Denise Leite Maia Monteiro

O Papanicolau nas adolescentes: desmistificando
controvérsias
Denise Leite Maia Monteiro
Prof. Adjunto da FCM-UERJ (Rio de Janeiro – RJ)
Prof. Titular da UNIFESO (Teresópolis – RJ)
Doutorado e Mestrado – Área: Saúde da Criança e da Mulher – IFF/FIOCRUZ (RJ)
Secretária da Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Infanto Puberal da FEBRASGO
Vice-Presidente da Região Sudeste da SOGIA-BR
Não há conflitos de interesse para esta apresentação
Há 76 anos, a citopatologia
periódica se mantem como o
método de rastreio do CA
colo útero mais adotado.
(WHO, 2010)
Incidência do Câncer de Colo de Útero por Estados
Estimativa 2016 INCA
Percentual de casos novos: 5,7% = 16.340 casos
Risco estimado de 15,85/100.000
Colo do útero:
terceira causa de
câncer nas
mulheres
Incidência por 100 mil mulheres
Estados onde o Câncer de
colo do útero é neoplasia
feminina mais frequente
Incidência do CA do colo do útero :
- 1º mais incidente na Região Norte (23,97/100 mil).,
- 2º nas Regiões Centro-Oeste (20,72/100 mil) e Nordeste (19,49/100 mil),
- 3º na Região Sudeste (11,30/100 mil) e
- 4º na Região Sul (15,17 /100 mil).
17. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. 2011. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf>. Acesso em: 18 fev. 2013.
O que é feito para prevenir?
Prevenção secundária - Papanicolaou
cels. esfoliadas
Superficial
(5 ou 6 camadas)
Intermediária
(cerca 8 camadas)
parabasal (2 camadas)
basal (1 camada)
Prevenção primária
• Condom masculino e
feminino
• Vacinas contra o HPV
Citologia convencional
Adenocarcinomas:
podem ser Inacessíveis à escova endocervical
12
Carcinomas de células escamosas :
geralmente acessíveis à coleta para Papanicolaou
. Adaptada a partir da referência 5.
•
•
•
•
12
Representam 15–25% de todos os canceres do
colo uterino1
São mais agressivos2
15
Representam a maioria dos cânceres em
3,4
mulheres jovens
HPVs 16, 18 e 45 responsáveis por > 90% dos
adenocarcinomas
1. YOUNG, JL. et al. Cervical adenocarcinoma in situ: the predictive value of conization margin status. Am J Obstet Gynecol, 197: 195.e1-195.e8, 2007. 2. HILDESHEIM, A. et al. Risk factors for rapid-onset cervical cancer. Am J Obstet Gynecol, 180: 571-7,
1999. 3. HADJIMICHAEL, O. et al. Histologic and clinical characteristics associated with rapidly progressive invasive cervical cancer: a preliminary report from the Yale Cancer Control Research Unit. Yale J Biol Med, 62: 345-50, 1989.. 4. SIGURDSSON, K. et
al. Is it rational to start population-based cervical cancer screening at or soon after age 20? Analysis of time trends in preinvasive and invasive diseases. Eur J Cancer, 43: 769-74, 2007 5. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Falando sobre câncer do colo
do útero. Rio de Janeiro: MS/INCA, 2002. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/falando_cancer_colo_utero.pdf>. Acesso em: 07 fev. 2013.
Citologia em meio líquido
Desvantagens (meio líquido)
Vantagens:
-
100% do material é enviado
-
Redução de amostras insatisfatórias
-
É possível realizar o teste DNA-HPV
na mesma amostra
•
Técnica mais cara,
•
Não mais sensível ou mais específica do
que a citologia convencional para
detecção de HSIL ou lesão mais grave,
•
Não há diferença nas taxas de incidência
e mortalidade por CA do colo uterino em
relação à convencional.
Arbyn et al. (2008)
Genótipo do HPV
Proporção de câncer cervical
atribuído a cada tipo de HPV oncogênico
16
16
18
18
45
45
31
31
33
33
53.5%
70.7%
77.4%
80.3%
82.9%
85.2%
87.4%
88.8%
53,5
17,2
6,7
2,9
2,6
52
2,3
58
2,2
35
1,4
59
1,3
56
1,2
51
1,0
39
0,7
68
0,6
73
0,5
82
0,3
Other
1,2
4,4
X
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Casos de cancer do colo uterino e os genótipos mais freqüentes de HPV (%)
MUÑOZ N et al. Int J Cancer; 111: 278, 2004
Desenvolvimento da lesão intra-epitelial
escamosa cervical (SIL)
• 95% das SILs se desenvolvem a partir da ZT
Prevenção do Ca cervical EUA
(Impacto do Papanicolaou + vacinação)
100
80
60
40
20
0
apenas
vacina
Pap test
Vacina + Pap
test
Os melhores programas podem reduzir a incidência do CA de colo uterino em 80%.
Se associada à estratégia de prevenção primária, poderemos chegar a ~100%.
Lowy DR, Schiller JT. Prophylactic human papillomavirus vaccines. J Clin Invest 2005;
116:1167-73
Risco cumulativo de infecção pelo HPV
no colo do útero em adolescentes do
sexo feminino com apenas um parceiro
sexual1
70
N= 242
60
50
40
30
20
10
0
0
12
24
36
45
Meses desde a primeira relação sexual
Adaptado de Collins e cols.1
60
Risco cumulativo de infecção pelo HPV (%)
Risco cumulativo de infecção pelo HPV (%)
Risco de aquisição do HPV após a iniciação sexual
Estudo em estudantes
universitárias2
70
60
N= 603
40
20
0
0 4 8 12 16 24 24 2836 36 404844
52
60
Meses desde a primeira relação sexual
Adaptado de Winer e cols.2
1. Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H et al. BJOG 2002;109:96–98.
2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort
of female university students. Am J Epidemiol 2003;157:218–226, com permissão da Oxford University Press.
Incidência de citologia alterada / ano de atividade sexual
Em 5 anos, a probabilidade de ocorrência de alt. citológica foi de 40%
Monteiro et al. Cad. Saúde Pública. 2009; 25 (5):1113-22.
Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do
Câncer do Colo do Útero - 2ª edição (2016)
•
Trata-se da revisão e atualização
da 1ª edição, publicada em 2011,
que foi resultado da revisão,
atualização e ampliação do
segmento de:
•
Recomendações da Nomenclatura
Brasileira para Laudos Cervicais e
Condutas Preconizadas publicada em 2006.
Qual é o principal objetivo do rastreio?
• Detectar e tratar as lesões de alto
grau, visando prevenir o potencial de
progressão para o carcinoma invasor.
• Ação final: reduzir a mortalidade do
câncer do colo uterino
4
Ministério da Saúde. Coordenação de Programas de Prevenção e Controle de Câncer (ProOnco). Instituto
Nacional do Câncer (INCA). 2016. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero
População-alvo
• Virgo – não rastrear
• ♀ <25 anos – sem
impacto na redução da
incidência ou da
mortalidade por CA colo
do útero (pq incid. é
baixa).
• Perde-se apenas 1% de
redução da incidência
cumulativa do CA colo
do útero.
• Brasil, 2007 a 2011:
26.249 casos CA
invasor, 259 em ♀ até 24
anos (= 0,99% dos casos
e 0,56% dos óbitos).
• Brasil, 2013: Entre
1.301.210 exames
citopatológicos em ♀ <24
anos - 0,17% resultado
de HSIL e 0,006%
câncer ou HSIL não
podendo excluir
microinvasão.
IARC. British Medical Journal, 1986.
BRASIL. Ministério da Saúde (SISCOLO). Disponível em: <http://w3.data sus.gov.br/siscam/index.php>.
Justificativa para não rastrear adolescentes e jovens
• Inglaterra: Iniciar rastreamento aos 20 anos → sobretratamento e
modesto benefício. Para prevenir 1 caso de CA invasor necessário
realizar de 12.500 a 40.000 exames entre 20 e 24 anos e tratar 900
mulheres com NIC2 (evidência moderada).
• Canadá: não houve associação entre rastreamento do CA do colo e
redução da mortalidade em ♀ < 30 anos (evidência mod).
• O CA do colo diagnosticado em ♀ muito jovens é mais agressivo e inclui
tipos histológicos mais raros do que entre 25-29 anos.
• Citologia HSIL em ♀ < 25 anos corresponde + freq/ à NIC II do que a
NIC III (evidência moderada). Comportamento ≈ LSIL, com significativas
taxas de regressão espontânea (evidência mod.).
• Tratamento de lesões precursoras em jovens - associado a ↑ morbidade
obstétrica e neonatal como parto prematuro (evidência alta).
• Impacto psíquico do diagnóstico de uma IST em jovens sobre a
autoimagem e a sexualidade.
DATASUS – Citologias em adolescentes
(2013-2015)
Total de citologias 2013/15:
- adolescentes: 869.129
- 20 a 24 anos: 1.341.822
Biopsias do colo uterino em adolescentes (2013-2015)
Citologias com resultado de CA colo
Biopsias com resultado SIL e CA colo
= 26
Biopsias do colo uterino de 20 a 24 anos (2013-2015)
Citologias com resultado de CA colo
Biopsias com resultado SIL e CA colo
= 47
Evolução da SIL
• Após dois anos:
 Grupo seguimento citológico:
• Regressão (ASCUS 91%, LSIL 63,6%, HSIL 50%),
Moscicki & Cox (2010): história natural da NIC2 em
adolescentes se compara à da NIC1, com 60% de regressão (B).
Monteiro et al. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010; 23:230-6.
Conclusões
Início mais precoce do rastreio (<25 anos)
• Aumento de diagnósticos de LSIL (lesões
não precursoras - apenas manifestação
citológica da infecção pelo HPV)
• Aumenta nº colposcopias, procedimentos
diagnósticos e terapêuticos desnecessários
• Baixa incidência do carcinoma invasor
• Regressão de NIC2 na adolescente – até 60%
em 3 anos
Observações sobre mulheres até 24 anos
• Apesar da faixa etária até 24 anos não ser prioridade no
rastreamento do câncer do colo do útero, existem
recomendações, que visam a orientar os profissionais
como proceder quando receberem mulheres com
diagnóstico citológico alterado, evitando procedimentos
diagnósticos e terapêuticos desnecessários ou
iatrogênicos.
• As diretrizes são recomendações e a conduta individual
do profissional deve se basear no bom senso.
Recomendações em casos de citologias alteradas
Conduta na LSIL e ASC-US
Revisão diretrizes MS (2016)
Em mulheres de até 20
24 anos
anos
Revisão diretrizes MS (2016)
 Repetir citopatologia em 12 meses
3 anos
Revisão diretrizes MS (2016)
Se novo exame normal: reiniciar rastreamento aos 25 anos
 Referir para colposcopia:
•Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
se houver persistência deste diagnóstico
A xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
qualquer
momento, caso
apresentem
citologia
citopatológico
por 24
meses (B)
ou com alterações
mais graves (A).
• a qualquer momento, caso apresentem citologia
com
alterações
(D).
Métodos
excisionais
nãomais
estão graves
indicados
antes dos 25 anos (D).
Justificativa: LSIL são manifestações clínicas do HPV e
apresentam natureza transitória.
Revisão das diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero (MS/INCA,
2016)
Conduta na ASC-H
Revisão diretrizes MS (2016)
24 anos
anos
Em mulheres de até 20
Colposcopia
• Achados negativos ou menores:
seguimento citológico com
intervalo de 12 meses (A).
A partir dos
anos, seguimento com
Em 25
adultas,
citologia de 6/6 meses.
• Achados colposcópicos maiores:
biópsia. Conduta de acordo com
o resultado histopatológico (A).
Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero (MS/INCA, 2016)
Conduta na HSIL
Em mulheres de até 24 anos
 Colposcopiaimediata
Achado menor: citologia anual por 2 anos
Achado maior: BIOPSIA
 Biopsiaimediata
•
NIC I – repetir citologia com 6 meses
•
NIC II - cito e colposcopia 6/6m por 2 anos.
Caso não possa ser assegurado o
seguimento: TRATAR
Após esse período, se persistir a lesão, optar
pelo tratamento excisional ou destrutivo (B).
•
NIC III - seguimento cito + colpo 6/6m por 2
anos (nas mulheres até 20 anos).
Entre 21 e 24 anos, tratamento excisional
(EZT) ou destrutivo, mas seguimento por dois
anos ou até completar 25 anos também é
aceitável (B).
Importante!
Natureza transitória da infecção por HPV
Possibilidade de regressão espontânea da SIL em adolescentes
Raridade do câncer nesta idade.
Estes achados ratificam as recomendações para
condutas mais conservadoras na adolescência,
evitando-se cirurgias sobre o colo uterino
podem  risco de PP e outras complicações obstétricas
Koshiol et al. Am J Epidemiol 2008;168:123–37
Moscicki et al. Am J Obstet Gynecol. 2007; 97: 41.e1-141.e6.
Moore et al. J Adol Health 2005; 37: S3–S9
Resultados obstétricos pós-tratamento de NIC

Metanálise: 27 artigos
Parto pré-termo
(<37s)
Baixo peso
Conização
a frio
RR= 2,59
IC 95% (1,80–3,72)
2,53 IC95%
(1,19–5,36)
Cesárea:
3,17 (1,07-9,40)
LLETZ
1,70 (1,24–2,35)
1,82 (1,093,06)
RPMO:
2,69 (1,62-4,46)
Conização
a laser
1,71 (0,93–3,14)
Precaução no tratamento de mulheres jovens com NIC
Kyrgiou et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive
cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367: 489–98