52 - Hermes Pardini

MINERALOGRAMA
Solicitamos a sua colaboração para o adequado preenchimento deste questionário.
Ele deverá ser encaminhado juntamente com a amostra a ser examinada.
IDENTIFICAÇÃO
Nome: __________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____ Estado civil: ____________
Peso: __________
Altura: _________
Cor: ___________
Sexo:  feminino  masculino
Ocupação: _______________________________________________________________________________
Nacionalidade: ____________________
Naturalidade: __________________
Ascendência estrangeira? ____________
Qual? ______________________________
SOLICITAÇÃO
Exame solicitado por:  médico
 nutricionista
 farmacêutico
 outro: ____________________
DADOS CLÍNICOS
Queixa principal: ___________________________________________________________________________
Faz alguma dieta alimentar?  sim  não
Faz tratamento médico?
 sim  não
Medicamentos que usa regularmente: ___________________________________________________________
Dentre os listados abaixo assinale suas queixas/diagnósticos:
lepsia
s
cera
_____________
___________________
Sexo masculino
Sexo feminino:
-menstrual
OUTROS DADOS
Desodorante que usa: ________________________
*
*somente em casos extremos e com prévia autorização do profissional assistente
Data da coleta: ____/____/____
Se material cabelo
Shampoos que usa? __________________________________ Freqüência do uso: ____________________
Declaro que as informações acima são verdadeiras e corretas, devendo ser tais dados utilizados
para pesquisa somente, mantendo a privacidade do paciente.
Data: ____/ ____/ ____
Nome: __________________________________________________________
Assinatura: ________________________________________________________________
CAL – CENTRAL DE ATENDIMENTO A LABORATÓRIOS
Rua Aimorés, 20 - Bairro Funcionários
Belo Horizonte – MG
Fone: (31) 3228-1800
CLIENTES – UNIDADE MATRIZ
Rua Aimorés, 66 – Bairro Funcionários
Belo Horizonte – MG
Fone Matriz: (31) 3228-6200
Fone Filiais: (31) 3228-6464