Dr. Eduardo A.R. de Moraes

Modelo de implantação
do NAIS - Núcleo de Atenção
Integral à Saúde na
Unimed Planalto Norte
(UPN)
Eduardo A. R. Moraes
Coordenador médico do NAIS da UPN
Membro dos CAIS da Unimed do Brasil e da Federação
das Unimeds de SC
[email protected]
Prioridade:
Mudança do Modelo Assistencial
Implantar a
Atenção Primária em Saúde
tendo como Padronização o
CAS – Comitê de Atenção Integral à Saúde da
Unimed Brasil e o
CAS da Federação de SC
TCC CONCLUSÃO MBA EM
ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE – FACULDADE DE
CIENCIAS MÉDICAS DE
MINAS GERAIS/ CAMBRIDGE
HEALTH ALLIANCE
Modelo de NAIS
na UPN
Atuação da ANS
sobre as
operadoras
de saúde
Inflação da saúde.
Evolução tecnológica
da medicina
(tratamentos novos
Principal
mais caros)
preocupação da UPN
Aumento dos
custos.
Aumento de
clientes acima
de 59 anos
Viabilidade e
continuidade das
operações
Aumento dos custos
com consultas, exames
laboratoriais, exames de
imagem, internações
hospitalares e
procedimentos
Diminuição do
número de clientes
.
Aumento gradual
da sinistralidade
JUDICIALIZAÇÃO
Evolução número de beneficiários
21,500
20,871
21,000
20,492
20,500
20,000
19,717
19,500
19,000 18,713
19,043
18,500
18,815
18,000
17,500
2012
2013
2014
2015
2016
Jan-17
Sinistralidade
90.00%
77.77%
80.00%
70.00%
60.00%
66.72%
74.36%
72.99% 73.67%
69.08% 68.31%
62.70%
57.96%
PF
50.00%
PJVD
40.00%
PJCO
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
69,08%
2014
69,71
%
2015
71,62
%
2016
Gasto conforme a faixa etária na UPN - 2015
14%
13%
12%
12%
10%
9%
8%
6%
6%
7%
6%
5%
4%
2%
2%
2%
2%
5%
5%
3%
3%
3%
5%
5%
4%
2%
3%
0%
0 a 18
19 a 23
24 a 28
29 a 33
34 a 38
F
39 a 43
M
44 a 48
49 a 53
54 a 58
59 ou +
Gasto conforme a faixa etária na UPN - 2016
16%
14%
14%
12%
11%
10%
8%
6%
8%
8%
7%
6%
5%
4%
4%
2%
2%
1%
2%
3%
5%
4%
3%
3%
4% 4%
2%
2%
0%
0 a 18
19 a 23
24 a 28
29 a 33
34 a 38
F
39 a 43
M
44 a 48
49 a 53
54 a 58
59 ou +
Gastos com consultas médicas
R$600,000.00
R$400,000.00
R$200,000.00
R$2012
2013
Consulta Local
2014
Consulta Intercâmbio
2015
2016
Gastos com exames laboratoriais
R$200,000.00
R$150,000.00
R$100,000.00
R$50,000.00
R$2012
2013
Exames Laboratoriais Local
2014
2015
Exames Laboratoriais Intercâmbio
2016
Gastos com exames de imagem
R$300,000.00
R$200,000.00
R$100,000.00
R$2012
2013
Exames de Imagem Local
2014
2015
Exames de Imagem Intercâmbio
2016
Gastos com internações hospitalares
R$400,000.00
R$300,000.00
R$200,000.00
R$100,000.00
R$2012
2013
Internações Local
2014
Internações Intercâmbio
2015
2016
Gastos com tratamentos cirúrgicos
R$200,000.00
R$100,000.00
R$2012
2013
Cirurgias Local
2014
Cirurgias Intercâmbio
2015
2016
Judicialização da Saúde
 Os recursos são escassos e não é
possível oferecer tudo, o tempo todo, para
todo mundo.
 Se um beneficiário consegue por meio de
uma ação jurídica algo que não está previsto
pelo plano e pelo rol de procedimentos da
ANS, está prejudicando os demais
mutualistas do plano.
 Não se respeitam os contratos.
 A judicialização é necessária sempre que o
direito de alguém é violado e o acesso à Justiça
é um dos pilares da sociedade, mas no setor de
saúde há excesso de intervenções, muitas vezes com
falhas técnicas, por desconhecimento dos juízes da
regulação (de fato complexa) do sistema.
 Devem-se buscar iniciativas positivas, que possam
ajudar a melhorar eficiência e eficácia desse
processo de judicialização da saúde como a
ampliação dos Núcleos de Apoio Técnico ao Poder
Judiciário (NATs) com a participação de médicos e
demais profissionais da área da saúde.
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
 Incremento de novos róis para cobertura pelos
planos de saúde sem a devida compensação da
receita.
 Regulação da saúde suplementar ocasionando uma
diminuição significativa do número de operadoras de
saúde: de dezembro de 2000 até início de 2017 de
2.825 o número de operadoras caiu para menos de
800.
 Multas abusivas.
O que fazer ?????
Planejamento
Estratégico !!!!
MUDAR O MODELO
MUDAR O MODELO
MUDAR O MODELO
MUDAR O MODELO
MUDAR O MODELO
MUDAR O MODELO
MUDAR O MODELO
MUDAR O MODELO
modelo
MUDAR O MODELO
MUDAR O MODELO
Planejamento Estratégico da UPN
(2012 – 2016)
 Necessidade de redução de custos da operadora com melhora
da qualidade de atendimento do usuário.
 Necessidade de adequação do modelo assistencial.
 Busca da certificação da operadora - QUALIFICA.
 Necessidade de acompanhar o Sistema Unimed quanto a
implantação do Núcleo de Atendimento Integral à Saúde.
PLANEJAMENTO
ESTRATÉGICO
Estimulamos e apoiamos
Curso de APS para
cooperados interessados
Transformar a CDC em
APS para formatação
de novo produto
PLANO PLENO
12 cooperados
concluíram o curso
Curso de APS da Unimed
do Brasil/ Federação de
SC em
Itajaí
Atenção
Primária à
Saúde
Atenção Integral à Saúde
NAIS
Núcleo de Atenção Integral à
Saúde
CAL
Clínica do Aparelho
Locomotor
MP
Medicina Preventiva
Composição
do NAIS
CDC
Clínica de Doenças
Crônicas
O NAIS da UPN foi inaugurado em
18 de julho de 2014, com a intenção de ser
o prenúncio de um novo modelo de assistência aos
usuários da cooperativa, adaptando os preceitos da
Atenção Primária à realidade atual da operadora,
para com o tempo, voltar seu atendimento básico
para a APS com o envolvimento de seus
cooperados.
No Sistema Unimed a APS tem sido chamado de
AIS - Atenção Integral à Saúde.
Em reuniões de governança com grupos de
várias especialidades, a diretoria da UPN
conseguiu expor a importância dos serviços
oferecidos pelo NAIS (CAL, CDC e MP) para a
segurança operacional da cooperativa tentando
motivar os cooperados a participarem ativamente
desses serviços.
A implantação gradual de um modelo voltado à APS é
melhor aceita pelos médicos cooperados que não
veem, nessa nova forma de assistência, uma ameaça
para a sobrevivência da sua especialidade.
Entrada lateral: CDC e MP
Faixada principal do prédio do NAIS –
entrada para a CAL
NAIS
Núcleo de
Atenção Integral à
Saúde da UPN
Planta Baixa do NAIS da UPN/SC
Evolução do NAIS da UPN/SC
MEDICINA PREVENTIVA
QUALIFICA
Plano de ação:
Cobrir 100% das empresas contratantes com
programas de prevenção nas empresas
1- Desenvolver plano de ação e cronograma de
visitação - (inicio 01/12/2016 - fim 31/02/2017) REALIZADO
2- Desenvolver programas de prevenção - (inicio
01/12/2016 - fim 31/02/2017) - REALIZADO
3- Realizar visitas/ contatos - (inicio 01/04/2017 - fim
30/11/2017) - EM ANDAMENTO
4- Realizar feedback às empresas - (inicio 01/04/2017 fim 30/11/2017) - EM ANDAMENTO
Evolução do NAIS da UPN/SC
CLÍNICA DE DOENÇAS CRÔNICAS
QUALIFICA
Plano de ação:
Cobrir 65% dos crônicos
1 - Reavaliar protocolo de visitação (inicio
01/12/2016 - fim 31/02/2017) - REALIZADO
2 - Definir cronograma - (inicio 01/12/2016 - fim
31/02/2017) - REALIZADO
3 - Ampliar monitoramento - (inicio 01/02/2017 - fim
30/11/2017) - EM ANDAMENTO
CAL – CLÍNICA DO APARELHO LOCOMOTOR
Clínica multiprofissional voltada para aplicação dos
conceitos de Atenção Primária em Saúde para doentes
portadores de patologias do Sistema MúsculoEsquelético, complementando as necessidades dos
pacientes em conformidade com as orientações do seu
médico assistente.
A CAL não é uma clínica fisioterápica. Os recursos da
fisioterapia são utilizados para compor os trabalhos que
atendam a integralidade para o tratamento do paciente.
CAL
Abordagem dos pacientes
 Pacientes que estão no protocolo de
atendimento da CAL são encaminhados por
cooperados.
 Cuidado para não descumprir os preceitos da
ética médica.
 O médico assistente é o prescritor do
tratamento.
 Os médicos da CAL não realizam consultas,
somente avaliações e orientações a respeito
dos tratamentos que estão à disposição do
paciente.
Protocolo de doenças ortopédicas
com atendimento preferencial na CAL
Protocolo de doenças neurológicas
com atendimento preferencial na CAL
Formatação da CAL teve como foco:
 patologias crônicas e/ou complexas;
 pacientes pré e pós cirúrgicos;
 pacientes com potencial intervenção cirúrgica
futura;
 pacientes que têm contraindicação para o
tratamento cirúrgico ou não querem se submeter a
cirurgia antes de tentar tratamentos não invasivos.
Para cumprir com a formatação da CAL foi
formada uma equipe multidisciplinar
composta por:
 2 médicos ortopedistas
 2 médicos neurologistas (um clínico e um pediátrico)
 1 médico especialista em acupuntura e dor
 3 fisioterapeutas (neurologia e ortopedia)
 2 recepcionistas
Custos de implantação do NAIS
Custo total de R$ 153.641,51 entre a reforma
da área física, equipamentos de fisioterapia
para a CAL, móveis, equipamentos de
informática e alvará.
Custo de implantação do NAIS na UPN
Média dos custos administrativos do NAIS
(média das despesas/salário base em 2016)
70%
PARÂMETROS DE QUALIDADE OBSERVADOS:
 O levantamento de pesquisas espontâneas de opinião
dos primeiros três anos de funcionamento do NAIS indica que
houve excelente aceitação pelos pacientes. Recebemos muitos
elogios pelo diferencial do atendimento proporcionado aos
clientes.
 Pacientes atendidos no SUS pediram para ser encaminhados
para a CAL.
 Paciente mudou de plano de saúde para ser atendido na CAL.
 Recebemos encaminhamentos referenciados de pacientes
que se trataram na CAL.
Pesquisa espontânea de satisfação
de clientes atendidos na CAL
em 3 anos de atuação
11% bom
89% ótimo
Médicos
100% ótimo
100% ótimo
Fisioterapeutas
Recepção
PARÂMETROS DE QUALIDADE OBSERVADOS:
 Melhora da negociação com as clínicas fisioterápicas
contratadas.
 As patologias tratadas pela equipe da CAL seguem um
protocolo pré-determinado, assim, patologias mais
simples mantiveram o tratamento nas clínicas
fisioterápicas, que perderam o receio de perda
substancial de pacientes. A UPN manteve sua rede de
prestadores.
 As clínicas credenciadas deverão melhorar sua qualidade
no padrão de atendimento e resolutividade para
poderem se adequar às novas exigências do programa
Qualifica da UPN.
3 anos
100 % pacientes com patologia
do aparelho locomotor
encaminhados para a CAL
com indicação cirúrgica
Algum
grau de
melhora
do quadro
clinico
Reversão ou
supressão das
queixas e/ou
parâmetros
operatórios
Patologias em que mais se
observaram esses resultados:
lombociatalgias, ombro
congelado, ruptura de manguitorotador e cistos sinoviais.
Indicadores de Qualidade da CAL
Diminuição da
dor e/ou
melhora da
limitação
funcional
191 pacientes
Parâmetros de
Qualidade da CAL
Apenas 4 deixaram de fazer
tratamento na CAL
passando para outras
clinicas fisioterápicas
credenciadas
2 por
incompatibilidade
de horário com a
jornada de
trabalho
1 devido a grau de
parentesco com a
proprietária de
uma clinica
fisioterápica
credenciada
1 por residir
fora do
município da
sede
ANÁLISE MENSURÁVEL DOS DADOS: qual a
economia conseguida no período com
pacientes tratados pela CAL ?
 Cirurgias do aparelho locomotor têm grandes variações de custo.
 Enquanto alguns procedimentos ambulatoriais não chegam a totalizar gastos
entre R$ 200,00 a R$ 500,00 – as cirurgias de artoplastia e artrodese de coluna
podem variar de R$ 5.000,00 a R$ 200.000,00.
 Para uma análise mais conservadora, os cálculos levaram em conta que, se não
tivesse ocorrido melhora clínica do paciente, teriam (ou já tinham) indicação
de tratamento cirúrgico.
 Considerou-se, ainda, o menor valor pago pelo Sistema Unimed para cada
procedimento cirúrgico, levando-se em conta que não ocorreriam
complicações durante o ato cirúrgico ou no pós- operatório (que encareceriam
muito os custos dos tratamentos propostos).
 Considerando-se estes parâmetros, tornou-se possível quantificar valores.
2015
Os gastos com a CAL
nesse mesmo período
R$ 379.131,72
(média mensal de R$
31.594,31)
27 pacientes tratados de
forma conservadora (sem
tratamento cirúrgico)
Economia
presumida de
R$ 798.747,00
(média mensal
de
R$ 66.562,25).
Resultado
contábil da
CAL
Lucro presumido
de R$ 419.615,28
no ano.
Indicações cirúrgicas mais frequentes
IC até 2016
Qtde
Cirurgia Cirurgia
Feita
Evitada
Cervical + Lombar
1
0
1
Lombar
11
0
11
Coluna
Tendinite ou bursite
Ombro
3
2
1
4
0
4
Síndrome do carpo
6
1
5
Escafóide
1
0
1
Joelho
4
1
3
Hernia de Coluna
6
2
4
Cervical
4
0
4
Coxartrose
1
0
1
Sacroiliíte
1
0
1
Tendão (mão)
1
0
1
Tornozelo
1
0
1
Artroplastia quadril
1
0
1
1
46
0
6
1
40
Espondilose
Total
87% de
casos
com
cirurgias
evitadas
Avaliação da CAL em 3 anos de atuação
(242 pacientes sob tratamento,
às vezes em mais de uma região anatômica)
PERGUNTAS A SEREM RESPONDIDAS
Avaliação da CAL em
3 anos de atuação
(242 pacientes sob tratamento)
1] DOS PACIENTES
ATENDIDOS NA CAL,
QUANTOS FORAM
SUBMETIDOS A
PROCEDIMENTOS
ORTOPÉDICOS?
Avaliação da CAL em
3 anos de atuação
(242 pacientes sob tratamento)
1] DOS PACIENTES
ATENDIDOS NA CAL,
QUANTOS FORAM
SUBMETIDOS A
PROCEDIMENTOS
ORTOPÉDICOS?
2] NESTES PACIENTES,
QUAIS AS REGIÕES
MAIS ACOMETIDAS?
Avaliação da CAL em
3 anos de atuação
(242 pacientes sob tratamento)
1] DOS PACIENTES
ATENDIDOS NA CAL,
QUANTOS FORAM
SUBMETIDOS A
PROCEDIMENTOS
ORTOPÉDICOS?
3] DETALHES DE
CADA UMA DESTAS
ANÁLISES
2] NESTES PACIENTES,
QUAIS AS REGIÕES
MAIS ACOMETIDAS?
Resposta 1]
Dos pacientes atendidos na CAL (242) quantos foram
submetidos a procedimentos ortopédicos ?
2%
4 pacientes
que realizaram
fisioterapia na CAL
foram submetidos a
procedimento cirúrgico
ortopédico
Resposta 2
NESTES 4 PACIENTES, QUAIS AS REGIÕES MAIS ACOMETIDAS ?
0,8%
0,4%
2 pacientes com
1 paciente Síndrome
do túnel do
carpo
procedimentos na
coluna (Artrodese e
Abordagem de
hérnia)
1 paciente
reintervenção no
joelho
0,4%
Região anatômica mais acometida
na admissão
9 % Neurológico 21 em 242
(ingressam na CDC)
23 %MMSS
(55 em 242)
33% Coluna
(80 em 242)
35% MMII
(86 em 242)
Obs.: Pacientes admitidos em condição
pós-operatórios: 17 % (41 em 242)
Detalhes
desta
amostragem
Outra forma de analisar os pacientes
com potencial indicação cirúrgica:
Caso o paciente estivesse adquirindo o plano de saúde
no momento da admissão, seria colocado “agravo”
devido ao risco de ser submetido a procedimento
cirúrgico?
- em curto prazo (até 1ano)?
ou a
-
médio prazo (1 a 5 anos)?
Detalhes desta amostragem:
Se o paciente admitido na CAL fosse analisado para
aplicar Agravos no contrato, naquele momento:
92/242 teriam agravo (38%)
Sendo:
53/242 (22%) com risco cirúrgico em até 1 ano
–e–
39/242 (16%) entre 1 a 5 anos
Se o paciente admitido na CAL fosse analisado para
aplicar AGRAVO no contrato naquele momento:
53 em 242
Risco em até 1 ano
42 %
38%
62%
(150 SEM AGRAVO
CIRÚRGICO)
(92 EM 242 COM
AGRAVO
39 em 242
Risco em 1 e 5 anos
Detalhes desta amostragem
58 %
Considerando-se aplicar os agravos no contrato, quais as
regiões anatômicas mais acometidas ?
1,2% COTOVELO
1,7% TORNOZELO
1,7% QUADRIL
2% COLUNA
CERVICAL
4,5 % MÃOS
0,8 % BRAÇO
0,8 % POLITRAUMATIZADOS
16% COLUNA
LOMBOSACRA
5% OMBROS
7 % JOELHO
32/242 coluna lombosacra
(16%)...coluna.......
17/242 ....................joelhos
(7%).................MI
12/242 ....................ombros
(5%)............MS
11/242 ....................mãos
(4,5%)............MS
5/242 ..........coluna cervical
(2%)...coluna.......
4/242 ...................quadris
(1,7%).................MI
4/242 ..............tornozelos
(1,7%).................MI
3/242 ................cotovelos
(1,2%)............MS
2/242 ....................braços
(0,8%).............MS
2/242 ..politraumatizados (0,8%)
CONCLUSÃO
Mudança Já
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
OBRIGADO
EM NOME DA EQUIPE DO NAIS
DA UPN/SC
[email protected]
Precisamos
ter coragem
para traçar
novos
caminhos.
Se não por
nós, que
seja pelas
futuras
gerações.
- PERGUNTAS
- SUGESTÕES
?
?
?
?
?
?