Medico - Curso cordas

Formulário de
responsabilidade medica
Nome completo ___________________________________________________
Endereço _________________________________________________________
Cidade _________________________ UF ______ CEP ___________________
Fone: Res. (____) _________________Trab. (____) ______________________
Idade: ____________
Altura ____________ Peso ___________ Sexo: M__
F__
Nome do médico particular ________________________________________
Fone: (____) __________________________
Em caso de emergência Contactar: _________________________________
Fone: (____) ______________________________________________________
Enfermidades ou doenças (checar oque se aplica)
____ Enfermidade cronica ou hereditária
____ Asma
____ Infecção do ouvido
____ Problemas nos rins
____ Epilepsia
____ Convulsão
____ Diabetes
____ Problemas do coração
____ Ataque do coração (e data)
____ Outro
Há alguma outra condição medica que deveríamos saber?
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Consentimento:
Eu não estou sob influência de nenhuma substancia química, incluindo álcool. Eu entendo que
qualquer atividade física envolve risco. Eu entendo que minha participação no Curso Cordas Curitiba
é inteiramente voluntário. Eu dispenso Jovens Com Uma Missão, Curso Cordas, e seus obreiros de
qualquer responsabilidade por minha participação. Esse termo não se aplica em caso de negligência
ou ma conduta de Jovens Com Uma Missão e/ou seus obreiros.
Assinatura ________________________________________ / Data _____________
Assinatura dos pais ou responsáveis se participante é menor de 18 anos
Assinatura ________________________________________ / Data _____________