Toxicodermias.

Toxidermias ou reacções cutâneas adversas, um problema frequente em Dermatologia
As toxidermias são reacções cutâneas adversas provocadas por medicamentos. Podem causar um
simples desconforto cutâneo, envolvimento sistémico ou colocar a vida em risco. Acometem 2 a
3 por cento dos indivíduos sob tratamento; são responsáveis por 7 por cento das dermatoses
observadas num serviço de Urgência; 1/1000 doentes internados desenvolve uma toxidermia
“grave”, que segundo a definição da OMS é aquela “…que resulta em morte, requer ou prolonga
internamento, resulta em incapacidade persistente ou significante ou coloca a vida em risco”.
Qualquer fármaco pode causar uma toxidermia. Estas são mais frequentes no sexo feminino e na
idade adulta. Com o aumento da esperança de vida, a polimedicação e o surgimento de novos
fármacos é de esperar o aumento da sua incidência.
Mais frequentemente são não imunológicas (não alérgicas): sobredosagem; intolerância;
idiossincrasia; toxicidade cumulativa; efeito secundário; exacerbação de dermatose pré-existente
(por exemplo, na psoríase, os beta bloqueantes, IECA e lítio tendem a exacerbar as lesões); alteração
de transporte, metabolização ou excreção. Outras são causadas por mecanismos imunológicos,
tradicionalmente divididos em quatro subtipos: tipo I – mediado por IgE (urticária, angioedema e
anafilaxia); tipo II – citotoxicidade (hemólise e púrpura); tipo III – formação de imunocomplexos
(vasculite); e tipo IV – hipersensibilidade retardada (reacções morbiliformes). Na maioria estão
envolvidas reacções de hipersensibilidade do tipo IV, sendo algumas dependentes de IgE.
Os padrões clínicos das toxidermias são múltiplos: exantema maculopapuloso, urticária, eritema
pigmentado fixo, pustulose aguda exantemática generalizada, DRESS (drug reaction with
eosinophilia and systemic symptoms), síndrome de Stevens-Johnson e de Lyell, entre outros mais
raros. Um determinado padrão clínico pode surgir como reacção a diferentes fármacos e um fármaco
pode originar diferentes padrões clínicos de reacção.
Determinados achados clínicos (“sinais de alarme”) devem levar à consideração de uma toxidermia
potencialmente grave: envolvimento de mucosas, edema da face, bolhas ou necrose cutânea, sinal de
Nikolsky (separação epidérmica por pressão digital lateral), angioedema, púrpura palpável,
linfadenopatia, febre alta, hipotensão, dispneia e dor cutânea; eosinofilia, linfocitose com linfócitos
atípicos e aumento das enzimas hepáticas.
Exantema maculopapuloso
O padrão clínico mais frequente é o exantema maculopapuloso: surge pelos 7-14 dias de tratamento
e caracteriza-se por múltiplas máculas e pápulas eritematosas pruriginosas por vezes confluentes,
com disposição simétrica no tronco e membros e progressão centrífuga. A evolução é geralmente
favorável em 1-2 semanas, com descamação subsequente. São mais frequentemente responsáveis as
aminopenicilinas, sulfonamidas, cefalosporinas, anticonvulsivantes e alopurinol.
Eritema pigmentado fixo
O eritema pigmentado fixo surge uma a duas semanas após a primeira exposição e em menos de 24
horas nas exposições subsequentes; caracteriza-se por uma ou várias manchas ou placas
eritematovioláceas, arredondadas ou ovaladas, por vezes com centro bolhoso, mais frequentemente
localizadas nos lábios, face, mãos, pés e genitais. Regridem em poucos dias com hiperpigmentação
residual. Aquando da reintrodução do fármaco, as lesões reactivam no mesmo local e podem surgir
lesões em locais diferentes. Ocorre com medicamentos tomados esporadicamente, como os AINE e
ainda com o cotrimoxazol.
Pustulose aguda exantemática generalizada
A pustulose aguda exantemática generalizada é uma toxidermia aguda febril, em que as lesões
surgem nos primeiros quatro dias do tratamento, associadas a febre: múltiplas pequenas pústulas
estéreis sob um fundo eritematoedematoso, inicialmente nas grandes áreas (axilas e virilhas). São
mais frequentemente envolvidos os antibióticos beta-lactâmicos e macrólidos e os bloqueadores da
entrada do cálcio (diltiazem).
Síndromes de Stevens-Johnson e de Lyell
As síndromes de Stevens-Johnson e de Lyell são reacções raras mas potencialmente fatais (5-30 por
cento); surgem uma a três semanas após a introdução do fármaco, mais frequentemente sulfonamidas,
anticonvulsivantes, AINE e alopurinol. Caracterizam-se pelo envolvimento cutâneo generalizado, com
eritema confluente e lesões em alvo atípicas, descolamentos bolhosos em <10 por cento (SSJ) ou >30
por cento (Lyell) da superfície corporal, sinal de Nikolsky, envolvimento das mucosas (erosões labiais e
mucosas conjuntivais) e sintomas constitucionais (febre, hipotensão).
Além destas toxidermias de início mais retardado, a urticária surge minutos a poucas horas após toma do
fármaco e pode associarse a angioedema (edema de Quincke), edema da glote e choque anafilático,
potencialmente fatal.
Tratamento
Na abordagem ao doente com toxidermia é, assim, essencial determinar com precisão todos os fármacos
administrados, quer os de receita médica obrigatória quer os de venda livre, e estabelecer um padrão
temporal, ou seja, o intervalo entre o início de cada fármaco e o início da dermatose. É também
importante considerar sempre outras etiologias para a dermatose, especialmente quando se trata do
exantema maculopapuloso, que nas crianças será mais provavelmente de origem infecciosa (vírica) e nos
adultos de origem iatrogénica.
A primeira medida terapêutica é, evidentemente, a suspensão do fármaco suspeito associada a
terapêutica sintomática e de suporte, adequada ao tipo e gravidade da reacção.Margarida Gonçalo Assistente Hospitalar Graduada dos HUC .
Síndrome de hipersensibilidade
A síndrome de hipersensibilidade ou DRESS é uma toxidermia potencialmente grave, que surge duas a
seis semanas após a introdução do fármaco (anticonvulsivantes, sulfonamidas, alopurinol, minociclina,
lamotri- gina). A febre e erupção cutânea são os principais sinais: a erupção morbiliforme generalizada
tende a tornar-se edematosa e pode incluir vesículas, pústulas, eritrodermia e púrpura. O fígado é o
órgão interno mais frequentemente acometido; a hepatite po- de ser fulminante e responsável pela
mortalidade (10 por cento). Pode ainda cursar com adenopatias, artralgias, miocardite, pneumonite
intersticial, nefrite ou tiroidite. Laboratorialmente, eosinofilia e linfocitose com linfócitos atípicos e
citólise hepática são comuns.