universidade federal do rio de janeiro - (LTC) de NUTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO
CURSO DE EXTENSÃO EM TRATAMENTO DA DOR
Terapias Não-Farmacológicas no Tratamento Dor
Tereza Cristina Lourenço
Fisioterapeuta
Métodos Fisioterapêuticos em Clínica de Dor
Objetivos da Fisioterapia:
- Dor Aguda: Tratamento e resolução do fator causal da dor, o mais precoce possível, visando a recuperação
funcional.
- Dor Crônica: Tratamento com restauração ou recuperação funcional do paciente incapacitado pela dor crônica,
com resolução ou não da dor.
- Dor Oncológica:Tratamento da dor através recursos fisioterapêuticos possíveis.
- Programar ações educativas
- Promover Qualidade de Vida
Avaliação Fisioterapêutica em Clínica de Dor
- Diagnóstico Cinesiológico Funcional
Identificar, quantificar e qualificar as disfunções relacionadas à função e ao movimento de órgãos e sistemas,
visando a recuperação funcional e a reintegração social do paciente.
- Baseada na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF, visando a Otimização da
Capacidade Funcional.
Avaliação da capacidade funcional
- Demonstra objetivamente disfunções.
- Permite distinguir os componentes orgânicos dos não orgânicos em doentes funcionalmente normais e naqueles
que apresentam incapacidade funcional.
- A identificação do potencial remanescente do doente com dor crônica é fundamental para aferir a possibilidade de
proporcionar ao doente maior grau de independência, de acordo com suas capacidades e incapacidades funcionais,
através de procedimentos de reabilitação multi-interdisciplinar e de modo integrado.
Programas de Tratamento de Dor
Os programas de educação e tratamento interdisciplinar em dor consistem de:
- programas educativos
- orientações interdisciplinares, teórico- práticas
- informações sobre etiologias, nosologias e fisiopatologia da dor sobre fatores que concorram para a instalação ou
que agravem a sua expressão e sobre as possibilidades das intervenções terapêuticas.
A reabilitação visa à melhora da qualidade de vida, à readaptação e à reabilitação social e profissional e não apenas
ao alívio da dor.
Cinesioterapia - Terapia pelo movimento
- Definida etimologicamente como a arte de curar, utilizando todas as técnicas do movimento.
- Licht (1965) definiu exercício terapêutico como "movimento do corpo ou das partes corporais para alívio de
sintomas ou melhorar a função".
- Pode ser aplicada junto com outras terapias e promove ganho da amplitude de movimento, alongamento e
flexibilidade.
- Atividade fundamental, visando a reabilitação ou adaptação.
- Implantada através de uma programação progressiva cuidadosamente planejada e monitorada.
Cinesioterapia Ativa - Participação ativa e consciente do paciente, que executa voluntariamente os movimentos.
Cinesioterapia Ativa- assistida - Participação ativa e consciente do paciente executando os movimentos auxiliado
pelo fisioterapeuta.
Cinesioterapia Passiva - Engloba os meios e as formas em que o paciente tem participação passiva - o
fisioterapeuta executa os movimentos pelo paciente no paciente.
Exercícios de Williams
- São exercícios que buscam o alongamento e a estabilização da região toracolombar, através de movimentos
voluntários de flexão dos membros inferiores sobre o abdome.
- Colaboram com o fortalecimento dos músculos que fazem sua flexão.
- Devem ser realizados diariamente.
Contra-indicações: Osteoporose, fraturas recentes, placas, parafusos, fios...
RPG - Reeducação Postural Global
É um método de tratamento fisioterapêutico desenvolvida na França por Phillipe Emmanuel Souchard, a
partir do trabalho de Françoise Mézières baseados em estudos e pesquisas de Biomecânica e Física.
Consiste em ajustamentos posturais para reorganização dos segmentos do corpo humano, através do alongamento do
tecido muscular retraído, a fim de permitir a reorganização das miofibrilas e o reequilíbrio dos músculos que
mantêm a postura.
Além disso, produz também a liberação das fáscias, tecido conjuntivo.
Site da Sociedade Brasileira de RPG - www.sbrpg.com.br
Liberação Miofascial - Miofascioterapia
- Terapia manual difundida pelo francês Marcel Bienfait, visa relaxar a aponeurose muscular, reposicionar as fibras
e descomprimir os tecidos envolvidos.
- Tem como objetivo inibir os prejuízos funcionais, os espasmos musculares reflexos e a dor conseqüente a presença
dos “pontos gatilhos” miofasciais ativos.
Principais técnicas de Liberação Miofascial:
- Massoterapia do tecido conjuntivo
- Escovação da pele com diferentes texturas - informar a direção da tensão que se espera do músculo durante o
movimento. Promove calor e melhora da percepção no local.
- Dessensibilização dos pontos-gatilho miofasciais - por digitopressão sobre o Ponto Gatilho
- Aproximação das inserções musculares
- As manobras de liberação miofascial visam a manipulação do tecido conjuntivo (esqueleto fibroso), para com isso
possibilitar a adequação das relações entre os diferentes segmentos corporais.
Leitura Complementar: em anexo
- Kisner - Cap. 1 - Exercícios Terapêuticos – Conceitos Básicos
- Kisner - Cap. 3 Amplitude de Movimento
- Cap 42 – Tto. SDM - Cinesioterapia na Síndrome Dolorosa Miofascial
Escola de Coluna
Objetivos:
- Fornecer informação sobre o funcionamento da coluna vertebral e noções de mecânica corporal
- Reeducação Postural
- Orientação e treinamento das principais posturas diárias.
- Prevenção de posturas errôneas.
- Ensino de exercícios de alongamento e fortalecimento muscular
- Otimização do o condicionamento físico
- Socialização
- Reforçar a auto-confiança e auto-estima do paciente para a reabilitação.
Resultados do treinamento
- Menor consumo de analgésicos
- Melhora ou adaptação ao seu estado de doença
- Retorno ao convívio social
- Readaptação ao trabalho
- Melhora da dor
- Melhora da mobilidade da coluna
- Melhora da incapacidade funcional
- Melhora do sono
- Melhora aspectos psicológicos, transtornos de humors d e aspectos cognitivos.
Dessensibilização
São estímulos sensitivos realizados na superfície cutânea que irão levar ao saturamento dos receptores das
vias aferentes sensitivas, visando diminuir a hipersensibilidade local. Indicada para o tratamento da alodinia, a
dessensibilização é um componente essencial para ajudar a restaurar a utilização funcional das partes do corpo
afetadas, atuando diretamente nos sintomas da dor que estão restringindo a função.
Terapia de dessensibilização somato-sensorial para alodinia geralmente envolve que se esfregue a região do
corpo afetada ao longo do tempo com uma série de estímulos táteis progressivamente mais grossos e mais irritantes.
Um protocolo completo de tratamento pode durar de 10-15 semanas, incluindo a prática em casa e uma vez por
semana com o fisioterapeuta na clínica para reavaliação e progressão das etapas.
Etapas de dessensibilização
1º - Algodão
2º - Esponja de face fina
3º - Esponja de face grossa
4º - Lixa fina
5º - Lixa grossa
6º - Calor superficial - objetivo pré-cinético
7º- Tateatização
8º - Pressão
A técnica de dessensibilização pode ser associada o uso de irritantes químicos (capsaicina) como agente
dessensibilizante.
A dessensibilização é contra-indicada quando há lesão ativa na superfície cutânea, que podem ser
prejudicada pela exposição a agentes irritantes.
Agentes Fisicos
Termoterapia
É a aplicação terapêutica de superficial calor.
Efeitos terapêuticos:
- Aumento da circulação sanguínea, regeneração tecidual, aumento do metabolismo, maior troca e reações químicas,
extensibilidade dos tendões.
*Favorece a cicatrização dos tecidos lesados: a elevação da temperatura no tecido proporciona mais oxigênio
disponível para a reparação tecidual, aumenta assim atividade enzimática do consumo de oxigênio pelas células,
favorecendo a cicatrização.
- Relaxamento muscular, redução da excitabilidade dos fusos musculares.
*Aumento da temperatura do músculo esquelético reduz o reflexo do tônus muscular esquelético e espasmo.
* Reduzir a atividade do músculo esquelético interrompendo ciclo de exacerbação da dor- espasmo-dor.
* A dor pode ser significativamente influenciada indiretamente através dos efeitos vasomotores local e aumento
do fluxo sanguíneo.
*A termo-regulação cutanea resulta diretamente na liberação de bradicinina, levando a vasodilatação local
da área aquecida.
- Elevação do limiar nociceptivo.
.
Formas de Transmissão de Calor:
Calor superficial pode ser transmitido para os tecidos através da:
- Condução: contato direto com a pele - Compressas ou bolsas de quentes, banho de parafina (mergulho ou imersão,
pincelamento ou enfaixamento), almofadas de aquecimento elétrico, hidrocolados (gel).
- Convecção: calor por efeito mecânico - hidroterapia, turbilhão
- Conversão: radiação - Lâmpada de infravermelho ( Gerador Luminoso- lâmpada com filamento de tungstênio e gás
inerte sob baixa pressão com um filtro vermelho ou transparente.
Precauções
Diminuição ou ausência de sensibilidade térmica pelo paciente
Circulação comprometida.
Áreas de sangramento e hemorragia recente.
Pele desvitalizada. Ex: Radioterapia
Distúrbios da pele. Ex:Carcinomas cutâneos
Tecidos lesionados ou infectados
Implantes metálicos superficiais
(Lehman et al,1958; Benson e Copp,1974; Barbour et al, 1986; Lehman e Lateur, 1990 )
Crioterapia
A crioterapia retira calor do corpo através da utilização de agentes físicos de arrefecimento superficial.
Utilizada para controlar a dor, edema e inflamação; para melhorar a circulação e para atenuar a espasticidade.
Efeitos terapêuticos:
- Diminui a ocorrência de dor nociceptiva e percepção através de mecanismos locais e centrais do sistema nervoso;
- Redução do edema - diminui a liberação de substâncias vasodilatadores locais;
- Elevação do limiar da dor;
- Relaxamento muscular - interrompe o ciclo dor-espasmo-dor, reduzindo o espasmo muscular e prorroga o alívio da
dor após a temperatura do tecido se recuperar aos valores normais;
- Redução do espasmo muscular - A aplicação de spray de vapor frio sobre o músculo-esquelético promove
resfriamento, a analgesia imediata permitindo que o músculo possa ser alongado.
( Benson e Copp,1974)
Formas de Transmissão de Frio:
O Frio superficial pode ser transmitido para os tecidos através da:
- Condução - bolsas de gelo, massagem com gelo, hidrocolados (gel).
- Convecção - imersão em hidromassagem fria, banhos de contraste.
- Evaporação - Spray de Vapor Frio
Contra indicações:
Urticária ao frio, intolerância ao frio ou hipersensibilidade, doença ou fenômeno de Raynaud, crioglobulinemia ou
hemoglobinúria paroxística a frio, lesões cutaneas, locais com regeneração periférica de nervos, áreas de
comprometimento circulatório ou doença vascular periférica, diminuição ou ausência de sensibilidade térmica pelo
paciente.
Dessensibilização
São estímulos sensitivos realizados na superfície cutânea que irão levar ao saturamento dos receptores das
vias aferentes sensitivas, visando diminuir a hipersensibilidade local. Indicada para o tratamento da alodinia, a
dessensibilização é um componente essencial para ajudar a restaurar a utilização funcional das partes do corpo
afetadas, atuando diretamente nos sintomas da dor que estão restringindo a função.
Terapia de dessensibilização somato-sensorial para alodinia geralmente envolve que se esfregue a região do
corpo afetada ao longo do tempo com uma série de estímulos táteis progressivamente mais grossos e mais irritantes.
Um protocolo completo de tratamento pode durar de 10-15 semanas, incluindo a prática em casa e uma vez por
semana com o fisioterapeuta na clínica para reavaliação e progressão das etapas.
Etapas de dessensibilização
1º - Algodão
2º - Esponja de face fina
3º - Esponja de face grossa
4º - Lixa fina
5º - Lixa grossa
6º - Calor superficial - objetivo pré-cinético
7º- Tateatização
8º - Pressão
A técnica de dessensibilização pode ser associada o uso de irritantes químicos (capsaicina) como agente
dessensibilizante.
A dessensibilização é contra-indicada quando há lesão ativa na superfície cutânea, que podem ser
prejudicada pela exposição a agentes irritantes.
Ultrassom terapêutico
Equipamento gerador de ondas ultra-sônicas aplicado sobre a pele que atua como agente de aquecimento profundo e
é capaz de produzir elevações de temperatura em profundidades de 03 cm de tecido ou mais através de conversão de
uma fonte de energia não termal em calor dentro do tecido.
Através de um efeito reverso piezoelétrico, uma cabeçote de cristal transmite ondas acústicas normalmente em 1 ou
3 MHz e com densidades de amplitude entre 0,1 e 3 w/cm2. O meio de acoplamento entre a superfície da pele e o
cabeçote de ultrassom é em forma de gel, gel-creme ou água (sub-áquatico).
Contínua
Ultrassom terapêutico é usado clinicamente em três formas:
Pulsada
Fonoforese
1.Contínua
Energia ultra-sônica aplicada continuamente causando nas moléculas de tecido mole vibração. A exposição a
onda acústica provoca compressão e rarefação das moléculas. Aumento do movimento molecular leva a
microfricção entre as moléculas, gerando atrito, calor, e assim aumentando a temperatura do tecido.
→ eleva a temperatura dos tecidos profundos
→ ativa efeitos fisiológicos térmicos
→ gera efeitos terapêuticos:
- extensibilidade do colágeno → tratar cicatrizes, contraturas articulares, aderências do tecido
e encurtamento adaptativos do tecido conjuntivo,
- aumento velocidade de condução nervosa,
- alteração perfusão vascular local,
- aumento atividade enzimática,
- alteração da atividade contrátil do músculo esquelético,
- elevação do limiar nociceptivo → redução da dor.
* Os mecanismos propostos para o aumento dos limiares nociceptivos incluem contra-irritação,
ativação térmica das fibras aferentes de grande diâmetro, ou alteração da sensibilidade dos
receptores nociceptivos
2. Pulsada
Energia ultra-sônica aplicada forma descontinuada em um ciclo específico de pulsos on-off produzindo
cavitação e fluxo contínuo. A queda cíclica da pressão criada pelas ondas acústicas causa normalmente a presença
de bolsões de gás no tecido e se transformam em bolhas microscópicas, ou cavidades. O resultado é a cavitação
acústica estável, em que as microbolhas pulsam sem implodir. Isso leva a pulsação e micro fluxo contíno de líquido
em torno das bolhas que pulsam. Apesar de normalmente utilizados para efeitos não térmicos, ultrassom pulsado
produz um concomitante efeito terapêutico, o que significa que o aquecimento e os efeitos não térmicos ocorrem
simultaneamente
→ ativa efeitos fisiológicos não termicos, como a melhora do fluxo de sangue e aumento da
atividade vasomotora;
→ promove cicatrização do tecido;
→ aumento da permeabilidade na pele e na membrana celular – favorecendo a fonoforese.
3. Fonoforese
→ Administração transdérmica de medicação tópica.
Antiinflamatório (diclofenaco dietilamônio), analgésico (lidocaína) ou esteróides (dexametasona) são usados como o
meio acoplamento entre a superfície da pele e o cabeçote de ultrassom. A medicação penetra profundamente nos
tecidos, alterando a permeabilidade do estrato córneo e, em seguida, as membranas celulares profundas. Apesar de
administrado para efeitos locais no tecido, drogas administradas através de fonoforese se tornam sistêmicas, e suas
contra-indicações devem ser consideradas.
* As ações terapêuticas do ultrassom terapêutico são quase que exclusivamente a nível tecidual. Isto o torna uma
ferramenta potencial para a dor nociceptiva, mas de uso limitado ou nenhum para dor central ou dor crônica
agravada pela remodelação de neuroplasticidade. Prescrever a sua utilização para pacientes com dor crônica deve
resultar de provas suficientes de que a dor é, pelo menos em parte, gerada por uma lesão ativa ao nível nociceptivo.
Contra-indicações
Não realizar aplicação de ultrassom terapêutico:
- lesões malignas, implantes de plástico, áreas hemorrágicas, áreas cimentadas das articulações protéticas, regiões
isquêmicas, áreas de insensibilidade, abdomen de grávida, lesões infectadas, implantes eletrônicos (incluindo
neuroestimuladores), áreas que foram expostas à radioterapia, fraturas, placas epifisárias de crescimento em
pacientes com esqueleto imaturo, áreas com presença de trombos, órbitas dos olhos, gônadas, medula espinhal
após laminectomia.
Diatermia – Ondas Curtas e Microondas
Diatermia é o uso de Ondas Curtas (3-30 m de comprimento de onda, freqüência de 10 -- 100 MHz) ou
Microondas (comprimento de onda 0,001-1 m, freqüência de 300 MHz para 300 GHz), sobre a superfície cutânea
gerando radiação eletromagnética que ao ser absorvida produz calor profundo dentro dos tecidos, através da
conversão, com finalidade terapêutica.
Diatermia tem vantagens sobre outros agentes usados para aquecer o tecido subcutâneo, pois pode produzir
calor em níveis mais profundos do tecido do que os agentes de aquecimento superficial.
Podem ser aplicados de duas formas:
- Contínua: para o aquecimento profundo dos tecidos moles;
- Pulsada: para induzir efeitos não térmicos
Efeitos Fisiológicos:
A forma de aplicação contínua ao ser absorvida pelo tecido, aumenta energia cinética média molecular leva
fisiologicamente para efeitos térmicos de aquecimento de vasodilatação, aumento da taxa de condução nervosa,
aumento de extensibilidade do colágeno, a aceleração da atividade enzimática, mudanças na força muscular e,
possivelmente, maior limiar nociceptivo. Pode ser utilizada para produzir esses efeitos em músculos profundos.
O calor é proporcional à quantidade de radiação absorvidas, aquecendo seletivamente tecidos com maior
concentração de H2O.
A forma de aplicação pulsada não gera aumento sustentado na temperatura do tecido devido à dissipação de
calor transitória da perfusão vascular da área. Embora os mecanismos e efeitos não térmicos sejam especulativos,
são amplamente atribuídos a ligação de íons modificado, o que afeta as funções celulares de síntese protéica e a
produção de ATP. A influência dos campos eletromagnéticos sobre a ligação iônica foi relatado para produzir uma
cascata de respostas fisiológicas que podem incluir a ativação do fator de crescimento em fibroblastos e os
neurônios, macrófagos ativação, e alterações na fosforilação da miosina.
Efeitos terapêuticos: relaxamento muscular, diminuição da rigidez articular, aumento da amplitude do movimento
articular (quando combinado com o alongamento) e controle da dor através da redução do edema.
* A natureza da energia radiante (radiação eletromagnética) e os efeitos da diatermia que permite aumentar a
temperatura do tecido dá origem a contra-indicações e precauções especiais:
Contra-indicações
- Não aplicar em pacientes com marcapasso implantado e aparelho de surdez, o funcionamento é alterado pela
energia eletromagnética.
- Presença de implantes metálicos nos tecidos, fixadores externos, dispositivos intra-uterinos.
* Queimaduras podem ser causadas - metais absorvem quantidades desproporcionais de energia eletromagnética;
- Não aplicar em pacientes com doenças neoplásicas.
* “Células neoplásicas proliferam em resposta ao aquecimento, e a temperatura, nos tumores, tende a elevar-se mais
que nas células circunjacentes”. (Burr, 1974 e Kitchen e Partridge,1992).
- Não aplicar sobre áreas com a sensibilidade diminuída ou ausente.
- Não aplicar em abdômen de grávida, sobre os olhos, testículos, ou placas epifisárias de crescimento em pacientes
com esqueleto imaturo, devido a possíveis danos provocados pela geração de calor
Precauções especiais
- Remover todos os objetos metálicos da área ao redor do aparelho, como equipamentos eletrônicos ou
equipamentos magnéticos.
- Remover qualquer metal fora do corpo do paciente (cintos, jóias, moedas, zíperes vestuário, cartão magnético) ou
em estreita proximidade com o paciente (peças de metal em uma mesa de tratamento)
- Pacientes com baixo nível de compreensão, geralmente não compreendem as orientações quanto ao uso do
equipamento.
- Avaliar a sensibilidade cutânea
- A pele do paciente devem ser mantida seca durante o tratamento para evitar queimaduras provadas pelo suor.
- A instalação do aparelho deve obedecer às normas técnicas vigentes
Eletroterapia
Utilização de correntes elétricas para:
- analgesia
- relaxamento muscular
- melhora da circulação local e aumento do calibre dos vasos
- recurso pré- cinético ( antes da cinesioterapia)
TENS - Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea é o método de estimulação dos nervos periféricos através de eletrodos
acoplados à pele com fins terapêuticos.
É uma corrente analgésica, ela atua nos sistemas modulares da dor, aumentando sua tolerância à dor causando uma
analgesia.
A função básica da TENS é a ANALGESIA.
TENS - Efeitos Fisiológicos
Alívio da dor
A “Teoria das Comportas” é um modelo anatomofisiológico que concilia os fenômenos excitatórios e inibitórios,
que se manifestam da mesma maneira nos níveis espinhais e supra-espinhais.
A corrente do TENS é modulada para estimular as fibras nervosas que transmitem sinais ao cérebro e são
interpretadas pelo tálamo como dor. (KHAN apud CASTRO, 1998). Os eletrodos são colocados na superfície da
pele, e os impulsos transmitidos de forma cutânea estimulam as fibras A beta, mielinizadas, que conduzem
informações ascendentes. Assim, se a transmissão de estímulos através das fibras A for predominante, o sinal de dor
conduzido pelas fibras C (também responsáveis pela condução da sensibilidade dolorosa) é inibido pelas células T, e
não ascende dos tratos espinotalâmicos laterais para o tálamo. Por outro lado, se os impulsos das fibras C superarem
os estímulos veiculados pelas fibras A, a dor irá prevalecer. Desse modo, a corrente, enquanto aplicada, promove
uma hiper-excitação das A, com a finalidade de bloquear a transmissão das fibras C, o que explica o alívio da dor.
Já o pós-efeito está relacionado com a liberação de opióides endógenos, que são os fármacos mais importantes no
tratamento da dor. São conhecidos como hormônios neuropeptídeos que originarão agentes ativos após segmentação
enzimática. Pertencem a 3 famílias de opióides neuropeptídeos: as dinorfinas (liberadas na medula espinhal com
freqüência de 100 a 1000 Hz), as encefalinas e as endorfinas (as 2 liberadas no SNC com freqüências de 5 a 10 Hz),
sendo estas últimas importantes no mecanismo de alívio da dor.
Resumindo.......
“Teoria das Comportas”: A base do efeito da Eletroestimulação transcutânea (TENS) é a hiper-estimulação das fibras
tipo A para, assim, bloquear a transmissão das fibras tipo C nas comportas do corno posterior da medula.
Teoria da liberação de endorfinas: o uso de eletroanalgesia (TENS) permite estimular o sistema nervoso central até a
liberação de opiáceos endógenos, resultando em efeito analgésico.
Os estudos indicam haver um aumento mais
pronunciado da liberação de endorfinas com a utilização de freqüências baixas.
TENS convencional
Estimulação em nível sensorial - Alta frequência e baixa intensidade
Teoria do Controle de Portão - Inibição Pré sináptica Melzack e Wall, 1965
Tens Burst ou Acupuntura
Estimulação em nível motor - Baixa frequência e alta intensidade
Controle da dor crônica
Ativação dos Peptídeos Opióides Endógenos
Erickson et al. 1979 e Salar et al.1981
Áreas de colocação dos eletrodos de estimulação:
Ao redor ou perto do local da lesão, ao longo do curso dos nervos periféricos, na parte de trás perto da raiz
do nervo espinhal ou em pontos de acupuntura relacionados
Tipos de Eletrodos
Borracha de silicone - Trocar a cada 06 meses, rupturas, usar meio de contato
Auto-adesivos - Limpar a pele, umedecê-los e guardar em geladeira após uso
Técnica de aplicação
Preparo da pele
A pele deve estar limpa e sem pêlos a fim de diminuir a resistência da pele.
Os eletrodos devem estar bem fixados ao tecido tratado
Colocação dos eletrodos
Para evitar irritação da pele como eritema embaixo ou ao redor dos eletrodos aplique-os em locais diferentes a cada
dia . Deve ser dada preferência às colocações de eletrodos que cubram automaticamente as regiões dolorosas.
Unilateral: colocação em um dos lados de uma articulação, da coluna, da face, da cabeça, ou de uma extremidade.
Pode ser realizada com um ou dois eletrodos.
Bilateral: os eletrodos de um ou dois canais são colocados em ambos os lados da coluna, da face, da cabeça ou das
articulações. Com dois canais, um par pode ser colocado no lado oposto ou outro par, ou de forma a estimular um
determinado nervo periférico em extremidades opostas. Obs: um canal pode ser utilizado para estimular o sítio de
dor relacionado e o outro canal, um sítio não relacionado.
Proximal: todos os eletrodos são colocados acima do nível da lesão. Eficiente nas lesões de nervos medulares e na
dor de membro fantasma.
Distal: envolve pelo menos a colocação de um eletrodo na periferia da dor referida para assegurar a percepção da
parestesia através de toda a região dolorosa.
Linear: envolve a colocação dos eletrodos de forma proximal e distal, assim como em sítios referentes aos pontos
gatilho ou raízes nervosas relacionadas à dor.
Alternada: envolve a colocação alternada dos canais quando se estimula de forma linear, para assegurar uma
melhor distribuição da parestesia na região dolorosa.
Cruzada: ocorre quando uma estimulação com dois canais cruza a área da dor, concentrando, desta forma, a
percepção da corrente na região dolorosa.
Miótomo segmentalmente relacionado: quando a estimulação é intolerável no local da dor, os eletrodos devem ser
colocados em grupos musculares distantes, porém inervados pelos níveis medulares da região dolorosa.
Remota: os eletrodos de um ou dois canais são colocados em região segmentalmente relacionadas ou não com a
área dolorosa. Um sítio remoto pode estar localizado proximal, distal ou contra-lateral à região de dor. Geralmente
emprega-se uma estimulação forte nessas áreas.
Contralateral: quando a estimulação que envolve uma extremidade ou um dos lados do corpo não pode ser
realizada (geralmente em casos de queimaduras ou hiperestesias), a estimulação do mesmo nervo de forma contralateral pode ser benéfica.
Região cervical alta: pode ser feita com um ou dois canais colocando-se os eletrodos atrás da orelha e
imediatamente acima do processo mastóide.
Transcraniana: estimulação com um ou dois canais nas regiões de ambas as fossas temporais. O ponto exato situase uma polegada anterior e superior à orelha.
Contra - Indicações
TENS é uma modalidade extremamente segura, em geral as contra - indicações baseiam-se no bom senso comum, e
precauções são citadas pelos fabricantes como forma de evitar possíveis litígios:
- Dor não diagnosticada - pode motivar uma atividade física mais vigorosa antes que uma lesão esteja recuperada ou
mascarar uma doença grave;
- Alterações de sensibilidade cutânea
- Gestação - evite a aplicação durante os três primeiros meses, principalmente em regiões lombar e abdominal
- Presença de problemas cognitivos
- No seio carotídeo
Ajuste das Modulações
Convencional dor aguda
A estimulação convencional, de alta freqüência, pode ser definida como cadeia contínua, ininterrupta, de impulsos
de alta freqüência grados com curta duração e baixa amplitude.
- Freqüência: 50 a 100 Hz (alta)
- Duração: 40 a 75 microssegundos
- Amplitude: subjetiva, devendo ser propiciada de modo a assegurar que a estimulação permaneça apenas dentro dos
limites as estimulação sensitiva, resultando uma sensação forte, mas confortável.
No modo convencional a TENS recruta, preferencialmente, grandes fibras A-beta, estabelecendo um sintoma de
controle da dor por pequenas fibras. Através do interneurônio no corno dorsal da medula, ao nível da "comporta" na
substancia gelatinosa.
Convencional dor crônica
- Freqüência de pulso: baixa (100 a 130 Hz)
- Duração do pulso: 100 à 300 microssegundos (largo)
- Intensidade: desconfortável alta
- Início do alívio: 20 minutos
- Duração do alívio: 20 min à 02 horas.
Breve Intenso
É muito similar ao modo convencional, em que o estímulo é formado por uma cadeia ininterrupta de impulsos em
freqüência muito elevadas, larguras moderadas e intensidade moderada.
- freqüência: Alta (abaixo de 100 Hz).
- Duração: 200 microssegundos (Largo).
- Amplitude: Forte, ao nível de tolerância.
- Início do alívio: 10 a 15 minutos.
- Duração do alívio: Pequeno, apenas durante a estimulação.
Acupuntura
A estimulação de baixa freqüência tem propiciado alívio à dor. O mecanismo de ação que produz analgesia com
estimulação de baixa freqüência tem sido descrito como sendo mediado por opiáceos.
A liberação dos peptídeos opóides que poderia resultar em analgesia deve ser parcial ou completamente revertida
pelo naloxone.
- Freqüência: 1 à 4 Hz - Duração: 200 microssegundos
- Amplitude: Contrações musculares de baixa freqüência, visíveis.
Burst ou Trem de Pulso
- Freqüência: Trens de larga freqüência 970 a 100 Hz, modulados a uma freqüência de 2 Hz.
- Duração: 100 a 200 microssegundos
- Amplitude: Contrações rítmicas, toleráveis
- Início do alívio: 10 a 30 minutos- Duração do alívio: 20 min à 06 horas
Obs.: Também faz analgesia na fase crônica.
Leitura Complementar: em anexo
Artigo: Physical Agents Used in the Management of Chronic Pain by Physical Therapists
Técnicas de Relaxamento
O relaxamento está relacionado com uma série de técnicas tais como Relaxamento Muscular Progressivo,
biofeedback, hipnoterapia, meditação, respiração profunda, ioga, músicoterapia, etc.
Histórico e Teorias
Existem conexões históricas entre as técnicas de relaxamento, baseadas na sugestão, e as primeiras tentativas de
tratamento da doença mental, com base no magnetismo animal e na hipnose.
A evolução das técnicas de relaxamento ao longo do séc. XX e sua consolidação como os procedimentos válidos de
intervenção psicológica, deveu-se, em grande parte, ao forte impulso que receberam dentro da terapia e modificação
do comportamento, ao serem consideradas como parte integrante de outras técnicas ou como técnicas de
modificação do comportamento em si mesmo.
Embora exista uma tendência a definir o relaxamento referindo-se exclusivamente a seu correlato fisiológico, o
relaxamento constitui um típico processo psicofisiológico de caráter interativo, onde o fisiológico e o psicológico
interagem sendo partes integrantes do processo como causa e como produto. Sendo assim, qualquer definição de
relaxamento deve fazer referência a seus componentes fisiológicos; subjetivos (informes verbais) e comportamentais
(aquiescência motora).
Elementos básicos aplicáveis a qualquer técnica de relaxamento:
1. É necessário que a aprendizagem da técnica tenha sentido para o paciente. O paciente deve compreender bem, não
só o que vai fazer e como, mas também para que. Quanto mais seguro estiver do benefício que pode obter com a
aprendizagem do relaxamento, maior probabilidade de êxito terá a técnica, independentemente de qual seja.
2. É necessário adequar a técnica ao paciente. Antes de aplicar a técnica deve-se avaliar qual pode ser a mais
adequada para essa pessoa em questão, que elementos devem ser mais enfatizados, que problemas podem ocorrer,
etc. Finalmente, a melhor técnica de relaxamento a ser utilizada é aquela que for mais apropriada a cada pessoa.
Técnicas de Relaxamento e o Alívio da Dor
Objetivos:
- aliviar sintomas corporais de tensão
- proporcionar alívio mental e bem estar emocional
- com o progresso do aprendizado orientar o paciente a se concentrar na parte do corpo comprometida
Resposta de Relaxamento: Efeitos fisiológicos
Estado psicofisiológico de hipoexcitação que pode ser produzido por uma série de técnicas.
Redução da descarga hipotalâmica-cortical

produz estado de hipoexcitabilidade
Diminui a excitabilidade do SNC

dessensibilização do sistema límbico
Biofeedback
Bio" - vida em grego / "feedback“-"retroalimentar" em inglês.
"Sistemas de retroalimentação dos seres vivos“
Neurociência:
“Os comandos feitos pelo sistema nervoso, que se convertem em respostas funcionais do organismo, também são
percebidos pelas terminações nervosas sensitivas, gerando novos estímulos nervosos, que podem modificar essas
mesmas respostas funcionais”.
O conceito básico do biofeedback:
“É que o paciente pode aprender a controlar processos fisiológicos que normalmente não estão sob o controle
consciente, e que este aprendizado pode ser usado terapeuticamente”.
Dor Crônica e o Biofeedback
Eletromiográfico (EMG)
Monitoriza a contração muscular, informando o nível de tensão muscular. Com este treinamento o paciente aprende
o que é estar num "estado de completo relaxamento".
Térmico
Mede a temperatura, através de um sensor, de uma extremidade, por exemplo, a qual está relacionada ao fluxo
sangüíneo e, conseqüentemente, à constrição ou dilatação vascular. O paciente faz a tentativa de para aumentar a
temperatura através da vasodilatação e, assim, diminuir a atividade simpática.
Eletroencefalográfico (EEG)
Registra a atividade elétrica dos neurônios cerebrais. Estudos demonstraram que a presença das ondas alfa esteja
associada com um estado mental específico caracterizado pela tranqüilidade e maior tolerância à dor. Nesse sentido,
pacientes aprendem, através de uma atitude física e mental, a aumentarem a densidade de ondas alfa nos seus
traçados eletroencefalográficos.
Relaxamento Muscular Progressivo - RMP
1929 - Edmund Jacobson
O método consiste no aprendizado da percepção das próprias contrações musculares e de seu relaxamento.
Caracterizado por:
- relaxamento muscular, freqüência cardíaca reduzida, pressão sanguínea reduzida e outras alterações
psicofisiológicas indicativas de uma redução da estimulação simpática, produção de endorfinas, que trazem a
sensação de prazer e relaxamento ao corpo.
Pela contração muscular voluntária, considera-se que o paciente se torne capaz de perceber a diferença entre tensão
e relaxamento em cada um dos grupos musculares e, assim, seja capaz de promover o relaxamento muscular
subseqüente mais facilmente. Caballo, 1996; Jacobson, 1997
A técnica original do RMP → 90 sessões.
A maioria dos autores que utiliza a técnica do relaxamento progressivo tem adaptado e simplificado a técnica de
Jacobson por duas razões:
1 - pode-se obter o mesmo resultado com 8-10 sessões, mais as sessões práticas em casa
2 - os pacientes seguem melhor a técnica quando, pelo menos no começo, é o próprio terapeuta quem os dirige nos
exercícios de tensionar-relaxar . (CABALLO, 1996).
Como praticar?
O relaxamento muscular progressivo pode ser praticado:
- em posição deitada ou sentado
- em uma cadeira com a cabeça apoiada
- cada músculo ou agrupamento muscular é tensionado de 05 a 07 segundos e então relaxado, de 20 a 30 segundos
- este procedimento é repetido pelo menos uma vez
Se determinada região continuar tensa, pode-se praticar até 05 vezes. Davis, 1996
1ª Fase
2ª Fase
3ª fase
16 grupos musculares
07 grupos musculares
04 grupos musculares
Mão e antebraço direitos
Mão e antebraço direitos
Mão e antebraço direitos
Braço direito
+ Braço direito
+ Braço direito
Mão e antebraço esquerdos
Mão e antebraço esquerdos +
+ Mão e antebraço esquerdos
Braço esquerdo
Braço esquerdo
+ Braço esquerdo
Testa e parte superior da face
Testa e parte superior da face +
Parte central da face
Parte inferior da face
Pescoço
Parte central da face + Parte
inferior da face
Testa e parte superior da face +
Parte central da face + Parte
inferior da face + Pescoço
Pescoço
Peito ombros e parte superior das
costas
Abdômen
Peito ombros e parte superior das Peito ombros e parte superior das
costas + Abdômen + Glúteos
costas + Abdômen + + Glúteos
Glúteos
Coxa direita
Panturrilha da perna direita
Coxa direita + Panturrilha da perna
direita + Pé direito
Pé direito
direita + Pé direito + Coxa
Coxa esquerda
Panturrilha da perna esquerda
Pé esquerdo
Coxa direita + Panturrilha da perna
esquerda + Panturrilha da perna
Coxa esquerda + Panturrilha da
perna esquerda + Pé esquerdo
esquerda + Pé esquerdo
Relaxamento autógeno
1932 - Johannes Heinrich Shultz
Consiste de uma série de frases elaboradas com a finalidade de induzir no paciente estados de relaxamento através
de auto sugestões sobre:
1) sensações de peso e calor em suas extremidades;
2) regulação das batidas de seu coração;
3)sensações de tranqüilidade e confiança em si mesmo
4) concentração passiva em sua respiração.
Cuidados com Pacientes na indicação da Técnica de Relaxamento
- Pacientes psicóticos, estados de pânico ou que fantasiam a realidade e contra-indicado o relaxamento mental,
utilizar somente o relaxamento físico.
- Liberação de emoções e pensamentos que estavam reprimidos. O terapeuta deve ser estar preparado para lidar com
qualquer intercorrência que ocorra durante a sessão de realaxamento.
- Hipoexcitação excessiva – avaliação criteriosa na indicação do paciente.
Relaxamento - Respiração Diafragmática
1) Sente-se numa posição confortável. Mantenha as pernas afastadas com os pés relaxados e virados para fora.
Respire pelo nariz e preste atenção à sua respiração.
2) Dobre os braços e coloque os polegares sob o sítio onde acaba a sua caixa torácica, com o resto das mãos
perpendicular ao seu corpo e viradas uma para a outra.
3) Sinta o movimento da sua barriga:
- Quando inspira, a barriga vai para fora
- Quando expira, a barriga vai para dentro
4) Simule o movimento do diafragma com as mãos:
- Quando inspira, ponha os dedos para baixo, direitos
- Quando expira, ponha os dedos para cima, em forma de cone
5) Sincronize os movimentos e faça a respiração diafragmática durante uns minutos
HIPNOSE
“A hipnose é um procedimento durante o qual um pesquisador ou profissional da saúde, sugere que um cliente,
paciente ou indivíduo experimente mudanças nas sensações, percepções, pensamentos ou comportamento.”
American Psychological Association
“A hipnose é uma interação social em que uma pessoa, designado o assunto, responde às sugestões oferecidas por
outra pessoas designadas do hipnotizador, por experiências que envolvam alterações na percepção, memória e ação
voluntária " Kihlstrom's,1985
“Suscetibilidade ampliada das capacidades sensoriais e motoras para iniciar um comportamento apropriado.”
Milton M. Erickson
Hipnose e Dor
Analgesia hipnótica visa reduzir a dor em vez através mecanismos de terapia cognitivo-comportamental,
utilizando mudanças em cognições para alterar os estados afetivos associados à dor. Chaves, 1993
As respostas fisiológicas da analgesia hipnótica que foram estudadas incluem respostas simpáticas (freqüência
cardíaca e pressão arterial), atividade elétrica cortical (incluindo a avaliação dos padrões de ondas cerebrais em
vários locais e potenciais evocados corticais), analgesia hipnótico possível de liberação de endorfinas relacionados, e
sangüíneo cerebral regional fluxo.
O interesse no tratamento hipnótico para as condições de dor parecem estar em ascensão. Isto pode ser
devido a evidências recentes de que as intervenções de analgesia hipnótica resultariam em economias substanciais
em procedimentos médicos bem como um aumento procura de terapias não-farmacológicas que não possuem os
mesmos efeitos colaterais que muitos incômodos procedimentos médicos. Jessen,2006
Uma metanálise recente demonstrou o benefício da hipnose no alívio da dor para 75% dos indivíduos
estudados. Montgomery,2000
Existe uma alteração de consciência que é exclusiva para a hipnose e é acompanhada por mudanças na
atividade cerebral envolvida na regulação da consciência. Mudanças seletivas em componentes afetivos da dor estão
associadas com as alterações correspondentes na atividade cortical anterior do cíngulo, e mudanças na atividade do
córtex somatosensorial. Rainville,2006
Erickson e Rossi relataram uma série de sugestões eficazes para a crônica dor, incluindo sugestões para a supressão
direta de dor, amnésia, analgesia, anestesia, alívio pós-hipnótico, distorção do tempo, reinterpretação da experiência,
a dissociação, e o deslocamento.
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Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível,e de repente você estará fazendo o impossível."
São Francisco de Assis
Tereza Cristina Lourenço
Fisioterapeuta da Clínica de Dor e Cuidados Paliativos
Especialista em Dor pela SBED
Contato: [email protected] / [email protected]