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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORM ADO
Eu, _________________________________________________________________________
RG__________________________, CPF____________________________, Idade ________
anos, DECLARO ser de minha livre e esclarecida vontade a Colocação Endoscópica do Balão
Intragástrico Regulável (BIG). Estou ciente que a OBESIDADE é uma doença crônica que causa
hipertensão arterial, diabetes, enfarte, derrame cerebral, doenças ortopédicas (como
degeneração de quadril e joelhos), apneia do sono, etc.; que essas doenças são muito graves e
apresentam elevada taxa de mortalidade; que o tratamento da Obesidade é clinico e baseado
em “Reeducação Nutricional” e “Incentivo à pratica de atividades físicas”; que o BIG é
um
tratamento coadjuvante “Incentivador da Reeducação”; que o Balão Intragástrico auxilia o
tratamento mas não garante a perda de peso; que minha dieta e disciplina são fundamentais
para auxiliar na minha perda de peso. Estou ciente que preciso ser acompanhado por
nutricionista; que o sucesso do procedimento depende do meu esforço pessoal na adoção de
novos hábitos alimentares saudáveis e de atividade física para toda a vida; que sem a minha
participação efetiva não existe garantia de resultado. Declaro que minha família está esclarecida,
concorda e apoia minha decisão assinando conjuntamente esse documento.
Declaro ter sido informado (a) e estar ciente que para realizar procedimento endoscópico é
necessária a aplicação de anestésico, cujos métodos, as técnicas e os fármacos serão de
indicação e responsabilidade exclusiva do Médico Anestesista. Declaro ter recebido as
informações das condutas pré-procedimento e pós-procedimento; tendo lido atentamente,
compreendido, estando de acordo com as mesmas, portanto, comprometendo-me a segui-las
conforme orientação de meu médico. Declaro que fui informado (a) por meu médico sobre as
alternativas de tratamento, inclusive cirúrgico. Declaro ter sido informado(a) e devidamente
esclarecido(a) sobre as contra-indicações, riscos, complicações e via de acesso do
procedimento endoscópico indicado de acordo com meu quadro clínico. Declaro ter sido
informado(a) que se trata de método provisório, portanto, o balão deverá ser retirado no prazo
máximo de 12 meses.
Declaro estar ciente de todos os riscos inerentes ao procedimento
endoscópico e que pode ocorrer, aderências ao estômago; passagem para o duodeno;
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intolerância ao balão, vômitos incoercíveis; úlceras e erosões gástricas; esvaziamento
espontâneo do balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção
fúngica em torno do Balão, dentre outras. Estou ciente que poderei necessitar oportunamente
me submeter a procedimento para encher, esvaziar ou remover o balão, se necessário e
concordo desde já com a sua realização.
Declaro ter tido o tempo necessário para ler e discutir com meus familiares os TERMOS DESSE
CONSENTIMENTO INFORMADO.
Declaro que após atenta leitura é de minha vontade autorizar a realização do procedimento,
estando plenamente esclarecido (a) dos benefícios e dos seus riscos. Declaro estar ciente das
informações contidas no site www.edaobesidade.com.br
Declaro por derradeiro que fui devidamente informado que poderá haver a suspensão da
colocação do balão intragástrico em razão de variantes que possam surgir no momento do
procedimento; variantes essas, que não são possíveis de serem detectadas na avaliação précolocação, como por exemplo, febre, jejum inadequado, complicações anestésicas, variações
anatômicas, etc.
Que após a retirada do balão poderei colocar novo balão.
Salvador, ______ de ___________________ de ______
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Assinatura do(a) paciente
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Assinatura do familiar
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