Portaria 007 Hepatites Virais
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PLANO MUNICIPAL DE CONTINGÊNCIA DA DENGUE Joinville, novembro de 2011. 1 SUMÁRIO 1. Introdução 3 2. Aspectos Epidemiológicos 3 3. Justificativa 6 4. Objetivos 7 5. Característica do município: 5.1. Do Setor Saúde 8 6. Estratégia de Ação: 6.1. Vigilância em Saúde ◦ Serviço da Vigilância Epidemiológica ◦ Serviço da Vigilância Ambiental e Entomológica 6.2. Integração com Atenção Básica 6.3. Assistência ao doente 6.4 Ações integradas de educação em saúde, comunicação e mobilização social. 10 10 11 13 14 17 7. Rotina de atendimento da dengue: 7.1. Cenário Endêmico 7.2. Cenário Epidêmico 8. Monitoramento e avaliação do plano de contingência 19 20 22 9. Orçamento 22 10. Referências 23 11. Anexos Anexo 1 - Protocolo de manejo clínico de casos com suspeita de dengue Anexo 2 - Insumos Anexo 3 – Formulário para redução de pendências 2 24 31 33 1 INTRODUÇÃO A dengue é hoje a mais importante arbovirose que acomete os seres humanos na área urbana, tornando-se deste modo um dos sérios problemas de saúde pública brasileiro, decorrente das mudanças climáticas, ineficiência da limpeza urbana e abastecimento de água, uso indiscriminado de materiais descartáveis insolúveis no meio ambiente. Ainda que as ações de controle mais eficazes estejam direcionadas a eliminação dos criadouros de mosquito, nem sempre é possível evitar a infestação e disseminação do mosquito nos municípios. Mesmo que o município de Joinville venha apresentando casos de dengue em sua população, constata-se que os casos são originários de outras regiões do país, que confirma a inexistência de Aedes aegypti infectados circulantes. O aumento da detecção de focos do mosquito, associado a ocorrência de casos provenientes de outros estados, sinaliza o risco iminente de ocorrência de casos autóctones em Santa Catarina que podem levar a uma situação de surto ou epidemia no estado (SES, 2010). Em 2011 foram notificados os primeiros casos autóctones de dengue no estado, um caso em Chapecó e outro em Joinville que teve sua confirmação laboratorial no mês de maio do referido ano. O presente Plano de Contingência para o enfrentamento da dengue em Joinville, tem como pressuposto a ocorrência de epidemia em alguns municípios do Rio Grande do Sul e Paraná. Este plano não se direciona apenas aos aspectos organizativos assistenciais, mas também a questão ambiental/vetorial. As estratégias a serem adotadas no município contemplarão os aspectos clínicos, laboratoriais, entomológicas, ações integradas de educação em saúde, comunicação, mobilização social, saneamento e suporte legal para as ações. 3 2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS As primeiras referências à dengue no Brasil são do período colonial. Em 1865 foi descrito o primeiro caso de dengue no Brasil, na cidade de Recife. Sete anos depois, em Salvador uma epidemia de dengue levou a óbito 2.000 pessoas, sendo considerada epidêmica em vários estados brasileiros em 1846. Ainda que o Aedes aegypti tenha sido erradicado no Brasil em 1950, este retorna a circular a partir de 1980, com a ocorrência em1981 da primeira epidemia de dengue em Roraima, quando foram isolados os vírus DEN 1 e DEN 4. Em 1986 houve uma epidemia de dengue no Rio de Janeiro, em algumas áreas urbanas do Nordeste com disseminação do vírus DEN 1 em mais de 50.000 pessoas. Em 1990 houve a introdução do vírus DEN 2 no Rio de Janeiro, atingindo várias áreas do Sudeste. A dengue apresenta um comportamento pandêmico em 1998, com a notificação de mais de 500.000 casos da doença no país. O vírus se espalhou por todo o país, com o Nordeste atingindo o maior número de casos. Em 2000 o vírus DEN 3 foi isolado no Rio de Janeiro e uma nova epidemia de dengue aconteceu entre 2001 e 2003. A figura a seguir apresenta a tendência da endemia de dengue no Brasil, Santa Catarina e Joinville no período de 2000 a 2010. Observa-se um comportamento semelhante da doença no estado de Santa Catarina e Joinville. 4 Série histórica da taxa de incidência de dengue. Joinville, Santa Catarina e Brasil 2000 a 2010. 450 400 350 Taxa de incidência 300 Taxa de incidência Brasil Taxa de incidência Santa Catarina Taxa de incidência Joinville 250 200 150 100 50 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Ano Na história da dengue na Região Sul observa-se a ocorrência de casos de dengue no estado do Paraná a partir de 1995, como mostra a figura abaixo. O estado de Santa Catarina começou apresentar casos de dengue (DEN 3) no ano seguinte, com as menores taxas do país, 4,3 casos por cem mil habitantes. A maior parte dos casos ocorreu em pessoas com mais de 15 anos (a doença costuma acometer adultos jovens pela maior exposição, mas também pode ocorrer em crianças). Em 29 de dezembro de 2010 Santa Catarina havia notificado 604 casos de dengue com confirmação de 178 casos, todos infectados em outras localidades do país. 5 Os primeiros casos de dengue notificados em Joinville ocorreram no ano 2000, sem, no entanto, terem sido confirmados como positivos. Somente em 2004 foi possível fazer a confirmação laboratorial de 4 casos entre os 21 casos notificados. A tabela a seguir apresenta a série história de casos notificados, confirmados e a taxa de incidência de Dengue em 2010, desde a ocorrência dos primeiros casos em Joinville. NOTIFICADOS 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 15 22 21 40 21 30 26 41 100 33 97 108 CONFIRMADOS TAXA INCIDÊNCIA 100 mil hab. 0,23 0,9 3,09 4 0,87 2 0,43 4 0,82 5 1,01 4 0,79 7 1,42 8 0,81 20 1,02 17*(1 autóctone) Até 10/11/11 A partir de 2004 o Serviço de Vigilância Epidemiológica, o Programa de Controle da Dengue do município e a Diretoria de Vigilância Epidemiológica da Secretaria 6 Estadual de Saúde vêm monitorando continua e rigorosamente a ocorrência de casos na região para identificação de autoctonia, para evitar a ocorrência de surto e epidemia em nosso território. Até 30 de outubro de 2011 foram notificados 109, com 17 casos confirmados, sendo um caso autóctone. 3 JUSTIFICATIVA A expansão da incidência de dengue no Brasil nas últimas décadas com a ocorrência cada vez mais frequente de picos endêmicos, tem levado o governo brasileiro a adotar medidas de controle que evitem a ocorrência de uma epidemia. O crescimento desordenado das áreas urbanas brasileiras decorrentes do modelo de crescimento econômico tem promovido a concentração populacional nestes locais e nas áreas periurbanas que não possuem infra-estrutura sustentável para coletar o lixo e oferecer rede de abastecimento contínuo de água. Soma-se ainda a este cenário as mudanças climáticas decorrente do aquecimento global; o aumento da indústria de materiais não biodegradáveis que favorecem a proliferação e multiplicação de insetos, e consequentemente, sua não erradicação. O quadro epidemiológico da dengue aponta para sua expansão em todo o território nacional, inclusive para os estados sul brasileiros, com a disseminação de todos os quatro subtipos de vírus (DEN 1, DEN 2, DEN 3 e DEN 4)e o aumento das formas graves da doença. Deste modo há a necessidade de definirmos as diretrizes, estratégias e ações sob a ótica de dois cenários: a) Cenário endêmico: organização e desenvolvimento de ações de prevenção e controle da dengue no âmbito do SUS; b) Cenário epidêmico: elaboração de estratégias de contingenciamento que devem ser adicionadas quando o número de casos for acima do esperado, com estratificação por regionais de saúde. 4. OBJETIVOS 4.1.GERAL Definir conjunto de ações integradas para a prevenção e controle da dengue, para permitir a identificação e controle do vetor Aedes aegypti, dos casos suspeitos e confirmados de dengue, assim como evitar óbitos pela doença. 4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Delimitar e eliminar com tratamento específico focos de larva e/ou mosquito transmissor da dengue, para evitar a dispersão e infestação do mosquito. 2. Eliminar áreas propícias à procriação do vetor. 3. Monitorar continuadamente a rede de armadilhas e pontos estratégicos. 7 4. Garantir o número de Agentes de combate a dengue de acordo com o perfil de infestação do mosquito no município. 5. Integrar o desenvolvimento de ações de vigilância ambiental e vigilância epidemiológica com atenção básica, secretarias regionais, outras secretarias e comunidade. 6. Fomentar as equipes de saúde da atenção básica e conselhos locais de saúde com informações para identificação de casos suspeitos e estratégias de ações. 7. Desenvolver uma política de capacitação de recursos humanos em saúde na identificação de casos sugestivos de dengue, diagnóstico e tratamento dos sintomas. 8. Padronizar e orientar o manejo clínico dos casos suspeitos de dengue. 9. Organizar a rede de saúde, pública e privada, para a detecção, diagnóstico e tratamento de casos de dengue de acordo com critérios de risco. 10. Desenvolver o Levantamento Rápido do Índice - LIRAa de infestação do Aedes aegypti. 11. Organizar a rotina de atendimento dos casos de dengue na rede pública para os dois cenários epidemiológicos. 12. Desenvolver estratégias e estruturas para suportar um momento epidêmico 13. Monitorar e avaliar continuamente a tendência da Dengue em Joinville. 5 CARACTERÍSTICAS DO MUNICÍPIO Joinville está situada na região sul brasileira, na região micro-nordeste do estado de Santa Catarina, a uma distância de 188Km da capital, Florianópolis, tem 515.288 hab. (IBGE, 2010), sendo 497.850 habitantes na zona urbana e 17.438 na zona rural. Seu território tem 1.134,03 Km2, dividido em 38 bairros. O clima é do tipo úmido e super úmido, mesotérmico, com precipitação pluviométrica influenciada por sua proximidade à serra do mar, o que favorece a infestação de insetos, inclusive o Aedes aegypti, com temperatura média anual de 22,05ºC. Para operacionalizar de forma eficiente a administração pública, o município foi descentralizado em 14 Secretarias Regionais, órgãos administrativos governamentais que tem como objetivos coordenar, executar e fiscalizar obras regionais. Terceiro polo industrial da região sul, é importante arrecadador de tributos do país nos setores metalúrgico, têxtil, metal mecânico, químico e farmacêutico. Administrativamente o município está dividido em nove Regionais de Saúde, que agregam um conjunto de unidades de saúde, organizadas de forma hierarquizada de acordo com a complexidade para atender seus munícipes (SMS, 2009). 8 5.1. DO SETOR SAÚDE O Norte e o Nordeste Catarinense foram classificados em 2º lugar no ranking de Desenvolvimento Humano do pais, decorrente da alta expectativa de vida ao nascer (longevidade), alto nível educacional e do PIB (PPC per capita). A qualidade de vida é influenciada pelo nível de saúde de uma população. Joinville possui uma rede pública formada por serviços que atendem os diferentes níveis de atenção da população, da primária a quaternária, levando o município ser categorizada de acordo com os critérios da Norma Operacional de Assistência a Saúde (NOAS) como plena de assistência de saúde ampliada. Soma-se a oferta de serviços dos diferentes níveis de assistência o acesso de 36,4% da população a medicina suplementar de assistência médica. Entretanto é preciso salientar que ter plano suplementar não invalida o acesso desta parcela da população ao Sistema Único de Saúde. A Secretaria Municipal de Saúde esta organizada em Gerências de Saúde, cada uma composta por um conjunto de coordenações, como mostra o organograma a seguir: 9 A rede assistencial de saúde é constituída por um conjunto de serviços assistenciais de saúde públicos e privada. Fazem parte da rede pública assistencial: - 56 unidades básicas de saúde; - Serviços ambulatoriais públicos especializados: 17 unidades ambulatoriais (de referência), 3 Pronto Atendimentos 24 horas municipais (Sul, Norte e Leste). - Rede hospitalar: formada por 2 hospitais gerais públicos (um municipal e um estadual), ambos de referência regional; 1 maternidade; 2 hospitais filantrópicos (1 geral e 1 materno –infantil), 2 hospitais privados (SMS, 2009). A nível organizativo a Gerência de Vigilância em Saúde é composta por um conjunto de 7 serviços: Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária, Vigilância Ambiental, Núcleo de Prevenção de Violência e acidentes; Laboratório Municipal, CEREST e Unidade Sanitária. Os setores de Imunização e o Serviço de Verificação de Óbitos estão ligados ao Serviço de Vigilância Epidemiológica. Em relação a recursos humanos em saúde no final do ano de 2009 estavam lotados na Secretaria Municipal de Saúde 2726 profissionais de saúde, distribuídos nas categorias profissionais técnicas e administrativas, 61% lotados na atenção básica à saúde. 6 ESTRATÉGIAS DE AÇÃO 6.1 Vigilância em Saúde Serviço de Vigilância Epidemiológica As ações de vigilância epidemiológica estão direcionadas a vigilância na ocorrência de casos, surtos e epidemias por meio da detecção oportuna de casos, notificação, investigação imediata, coleta de material sorológico para confirmação ou descarte do caso e adoção de medidas de controle da doença. De acordo com o Ministério da Saúde (Brasil, 2009) as unidades de saúde são as principais fontes de detecção de casos suspeitos de dengue e fontes de dados para os serviços de vigilância em saúde. Para tal são utilizados dois instrumentos de coleta de dados do SINAN – a Ficha Individual de Notificação (FIN) e Ficha Individual de Investigação Epidemiológica – FIIE. Assim é dever de todo cidadão notificar a ocorrência de casos suspeitos ou confirmados de doenças, sendo uma obrigação inerente aos profissionais da área de saúde no exercício da profissão, cumprir a legislação (Portaria 2472/GM de 24 de agosto de 2010; Portaria Estadual nº 357 de 27 de abril de 2005). Também é responsabilidade das organizações e estabelecimentos públicos e privados de saúde e ensino, comunicarem aos gestores do SUS a ocorrência de agravos notificáveis. Indiferente ao cenário epidemiológico que se apresente, todos os casos suspeitos deve ser notificados ao Serviço de Vigilância Epidemiológica - SVE do município pelas unidades de saúde pública e privadas Ressalta-se a necessidade de realizar a notificação imediata (via telefone) das formas graves de dengue ao SVE de 2ª a 6ª 10 feira, no período das 7 às 19 horas. No horário das 19h às 7 horas, de 2ª-feira a 6ª feira, sábados, domingos e feriados, em horário integral, a notificação deve ser feita a Gerência de Saúde da Secretaria Estadual de Saúde, sediada em Joinville. A notificação oportuna dos casos é indispensável para que a vigilância seja capaz de acompanhar o padrão de transmissão e a tendência da doença no município. (Brasil, 2009). A coleta de informações nas unidades de saúde e a qualidade dos dados são importantes para a tomada de decisões de medidas preventivas e interventivas no nível local. Cabe ainda ao Serviço de Vigilância Epidemiológica digitar no SINAN todos os casos notificados pela rede de saúde do município; treinar os profissionais da rede de saúde na identificação de casos de doenças, diagnóstico e tratamento oportuno da sintomatologia; aplicar o geoprocessamento para a espacialização dos casos notificados identificando áreas de risco; construir trimestralmente os indicadores epidemiológicos da doença. No caso da dengue as investigações precisam ser encerradas em até 60 dias. Também deve ser realizada a retro alimentação sistemática das informações ao Serviço de Vigilância Ambiental – Programa de Controle da Dengue e ao Núcleo de Apoio Técnico da Gerência de Unidades de Atenção Básica, como número de casos notificados, número de casos confirmados por positividades das sorologias, estratificação dos casos por faixa etária e sexo, número de óbitos por dengue, para que as medidas preventivas e de controle possam ser intensificadas. Para melhor entendimento da doença utiliza-se as definições de casos suspeito de dengue e suspeito de febre hemorrágica de dengue propostos pelo Ministério da Saúde e Secretaria Estadual de Saúde (Brasil, 2009. SÉS, 2010): a) Caso suspeito de dengue: “paciente com febre de duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais/ sintomas: cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração e exantema e que tenha estado em áreas de transmissão de dengue ou com presença de Aedes aegypti nos últimos 15 dias”. b) Caso de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) – é o caso que está presente todos os critérios a seguir: Febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos; Trombocitopenia (<100.000/mm3); Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas, do trato gastrintestinal e outros; Extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% no valor basal (valor do hematócrito anterior à doença), ou valores superiores a : 45% em crianças, 48% em mulheres e a 54% em homens; ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural, pericárdio, ascite ou hipoalbuminemia; Confirmação laboratorial específica (Sorologia para Dengue IgM positiva) pelo LACEN (solicitando em formulário específico, em anexo). Caberá ao Serviço de Vigilância Epidemiológica: 11 Notificar oportunamente casos suspeitos de dengue, com ênfase aos casos graves Garantir a qualidade das informações do banco de dados do SINAN. Manter a regularidade das notificações dos casos de dengue clássica; Notificar oportunamente os óbitos de suspeito de dengue; Investigar óbitos suspeitos por equipe intersetorial (vigilância e assistência). Serviço de Vigilância Ambiental e Entomológica É responsável pelo controle e combate dos vetores, focos de infestação e dispersão do mosquito no município assim como pelo controle entomológico. Este serviço já vem sendo desenvolvido no município desde 1998, pelo então Programa de Controle da Dengue. O município conta possui 200 mil imóveis urbanos (fonte SEPLAN). No RG em andamento, até o momento temos cadastrados 166 mil imóveis. Possui 1.736 armadilhas instaladas e 533 pontos estratégicos distribuídos pelo município. Com o monitoramento constante da equipe do programa, a situação apresentada nos últimos anos é a seguinte: Número de focos 2008 2009 2010 2011 35 43 80 69* Fonte: Dados do Programa de Controle da Dengue. * Até 10/11/2011. Indicadores de monitoramento do Programa de Controle da Dengue - Joinville/2011 Jan Proporção de vistorias de imóveis em 76,8 vigilância em torno de focos detectados Proporção de focos monitorados (mensalmente) 100 Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Média 96,3 96,5 93,1 21,4 74 99 94,3 100 73,01 100 100 87,0 17,6 61,5 111,1 111,3 106,3 88,31 Proporção de visitas semanais 96,7 97,7 97,8 95,6 57,1 62,5 100 99,8 99,8 89,67 nas armadilhas Fonte: Programa de Controle da Dengue, 2011 – de 10 de maio a 17 de junho houve greve dos Servidores Públicos, onde cerca de 50% dos ACD aderiram. O programa de combate a dengue possui 2 veículos próprios e 3 terceirizados, conta com servidores contratados através de concurso público, com total de 51 agentes 12 de combate a dengue, sendo 41 agentes de campo, 04 no laboratório de entomologia e 06 afastados por licença-saúde ou remanejados, 02 administrativos e 02 motoristas. No ano de 2011 foi adquirido para os agentes: 08 motocicletas, 25 pares de botas de couro, 39 jaquetas de couro, 67 capas de chuva, 58 luvas impermeáveis para motoqueiro, 60 capacetes, 58 bonés e 60 botas de borracha. O sapatão é fornecido pelo Ambulatório e os outros materiais como álcool 70% para remessa de larvas ao laboratório, algodão, apontador, bacia, bolsa, calculadora, cola plástica, espelho, flanela, fita métrica, formulários, lápis, lanterna, medidas para uso de temephós, prancheta, sacos plásticos, pipetas, tubitos, concha, protetor solar, enfim os materiais para rotina de campo são fornecidos pelo nosso almoxarifado interno quando necessário. Considera-se que houve uma mudança do período de entrada do Aedes aegypti para o período de dispersão do vetor. A estimativa de casos de dengue no município depende do número de suscetíveis no município e do grau de infestação pelo mosquito. Pode-se então trabalhar-se em dois cenários extremos: (1) subestimado, com incidência mensal de 35 casos e (2) outro superestimado com incidência mensal de 2500 casos. O cálculo proposto pelo Ministério da Saúde prevê 2% da população como estimativa de desenvolvimento da doença, no município de Joinville isto representa 10.305 pessoas. As medidas de controle do vetor tem como pressuposto evitar a ocorrência de casos autóctones que evidencia a contaminação da população de mosquitos pelo vírus e sua permanência durante a sobrevida dos indivíduos. Na circulação do vírus as ações de saúde estão direcionadas ao controle de focos, de armadilhas em pontos estratégicos e áreas de risco, desenvolvimento de ações educativas para eliminação dos focos pelos agentes operacionais e agentes comunitários de saúde, acrescidas da aplicação de inseticida em ultra-baixo volume (UBV) em um raio de 300 metros em torno da área específica, voltado ao controle dos mosquitos adultos tanto dos casos importados quanto nos casos autóctones (BRASIL, 2005, p.242). Realizar ações de vigilância de áreas de risco e ações integradas para controle ambiental pelos agentes de combate a dengue, agentes comunitários de saúde, secretarias regionais e comunidade. As ações educativas são de fundamental importância para o sucesso dos trabalhos de rotina e também para montar a implantação de métodos alternativos de controle. Caberá dentro deste Plano de Contigência da Dengue, ao Programa de Combate a Dengue/Vigilância Entomológica, de acordo com as orientações da Gerência de Zoo vigilância/ Diretoria de Epidemiológica/ Secretaria Estadual de Saúde, o desenvolvimento das seguintes ações: Cobrir em 80% dos domicílios nas áreas com focos positivos com seis ciclos bimestrais. Promover a melhoria do trabalho de campo através de estratégias de redução de pendências (Ficha de Orientação/ visita casa fechada – Anexo 3), supervisão e a 13 integração dos agentes de combate da dengue com a atenção primária em saúde através da sistematização dos dados de risco coletados pelos agentes comunitários de saúde referente a proliferação do vetor nos domicílios. Estudar a possibilidade de implantação de remuneração variável dos agentes e de supervisores, de acordo com indicadores de produtividade e resultados. Realizar o Levantamento rápido do Índice de Infestação do Aedes aegypti para orientar as atividades de combate ao vetor duas vezes ao ano: abril/maio e outubro/novembro de 2012. Organizar a divulgação para a rede de saúde e a mídia local. 6.2 Integração com atenção básica É responsabilidade das unidades básicas de saúde, convencionais, unidades da Estratégia Saúde da Família e unidades da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde identificar todos os casos suspeitos de dengue do município, notificar, dar assistência médica e de enfermagem. Também é de competência da rede básica desenvolver ações de educação em saúde para promover a mudança nos hábitos de vida da população, para manter o ambiente doméstico livre da presença do Aedes aegypti. Os casos suspeitos pertencentes aos Grupos B, C e D da classificação de risco do Ministério da Saúde (Brasil, 2008) deverão imediatamente ser referendados as unidades de urgência e emergência – Pronto Atendimento - PA; pronto atendimento dos hospitais públicos e privados, para a definição das condutas específicas. 6.3 Assistência ao Doente A organização da rede de saúde associada à qualidade da assistência prestada tanto pela rede pública como pela rede privada, são imprescindíveis no controle efetivo da doença. A organização da assistência dos casos suspeitos de dengue compreende a orientação da população, a atualização dos profissionais de saúde, a estruturação da rede básica de saúde para o atendimento e tratamento dos casos não graves além da disponibilização da assistência hospitalar para os casos graves. Propõe-se assim utilizar a classificação de risco baseada na gravidade da doença, que permite reduzir o tempo de espera do paciente por atendimento médico e a realização rápida do diagnóstico, tratamento e internação, quando necessário. Favorece a priorização do atendimento dos casos de acordo com a gravidade e também favorece a organização do fluxo de pacientes na unidade de saúde. Todas as pessoas com suspeita de dengue devem ser atendidas e classificadas de acordo com os critérios de risco, obedecendo ao Protocolo Manchester, estratégia utilizada no atendimento da população nas unidades públicas de saúde (Brasil, 2008). 14 De acordo com a classificação de risco os pacientes são categorizados em quatro cores: a) b) c) d) Grupo A – Azul Grupo B - Verde Grupo C - Amarelo, Grupo D – Vermelho SUSPEITO DE DENGUE Paciente com febre duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração, exantema e que tenha estado em áreas de transmissão de dengue ou com presença de Aedes aegypti nos últimos 15 dias. Sem sangramento Sem sinais de alarme Grupo A (azul) Unidades da Atenção Primária de Saúde (atenção básica) Com sangramento Com sinais de alarme Grupo B (verde) Unidades de Atenção Secundária de Saúde com suporte de observação: (PAS) Com sinais de choque Grupo C (amarelo) Grupo D (vermelho ) Unidades de Atenção Terciária de Saúde com leitos de internação Unidades de Atenção Terciária de Saúde com leitos de UTI GRUPO A - Características Os pacientes do grupo A apresentam febre com menos de 7 dias e pelo menos dois dos seguintes sintomas específicos: cefaleia, mialgia, artralgia, prostração, dor retro-orbitária, exantema. Neste grupo a Prova do Laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas. Também há ausência de sinais de alarme (somente as provocadas, ou seja, prova do laço positiva, ou escovou o dente e apresentar sangramento ou vai coletar o sangue demora mais tempo sangrando). • É preciso considerar a história epidemiológica do caso: viagem a áreas epidêmicas nos últimos 15 dias. 15 A conduta diagnóstica consiste em solicitar exames inespecíficos (hemograma,) cujo material deverá ser encaminhada a rede laboratorial própria e para os laboratórios conveniados. No cenário endêmico deve ser solicitado isolamento viral/sorologia de todos os casos, como exame específico cujo material será enviado pelo Serviço de Vigilância Epidemiológica ao Laboratório de Saúde Pública – LACEN Florianópolis. A conduta terapêutica se baseia em prescrever e orientar tratamento oral no domicílio. Fazer orientação sobre a evolução da doença e o agendamento de retorno em 48 horas após primeira consulta. Orientar retorno imediato se apresentar sinais de alerta. Em caso de complicações, encaminhar o caso ao PA ou hospitais. GRUPO B – Características Neste grupo além de apresentar os sinais e sintomas clássicos da dengue (febre com menos de 7 dias e pelo menos dois dos seguintes sintomas específicos: cefaleia, mialgia, artralgia, prostração, dor retro-orbitária, exantema) o paciente ainda apresenta: • Prova do laço positiva • Ausência de sinais de alarme. • Sangramento espontâneo, ou seja, apresenta petéquias ou uma equimose ou alguma manifestação importante como epistaxe, sangramento vaginal fora da menstruação ou um fluxo muito mais abundante que o normal ou com presença de coágulos; sangramento gastrintestinal, hematêmese e/ou melena (hemorragia digestiva aguda). Também é preciso levar em consideração a história epidemiológica compatível (ter estado em áreas de transmissão de dengue ou com presença de Aedes aegypti nos últimos 15 dias). Para os pacientes deste grupo a conduta diagnóstica consiste em realizar hemograma, dosagem de transaminases, urinálise a ser realizado pela Laboratório Municipal e conveniados. Em caso de dor abdominal realizar ultrassonografia de abdome. Se não houver melhora do quadro clínico solicitar glicemia e eletrólitos, bem como outros exames que o médico assistente achar necessário. A conduta terapêutica se baseia na hidratação oral supervisionada imediata na unidade de atendimento. Em caso de recusa ou vômito iniciar hidratação endovenosa, de acordo com as fases de hidratação definidas pelo Ministério da Saúde. É necessário avaliar rigorosamente a evolução clínica e laboratorial do caso para detecção precoce de sinais de alarme. Neste caso encaminhar o caso para internação hospitalar, mantendo a hidratação parenteral. Não interromper a hidratação oral; monitorar o volume urinário e do valor de hematócrito e plaquetas no período mínimo de duas horas. O paciente que procurar a unidade básica de saúde apresentando os sinais e sintomas acima mencionados deve ser avaliado e classificado segundo os critérios de risco. Se for enquadrado no risco verde, deverá ser transferido para uma unidade especializada que possua área de suporte para observação, isto é, local com 16 disponibilidade de poltronas e/ou macas. Haverá situações que o paciente fará como porta de entrada a própria unidade especializada, que em Joinville este locais são os 3 Prontos Atendimentos. Se pertencer ao Grupo C (Amarelo) ou Grupo D (Vermelho) encaminhar a um dos hospitais públicos ou privados de Joinville para receber o atendimento específico e receber hidratação e monitoramento adequado, inclusive laboratorial. Após receber alta do PA ou hospitais deve ser garantido o retorno do paciente a unidade de saúde próxima a o domicílio ou pelo médico assistente particular. GRUPO C – Características Os casos classificados no grupo C possuem as mesmas características clínicas do Grupo A e B, a crescidas de sinais de alarme: - Dor abdominal intensa e contínua. - Vômitos persistentes. - Hipotensão postural e/ou lipotimia. - Sonolência e/ou irritabilidade. - Hepatomegalia dolorosa. - Hemorragias (hematêmese e/ou melena). - Diminuição da diurese. - Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia. - Desconforto respiratório. - Aumento repentino de hematócrito. - Queda abrupta de plaquetas. Paciente deste grupo pode entrar em choque em menos de 30 minutos. A conduta é transferi-lo o mais rápido possível para internação hospitalar, mantendo-o durante o trajeto em hidratação venosa. Deverão ser atendidos nos serviços de emergência dos hospitais em leitos monitorados. GRUPO D - Características Pacientes deste grupo apresentam os mesmos sinais e sintomas do grupo C, sinais de alarme, síndrome de extravasamento com quadro de choque, com ou sem hipotensão, com uma ou mais disfunção orgânica. Neste caso o atendimento tem que ser imediato. A conduta diagnóstica consiste realizar exames inespecíficos obrigatórios: hemograma completo, tipagem sanguínea, dosagem de albumina sérica, radiografia do tórax e ultrassonografia do abdome e demais exames que se fizerem necessários, pelo próprio hospital onde o caso estiver internado. A conduta terapêutica consiste na hidratação venosa vigorosa em qualquer unidade de saúde e ser transferido em ambulância de suporte avançado até internação 17 em UTI, em leito monitorado. A terapêutica utilizada são drogas inotrópicas e drogas vasoativas. 6.4 Ações integradas de educação em saúde, comunicação e mobilização social Tem com objetivo promover o desenvolvimento de ações educativas que visem a mudança de comportamento e a adotar práticas que promovam um ambiente domiciliar livre da infestação por Aedes aegypti. Para tal torna-se necessário um conjunto de ações: a) Incentivar a mobilização social para: remover recipientes nos domicílios como latas, tampa de garrafa, material descartável entre outros, que possam ser reservatórios para criadouro do mosquito. manter a água das piscinas limpas e tratadas; fazer a vedação dos reservatórios de águas, como caixas de água e ralos; lavar e escovar bebedouros de animais no mínimo uma vez por semana; colocar areia nos pratos de plantas; manter canaletas e calhas desobstruídas; não deixar restos de material de construção ao ar livre, com risco de acúmulo de água das chuvas. b) Realizar palestras em escolas, conselhos locais de saúde, empresas, instituição de ensinos básico, fundamental nível médio; c) Realizar treinamentos in locu e revisão de conhecimento dos agentes operacionais; d) Contactar proprietários de imóveis desocupados, terrenos baldios para providenciar a limpeza do local e área. e) Realizar campanha na mídia televisiva e radiofônica sobre medidas preventivas domiciliares (limpeza de terrenos, quintais, calhas, ralos e lajes); sinais e sintomas e locais de atendimento, de acordo com o cenário epidemiológico. f) Criar Comitê Municipal de Dengue para definir diretrizes, estratégias e ações em situação que possam ocorrer uma epidemia municipal. Em relação à comunicação à população local, propõe-se: a) Divulgar a tendência da doença no município, principalmente em caso de epidemia. b) Criar um “Disque Dengue” para informar e esclarecer as dúvidas da população em caso de epidemia. c) Divulgar na mídia as estratégias de atendimento da população nos cenários endêmico e epidêmico: unidades de saúde, unidades volantes em epidemia, horário de atendimento. 18 As atividades de mobilização social devem compreender o envolvimento das comunidades locais na busca de soluções para eliminar os focos de infestações de larvas e mosquitos. 7. ROTINA DE ATENDIMENTO DA DENGUE A rotina de atendimento dos casos de dengue precisa ser organizada, de acordo com o cenário que a doença apresentar, endêmico ou epidêmico. Caberá ao Serviço de Vigilância Epidemiológica monitorar e avaliar semanalmente a tendência da endemia por meio da construção de indicadores epidemiológicos e operacionais. Soma-se a esta ação a necessidade de se organizar a assistência aos casos suspeitos de dengue em cada nível de atenção, obedecendo à classificação de risco acima apresentada de acordo com o cenário endêmico que se apresentar em nosso município. Várias ações de controle são comuns aos dois cenários; já em uma epidemia haverá a necessidade de desenvolver ações interventivas. 7.1. Cenário Endêmico Neste cenário a rede pública e privada de saúde deverá atender a demanda de casos suspeitos de dengue. A porta de entrada dos casos de dengue se dará na sua grande maioria, pelas unidades de atenção primária a saúde: unidades básicas convencionais de saúde, unidades da Estratégia Saúde da Família e unidades da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde; nos 3 unidades de Prontos Atendimentos – PA; no Pronto Socorro do Hospital Municipal São José, do Hospital Bethesda, do Hospital e Maternidade Jesser Amarante de Faria e do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt. Nestes hospitais o caso deve ser avaliado e classificado de acordo com o risco. Os casos suspeitos de dengue com sintomatologia clássica - Grupo A, usuários do Sistema Único de Saúde devem procurar atendimento médico nas unidades básicas de saúde mais próxima de sua residência (unidades convencional de saúde, unidades ESF e unidades EACS) onde deve ser feito o diagnóstico clínico, laboratorial, notificação do caso acompanhamento médico e prescrição para tratamento domiciliar. Estas unidades devem garantir agendamento de retorno do caso em 48 horas. Os casos com risco azul, atendidos nas unidades de atenção secundária ou terciária devem ser encaminhados para unidade básica de saúde mais próxima da residência, para receber assistência e adoção das medidas de vigilância epidemiológica necessárias. Na rede privada o atendimento do caso pode ser realizado em consultórios médicos e clínicas particulares, e nos Prontos Atendimentos do Hospital Dona Helena, do Centro Hospitalar UNIMED. Mas por haver dificuldade de acesso imediato a uma consulta médica nos consultórios e clínicas particulares, a tendência dos casos suspeitos é procurar os ambulatórios hospitalares. Neste caso o médico assistente precisa obrigatoriamente notificar o caso, via on line ou papel ao Serviço de Vigilância Epidemiológica, em até 24 horas do primeiro atendimento e o encaminhamento do mesmo para a coleta de material sorológico a partir do 6º dia, para a confirmação ou descarte epidemiológico. 19 Quando o caso suspeito procurar uma das unidades básicas de saúde com a presença de sangramento, (risco verde (Grupo B)), deverá ser transferido para uma das Unidades de Atenção Secundária, na rede pública os PA e na rede privada um dos Prontos Atendimento ou Pronto Socorros dos hospitais, locais que possuem suporte para observação dos casos por um período de 12 a 24 horas. Após receber alta do PA ou hospital, deve ser garantido em até 48 horas o retorno do paciente a unidade de saúde mais próxima do domicílio ou pelo médico assistente particular para acompanhamento até a remissão do quadro clínico. Pacientes classificados como de risco amarelo (Grupo C) ou risco vermelho (Grupo D) deverão ser encaminhados para o nível de atenção terciária, isto diretamente para um dos hospitais existentes no município, públicos ou privados para atendimento específico, receber hidratação e monitoramento adequados em leito monitorado. Atenção especial deverá ser dada as gestantes que serão atendidas inicialmente no serviço público na Maternidade Darcy Vargas e transferidas para uma unidade hospitalar se houver necessidade de internação. 7.2. Cenário Epidêmico Na ocorrência de uma epidemia de dengue todos os serviços públicos e hospitais privados deverão estar preparados para receber os casos suspeitos. Adotar-se- á neste cenário a classificação de risco utilizada no controle endêmico. Estima-se que: a) 70% dos casos suspeitos se enquadrarão no grupo A, a ser submetido à reidratação oral no Posto de Reidratação e, após classificação, no domicílio; b) 27% dos casos suspeitos se enquadrarão no grupo B, a ser submetido a reidratação venosa e, após estabilização, reidratação oral no domicílio; c) 3% dos casos nos grupos C e D, a serem removidos prontamente para o hospital de referência e estabilizados, envolvendo reidratação venosa, durante o transporte ou enquanto o operacionalizam (EDSON, 2008). Em situação de epidemia a Secretaria Municipal de Saúde deverá decretar estado de emergência junto a Secretaria Estadual de Saúde e Ministério da Saúde, para promover de modo rápido o desenvolvimento de ações interventivas que revertam o cenário de epidemia, facilitar a compra de equipamentos, materiais de consumo e contratação temporária de técnicos de saúde. Solicitar em caráter de urgência recursos ao Ministério da Saúde. Para o desenvolvimento das ações assistenciais é necessário a garantia de insumos, leitos hospitalares, poltronas de reposição volêmica e cartão de acompanhamento do paciente, utilizando como referência aos parâmetros definidos na Portaria 2557/2011. Para a reversão da epidemia algumas medidas interventivas precisam ser adotadas para atender toda a demanda: Ativar a Comissão Intersetorial/interinstitucional Municipal de Dengue. Instalar poltronas e/macas em unidades sanitárias para facilitar o acesso a reidratação venosa, se houver necessidade. 20 Instalar tendas do exército ou alugadas, junto as três Prontos Atendimentos da Secretaria Municipal, para triagem e reidratação oral e/ou parenteral dos casos. Criar novos postos de Triagem e Reidratação no cenário epidêmico, em escolas ou outros locais definidos pela Comissão. Discutir proposta de extensão do horário de atendimento na rede pública. Promover o remanejamento temporário de recursos humanos. Garantir a contratação temporária de recursos humanos para atendimento nos Postos de Hidratação durante o período de 24 horas em todos os dias da semana, de acordo com as escalas de trabalho/plantação: médico (2), enfermeiro (1), técnico de enfermagem (2), complementada por profissionais administrativos: agente de saúde pública (2) servente (1) motoristas (2). Implantar postos de coleta de material sorológico nos postos de triagem, com garantia de técnicos de enfermagem coletadores de acordo com as recomendações para epidemias que consiste em solicitar o exame em todo paciente grave ou com dúvidas de diagnóstico, seguindo as orientações da DIVE. Definir laboratório de apoio com leitura instantânea dos exames laboratoriais Elaborar fluxo de atendimento em parceria com a Gerência de Atenção Básica e Gerência de Serviços de Referência para padronização do atendimento na rede básica e privada. Apresentar e discutir o fluxo de atendimento e o protocolo municipal de manejo clínico a Comissão da Dengue. Publicar portarias para a padronização do atendimento rede pública e privada em seus diferentes níveis de atenção. Treinar profissionais de saúde da rede pública e privada na assistência e cuidados de doentes com dengue. Realizar em caráter de urgência (até 6 horas) os exames laboratoriais para monitoramento da evolução clínica do caso. Treinar os Agentes de Saúde Pública e Agente Comunitário de Saúde na realização de ações preventivas junto aos domicílios da população de sua micro área de abrangência. Oferecer treinamento para bombeiros, soldados do exército, membros da Defesa Civil e Polícia Militar. Fazer um trabalho de educação em saúde direcionado a proprietários de transportadoras, ferro velhos, borracharias e afins. Aplicar protocolo municipal de manejo clínico da dengue, obedecendo às determinações do Ministério da Saúde. Garantir assistência pré-hospitalar através da contratação de uma empresa privada na terceirização deste serviço. Garantir a aquisição do Kit Dengue para hidratação parenteral: Soro fisiológico, Ringer Lactado, Caixa de equipo e Escalpe. Definir em cada instituição de saúde os profissionais referência para contato diário e repasse de informações. Implantar o sistema de notificação on-line via intranet nos hospitais públicos e privados do município. Criar o disque Dengue, para orientar a população. Disponibilizar em pontos estratégicos, na mídia falada e televisiva os locais de atendimento da população, assim como repassar as unidades da rede de saúde a situação epidemiológica da doença. 21 Os Postos de Reidratação, instalados em escolas ou ginásios municipais destinam-se a: a) caracterização dos casos suspeitos de dengue, acolhendo a demanda espontânea bem como aqueles encaminhados pelas demais Unidades de Saúde; b) classificação clínica do caso, a partir da anamnese dirigida, exame físico e exames complementares, categorizando-o segundo Classificação de Risco; c) reidratação oral dos pacientes do grupo A e pacientes aguardando classificação, através da garantia da distribuição gratuita de água mineral; d) reidratação venosa dos pacientes do grupo B e dos grupos C e D aguardando remoção para unidades hospitalar com UTI; e) início da estabilização dos pacientes em choque (grupo D) antes da remoção; f) reavaliação dos pacientes ambulatoriais (grupos A e B) 48 horas após o início dos sintomas. Dessa forma, os Postos de Reidratação devem ser dimensionados considerando o número de casos a serem reidratados ambulatorialmente e reavaliados, mas, também, a recepção e classificação da demanda espontânea além de ser equipado para iniciar a estabilização de pacientes em choque. 8. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DO PLANO DE CONTINGÊNCIA O monitoramento contínuo e avaliação da tendência da dengue serão de responsabilidade dos técnicos do Serviço de Vigilância Epidemiológica que construirão semanalmente os indicadores: a taxa de incidência instantânea, taxa de mortalidade específica, taxa de letalidade, taxa de ataque secundário, notificação oportuna de óbitos de dengue. As ações emergenciais serão apresentadas e discutidas na Comissão, para sua aprovação (ou não) e aplicação em todas as unidades envolvidas no atendimento. Utilizar o geoprocessamento na estratificação dos casos para adoção de medidas interventivas imediatas na região ou bairro. 9. ORÇAMENTO Caberá a Secretaria Municipal de Saúde assegurar o atendimento de todos os casos suspeitos de dengue na rede pública de saúde, nos diferentes níveis de atenção. Os recursos financeiros para o custeio das internações e procedimentos ambulatoriais relativos à Dengue serão pela Portaria 2.557/2011 e pelo FAEC estratégico, não incidindo sobre os tetos financeiros dos municípios. O financiamento das internações também será assegurado pelo FAEC, onde serão identificadas por códigos específicos para Dengue Clássica e Dengue Hemorrágica (MS, 2002). Também deverá ser garantida a compra de materiais de consumo para a coleta e processamento imediato de exames laboratoriais (hemograma, dosagem de albumina, etc). 22 REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Diretrizes Nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília, Ministério da Saúde. 2009. 162p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Diretrizes Nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília, Ministério da Saúde. 2009. 162p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria técnica de Gestão. Dengue: Diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança. 3ª Edição, Brasília, Ministério da Saúde. 2008. 28p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria técnica de Gestão. Dengue: Manual de Enfermagem – adulto e criança. Brasília, Ministério da Saúde. 2008. 48p. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de controle da Dengue. Plano de Contingência – Área da Assistência. Brasília, Ministério da Saúde. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ diretrizes_contingencia.pdf 2002. 18p. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria 2.557, de 28 de outubro de 2011. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/alertalegis.html. BRAGA, I.A; VALLE, D. Aedes Aegypti: Histórico do Controle no Brasil. In: Epidemiologia e Serviços de . Vo.. 16; nº2. Brasília, 2007. p. 113-118. ESTADO DE SANTA CATARINA. Secretaria Estadual de Saúde. Superintendência de Vigilância em Saúde. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Nota técnica 01/2010/DIVE/SES. Florianópolis, 2010. 16p. 23 Anexo 1 PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO CASOS COM SUSPEITA DE DENGUE EM JOINVILLE CONCEITO: Doença febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD). A dengue ocorre e dissemina-se especialmente em países tropicais, onde condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti, principal mosquito vetor, e constitui sério problema de saúde pública. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui desde formas oligossintomáticas, até quadros com hemorragia e choque, podendo evoluir para o óbito. Dengue clássico (DC): a primeira manifestação é a febre alta, de início abrupto, seguida de cefaleia, mialgia, prostração, dor retro-orbital, náuseas, artralgia, anorexia, astenia, exantema, prurido cutâneo. Nos adultos tem sido relatado com mais frequência o surgimento de petéquias, epistaxe, gengivorragia e metrorragia, ao fim do período febril. Em crianças é mais comum o aparecimento de dor abdominal generalizada, acompanhando os sintomas clássicos. A doença tem duração de 5 a 7 dias, porém, o quadro de convalescença e debilidade física pode prolongar-se por várias semanas. Manifestações hemorrágicas espontâneas (epistaxe, melena, metrorragia, petéquias) ou prova do laço positiva podem estar presentes e, às vezes, são graves, o que não caracteriza, por si só, o diagnóstico de febre hemorrágica da dengue (FHD). Febre hemorrágica da dengue (FHD): os sintomas iniciais são semelhantes aos da dengue clássica, porém, há um agravamento do quadro no terceiro ou quarto dias de evolução, com aparecimento de manifestações hemorrágicas e colapso circulatório. A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da prova do laço. Outras manifestações hemorrágicas incluem petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, hemorragia em diversos órgãos (gastrointestinal, intracraniana, etc) e hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa. Nos casos graves de FHD, o choque hipovolêmico geralmente ocorre entre o 3º e o 7º dias da doença, geralmente precedido por dor abdominal, podendo levar ao óbito em 12 24 a 24 horas. Se instituída uma terapia antichoque adequada, a recuperação pode ser rápida. O choque se caracteriza por pulso rápido e fraco, redução da pressão arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação. Ainda podem ocorrer manifestações neurológicas, com convulsões e irritabilidade. Os quatro critérios diagnósticos de febre hemorrágica da dengue, definidos pela OMS são: 1. Febre por 2 a 7 dias. 2. Aumento na permeabilidade vascular (síndrome de extravasamento de plasma) evidenciado por hemoconcentração (aumento no hematócrito maior do que 20%) e derrames cavitários (derrame pleural ou ascite). 3 3. Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas/mm ). 4.Tendência a hemorragia (prova do laço positiva) ou sangramentos espontâneos. A Organização Mundial de Saúde definiu um critério de classificação das formas de FHD, em 4 categorias, de acordo com o grau de gravidade: GRAU I: febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva; GRAU II: além das manifestações constantes do Grau I, somam-se hemorragias espontâneas (sangramento de pele, petéquias, epistaxe, gengivorragia e outras); GRAU III: colapso circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria, inquietação; GRAU IV: choque profundo, com pressão arterial e pulso imperceptíveis (síndrome do choque da dengue). SINAIS DE ALARME A presença de sinais de alarme deve ser pesquisada em todos os pacientes com suspeita de Dengue, pois indica a possibilidade de gravidade do quadro clínico e de evolução para febre hemorrágica da dengue ou síndrome do choque da dengue. Desta forma, o paciente com quadro compatível com dengue clássico (DC) deverá ser reavaliado entre o 3º e o 7º dia da doença, para identificação de possíveis sinais de alarme. 25 SINAIS DE ALARME Dor abdominal intensa e contínua Vômitos persistentes Hipotensão postural e/ou lipotimia Hepatomegalia dolorosa Hemorragias melena) importantes (hematêmese e/ou Sonolência e/ou irritabilidade Diminuição da diurese Diminuição repentina da temperatura corporal ou hipotermia Aumento repentino do hematócrito Queda abrupta das plaquetas Desconforto respiratório Deve também ser dada atenção a sinais de choque ao exame físico, que incluem hipotensão arterial, pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg), extremidades frias, cianose, pulso rápido e fino, enchimento capilar lento (> 2 segundos). MANEJO DO PACIENTE SUSPEITO: O tratamento do paciente suspeito de dengue depende do quadro clínico apresentado. GRUPO A: São os pacientes que apresentam a dengue clássica, sem sangramento e sem sinais de alarme (hemorrágicos). Os principais sintomas são febre com menos de 7 dias, e pelo menos dois dos seguintes sintomas:cefaleia, mialgia e artralgia, prostração, ausência de sinais de alarme, ausência de sinais de choque, prova do laço negativa e sem manifestações hemorrágicas espontâneas. Em lactentes, sonolência, irritabilidade e choro persistente podem caracterizar sintomas como cefaleia e mialgias. O tratamento é sintomático (analgésicos e antipiréticos) e pode ser feito no domicílio. Indica-se hidratação oral com aumento da ingesta de água, sucos, chás, soros caseiros, etc. Não devem ser usados medicamentos com ou derivados do ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não hormonais, por aumentar o risco de hemorragias. O soro de reidratação oral deve ser oferecido na dose de 60 a 80 ml/kg/dia (1/3 do volume em soro oral e 2/3 restantes complementar com água, suco de frutas, leite, chá, água de coco e sopas), em adultos. Em crianças, oferecer soro oral de forma precoce e abundante (1/3 das necessidades basais, complementando-se o restante com água, sucos de frutas, leite, chá, água de coco, sopa, leite materno. Os sintomáticos indicados são paracetamol, na dose de 10 a 15mg/kg/dose de 6/6 horas para crianças e 500mg/dose de 6/6 horas apara adultos; dipirona na dose de 10 a 15mg/kg/dose de 6/6 horas nas crianças e 500mg/dose de 6/6 horas em adultos. 26 Deve-se informar aos familiares quais são os sinais de alarme e orientar retorno imediato ao hospital em caso de aparecimento deles. O paciente deve retornar para reavaliação em 48 a 72 horas ou no 1º dia do desaparecimento da febre, que marca o período de maior risco de aparecimento dos sinais de alarme e suas consequentes complicações. GRUPO B: são os pacientes que apresentam dengue clássico com sinais hemorrágicos, sem repercussão hemodinâmica. Estão presentes febre com menos de 7 dias e pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgias,artralgias, prostração e dor retroorbitaria, associadas a manifestações hemorrágicas espontâneas (gengivorragia, metrorragia, petéquias, equimoses, sangramentos de mucosa e sangramento menor em trato gastrointestinal) e prova do laço positiva. Este paciente tem necessidade de leite de observação com hidratação oral ou venosa supervisionada, preferencialmente em pronto-atendimento. Deve-se sempre solicitar o hemograma, para avaliação de hemoconcentração. O paciente deste grupo deve ficar em observação por no mínimo 12 horas, de acordo com o quadro clínico apresentado. Pacientes com hemograma normal: tratamento ambulatorial conforme indicado na dengue clássica. Pacientes com hemoconcentração leve (hematócrito aumentado em até 10% do valor basal ou > 40% e < 44% em mulheres e > 45% e < 50% em homens) e/ou 3 plaquetopenia discreta (entre 50.000 e 100.000/mm ) e/ou leucopenia (< 1.000 3 cels/mm ): tratamento ambulatorial com hidratação oral vigorosa e reavaliação clínico/laboratorial para re-estadiamento em 24 horas, ou antes, se surgirem sinais de alarme. Em crianças, os valores do hematócrito podem se encontrar maior ou igual a 38% e menor ou igual a 42%. Pacientes com hemoconcentração mais intensa (> 10% do valor basal ou > 44% 3 em mulheres e > 50% em homens) ou plaquetopenia mais severa (< 50.000/mm ): manter internado para hidratação oral e/ou endovenosa por um período mínimo de 12 horas. Após a etapa inicial de hidratação, reavaliar clínica e laboratorialmente. Se hematócrito normalizar, manter hidratação oral vigorosa e orientar retorno para reavaliação clínico/laboratorial em 24 horas, ou antes, se surgirem sinais de alarme. Se a resposta for inadequada, manter o paciente em leito de observação com hidratação parenteral e avaliar a necessidade de internação. Sintomáticos conforme orientado para dengue clássico. Importante: ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematócrito na vigência de hidratação adequada, é indicada a internação hospitalar. Pacientes com dengue e 27 3 plaquetopenia < 20.000/mm , sem repercussão clínica, devem ser internados e reavaliados clínica e laboratorialmente a cada 12 horas. GRUPO C: Pacientes suspeitos de dengue, que apresentem os sinais de alarme, que são: Dor abdominal intensa e contínua Vômitos persistentes Hipotensão postural e/ou lipotimia Hepatomegalia dolorosa Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena) Sonolência e/ou irritabilidade Diminuição da diurese Diminuição repentina da temperatura corporal ou hipotermia Aumento repentino do hematócrito Queda abrupta das plaquetas Desconforto respiratório Paciente do grupo C necessita de atendimento de urgência em hospital de referência, em leito de internação. hidratação intravenosa abundante por no mínimo 24 horas. Iniciar com 20 ml/kg/hora com soro fisiológico ou Ringer lactato, podendo ser repetida até 3 vezes. Reavaliação clínica de hora em hora e hematócrito após duas horas. Se houver melhora clínica e laboratorial, iniciar etapa de manutenção com 25 ml/kg, em adultos de 6/6 horas, de acordo com a melhora pode-se estabelecer a frequência de 8/8 horas ou até 12 em 12 horas. Em crianças a fase de manutenção deve ser feita de acordo com as necessidades de hidratação diária (NHD) + perdas seguindo a regra de Holliday-Segar). O paciente deve ser reavaliado após cada etapa da hidratação. Se não houver melhora, tratar como GRUPO D (paciente com sinais de choque). GRUPO D: Paciente com sinais de choque. Este paciente necessita de atendimento imediato, receber hidratação venosa vigorosa (fase de expansão) em qualquer unidade de saúde, e ser transferido, em ambulância com suporte avançado, para um hospital de referência em leito de UTI. São sinais de choque: pressão arterial convergente, hipotensão arterial, extremidades frias, cianose, pulso rápido e fino, enchimento capilar lento >2 segundos. 28 A conduta para este paciente será assegurar bom acesso venoso, de preferência em dois locais diferentes; iniciar hidratação venosa, com solução isotônica (20 ml/Kg em até 20 minutos, tanto em adultos como em crianças) imediatamente, se necessário repetir o procedimento por até 3 vezes; avaliar a hemoconcentração (aumento do hematócrito) e reavaliação clínica a cada 15 a 30 minutos e hematócrito após 2 horas; avaliar melhora do choque em relação a normalização da PA, densidade e débito urinário, pulso e respiração. Em caso de melhora clínica e laboratorial, tratar o paciente conforme o descrito para a conduta do grupo C, em unidade com leito de internação e com capacidade de realizar hidratação venosa. Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração, se hematócrito em ascensão e choque: após hidratação adequada, utilizar expansores (coloide sintético, 10 ml/kg/hora ou na falta deste fazer albumina: adulto 3ml/kg/hora e em crianças 0,5 a 1,0 g/kg/hora). Com o hematócrito em queda e choque há necessidade de investigação da ocorrência de hemorragias. Atentar aos sinais de hiperidratação, sinais de ICC e utilizar diuréticos se necessário. Deve-se corrigir distúrbios metabólicos e hidreletrolíticos. MONITORAMENTO LABORATORIAL a) Hematócrito a cada duas horas durante o período de instabilidade hemodinâmica e a cada 4 ou 6 horas nas primeiras 12 horas após a estabilização do quadro. b) albumina a cada 12 horas e c) plaquetas a cada 8, 12 ou 24 horas. d) exames laboratoriais e de imagem necessários: hemograma, dosagem de albumina, coagulograma, eletrólitos, função hepática e renal, Ultrassonografia abdominal e RX tórax. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Exames específicos: isolamento do agente ou métodos sorológicos que demonstram a presença de anticorpos da classe IgM, que deverá ser coletada no 6º dia do início dos sintomas. Exames inespecíficos: hematócrito e plaquetometria devem ser solicitados em pacientes com manifestações hemorrágicas e em situações especiais: gestante, idoso (>65 anos), hipertensão arterial, diabetes, asma brônquica, doença hematológica ou renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica ou doença autoimune. Pode haver plaquetopenia e leucopenia. 29 TRATAMENTO Hidratação parenteral Fazer com que o paciente esteja bem hidratado é fundamental no tratamento de dengue. Se o paciente chegar no estagio A e B, ou seja, não tenha hipotensão postural deve se prescrever 50 a 80 ml de liquido / kg em 24 horas sendo que 1/3 deste liquido vai ser de soro de hidratação oral ou soro fisiológico dependendo da condição de onde esta o paciente pode ser soro livre exemplo: Pcte 50Kg = 4 litros de líquido/dia – 1/3 soro fisiológico - 2/3 hidratação oral com água e sucos Se o caso estiver em ambiente hospitalar ministrar todo o volume em soro fisiológico. Adoção de soro intravenosa é indicada para estadiamento C ou D. Se o paciente já demonstra hipotensão postural é obrigatório ministrar soro via intravenosa o mais rápido possível 10ml por quilo por hora, para que o paciente não entre em choque até mesmo dentro do próprio posto de saúde, isso vai aumentar a chance de sobrevida do paciente, até que seja possível colocar este paciente em uma unidade de recuperação de choque ou uma unidade com mais recursos. Medicação sintomática É necessário reduzir o desconforto do paciente que está com febre alta e dor, sabendo que não se usará os derivados do Ácido acetilsalicílico com o risco de agravamento do paciente então sobram somente 3 drogas no mercado: Ibuprofeno – droga que os pediatras têm usado com alguma segurança em febre. Paracetamol – é uma droga que tem sido usado bastante, porem o clínico deve tomar atenção para a seguinte questão, a dose máxima tem se reduzido ao longo do tempo e o medicamento tem uma contra indicação formal que é o risco de hepatite. A elevação de enzimas hepáticas no tratamento da dengue merece um cuidado redobrado do profissional, pois o vírus DEN3 tem mostrado altos índices de hepatite. Dipirona – tem se mostrado formulações bastante flexíveis como analgésico e antitérmico. Aliviar o impacto do prurido também deve fazer parte da abordagem de suporte, neste caso não existe uma droga ideal pode ser usada qualquer droga antialérgica, ou medidas locais que apresentam melhores resultados como: compressas de gelo, talco mentolado e banhos frios frequentes. 30 ANEXO 2 Material de consumo ambulatorial Valor Unitário R$ 1,30 R$ 0,70 R$ 0,70 R$ 0,70 R$ 4,30 R$ 0,85 R$ 0,85 R$ 7,85 R$ 2,65 R$ 0,10 R$ 0,10 R$ 0,35 R$ 0,35 R$ 0,35 R$ 0,35 R$ 0,30 Especificação Abocath n 22, 20, 18 Seringa 5 ml Seringa 10 ml Seringa 20 ml Esparadrapo Equipo macro gotas Equipo micro gotas Algodão Garrote Luva tamanho M Luva tamanho G Agulhas 25x7 25x8 30x7 30x8 Água mineral em copo Qtidade 1000 1000 500 250 45 1000 500 10 30 2000 1000 600 300 300 300 5000 SUB TOTAL Valor (1000) R$ 1.300,00 R$ 700,00 R$ 350,00 R$ 175,00 R$ 193,50 R$ 850,00 R$ 425,00 R$ 78,50 R$ 79,50 R$ 200,00 R$ 100,00 R$ 210,00 R$ 105,00 R$ 105,00 R$ 105,00 R$ 1.500,00 R$ 6.476,50 Valor (3000) R$ 3.900,00 R$ 2.100,00 R$ 1.050,00 R$ 525,00 R$ 580,50 R$ 2.550,00 R$ 1.275,00 R$ 235,50 R$ 238,50 R$ 600,00 R$ 300,00 R$ 630,00 R$ 315,00 R$ 315,00 R$ 315,00 R$ 4.500,00 R$ 19.429,50 Valor (10.305) R$ 13.396,50 R$ 7.213,50 R$ 3.606,75 R$ 1.803,38 R$ 1.994,02 R$ 8.759,25 R$ 4.379,63 R$ 808,94 R$ 819,25 R$ 2.061,00 R$ 1.030,50 R$ 2.164,05 R$ 1.082,03 R$ 1.082,03 R$ 1.082,03 R$ 15.457,50 R$ 66.740,33 Medicamentos Valor Especificação Unitário Dipirona gotas 10ml R$ 0,29 Dipirona ampolas 2ml R$ 0,24 Paracetamol gotas 10ml R$ 0,29 Soro fisiológico 500 ml R$ 1,28 Soro fisiológico 1000 ml R$ 2,55 Sais de reidratação oral (envelope) R$ 0,19 SUB TOTAL Qtidade Valor (1000) Valor (3000) 1000 R$ 290,00 R$ 870,00 600 R$ 144,00 R$ 432,00 1000 R$ 290,00 R$ 870,00 1000 R$ 1.280,00 R$ 3.840,00 1200 R$ 3.060,00 R$ 9.180,00 6000 R$ 1.140,00 R$ 3.420,00 R$ 6.204,00 R$16.512,00 Valor (10.305) R$ 2.988,45 R$ 1.483,92 R$ 2.988,45 R$ 13.190,40 R$ 31.533,30 R$ 11.747,70 R$ 63.932,22 Qtidade 7 5 150 8 15 10 Valor (10.305) R$ 504,95 R$ 273,08 R$ 494,64 R$ 321,52 R$ 541,01 R$ 226,71 R$ 2.361,91 2. Material de apoio e limpeza Especificação Papel toalha (fardo 1250 flh) Sabonete líquido ( embalagem 2 l) Papel Higiênico água sanitária 5 litros Desinfetante 2 litros Detergente 1 litro SUB TOTAL Valor Unitário R$ 7,00 R$ 5,30 R$ 0,32 R$ 3,90 R$ 3,50 R$ 2,20 31 Valor (1000) R$ 49,00 R$ 26,50 R$ 48,00 R$ 31,20 R$ 52,50 R$ 22,00 R$ 229,20 Valor (3000) R$ 147,00 R$ 79,50 R$ 144,00 R$ 93,60 R$ 157,50 R$ 66,00 R$ 687,60 ANEXO 2 (CONTINUAÇÃO) 3. Material impressos específicos: Valor Especificação Unitário Bloco de Receituários R$ 1,20 Bloco de solicitação exames externos R$ 2,50 Ficha de evolução clínica R$ 0,45 Fluxograma de atendimento R$ 3,00 Protocolo manejo clínico/ consultório R$ 4,53 Reprodução de filipetas (folhetos) R$ 0,02 SUB TOTAL Qtidade Valor (1000) 200 R$ 240,00 100 R$ 250,00 1000 R$ 450,00 100 R$ 300,00 500 R$ 2.265,00 10000 R$ 200,00 R$ 3.705,00 Valor (3000) R$ 720,00 R$ 750,00 R$ 1.350,00 R$ 900,00 R$ 6.795,00 R$ 600,00 R$ 11.115,00 Valor (10.305) R$ 2.473,20 R$ 2.576,25 R$ 4.637,25 R$ 3.091,50 R$ 23.340,83 R$ 2.061,00 R$ 38.180,03 4. Material permanente: A SER UTILIZADO EM LOCAIS DE ATENDIMENTO ESPECÍFICO Valor Especificação Unitário Qtidade Valor (1000) Valor (3000) Valor (10.305) Termômetros (digital) R$ 9,25 15 R$ 138,75 R$ 416,25 R$ 1.429,82 Suporte para Soro 150 R$ 8.400,00 R$ 25.200,00 R$ 86.562,00 R$ 56,00 Poltronas (aluguel) R$ 160,00 150 R$ 24.000,00 R$ 72.000,00 R$ 247.320,00 Esfigmomanômetro (aparelhos PA) R$ 59,90 15 R$ 898,50 R$ 2.695,50 R$ 9.259,04 Estetoscópio 15 R$ 525,00 R$ 1.575,00 R$ 5.410,13 R$ 35,00 Mesas 45 R$ 8.955,00 R$ 26.865,00 R$ 92.281,28 R$ 199,00 Cadeiras R$ 84,50 90 R$ 7.605,00 R$ 22.815,00 R$ 78.369,53 Lixeiras R$ 9,90 150 R$ 1.485,00 R$ 4.455,00 R$ 15.302,93 Lençóis para maca DESCARTÁVEL 1000 R$ 950,00 R$ 2.850,00 R$ 9.789,75 R$ 0,95 Macas 45 R$ 13.050,00 R$ 39.150,00 R$ 134.480,25 R$ 290,00 Escadinhas (para maca) R$ 74,90 45 R$ 3.370,50 R$ 10.111,50 R$ 34.733,00 SUB TOTAL R$ 69.377,75 R$ 208.133,25 R$ 714.937,71 Outros: - Instalação de pontos de internet para instalação de computador para acesso aos laudos de exames laboratoriais; 32 ANEXO 3 JOINVILLE NÃO PODE SER INFESTADA PELO MOSQUITO DA DENGUE, TODOS CONTRA A DENGUE O Programa de Controle da Dengue, realiza visitas para pesquisa, controle e tratamento contra a proliferação do Aedes aegypti. Para isso o Programa solicita a Vossa Senhoria a colaboração para que nossos agentes possam realizar as atividades, realizando vistorias em sua residência. Esclarecemos que necessitamos de um contato para agendamento da visita e ficamos a disposição para maiores informações, pelo telefone: (47) 3432-2337. Rua:_______________________________________________________ nº_________ Bairro:_____________________________Quarteirão_________ Ciclo ___________ Agente:_________________________________________ Mat.___________________ Joinville,________de ______________________________de _________. __________________________________________ SUPERVISOR GERAL 33 Secretário de Saúde Tarcísio Crócomo Gerência de Unidades de Vigilância em Saúde Rosilei Teresinha Weiss Baade Coordenação de Vigilância Epidemiológica Tadiana Maria Alves Moreira Coordenação de Vigilância Ambiental Bárbara Gabriela Nied Equipe de elaboração Tadiana Maria Alves Moreira Colaboradores Adriana Rosas Denise Maria Cardoso Iglesias Giovanni Carlo Carraro Luciane Almeida Maria Volpato Kropiwiec Marina Abritta Rosana Marques Pereira 34
