1.2 Aspectos Laboratoriais
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Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva Janaysa Barbosa Ribeiro Costa DENGUE Aspectos clínicos e laboratoriais Maceió – AL 2012 JANAYSA BARBOSA RIBEIRO COSTA DENGUE Aspectos Clínicos e Laboratoriais Trabalho de Conclusão de Curso – Artigo -apresentado à Coordenação doCurso de Mestrado em Terapia Intensiva, em cumprimento às exigências para a obtenção do título de mestre sob orientação de Cínthia Maria Xavier Costa. Maceió – AL 2012 JANAYSA BARBOSA RIBEIRO COSTA DENGUE Aspectos Clínicos e Laboratoriais Trabalho de conclusão de curso – artigo - submetido ao corpo docente da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Terapia Intensiva. Data de Aprovação:______/______/______ Nota: _________ Aprovado por: ______________________________________ Nome do Professor ______________________________________ Nome do Professor ______________________________________ Nome do Professor Maceió – AL 2012 RESUMO A dengue é uma doença endêmica que causa morte no mundo todo. Estima-se que mais de 50 milhões de pessoas adquirem essa infecção mundialmente e que 500.000 casos chegam à febre hemorrágica da dengue (FHD) e 22.000 óbitos ocorram. A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde registrou um total de 721.546 casos de dengue no Brasil somente no ano de 2011. Diante desses fatos tão preocupantes, o presente estudo buscou, com base em uma revisão bibliográfica, agrupar os principais aspectos clínicos e laboratoriais para que haja uma maior agilidade noacompanhamento e tratamento dos casos de dengue grave na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), uma vez que se trata de uma doença bastante dinâmica em se tratando de sua evolução e que pode complicar em poucos dias e levar a morte. Palavras-chaves: dengue, diagnóstico dengue, febre hemorrágica da dengue, síndrome do choque da dengue ABSTRACT Dengue is an endemic disease that causes death worldwide. It is estimated that over 50 million people worldwide acquire this infection and 500,000 cases that come to dengue hemorrhagic fever (DHF) and 22,000 deaths occur. The Secretariat of Health Surveillance, Ministry of Health recorded a total of 721,546 cases of dengue in Brazil only in 2011. Given these facts so disturbing, this study sought, based on a literature review, grouping the main clinical and laboratory so that there is greater flexibility in the monitoring and treatment of severe dengue cases in the Intensive Care Unit (ICU), a since this is a disease very dynamic when it comes to trends, which can complicate within days and lead to death. Keywords: dengue feverdiagnosis dengue, dengue hemorrhagicfever, dengue shocksyndrome SUMÁRIO 1 Introdução ............................................................................................................. 7 2 Metodologia .......................................................................................................... 8 3 Revisão de Literatura ............................................................................................ 8 1.1 Aspectos Clínicos ......................................................................................... 10 1.1.1 Dengue Clássica (DC) ............................................................................ 11 1.1.2 Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) ................................................... 12 1.2 Aspectos Laboratoriais ................................................................................. 14 1.2.1 Exames inespecíficos ............................................................................. 14 1.2.2 Exames específicos ............................................................................... 16 1.2.2.1 Testes Sorológicos........................................................................... 17 1.2.2.2 Detecção do Genoma Viral .............................................................. 18 1.2.2.3 Isolamento Viral ............................................................................... 18 1.2.2.4 Diagnóstico Histopatológico ............................................................. 18 1.2.2.5 Imunohistoquímica ........................................................................... 19 1.3 Tratamento ................................................................................................... 19 4 Considerações Finais..............................................................................................24 5 Referências Bibliográficas.......................................................................................25 7 1 INTRODUÇÃO Estima-se que cerca de 2,5 bilhões de pessoas vivam em regiões endêmicas ou em áreas de potencial transmissão dos vírus causadores da dengue, e que anualmente mais de 50 a 100 milhões de infecções por esses vírus ocorram em todo o mundo, levando a cerca de 500.000 casos de febre hemorrágica da dengue(FHD) e 22.000 óbitos.(Oliverira, 2010) O Brasil é o país com maior número de casos de dengue, em todo o mundo, com mais de três milhões de casos relatados entre 2000 e 2005. Esse número representa 61% de todos os casos relatados no mundo. (Oliverira, 2010) A dengue é causada por um arbovírus pertencente ao gênero Flavivirus, cujas características antigênicas o diferem em quatro sorotipos distintos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. O DENVpode apresentar tanto infecções assintomáticas quanto quadros graves fatais. Nas Américas, seu principal mosquito vetor é o Aedes aegypti.(Costa & Façanha, 2011) Caracteriza-se por uma doença febril aguda que pode ser de curso benigno ou grave dependendo da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ousíndrome do choque da dengue (SCD). Atualmente, é a mais importante arbovirose que afeta o ser humano. Ocorre e dissemina-seespecialmente nos países tropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti. O diagnóstico da dengue é feito com base em dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais, utilizando- se, para este último, exames inespecíficos (hemograma, coagulograma, provas de função hepática e dosagem de albumina sérica) e exames específicos. 8 2 METODOLOGIA Trata-se de um trabalho fundamentado em uma revisão bibliográfica, onde foram pesquisados artigos científicos,disponíveis no Portal da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) como a Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e ScientificElectronic Library Online (SCielo). As pesquisas dos artigos foram feitas em julho e agosto de 2012 sendo selecionados apenas aqueles (artigos) entre os anos de 2007 a 2011. Outras referências foram obtidas do site do Ministério da Saúde e de livros científicos. Foi usado um total de dezesseis trabalhos científicos. 3 REVISÃO DE LITERATURA O vírus Dengue (DENV) é o agente causador da dengue, atualmente um dos mais importantes desafios para a saúde pública mundial entre as doenças emergentes. A palavra dengue tem origem espanhola e quer dizer melindre, manha, uma referência ao estado de moleza e prostração que o indivíduo fica submetido ao ser infectado. Doença febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD) e formas atípicas.É um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4.(Guia de Vigilância, 2009) O ser humano é a fonte de infecção e o reservatório vertebrado. Os vetores são os mosquitos do gênero Aedes, da espécie Ae. Aegypti e é a mais importante na transmissão da doença.(Guia de Vigilância, 2009) A transmissão se dá pelo ciclo: ser humano – Ae. Aegypti – ser humano. O mosquito após infectado está apto a transmitir a doença depois de oito a 9 dez dias de incubação extrínseca. O período de incubação da doença é de três a quinze dias, sendo em média de cinco a seis dias. (Barros, 2008) A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde registrou um total de 721.546 casos de dengue no país, excluindo os descartados, até a semana epidemiológica 39 (25/09 a 01/10/11) de 2011. Houve uma queda de 24% em relação a 2010 que foram notificados 944.662. (Portal da Saúde Sus, 2011) A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmosorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente. A fisiopatogeniada resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária e secundária. A resposta primária ocorre em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus, no qual os títulosdos anticorpos se elevam lentamente. A resposta secundária ocorre em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiveram infecção prévia por flavivírus, no qual os títulos de anticorpos se elevamrapidamente, atingindo níveis altos. A suscetibilidade, em relação à FHD, não está totalmente esclarecida. Três teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrência: teoria de Rosen – relaciona o aparecimento de FHD à virulência da cepa infectante, de modo que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas; teoria de Halstead – relaciona a FHD com infecções sequenciais por diferentes sorotiposdo vírus da dengue. Nessa teoria, a resposta imunológica, na segunda infecção, é exacerbada,o que resulta numa forma mais grave da doença; teoria integral de multicausalidade – tem sido proposta por autores cubanos, segundo a qual se aliam vários fatores de risco às teorias de infecções sequenciais e de virulência da cepa. São fatores de risco individuais: menores de quinze anos, adultos do sexo feminino, raça branca, bom estado nutricional, presença de enfermidades crônicas (alergia, hipertensão, diabetes anemia falciforme, intensidade da asma brônquica), resposta preexistência anterior.São de fatores anticorpos de e risco 10 epidemiológicos:existência de população suscetível, circulação simultânea de dois ou mais sorotipos, presença de vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo de tempo calculado de três meses e cinco anos entre duas infecções por sorotipos diferentes, sequência das infecções (DEN-2 secundário aos outros sorotipos), ampla circulação do vírus. (Saúde, 2009) 1.1 Aspectos Clínicos Clinicamente, a doença pode manifestar-se sob cinco possibilidades: Assintomática; Oligossintomática; Dengue Clássica (DC); Febre Hemorrágica da Dengue/Síndrome do Choque da Dengue (FHD/SCD) e formas atípicas.A maioria dos casos de dengue é autolimitada, cursando com quadro inespecífico de febre, mal-estar e fraqueza. Mais caracteristicamente, intensa dor muscular e cefaléiaretroocularpodem ocorrer. (Pesaro, 2007) Na forma oligossintomática, trata-se de uma doença incapacitante por dois a quatro dias e pode apresentar-se como síndrome exantemática, síndrome febril ou combinação de ambas, acarretando considerável comprometimento geral. (Ribeiro, Sousa, & Araújo, 2008) As principais doenças que fazem o diagnóstico diferencial são: influenza, rubéola e outras doenças exantemáticas, hepatite infecciosa, hantaviroses, riquetsioses, gripe, faringite, sepse, meningite meningocócica, etc. Além destas, outras doenças devem ser consideradas de acordo com a situação epidemiológica de cada região. (Lupi, Carneiro, & Coelho, 2007) O Ministério da Saúde, considerando que a classificação da dengue, na maioria das vezes é retrospectiva e depende de critérios clínicos e laboratoriais nem sempre disponíveis nos primeiros dias da doença, e a dificuldade de se enquadrar na referida classificação alguns casos, preconizou a adoção do protocolo de conduta a ser utilizado frente a todo paciente com suspeita de dengue para facilitar a conduta terapêutica. 11 Propõe nesse protocolo uma abordagem clínico-evolutiva baseada no reconhecimento de elementos clínico-laboratoriais e de condições associadas que podem ser indicativos de gravidade. Assim espera-se orientar a conduta terapêutica adequada para cada situação, evitando-se complicações e obtendo redução da letalidade da doença. A abordagem terapêutica se faz a partir do estadiamento dos casos nos seguintes grupos a seguir, com classificação definitiva apenas no encerramento do caso. CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS Os pacientes suspeitos de dengue, com prova do laço negativa e GRUPO A ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas e sinais de alerta. Esse grupo corresponde a dengue clássica. Os pacientes suspeitos de dengue que não apresentam sinais de GRUPO B alerta, porém apresentam manifestações hemorrágicas espontâneas sem repercussão hemodinâmica e prova do laço positiva. Os pacientes suspeitos de dengue que apresentam algum sinal de alerta, podendo apresentar ou não manifestações hemorrágicas. Os pacientes do grupo C não apresentam hipotensão, ao passo que os GRUPO C e D pacientes do grupo D apresentam pressão convergente, hipotensão ou choque. Nesses grupos estão os pacientes mais graves e essa classificação corresponde à febre hemorrágica da dengue e à síndrome do choque da dengue. São pacientes que necessitam de cuidados intensivos. Fonte: (Aguiar & Soares Ribeiro, 2009) 1.1.1 Dengue Clássica (DC) A primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°C), de início abrupto, seguida de cefaleia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. 12 Alguns aspectos clínicos dependem da idade do paciente. Desse modo, dor abdominal generalizada tem sido observada, mais frequentemente entre crianças, e manifestações hemorrágicas, como petéquias, epistaxe, gengivorragia, e metrorragia, têm sido relatadas mais frequentemente entre adultos, ao fim do período febril.(Guia de Vigilância, 2009) 1.1.2 Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) Os sintomas iniciais são semelhantes aos da DC, entretanto há um agravamento do quadro, geralmente entre o 3º ou 4º dia de evolução, com aparecimento de manifestações hemorrágicas e colapso circulatório. A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da prova do laço. Outras manifestações hemorrágicas incluem petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, hemorragia em diversos órgãos (gastrintestinal, intracranianaetc.) e hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa. (Saúde, 2009) Deve-se atentar para as fases de evolução da doença: fase febril, fase crítica ou defervecência e a fase de recuperação. Prova do laço A Prova do laço deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâneo. (Oliveira, 2009) • Verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela fórmula (PAS +PAD)/2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, então 100+60=160, 160/2=80; então, a média de pressão arterial é de 80 mmHg. • Insuflar o manguito até o valor médio e manter durante cinco minutos nos adultos e três minutos em crianças. • Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço e contar o número de petéquias formadas dentro dele; a prova será positiva se houver 20 ou 13 mais petéquias em adultos e dez ou mais em crianças; atenção para o surgimento de possíveis petéquias em todo o antebraço, dorso das mãos e nos dedos. • Se a prova do laço apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianças, a mesma pode ser interrompida. • A prova do laço frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.(Dengue : diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança, 2011) A fase febril é caracterizada por febre (39º - 40ºC), mialgia, cefaleia, artralgia, exantema, frequentemente indistinguíveis de outras patologias febris agudas. Podem ocorrer manifestações hemorrágicas discretas como gengivorragia e epistaxe: O reconhecimento da evolução para formas graves nesta fase pode ser difícil, devendo observar-se para tal os sinais de alerta/alarme descritos a seguir. (Verdeal, Costa, Vanzillotta, Macedo, Bozza, & Toscano, 2011) Sinais de alerta/alarme: Dor abdominal intensa e contínua Vômito persistente Acúmulo de fluidos Sangramento de mucosa Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena) Letargia, fraqueza Diminuição abrupta da temperatura Hepatomegalia> 2 cm dolorosa Laboratório: aumento do hematócrito (HT%) concomitante com plaquetopenia. A fase crítica ou defervescência caracteriza-se pelas manifestações clínico-laboratoriais da disfunção endotelial promovida pela infecção viral, com aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de plasma para o espaço extravascular. Esta fase é marcada pela súbita defervescência, alterações circulatórias e perfusionais (hipotensão e choque de inicio hipovolêmico), derrames 14 serosos (pleural e ascite) e disfunções orgânicas tais como insuficiência hepática, encefalite, miocardite e distúrbios de coagulação.(Verdeal, Costa, Vanzillotta, Macedo, Bozza, & Toscano, 2011) Na fase recuperação há uma melhora progressiva da disfunção endotelial com gradual reabsorção do fluido extravascular, estabilização do hematócrito e recuperação progressiva das plaquetas. Pode ocorrer ainda prurido e bradicardia ao eletrocardiograma. Nesta fase, há de ser cuidado com a reposição de líquidos, pois acontece uma progressiva recuperação da função endotelial, devendose evitar uma sobrecarga volêmica, insuficiência cardíaca congestiva e perpetuação da insuficiência respiratória e dos derrames serosos. (Verdeal, Costa, Vanzillotta, Macedo, Bozza, & Toscano, 2011) 1.2 Aspectos Laboratoriais O diagnóstico laboratorial acurado e eficiente da infecção pelos DENV é muito importante para os cuidados clínicos do paciente, para a vigilância epidemiológica, para o estudo da patogênese da infecção, para a pesquisa de formulações de vacinas, e, além disso, contribui também para a detecção precoce de focos de epidemia. 1.2.1 Exames inespecíficos Hematócrito, contagem de plaquetas e dosagem de albumina sérica são os mais importantes para o diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com dengue, especialmente os que apresentarem sinais de alarme, sangramento, e para pacientes em situações especiais, como criança, gestante, idoso (>65 anos), portadores de hipertensão arterial, diabetes melitus, asma brônquica, alergias, doença hematológica ou renal crônicas, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica ou doença auto-imune. 15 No início da dengue clássica pode ser observada neutropenia com subsequentelinfocitose atípica (cerca de 15 a 20% de linfócitos atípicos). Em cerca de 50 a 90% dos casos da dengue clássica há leucopenia com linfocitose que ocorre à medida que a fase febril aproxima-se do final. Trombocitopenia acontece em média de 35 a 50% de casos de dengue clássica confirmados e 40% podeocorrer sem hemorragia. Na dengue clássica não complicada o hematócrito, a hemoglobina e as provas de coagulação são normais. (Lupi, Carneiro, & Coelho, 2007) O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematócrito, para identificação de hemoconcentração. Hemoconcentração indica provável alteração de permeabilidade capilar (extravasamento plasmático), associado à gravidade, além de definir a necessidade de hidratação e resposta a terapia de reposição instituída. Queda de hematócrito pode sugerir hemorragias. (dengue manejo adulto 2011) Na contagem de plaquetas haverá uma leve plaquetopenia na dengue clássica com valores ligeiramente abaixo de 150.000/mm 3 a partir do 3º dia de doença. (Oliveira, 2009) A plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com suspeita de dengue, mas a queda progressiva de plaquetas indica necessidade de um acompanhamento mais atento, pois indica que o doente pode se complicar, sendo considerado um sinal de alarme. A elevação das plaquetas, quando associada à melhora clínica do paciente, aponta para a recuperação favorável.(Dengue : diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança, 2011) No coagulograma poderá haver aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina. Na bioquímica será encontrada hipoalbuminemia e discreto aumento dos testes de função hepática: aminotransferaseaspartato sérica – AST (conhecida anteriormente por transaminase glutâmicooxalacética– TGO) e aminotransferase alanina sérica – ALT (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico pirúvica – TGP).(Guia de Vigilância, 2009) Na febre hemorrágica da dengue (FHD), o paciente apresenta trombocitopenia moderada ou marcante que pode chegar a menos que 50.000/mm3. Aumento no nível de hematócrito, o que reflete extravasamento de plasma. Existe boa correlação entre os níveis de hematócrito, a perda de volume plasmático e a gravidade da doença. Aumento abrupto de hematócrito levando à hemoconcentração, definida como aumento maior ou igual a 20% no nível de 16 hematócrito, pode representar extravasamento plasmático. (Lupi, Carneiro, & Coelho, 2007) A presença de alteração de permeabilidade capilar pode ser detectada por hemoconcentração maior ou igual a 20%, derrame cavitário ou proteína baixa, mas na prática clínica apenas hemoconcentração tem sido rotineiramente utilizado. Porém, algumas observações têm levantado discussões sobre tais critérios indicando a possibilidade de redefinição de caso. Tem sido sugerido que hemoconcentração pode não ser apropriada para definição de alterações de permeabilidade capilar. A hemoconcentração pode ocorrer devido à desidratação em consequência dos vômitos, hipertermia ou inadequada reposição de fluidos, características clínicas presentes na FHD. Neste contexto, as presenças de derrame cavitário e hipoproteinemia, poderiam apresentar uma maior especificidade para estas alterações de endotélio capilar. (Brito, 2007) Aumento da transaminase oxaloacética (TGO) pode ser visto na maioria dos pacientes com dengue hemorrágica. Evidências de extravasamento plasmático incluindo hipoproteinemia e hipoalbuminemia são comuns, e em aproximadamente dois terços dos pacientes pode ser observada inversão da relação albumina/globulina. (Lupi, Carneiro, & Coelho, 2007) Anormalidades na coagulação podem ser observadas com frequência, e parece existir correlação entre gravidade da doença e evidência laboratorial de coagulação intravascular disseminada. Os tempos de tromboplastina parcial (TTP) e de trombina (TT) podem estar aumentados. As dosagens de fibrinogênio e de proteínas do complemento normalmente apresentam-se diminuídas e correlacionam-se com a severidade da doença. (Lupi, Carneiro, & Coelho, 2007) 1.2.2 Exames específicos Como a dengue tem uma apresentação clínica muito polimorfa, o diagnóstico laboratorial é muito importante para confirmar a suspeita. Atualmente, o diagnóstico laboratorial da dengue pode ser feito seguindo diferentes linhas de pesquisa, entre elas: isolamento do vírus, detecção do genoma viral (reação de cadeia em polimerase – PCR), diagnóstico histopatológico, imunohistoquímica e testes sorológicos: (Immunoglobulin M (IgM) capture enzymelinkedimmunosorbentassay (MAC-Elisa), indirectimmunoglobulin G Elisa, 17 fixação de complemento, detecção de antígenos NS1, teste de inibição da hemaglutinação e teste de neutralização.(Lupi, Carneiro, & Coelho, 2007) 1.2.2.1 Testes Sorológicos A técnica de imunoensaio enzimático (ELISA) é usada para detectar anticorpos da classe IgM e IgG contra a dengue em amostras de soro ou plasma por meio da enzima que atua como marcador. A infecção pelo DENV em indivíduo susceptível (não imune) produz uma resposta primária caracterizada pelo desenvolvimento lento de títulos baixos de anticorpos (Acs). O primeiro isotipo de Acs a ser detectado é o IgManti-dengue. O segundo isotipo, IgGanti-dengue, aparece em títulos baixos por volta do final da primeira semana da doença instalada, os quais aumentam lentamente. Altos títulos de IgG são detectáveis mesmo na fase aguda da doença, e continuam a aumentar durante as duas semanas seguintes, aproximadamente. A cinética dos títulos de IgMantidengue na infecção secundária pelo DENV não é mais variável, aparecendo tardiamente durante a fase febril da doença, frequentemente precedido pelo IgG. Algumas reações falso-positivas para IgMantidengue são observadas em infecções secundárias. A detecção de IgMantidengue não é últil para a sorotipagem. (André, 2011) A detecção de antígenos NS1é nova ferramenta diagnóstica e se trata de um teste qualitativo, usado na detecção da antigenemia NS1 da dengue pela técnica Elisa de captura, auxilia no diagnóstico sorológico da doença em amostras colhidas principalmente até o terceiro dia do início dos sintomas. O ideal é que a amostra seja colhida no primeiro dia dos sintomas, o que, muitas vezes, permitirá a liberação do resultado antes do momento da defervescência da febre. O uso da proteína NS1 tem uma alta especificidade (82 a 100%), mas tem moderada sensibilidade (mediana 64%, intervalo de 34-72%). De acordo com a literatura, a sensibilidade é mais baixa nas infecções secundárias, quando comparadacom as infecções primárias.(Dengue : diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança, 2011) A técnica de hemaglutinação utiliza partículas de gelatina ou látex que são sensibilizadas com vírus inativado, baseando-se no princípio de que as 18 partículas sensibilizadas se aglutinam na presença de anticorpos dirigidos contra epítopos do vírus da dengue presentes no soro ou plasma do indivíduo.(Vilas boas, 2011) Existem várias outras técnicas que também podem ser utilizadas no diagnóstico sorológico do vírus da dengue como fixação de complemento (FC) e neutralização (N). No entanto, nenhum desses testes identifica o sorotipo envolvido. 1.2.2.2 Detecção do Genoma Viral Já a detecção do vírus (carga viral) por meio de seu material genético, utilizada para a avaliação dos sorotipos, deve ser feita, de preferência, no período da viremia durante a primeira semana de infecção. Uma das técnicas utilizadas é a reação de polimerase em cadeia (PCR), utilizando a transcriptasereversa (RT), pois, nesse caso, são utilizados “primers” (ou iniciadores) específicos capazes de permitir a amplificação exclusiva de DENV-1, DENV-2, DENV-3 ou DENV-4. (Vilas boas, 2011) 1.2.2.3 Isolamento Viral É o método mais específico para o isolamento e a identificação do sorotipo do DENV responsável pela infecção. Pode ser realizado em amostras de sangue, líquido céfalo-raquidiano (LCR) e fragmentos de vísceras (fígado, baço, coração, pulmão, rim e cérebro). A colheita da amostra de sangue deverá ser feita na primeira semana da doença (entre 3º e 4º dia), durante o período de viremia, preferencialmente até o quinto dia do início dos sintomas. 1.2.2.4 Diagnóstico Histopatológico 19 Realizado em material obtido após a morte do paciente. As lesões anatomopatológicas podem ser encontradas no fígado, baço, coração, linfonodos, rins e cérebro. O diagnóstico é presuntivo.(Guia de Vigilância, 2009) 1.2.2.5 Imunohistoquímica Esse método permite a detecção de antígenos virais em cortes de tecidos fixados em formalina e emblocados em parafina, corados pela fosfatase alcalina ou peroxidase marcada com anticorpo específico. Essa técnica é bastante sensível e específica.(Guia de Vigilância, 2009) 1.3 Tratamento O tratamento baseia-se principalmente em hidratação adequada, levando em consideração o estadiamento (Grupo A, B, C e D) da doença, segundo os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, para decidir condutas, bem como o reconhecimento precoce dos sinais de alerta/alarme apresentados anteriormente. É importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmático para correção rápida com infusão de fluidos. Quanto ao tipo de unidade de saúde para o atendimento dos pacientes de dengue, deve-se levar em consideração o estadiamento da doença, seguindo as indicações a seguir: Tratamento ambulatorial para os pacientes que se consultam durante as primeiras 48 horase que não apresentam sangramento e nem sinal de alerta/alarme. Esses pacientes pertencem aoGrupo A; Tratamento em unidade de saúde com leitos de observação para os pacientes que apresentamalgum tipo de sangramento (espontâneo ou induzido). Esses pertencem ao Grupo B; Tratamento em unidade hospitalar com leitos de internação para os pacientes que apresentam sinais de alerta/alarme. Esses pertencem ao Grupo C; 20 Tratamento em unidade hospitalar com leitos de UTI (Unidade de Terapia Intensiva) para pacientes que apresentem sinais de choque. Esses pertencem ao Grupo D. CUIDADOS DOS PACIENTES COM DENGUE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) Todo paciente que apresentar extremidades frias, inquietação, dor abdominal aguda, diurese diminuída, sangramento e hemoconcentração deve ser hospitalizado. Enquadram-se nesse parâmetro os pacientes dos grupos C e D do protocolo do Ministério da Saúde. O aspecto mais importante do tratamento do paciente no início de fase crítica ou na síndrome do choque da dengue(SCD) é proporcionar cuidados intensivoscom um monitoramento constante da pressão arterial, hematócrito, contagem de plaquetas, débito urinário, manifestações hemorrágicas e grau de consciência. Deve-se administrar oxigênio via máscara facial/cânula nasal em todos os casos de choque efetivo ou iminente. Deve ser dada preferência para ventilação nasal com pressão positiva contínua das vias aéreas se houver insuficiência respiratória aguda associada à SCD, visto que reduz a necessidade de intubação e ventilação. Parar sangramento com técnica adequada, como por exemplo tamponamento nasal anterior no caso de epistaxe profunda. Devem-se evitar também procedimentos invasivos às cegas, como por exemplo, inserção de tubo nasogástrico e lavagem estomacal. Não se deve fazer transfusão de sangue ou de plaquetas baseado somente na contagem de plaquetas. Infusão de plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas pode ser benéfico em pacientes com coagulação intravascular disseminada. Os pacientes do grupo C devem ser acompanhados no leito de internação por período não mínimo a 48 horas com reposição volêmica para adultos e crianças. Para adultos implementar a fase de expanção com hidratação imediata de solução salina isotônica ou ringer lactato 20mL/Kg/h em duas horas. Após duas horasda fase de hidratação fazer reavaliação clínica e laboratorial (hematócrito). Se não houver melhora repetir três vezes a fase de expansão e se, 21 ainda assim, não houver melhora, conduzir o paciente para o grupo D. Havendo melhora clínica e laboratorial iniciar fase de manuntenção que é dividida em duas subetapas: a primeira fase que consiste em infudir25mL/Kg em seis horas e a segunda fase com 25mL/Kg em 8 horas sendo 1/3 de soro fisiológico e 2/3 de soro glicosado. (Dengue : diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança, 2011) Para crianças, na fase de expansão, infundir 20mL/Kg/h por duas horas podendo ser repetida três vezes se necessário. Reavaliar após duas horas clinicamente e laboratorialmente (hematócrito) e repetir a fase de expansão em até três vezes caso não haja melhora dos sinais hemodinâmicos e laboratoriais. Devese conduzir o paciente para o grupo D se não houver melhora do quadro. Havendo melhora, iniciar fase de manutenção com base no peso da criança (necessidade hídrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar). Até 10 Kg: 100mL/Kg/dia 10 a 20 Kg: 1.000mL + 50mL/Kg/dia para cada Kg acima de 10 Kg Acima de 20 Kg: 1.500 mL + 20mL/Kg/dia para cada Kg acima de 20Kg Sódio: 3mEq em 100 mL de solução ou 2 a 3 mEq/Kg/dia Potássio: 2mEq em 100 mL ou 2 a 5 mEq/Kg/dia (Dengue : diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança, 2011) Nos pacientes enquadrados no grupo D observa-se presença de sinais de choque (choque, pressão arterial convergente ≤ 20 mmHg, extremidades frias, cianose, pulso rápido e fino, hipotensão arterial, etc.), desconforto respiratório ou disfunção grave de órgãos. São pacientes que necessitam de cuidados na unidade de terapia intensiva (UTI). Iniciar rapidamente terapia de infusão volêmica na fase expansiva com solução salina isotônica 20mL/Kg em 20 minutos. Repetir por até três vezes de acordo com avaliação clínica. Fazer reavaliação clínica em 15 a 30 minutos, solicitar hematócrito após duas horas e repetir fase de expansão.Havendo melhora clínica e laboratorial conduzir o paciente para o grupo C mantendo conduta recomendada para esse grupo. (Dengue : diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança, 2011) 22 O intensivista deve suspeitar de complicações hemorrágicas quando os sinais de hipoperfusão persistirem após a infusão de volume, associados à queda do hematócrito (Ht). A revisão do Ht deve ser feita após a primeira etapa de ressuscitação volêmica. Na vigência de choque, o Ht< 40% em crianças e mulheres adultas, e < 45% em homens adultos pode indicar sangramento. A utilização excepcional de colóides nesta situação deve idealmente ser orientada por metas perfusionais (pressão arterial média (PAM), diurese, pressão venosa central (PVC), SvcO2, lactato). A inserção de cateteres venosos profundos para infusão, avaliação da PVC e SvcO2 deve ser limitada, priorizando os sítios de punção compressíveis e evitando o acesso subclávio. Sempre que possível, a punção deverá ser guiada por ultrassonografia. (Parkash O, 2010) Apesar de não haver consenso quanto ao limiar mínimo de contagem de plaquetas para a punção de acesso central seguro, sugere-se a transfusão de plaquetas com o objetivo de atingir 50.000/mm3 para a realização de procedimentos na UTI e cirurgias de urgência nos pacientes com dengue.(Verdeal, Costa, Vanzillotta, Macedo, Bozza, & Toscano, 2011) O ideal é a transfusão de plaquetas isotipadas, filtradas e com tempo de existência menor que 72 horas, ou obtidas por aférese (doador único). As manifestações hemorrágicas na dengue são produzidas pela elevada fragilidade vascular, trombocitopenia e consumo do fibrinogênio que devem ser avaliadas clinica e laboratorialmente, caracterizando-se coagulação intravascular disseminada (CIVD). A disfunção miocárdica aguda reversível é a complicação cardíaca mais documentada na dengue, sendo a depressão miocárdica frequente nos casos de choque.Embora a síndrome do choque relacionado à dengue ocorra primariamente em razão do aumento da permeabilidade vascular, com consequente padrão hipovolêmico, a persistência da instabilidade hemodinâmica depois de adequada expansão volêmica requer avaliação e tratamento da disfunção ventricular associada, aos moldes do tratamento atual da sepse.(Pesaro, 2007) 23 Graus diferentes de disfunção hepática são frequentemente encontrados em pacientes com dengue. A maioria dos estudos mostra que as elevações de transaminases ocorrem em mais de 60% dos casos.(Parkash O, 2010) A hepatite grave (alanina aminotransferase, ALT > 300 IU) está associada à maior tempo de internação hospitalar, a uma frequência maior de sangramentos graves e desenvolvimento de insuficiência renal aguda, evolução para encefalopatia e maior mortalidade. A hepatite fulminante deve ser classificada como superaguda quando a encefalopatia e a coagulopatia se instalam antes dos sete dias de evolução da doença e a forma aguda no período de sete a vinte e oito dias. A encefalopatia hepática, classificada a partir de graus de gravidade (grau I: alterações do humor e ritmo do sono; grau II: confusão mental; grau III: torpor; grau IV: coma) é o melhor critério para indicação de UTI, preferencialmente em unidades com acesso ao sistema de transplantes.(Verdeal, Costa, Vanzillotta, Macedo, Bozza, & Toscano, 2011) Deve-se toracocentese, evitar paracentese, procedimentos pericardiocentese. invasivos No desnecessários, tratamento do choque compensado, é aceitável catéter periférico de grande calibre, nas formas iniciais de reanimação. A via intraóssea em crianças pode ser escolha para administração de líquidos e medicamentos durante a parada cardiorrespiratória(RCP) ou tratamento do choque descompensado, se o acesso vascular não for rapidamente conseguido. No contexto de parada cardíaca ou respiratória, quando não se estabelece a via aérea por intubação orotraqueal, por excessivo sangramento de vias aéreas, o uso de máscara laríngea pode ser uma alternativa efetiva. Deve-se manter avaliação clínica contínua de todos os pacientes hospitalizados, registrando sinais vitais, diurese, controle hídrico, assim como os sinais de alarme. Essa classificação determina as decisões clínicas, de laboratórios, de hospitalização e terapêutica, pois o paciente pode, durante a evolução da doença, passar de um grupo a outro, em curto tempo.(Guia de Vigilância, 2009) 24 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Já que existem quatro diferentes sorotipos do vírus da dengue capazes de causar a doença, o desenvolvimento de vacina para a dengue clássica e para a dengue hemorrágica é difícil. Portanto, se vê claramente a necessidade de diagnosticar o mais precocemente possível tanto clinicamente como laboratorialmente os casos de dengue para que seja implantado tratamento eficaz. O monitoramento dos pacientes graves na UTI através de exames laboratoriais se faz importante para evolução do quadro clínico e conduta terapêutica a ser tomada, pois se trata de uma doença onde não há tratamento específico e que evolui para casos mais graves muito rapidamente, sendo necessária avaliação clínica e laboratorial constante a fim de que esses pacientes não cheguem a óbito. 25 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (2011). Fonte: Portal da Saúde Sus: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/informe_dengue_2011_37_39.pdf Acesso em: 18/07/2012. Aguiar, N. Z., & Soares Ribeiro, C. M. (2009). Vigilância e Controle das Doenças Transmissíveis. Martinari. André, e. a. (2011). Diagnóstico laboratorial da dengue: Situação atual e prespectivas. RBAC, vol. 43 (2) , 125,130. Barros, L. e. (2008). Análise crítica dos achados hematológicos e sorológicos de pacientes com. Rev. Bras. Hematol. Hemoter , 363-366. Brito, C. c. (2007). 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