Apresentação do PowerPoint
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Clique para editar o título mestre Radioterapia no Manejo do Câncer de colo de útero: o estado da arte Erlon Gil Radioterapia Hospital Beneficência Portuguesa - SP Radioterapia no manejo do Câncer do colo Clique para editar o título mestre de útero: o estado da arte Objetivos • estágios iniciais - radioterapia pós operatória (adjuvante) • doença localmente avançada - radioterapia e quimioterapia concomitante - técnicas de radioterapia • • braquiterapia situações especiais Radioterapia no manejo do Câncer do colo Clique para editar o título mestre de útero: o estado da arte Fatos Estadiamento – FIGO/AJCC • Clínico – baseado em informações do exame ginecológico • Não avalia doença linfonodal • Não considera USG, TC, RNM e PET 2010 Estádio IIA1: 2/3 superiores da vagina com lesão ≤ 4cm Estádio IIA2: 2/3 superiores da vagina com lesão ≥ 4cm IIIB – LNDs + Radioterapia no manejo do Câncer do colo Clique para editar o título mestre de útero: o estado da arte Fatores prognósticos • • • • • • • Estadiamento Tamanho do tumor Linfonodos Histologia Tabagismo Hemoglobina Pós-Histerectomia • Fatores preditivos: duração do tratamento, quimio – radioterapia, braquiterapia Radioterapia no manejo do Câncer do colo Clique para editar o título mestre de útero: o estado da arte Fatores prognósticos • Duração da RDT x Controle local Fyles Lanciano Petereit Perez Girinsky Ptes 830 837 209 1224 386 Controle pélvico ↓ 1% dia/30 dias ↓ 0,85% dia/55dias ↓ 0,7% dia/55 dias ↓ 0.85% dia/49 dias ↓ 1,1% dia/52 dias * < 8 semanas • Anemia - Niveis de Hb na parte final das 6 semanas de RDT/QT tem valor preditivo em recorrência e sobrevida em estádios avançados Winter et al: Gynecol Oncol 94:495-501, 2004 Radioterapia no manejo do Câncer do colo Clique para editar o título mestre de útero: o estado da arte Sobrevida de acordo com o estádio Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Comprometimento linfonodal Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Comprometimento linfonodal/estadiamento Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Radioterapia ou Histerectomia • Estudo randomizado • 469 pacientes, estádio IB ou IIA • Seguimento médio 87 meses • 54% dos pacientes IB1 e 84% IB2, receberam radioterapia adjuvante de acordo com fatores de risco Landoni et al. Lancet 350:535, 1997 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Radioterapia adjuvante : GOG 92 • FATORES DE RISCO INTERMEDIÁRIO 2/3 fatores • Taxa livre de recorrência em 2 anos – 88% x 79% • > 6% toxicidade G3 e 4 Sedilis et al. 1999;73-177-83 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Radioterapia adjuvante : GOG 92 update • Seguimento médio de 10 anos • 46% redução do risco de recorrência • 30% de ganho em sobrevida global (p=0.07) • 4,5% toxicidade G3/4 • 42% redução no risco de progressão óbito GOG 263: RDT/CDDP semanal x RDT IJROBP 65(1):169-176, 2006 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Radio-quimioterapia adjuvante : SWOG 8797 FATORES DE ALTO RISCO • LND + • Margens + • Paramétrio + • SLP em 4 anos 63% x 80% (p=0.003) • SG em 4 anos 71% x 81% (p=0.007) RTOG 0724: Carbo/Taxol adjuvante Peters et al. JCO 18:1606-13, 2000 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Doença localmente avançada Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte NIH clinical alert – 1999 Estudos randomizados CDDP/RDT QT/RDT – “TRATAMENTO PADRÃO” Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte redu Redução do risco de morte por câncer de 35% Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Quimioterapia radio-sensibilizante Radio-sensível M G1 Ciclo Celular - agente citotóxico e aditivo a RDT G2 S CISPLATINA Radio-resistente - inibe reparo do dano subletal e potencialmente letal causado pela RDT Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte RTOG 9001 • 403 pacientes • IB2 –IVA ou IB/IIA (lesão > 4cm ou LND pélvico +) • RDT x RDT/CDDP + 5FU • RDT pélvica + para-aortica 45Gy, 40Gy no ponto A Morris et al. NEJM 340:1137, 1999 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte RTOG 9001: update – 8 anos SG SLD FLR MD RDT/CDDP + 5FU 67% 61% 18% 20% RDT 41% 36% 35% 35% • Único estudo que compara RDT isolada • Sem diferença significativa em toxicidade J Clin Oncol 22(5):872-880, 2004 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte GOG 120 GOG 85 IIB – IVA (LNDs para-aórticos -) - 526 pacientes J Clin Oncol 22(5):872-880, 2004 - 368 pacientes Whitney, C. W. et al. J Clin Oncol; 17:1339 1999 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte GOG 123 • 374 pacientes, IB2 ≥ 4cm • RDT x RDT/CDDP – histerectomia Keys H et al. N Engl J Med 1999;340:1154-1161 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Metánalise • 19 estudos randomizados –QT/RDT • 4580 pacientes/ 3656 avaliados • Ganho absoluto de 16% em SLP (47% - 63%) - Beneficio em controle local e á distância • Ganho absoluto de 12% em sobrevida (40% - 52%) - > IB-IIB • Toxicidade aguda com QT/RDT, sem diferença em toxicidade tardia Green JA et al, Lancet 358: 781, 2001 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte “Valor” da Gencitabina em combinação com RDT Duenas-González A et al. JCO 2011;29:1678-1685 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte “Valor” da Gencitabina em combinação com RDT Toxicidade Duenas-González A et al. JCO 2011;29:1678-1685 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Radioterapia Convencional Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Radioterapia Convencional – “Erro Geográfico” Justino PB et al, Radiol Bras 2005;38(6):399-402 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Radioterapia Conformacionada 3D Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte IMRT - Racional • Melhor distribuição de doses - doses em orgãos de risco (intestino delgado, bexiga, reto, iliaco) • Escalonamento de dose em pacientes de alto risco - LND + - doença grosseira • Alternativa a Braquiterapia? • Estudos dosimétricos – benefício - IMRT x RDT convencional Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte IMRT Proteção medula óssea, curva de 70% Irradiação de para-aórtico 1 3 60Gy – 2,4Gy/dia 45Gy – 1.8Gy/dia Escalonamento de dose – boost concomitante 2 45Gy em pelve 1,8Gy/dia, 56Gy LND+ - 2.24Gy/dia 1-Lujan et al. Med Phys 2001;28:1262 2-Lujan et al. Int Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:516 3 -Ahmed et al. Int Radiat Oncol Biol Phys 2004:60,505 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte IMRT – Intestino Delgado Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte IMRT – Desvantagens • Contornos – “ Guidelines” * • Imobilização Acurácia e reprodutibilidade • MOVIMENTAÇÃO DOS ORGÃOS Margens variáveis – PTV até 4cm *K. Lin et al . Int Radiat Oncol Biol Phys 348-355 2011 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte IMRT – Desvantagens Variação da posição uterina de acordo com o volume da bexiga K. Lin et al . Int Radiat Oncol Biol Phys 348-355 2011 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte IMRT – Desvantagens Variação da posição dos paramétrios de acordo com o volume da bexiga K. Lin et al . Int Radiat Oncol Biol Phys 348-355 2011 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Braquiterapia x IMRT • Fixa ao alvo • Se movimenta com o paciente • Não se movimenta com o paciente • Difícil ajuste conforme a resposta Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Braquiterapia é necessário • Complemento a RDT externa • Probabilidade de controle tumoral relacionado com dose da RDT e volume tumoral Fletcher, J Radiol Electrol 56:383-400, 1975 RDT RDT + Braquiterapia Controle pélvico em 4 anos 45% 67% Sobrevida em 4 anos 19% 46% Controle local 40% 52% 1 2 1 Lanciano et al JROBP 20:95, 1991 2 Montana Cancer 57:148, 1986 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Braquiterapia • Incorporação da alta taxa de dose - Vantagens operacionais e de proteção radiológica - Resultados similares a baixa taxa de dose • aplicadores específicos • Distribuição de dose - Otimizada – ICRU38 Ponto A - geométrico 2 Montana Cancer 57:148, 1986 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Braquiterapia - Aplicadores Intersticial Sonda e anel Sonda e ovoide Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Braquiterapia Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Braquiterapia baseada em imagens Recomendações GESTRO Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Braquiterapia – planejamento para cada aplicação Variação dos orgãos de risco Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Recomendações da ABS Fracionamentos após 45Gy na pelve: 5 x 6Gy 4 x 7Gy 3 x 8Gy 2 x 9Gy Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Situações especiais Complementação de paramétrios Radioterapia para aórtica: só indicada se doença presente RTOG 79-20/EORTC Radioterapia pré operatória – melhor controle local em tumores volumosos (> 6cm ) Decker et al. Am j Obstet Gynecol 191, 2004 Mendenhall et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21, 1992 Radioterapia no manejo do Câncer do colo de Clique para editar o título mestre útero: o estado da arte Conclusões: Radioterapia é efetiva tanto em tumores iniciais como avançados Há benefício de RDT adjuvante em pacientes de risco Sempre que possível deve-se utilizar QT/RDT em tumores localmente avançados A Radioterapia Conformacionada diminui os possíveis erros geográficos IMRT diminui toxicidade e possibilita o escalonamento de dose Sempre associar a RDT externa com a braquiterapia Braquiterapia baseada em imagens, com calculo de dose volumétrico – controle local
