Infecção em Cirurgia – 9ª aula

Cirurgia
Infecção em Cirurgia – 9ª aula
Classificação dos procedimentos quanto ao risco de infecção:
a) Cirurgia Limpa: São aquelas realizadas sobre a pele normal, sem infecção, ou
que não envolvem áreas onde haja flora bacteriana(onde não há uma microbiota
habitual); Portanto, não é regra usar antibiótico”
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Cirurgia cardíaca
Cirurgia vascular periférica
Neurocirurgia
Cirurgia ortopédica
Mastectomia
Herniorrafias
“A classificação de cirurgia limpa é totalmente teórico pois não há cirurgia 100%
limpa”
Obs: As cirurgias limpas não expõem o paciente ao risco de infecção e portanto, não há necessidade de
antibiótico profilaxia. No entanto, isto não é verdade absoluta pois as cirurgias limpas acima fazemos
antibiótico profilático para evitar futura infecção(as cirurgias citadas fazem parte de exceções). Isto
porque estas cirurgias utilizam próteses(cirurgia ortopédica, cardíaca, vascular e herniorragias:tela) e
portanto, contaminação do campo operatório pode infectar a prótese e posteriormente o paciente. Toda
cirurgia limpa com utilização de prótese necessita de antibiótico profilaxia. Nas cirurgias cardíaca e
neurocirurgia não usamos próteses mas indicamos antibiótico profilaxia pelo desastre em caso de
possível infecção cirúrgica(efeito devastador). Na mastectomia há muito descolamento de tecido ,
sangramento e a região axilar apresenta muita flora bacteriana e portanto, risco maior de infecção em
área exposta pela cirurgia. No entanto, a cirurgia de nódulo na tireóide não há necessidade de
antibiótico profilaxia. Não ocorre em área de grande flora bacteriana, não há deslocamento intenso de
tecidos e sangramentos.
b) Cirurgia potencialmente contaminada: São aquelas realizadas sobre área onde
há flora bacteriana ,sem que haja infecção (laboratorialmente não pode ter
infecção).
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Cirurgia de vias biliares
o Toda vez que manipulamos as vias biliares expõem o paciente á
infecção e portanto, temos que fazer antibiótico profilático
Cirurgia gastroduodenal
Cirurgia eletiva do cólon
o Mesmo realizando preparo mecânico do cólon antes da cirurgia
(retirada do conteúdo fecal) é necessário indicação para
antibiótico profilaxia).
Procedimentos urológicos
o Cálculo, por exemplo
Traqueostomia (Esta cirurgia é uma exceção)
o Não se usa antibiótico profilaxia na maioria dos casos. Isto
porque nesta cirurgia a própria cânula de traqueostomia serve
como dreno e ,portanto, não deixando acúmulo de secreções no
local e posterior infecção.
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Cesariana
o Embora seja estéril, usa-se antibiótico pois está próximo ao trato
urinário.
Obs: Estas cirurgias podem-se usar antibiótico profilaxia ou antibiótico terapia.
c) Cirurgia contaminada: São aquelas realizadas sobre áreas onde não há controle
sobre a flora bacteriana e que pode atingir áreas não colonizadas (“Basicamente
cirurgia de emergência”.
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Perfuração de alça(delgado) < 4 horas de evolução
Cirurgia de cólon(urgência) sem preparo mecânico
Ulcera péptica perfurada no piloro
Obs: Neste tipo de cirurgia realizar antibiótico terapia sempre!!!
d) Cirurgia infectada: São aquelas realizadas sobre áreas onde um processo
inflamatório ou infeccioso está instalado, ou quando houver tecido
desvitalizado(necrose). “Todas doenças inflamatórias agudas”
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Trauma penetrante com perfuração de alça com mais de 4 horas de
duração
Apendicite aguda
Infarto mesentério(isquemia)
Abscesso renal
Gangrena úmida de membros(isquemia)
Hérnia estrangulada (comprometimento vascular)
Obs: Estas cirurgias precisam de antibiótico terapia sempre
Fatores de riscos de infecção do paciente cirúrgico:
a) Fatores de risco microbiológico:
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Cirurgia sobre área colonizada:
o Trato digestivo(E. Coli, Klebsiella pneumoniae) e trato
respiratório superior.
Cirurgia em vigência de infecção:
o Trato urinário(E.coli, S.epidermites), abscessos intracavitários.
b) Fatores de risco relacionados ao Paciente:
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Idade: Idosos são imunossuprimidos e as conseqüências da infecção é
mais grave
Estado Nutricional: Desnutridos fazem sepse com mais facilidade
Diabetes: Vasculopatas que perfundem mal e combatem menos a
infecção.
Obesidade: Imunologicamente debilitados e o tecido adiposo não é muito
vascularizado possibilitando infecção e hipoventilação(permite infecção
respiratória alta( cirurgia no andar superior do abdome)
Neoplasias: Debilidade imunológica
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Infecção à distância: deve-se tratar primeiro e depois fazer cirurgia. Só se
faz a cirurgia se for de urgência (por exemplo: paciente com hérnia
inguinal mas se estiver com inflamação no trato urinário não operar
c) Fatores relacionados à Cirurgia (fatores que conferem risco para infecção
cirúrgica):
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Período de internação pré-operatória: Quanto menos tempo melhor.Em 48
horas muda-se a flora bacteriana em paciente internado no hospital. O
paciente deixa de ter a flora comunitária(de pouca resistência) e passa a ser
colonizada por germes hospitalares resistentes.
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Preparo específico para a cirurgia:
 “Em cirurgia no cólon: Preparo mecânico”
1) Banho do paciente
2) Degermação na sala
3) Assepsia
Obs: A tricotomia deve ser realizada na sala de cirurgia:geralmente aparelho eletrônico que não causa
micro-lesões e possíveis locais de infecção. Já a quanto a degermação da pele(deixar sabão agindo por
2-3m), retirar o sabão e depois aplicar solução alcóolica fixando as poucas bactérias restante no local
possibilitando ação efeciente do nosso sist imune sobre estas bactérias. Além disso, Polvidine não é
usado para fins de curativo e sim, preparo da pele.
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Ambiente Cirúrgico: A circulação de ar deve ser sempre laminar para evitar
suspensão de bactérias, portas fechadas, entrar e sair menos gente possível da
sala de cirurgia, falar pouco na cirurgia.
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Duração da cirurgia: Quanto mais longa for, mais exposição à contaminação
podendo ter o risco de realização de uma nova assepsia.
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Uso de sondas e drenos: São portas de entrada. Preferir sondas e drenos
fechados (aspirativos: permitem fluxo com única direção)
d) Fatores relacionados ao Cirurgião:
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Paramentação adequada
Atitude adequada do cirurgião
Boa técnica
# Sítios de infecção X Patógenos #
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Pele, tecido celular subcutâneo(locais mais comum de infecção) e parede
abdominal(apêndice aguda,colescite aguda,por exemplo): Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeuriginosa (grande queimado), E. Coli, Klebsiella
pneumoniae.
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Vias urinárias: E.Coli, Staphylococcus epidermidis (infecção por esta
bactéria ocorre só no hospital e difícil
de tratar). Pacientes que
constantemente fazem cateterismo vesical de repetição estão mais sucestíveis
a infecção por bactérias entéricas
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Vias respiratórias: Pseudomonas
Staphylococcus sp(MRSA).
Aeuriginosa,
Actinobacteria
sp,
# Diagnóstico de infecção em cirurgia #
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Evolução cuidadosa diária do paciente: anamnese e ex. físico, observar
cicatriz,dor, peristalse e ausculta respiratória.Atenção para os drenos: se
possível, drenos fechados e ser não for, analisar secreção drenada(cor, odor,
presença de sangue e pus).
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Monitorização laboratorial: Hemograma completo(leucocitose , neutrofilia com
desvio para esquerda e em infecção não controlada (plaquetopenia) e proteína
C reativa titulada(marcador sensível de infecção)
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Diagnóstico por imagem: RX na suspeita de infecção respiratória( atelectasia e
pneuminia), USG e TC
# Causas de febre no pós-operatório #
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Depende de quantos dias de pós-operatório. Além disso, temos a T o até 38o
C como normal pela reação à cirurgia e T0 › 38o ter atenção às causas da
febre.
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Casos mais provável de febre pelos dias no pós-operatório:
o 10 dia :Atelectasias: “Comum em cirurgia laparoscópica(obesos e
caquéticos) pela insuflação do ar e compressão do diafragma sobre o
pulmão. A ventilação deve ser bem colocada para expandir bem
pulmão e não deixar que ocorra atelectasia.Além disso, cirurgia de
andar superior do abdome por causa da dor o paciente hipoventila,
então pode ocorrer a atelectasia e acúmulo de secreção e
pneumonia”.
o 2o e 3o dia : Infecção urinária: “Ocorre por exemplo em paciente
que usam cateter vesical”
o 4o dia : Pneumonia
o 5o dia : infecção de ferida operatória: “É comum fluídos saírem
por entre os pontos e sujar o curativos. Porém, após 72hs do pósoperatório não há mais vazamento porque a ferida sofreu
epitelização(fase da cicatrização) mas no entanto, a secreção fica
retida sendo meio de cultura para bactérias”.
o 7o dia: Sinusite, Parotidite(palpação dos seios e TC):“Pacientes
que precisou ficar mais de 48 horas com cateter nasogástrico(possível
contaminação por Staphylococcus aureus).Além disso, paciente com
nutrição enteral e suporte nutricional com cateter nasoentérico”.
o 10o dia: Infecção de cateteres venoso-profundos:“A permanência
segura dos cateteres é de 15 dias.Vários fatores influenciam na
infecção por cateter: Técnica de colocação, Fio usado(os mais
indicados são de nylon e não usar os de seda) e o uso de cateter
central vai provocar bacteremia e infecção sistêmica grave. É
necessário a hemocultura e cultura do cateter”.
# Antibiótico profilaxia #
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Geralmente, ao acabar a cirurgia , para-se o tratamento antibiótico profilaxia
Exceções: Cirurgia torácica, cirurgia vasculatura periférica , neurocirurgia
(nestas cirurgia estender a profilaxia em até 48hs).
# Tratamento da infecção #
 Antibiótico terapia
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Abertura de pontos e drenagem: quando a cirurgia tem grande risco de
infecção dá-se pontos simples, porque se infectar, abre alguns pontos
aleatórios e os outros permanecem segurando, aí pode-se lavar com soro
fisiológico e drenar a ferida
Drenagem per-cutânea guiadas por USG ou TC usada em infecções de
cavidade ou repetir a operação.
Gram positivos: Cefalotina e oxacilina (infecção hospitalar e de maior
gravidade ou mudar para Vancomicina)
Gram negativo (geralmente: digestivo ou urinária): Ceftriaxone,ceftazidima
e ciprofloxacina
Anaeróbios: Metronidazol,clindamicina
Germes multi-resistêntes: gram-positivo e negativa e anaeróbio:
Vancomicina, imipenem,aztreonam,clavulanato,ampicilina e piperacilina
Obs: Infecções por Mycobacteirum abscessus e outras bactérias em cirurgia laparoscópica vem
aumentando, decorrente da impossibilidade de colocar material na autoclave. Em casos de infecção
devemos realizar desbridamento cirúrgico(enviar material para cultura de Micobactérias).Cultura
positiva para mycobatéria devemos presecrever: Claritromicina 500mg VO 12/12 hs durante 4-5 meses.