
Identificação Única:
Matrícula SIAPE:
Doc. Identidade:
CTPS:
Data de início da atividade:
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Nº PIS/PASEP:
01
Descrever um breve relato (síntese) sobre a natureza ou o tipo de trabalho realizado:
02
Assinale se durante o trabalho executado ocorre exposição de V.Sª aos fatores de riscos físicos, abaixo mencionados:
Ruído elevado
Vibração
Radiação Ionizante
03
Temperaturas extremas (Calor ou Frio)
Umidade
Raio - X ou Substâncias radioativas
Radiação não ionizante do tipo laser, microondas ou ultra-violeta.
Assinale os tipos de produtos químicos que são manipulados por V.Sª durante as atividades de trabalho:
ácido sulfúrico
ácido bromídrico
ácido clorídrico
ácido nítrico
ácido acético
ácido pícrico
ácido oxálico
acetona
éter
ácido fluorídrico
ácido fosfórico
ácido fórmico
clorofórmio
xilol
formaldeído
hidrocarbonetos aromáticos
solventes
amônia
graxas e óleos
Outros produtos químicos (especificar no campo 09 ou utilizar folhas adicionais para maiores informações).
04
Assinale os tipos de riscos biológicos com os quais V.Sª tem contato ou exposição durante as atividades de trabalho:
sangue
fezes
urina
cobaias experimentais de laboratório
contato com paciente
meios de cultura
saliva
ratos
camundongos
processa exames laboratoriais de análises clinicas
aves
sagüis
outros tipos de animais
contato permanente com paciente internado em isolamento por doenças infecto-contagiosas
material infecto-contagiante ou contaminado
contato com microorganismos infectantes
peças anatômicas ou cadáveres humanos
realização de exames parasitológicos, microbiológicos ou bioquímicos
Outros tipos de riscos biológicos (especificar no campo 09 ou utilizar folhas adicionais para maiores informações).
05
Com que freqüência ocorre exposição aos fatores de riscos assinalados acima, durante a jornada de trabalho:
Não há exposição a nenhum dos tipos de riscos mencionados
Ocorre uma exposição eventual ou esporádica
Ocorre uma exposição rotineira ou habitual aos riscos acima assinalados
A exposição é de forma intermitente
Ocorre uma exposição contínua ou permanente durante toda a jornada de trabalho aos riscos acima assinalados.
Folha 01/02
Descrição da carga horária semanal das atividades executada:
Esclarecimento: Para efeito de caracterização de atividade insalubre são considerados “Riscos Ambientais”, de acordo com as Normas
Regulamentadoras da Portaria nº 3.214/78 do MTE, os seguintes agentes nocivos para a saúde:
Risco Físico: ruído; vibração; temperaturas extremas (calor, frio); raio-x ou substancias radioativas; umidade; radiação não ionizante.
Risco Químico: névoas, vapores, neblinas, gases, substâncias químicas tóxicas ou compostos químicos de natureza tóxica.
Risco Biológico: bactérias, virus, protozoários, bacilos e/ou outros tipos de microorganismos infectantes transmissores de doenças.
06
Descrição da carga horária semanal, das atividades executadas durante a jornada de trabalho:
NÚMERO DE
HORAS SEMANAIS
6.1 - Carga horária de aulas teóricas (utilizando recursos do tipo quadro, retro-projetor, data-show, etc.):
6.2 - Carga horária de aulas práticas ou trabalho sem exposição a riscos físicos, químicos ou biológicos:
6.3 - Carga horária de aulas práticas ou trabalho envolvendo exposição a agentes de risco físico:
6.4 - Carga horária de aulas práticas ou trabalho envolvendo manipulação de agentes de risco químico:
6.5 - Carga horária de aulas práticas ou trabalho envolvendo contato com agentes de risco biológico:
6.6 - Carga horária de atividades de pesquisa (sem exposição a risco físico, químico ou risco biológico):
6.7 - Carga horária de atividades de pesquisa (com exposição a risco físico, químico e/ou risco biológico):
6.8 - Carga horária de dedicação a material didático, material literário ou preparação/correção de provas:
6.9 - Carga horária de atividades administrativas, reuniões de departamento, atividades de gabinete, etc.:
6.10 – Carga horária envolvendo atividades práticas ou trabalhos com alta tensão:
6.11 - Outros casos - favor especificar a carga horária correspondente e justificar no campo 09:
6.12 - Somatório da carga horária de trabalho (coincidir com Regime de Trabalho: 20 ou 40h semanais):
07
Informar o título das disciplinas lecionadas ou serviços que envolvem exposição aos agentes nocivos de riscos à saúde:
08
Se professor, informar o número de aulas práticas lecionadas, semanalmente, com exposição a riscos e ainda, o local
(laboratório, clínica, enfermaria, sala, etc.) onde as atividades, mencionadas no campo 07 são realizadas:
09
Informações complementares:
10
Declaramos que são verdadeiras as informações prestadas neste formulário e ainda, que assumimos inteira
responsabilidade pelas mesmas, como signatários deste documento.
Data:
/
/
Servidor
Chefia imediata
Chefia superior
(Assinatura)
(Assinatura e carimbo)
(Assinatura e carimbo)
Observação:A chefia do servidor deve rubricar a folha 01/02.
Folha 02/02